Embajada del Reino de Bélgica

en Lima

Oficina de Cooperación de la Embajada de Bélgica en Lima

Formato de Solicitud de un MIP 2011

1. Datos del Solicitante

Denominación legal completa:

Acrónimo (si existe):

Estatuto jurídico (grupo, asociación, ONG,

etc):
Tiempo de funcionamiento:

Fecha de resolución ministerial de inscripción

en la APCI (si existe):
Dirección oficial:

Persona(s) de contacto:

Nº de teléfono:

Nº de fax (si existe):

Correo electrónico (si existe):

Asociación, ONG, y/o Consultor involucrado NOMBRE:

en la formulación de la propuesta
2. Datos del Proyecto

Título del Proyecto:

Actividad Principal:

Derecho vulnerado:

Aplica Enfoque de género (SI / NO):

Departamento y Provincia

Distrito / Comunidad:

Zona (rural o urbana) :

Cantidad de Beneficiarios directos:

Tiempo de ejecución (máx 10 meses) :

Monto solicitado (en soles)

Contraparte local (en soles y en porcentaje):

Presupuesto total (contraparte local + monto

solicitado, en soles):

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1. IDENTIFICACION DE LA CONTRAPARTE LOCAL (1 p. máx.)

Descripción de la organización y de su experiencia

Indicar las características de la entidad solicitante, los resultados obtenidos, las
actividades presentes y pasadas, número de socios, etc.

Responsables de la organización que presentan la propuesta

Mencionar 2 personas autorizadas para la firma del Convenio

Situación geográfica del proyecto

Localización exacta y breve descripción de las condiciones ambientales (zona urbana o
rural, altura, zona ecológica, clima, etc.)

2. BENEFICIARIOS (población beneficiada) (1/2 p. máx.)

Beneficiarios directos
Definición del grupo de beneficiarios directos del proyecto, características, cantidad.

Beneficiarios indirectos
Los beneficiarios indirectos son las personas que van a recibir algún beneficio como
consecuencia indirecta de las actividades del proyecto.

3. DIAGNOSTICO Y JUSTIFICACIÓN (1 p. máx.)

 Identificación del derecho vulnerado y de las causas por las cuales no se esta
cumpliendo o exigiendo ese derecho. Este análisis se basa en un diagnóstico
participativo con todos los actores relevantes;
 Si la propuesta aplica un Enfoque de género, identificación del grupo de mujeres,
adolescentes y/o niñas beneficiadas; y también identificación de las capacidades
existentes / faltantes que fortalezcan a este grupo;
 En todos los casos, el diagnostico debe identificar a los actores locales detentores
del derecho vulnerado (identificado anteriormente) y a los actores locales que tienen
el deber de hacer cumplir ese derecho;
 En todos los casos, se debe identificar también cuales son las capacidades
necesarias para que estos actores pueden asegurar el cumplimiento del derecho
identificado.

4. OBJETIVOS, RESULTADOS, ACTIVIDADES, INDICADORES (3 p. máx.)

El Objetivo general
El objetivo general del proyecto expresa la importancia del proyecto para el desarrollo
humano sostenible, en términos de beneficios generales a largo plazo para la población
meta (beneficiarios del proceso de desarrollo). El Objetivo General no es un objetivo que
se puede alcanzar solo con el proyecto, sino uno al cual el proyecto puede contribuir.

Ejemplo: Las niñas adolescentes y las mujeres en el distrito X tienen acceso a su

derecho de salud reproductiva.

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El Objetivo específico
Un proyecto se define con una situación mejorada que se desea alcanzar. Esta situación
es precisamente el objetivo específico. El objetivo específico responde al problema
central identificado y es único.

Ejemplo: Disminuyen en 50% los problemas de salud reproductiva (ej. embarazos no

deseados, enfermedades de transmisión sexual) en la población meta en el distrito X.

Los Resultados esperados

Los resultados esperados son los logros que permiten alcanzar el objetivo específico.
Describen situaciones que se deben realizar, gracias al proyecto, en el transcurso o al
final de ese. Los resultados esperados deben ser numerados.

Ejemplo: Resultado 1: Aumenta en 100 el numero de mujeres y niñas adolescentes por

mes que utilizan los servicios preventivos de salud reproductiva en la posta de salud del
distrito X (ej. atenciones de prevención de embarazos)

Las Actividades
El proyecto lleva a cabo una serie de actividades para obtener los resultados.
Constituyen el resumen de lo que el proyecto ejecutará. Las actividades deben ser
numeradas y se refieren cada una a uno de los resultados enumerados en el punto de
los resultados esperados.

Ejemplo: Ver Resultado 1

Actividad 1.1
Realizar una campaña de difusión en el distrito X acerca de los servicios preventivos de
salud reproductiva que debe brindar la posta de salud.

Los Indicadores (son indispensables)

Los indicadores forman la base para evaluar el proyecto. Deben ser específicos (medir la
realización de una actividad, de un resultado o del objetivo específico), medibles,
disponible a un costo aceptable, relevantes y definidos en el tiempo.

Resultados
R1
Aumenta en 100 el numero de mujeres y
niñas adolescentes por mes que utilizan los
servicios preventivos de salud reproductiva
en la posta de salud del distrito X (ej.
atenciones de prevención de embarazos)
Indicadores
Indicador
Los registros de atención de servicios
preventivos de salud reproductiva de la posta
de salud en los dos últimos meses del
proyecto muestran un aumento de 100
participantes femeninas en comparación con
los dos meses antes del inicio del proyecto.

5. CRONOGRAMA

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Duración del proyecto y etapas de ejecución. Se recomienda preveer un margen de

tiempo para la realización de las actividades y para la elaboración del Informe Final.

Actividad : Denominación
según punto 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
Ejemplo
Actividad 1.1: realizar una
campaña de información
para ...
Actividad 1.2(título)
Actividad 2.1(título)

6. PRESUPUESTO DETALLADO (en soles), con rubros principales y sub-rubros:

Rubro Contribución belga Contribución peruana Total por rubro

Ejemplo
8.000 € 2.000 € TOTAL: 10.000 €
(80%) (20%) (100%)
 La contribución peruana no tiene que ser necesariamente una contribución financiera.
Puede ser la valorización en mano de obra, bienes y servicios, disposición de terrenos
y/o inmuebles.
 Sugerimos que de ser el caso, se incluya un valor correspondiente al rubro visibilidad
de la cooperación belga. El proyecto deberá referirse al origen del financiamiento a
través de letreros, placas, pinturas, pancartas, etc.
 Sugerimos incluir dentro del presupuesto una línea para gastos imprevistos de
alrededor del 5% del monto total.
 Un Presupuesto calendarizado será solicitado a los proyectos “pre-seleccionados”.

7. FACTIBILIDAD TECNICA (1/2 p. máx.)

Si en la propuesta aplica el Enfoque de género, explicar cómo durante la ejecución se

promoverá el fortalecimiento de la participación de las mujeres, adolescentes y niñas.

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8. RIESGOS Y SOSTENIBILIDAD (1/2 p. máx.)

Análisis de sostenibilidad en el tiempo, nivel de apropiación, supuestos, factores

externos, riesgos previsibles.

9. OTRAS INICIATIVAS Y APOYOS, para el mismo objetivo general en la misma zona

geográfica

Breve exposición de sinergias, complementariedad y coordinación con otras iniciativas y

fuentes de apoyo.

Fuente de Ejecutor Contribución Periodo Objetivo Tipo de

financiamiento principal (ej. monto (desde … actividades
especifico, hasta …)
voluntario)

10. LISTA DE ANEXOS (muy importante)

 Copia de los estatutos de la entidad solicitante; o prueba de la existencia de la

misma;
 Lista nominativa conteniendo los nombres, apellidos, DNI y firmas de los
responsables de la solicitud;
 Plan de trabajo de la organización, si esta disponible;
 Descripción de la ONG acompañante o del Consultor responsable de la presentación
de la propuesta.

11. DISPOSICIONES FINALES

Certificamos que este documento ha sido completado con informaciones exactas y

firmado en 2 (dos) ejemplares originales en ………… ... ...el ………………………

(Firma del responsable del Proyecto)

Nombre completo
Función/cargo
DNI

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