Página 1 Código: FOR-01-PRO-

PROCESO: COMUNICACIÓN Y GESTION DE LAS TICS CGT-01

Versión: 01
Fecha: 19/12/2014
FORMATO: PLANILLA DE ASISTENCIA EXTERNA
Página 1
DEPENDENCIA EVENTO

FECHA HORA INICIO

TIPO
GENER
SEX REGIMEN SITUACIO DE RANGOS
DATOS GENERALES ALIDA ETNIA
O SALUD N ACTUAL POBLA EDAD HIJOS
DES
CION

tipo de discapacidad

Pueblo Rrom o
Madre/Padre

Afro descendiente
puntaje del sisben

Habitante de calle
sector economico
FIRMA

No vulnerables
Desmovilizado
Corregimiento

Contributivo

Beneficiario
Subsidiado

Vulnerable
Necesidad

De 13 - 17
Masculino

de 27 - 32
Femenino

Cotizante

De 6 - 12

De 18-26
Comuna

Indigena

De 0 - 5
Mestizo
Victima

Unidos
Edad
N°

Otro
No. NOMBRES Y APELLIDOS TEL - CELULAR DIRECCION - TEL. FIJO
DOCUMENTO

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Espacio diligenciado por quien convoca TIPOS DE VICTIMAS:
NECESIDAD: SECTOR ECONOMICO: 1. Victima de la Violencia
1._____________ 1._____________ 2. Amenaza
2._____________ 2._____________ 3. La integridad sexual
HORA DE TERMINACIÓN:__________
3._____________ 3._____________ 4. Homicidio
4._____________ 4._____________ 5. secuestro
5._____________ 5._____________ 6.Otro
Otra._____________ Otra._____________ 7. NR (No Responde)

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