Resumen cap.

11 Ser competitivo

En una situación de competencia sana, las mejoras constantes en procedimientos y

métodos conducen los costes a la baja. La calidad de productos y servicios aumenta
progresivamente. La innovación genera nuevos y mejores enfoques que se difunden
amplia y rápidamente.
La asistencia sanitaria no puede ser más distinta. Los costes son elevados y crecientes a
pesar de los esfuerzos para reducirlos, y dichos costes crecientes no van asociados a
mejoras de calidad; más bien al contrario: los servicios médicos son limitados o
racionados, muchos pacientes reciben una atención muy alejada de los niveles o
procedimientos aceptables actualmente, y persisten índices elevados de errores médicos
que se hubieran podido evitar.
Importantes distritos electorales en asistencia sanitaria consideran la innovación como
problema más que como clave para el éxito.
Las desafortunadas decisiones de las políticas públicas han contribuido al problema, pero
también lo han hecho las malas elecciones de los planes sanitarios, los hospitales, y los
empresarios que compran sus servicios.
Por qué la reforma salió mal
La era de la asistencia dirigida se centraba en gran medida en el coste; los reformadores
trataron la asistencia sanitaria como si fuera un artículo de consumo. Para recortar gastos,
los pagadores derivaban costes y apostaban enérgicamente por el poder de negociación.
Los proveedores hacían lo mismo. Los servicios se racionaban, y había pocas mejoras
reales en rendimiento. De forma irónica, los costes continuaban creciendo.
Las reflexiones recientes acerca de la reforma de la asistencia sanitaria se han
desplazado hacia la mejora de la calidad y la reducción de los errores médicos.
Los consorcios empresariales están intentando mejorar las prácticas de hospital exigiendo
servicios tales como un sistema informático para tratar la entrada de pedidos, mantener
una cobertura adecuada en la unidad de cuidados intensivos y en salas de urgencias, y
conocer los umbrales mínimos para la remisión al especialista. Estas son necesidades
útiles, pero no modifican los incentivos subyacentes a la competencia de suma cero.
Perderse en la discusión sobre la reforma de la asistencia sanitaria es una forma de
entender el rol que juega la competencia en la gestión de las mejoras de calidad,
seguridad y rendimiento y en el tipo de competencia que mejor lo realizaría. Si el objetivo
es crear valor, entonces la competencia para mejorar resultados e incrementar el
rendimiento en afecciones médicas específicas es esencial.
Competencia Suma Cero
Se sostiene a menudo que la asistencia sanitaria es diferente porque es compleja; porque
los consumidores tienen información limitada; y porque los servicios están altamente
personalizados.
La competencia de suma cero en asistencia sanitaria se manifiesta de varios modos: en
primer lugar, toma la forma de la derivación de costes en vez de una reducción
fundamental de los mismos. En segundo lugar, la competencia de suma cero supone la
búsqueda de una mayor capacidad de negociación en vez de un esfuerzo para
proporcionar una mejor asistencia.
En tercer lugar, la competencia de suma cero restringe la libertad de elección y el acceso
a servicios en vez de mejorar y hacer más rentable la asistencia. Los planes sanitarios y
los proveedores de asistencia restringen el acceso de los pacientes a las innovaciones
médicas o limitan los servicios que cubren. Esto fomenta en los hospitales la práctica de
utilizar tratamientos más baratos en vez de otros más eficaces o innovadores, y si, en
consecuencia, los pacientes deben ser ingresados de nuevo, los hospitales vuelven a
recibir dicha cantidad fija.
En cuarto lugar, la competencia de suma cero cuenta con el sistema judicial para resolver
conflictos. Pero los juicios agravan el problema. En realidad, aumentan los costes
directamente (a través de emolumentos y de gastos administrativos) e indirectamente (a
través de la práctica de la medicina defensiva innecesaria), nada de lo cual crea valor
para los pacientes.
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La competencia de suma cero en asistencia sanitaria es la consecuencia de una serie de
decisiones estratégicas desafortunadas tomadas por casi todos los actores del sistema,
alentadas y, en algunos casos, reforzadas, por incentivos inadecuados introducidos por
vía de la regulación gubernamental. Éstas incluyen:
● Nivel equivocado de competencia. Tiene lugar a nivel de los planes sanitarios,
redes y agrupaciones de hospitales. Debería producirse en prevención,
diagnóstico, y tratamiento de las dolencias de salud individuales o dolencias
concurrentes.
El elemento compensatorio entre coste y calidad en asistencia sanitaria, de este modo, se
reduce significativamente por vía de la competencia al nivel adecuado.
● Objetivo Equivocado La competencia al nivel equivocado se ha agravado con la
búsqueda del objetivo equivocado: reducir costes.
El objetivo adecuado es mejorar el valor (los resultados de la calidad sanitaria por dólar
invertido), y el valor solo puede medirse al nivel de la enfermedad y del
tratamiento.
● Los Tipos de competencia equivocados. En vez de competir para incrementar el
valor al nivel de dolencias o enfermedades individuales, los actores de la
asistencia sanitaria participan de cuatro tipos de competencia malsana
(competencia anual entre planes sanitarios para contratar suscriptores,
proveedores compiten por verse incluidos en las redes del plan sanitario
ofreciendo mayores descuentos a los pagadores y a los empresarios que tienen
una mayor cantidad de pacientes y está la disputa sobre quién paga.)
 ● Mercado geográfico equivocado. La competencia de la atención sanitaria es local.
Dicha competencia aísla a los proveedores mediocres de las presiones del
mercado e inhibe la expansión de mejores prácticas y de la innovación. La
competencia localizada se institucionaliza con políticas de planes sanitarios que
exigen a los suscriptores que paguen la mayoría de los costes de atención fuera
de la red —disuadiéndoles de buscar proveedores fuera de su zona inmediata— o
que penalizan a los médicos por elaborar remisiones ajenas a la red.
● Las estrategias y estructura equivocada. La mayoría de hospitales y de redes
buscan líneas de servicio amplias para negociar mejor con los planes sanitarios.
Las agrupaciones de hospitales y los colectivos médicos han ampliado sus
servicios adquiriendo o fusionándose con otras instituciones. Esta reducción de la
competencia produce menos beneficios compensatorios. La fusión conduce al
escaso rendimiento.
● Información equivocada. La información que realmente se necesitaba para apoyar
a la competencia generadora de valor ha estado en gran medida ausente o
suprimida.
● Inventivos equivocados para los pagadores. Los pagadores obtienen beneficios
económicos al contratar a gente sana y al generar recargos o denegar cobertura a
la gente enferma. Los pagadores se sienten incentivados a complicar la
facturación. Los pagadores se benefician de la ralentización de las innovaciones
que no muestran un ahorro de costes inmediato y a corto plazo. Todos estos
incentivos potencian la competencia de suma cero y trabajan en contra de la
creación de valor en atención sanitaria.
● Incentivos equivocados a proveedores. Hospitales y médicos sienten el incentivo
de no remitir a los pacientes a otros proveedores que puedan tener más
experiencia, o de realizar remisiones solo dentro de su red. Las prácticas de
reembolso fomentan que los médicos dediquen menos tiempo a los pacientes, que
se deshagan de ellos rápidamente, y que los readmitan si aparece alguna
complicación.

Competencia Suma Positiva

En un sistema sanitario, la competencia a nivel de enfermedades o tratamientos se
convierte en el motor del progreso y de la reforma. La mejoría se alimenta a sí misma.
● Estrategias de proveedores: peculiaridad. Desarrollarían estrategias claras sobre
un conocimiento único y ofrecerían servicios en áreas en las que pudiesen mostrar
sus peculiaridades. La mayoría de hospitales se quedaría con una amplia
selección de sectores de servicio, pero no intentaría ser todas las cosas para todo
el mundo.
● No restricciones a la libertad de elección. Co-pagos razonables y grandes
deducibles junto con cuentas de ahorros médicas permitirían a los pacientes
asumir cierta responsabilidad económica en sus elecciones. Pero los co-pagos
serían iguales dentro y fuera de la red.
● Precios transparentes. Los precios se harían públicos y estarían rápidamente
disponibles. Los proveedores cargarían el mismo precio a cualquier paciente por
 tratar una afección médica determinada, independientemente del grupo de
afiliación al que perteneciese el paciente.
● Facturación simplificada. los proveedores tendrían que emitir una sola factura por
cada paquete de servicios, o por cada período de tiempo en el caso del
tratamiento de afecciones crónicas, en vez de los miles de facturas por cada
servicio específico.
● Información accesible. El gobierno o un amplio consorcio de empresarios podría
poner en marcha los procesos de recopilación y difusión acordando un conjunto de
información estándar que sería recogida a nivel nacional en una base regular.
● Suscribir seguros no discriminatorios.
● Menos juicios legales. Los juicios solo son pertinentes en casos de ejercicio
médico verdaderamente inapropiado, como descuidos, aplicación de tratamientos
obsoletos o falta de atención, y no cuando un paciente recibe malos resultados a
pesar de haber sido sometido a un tratamiento moderno y adecuado. Con una
mejor información y sin restricciones de elección se evitarán muchos juicios
legales.
● Acelerar la transformación. Faltarían otros dos pasos para acelerar la
transformación en atención sanitaria: uno de ellos sería un cambio transicional y el
otro, uno más a largo plazo y más controvertido. El paso transicional sería la
creación de un mecanismo a corto plazo para alentar la difusión de nuevos
enfoques prometedores en asistencia e inicialmente caros. Los proveedores,
trabajando conjuntamente con suministros tecnológicos, compañías farmacéuticas
y pagadores, competirían para ganar los fondos bajo criterios bien definidos por
revisiones institucionales y por el común acuerdo de pacientes informados.
El paso más a largo plazo y más controvertido sería que el gobierno exigiera cobertura
sanitaria para todos, con subsidios para la gente con rentas bajas. Con una
cobertura de atención sanitaria obligatoria, todo el mundo sería cliente pagador
vinculado al valor de la atención sanitaria.
Los empresarios deberían señalar el camino
Al establecer nuevas expectativas para los planes sanitarios y los proveedores y al
adquirir servicios de atención sanitaria de forma distinta, los empresarios pueden
desarrollar el poder de la competencia de suma positiva en atención sanitaria. La mayoría
de empresarios son reticentes a la propuesta del fin de los descuentos por volumen, pero
dichos descuentos contribuyen al círculo vicioso del incremento de costes y derivación de
costes en asistencia sanitaria.
Si los empresarios toman el mando en la creación de competencia productiva en atención
sanitaria, insistiendo en que la competencia se dé al nivel adecuado, las compañías y sus
empleados se beneficiarán del valor incrementado de los servicios y de una más amplia
información accesible. Si se llevan a cabo con seriedad, dichos cambios alterarían de
forma radical el sistema de asistencia sanitaria, promoviendo una transformación de
magnitudes históricas. El sistema puede establecerse.