Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
V31n2a6 PDF
V31n2a6 PDF
2016;31:108-27
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Palabras clave: nutrición, alimentación y dieta; cuidados críticos; metabolismo energético; restricción calórica; nutrición pa-
renteral; nutrición enteral.
108
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
gasto metabólico basal, o sea, que el paciente en estado Por ello consideramos que el objetivo primordial de
crítico es fuertemente hipermetabólico. Sin embargo, la nutrición en el estado de estrés agudo, es atender las
nuestro servicio 2 y varios autores 3-12 han demostrado necesidades proteicas con el fin de modular la degrada-
que el grado de hipermetabolismo es realmente leve en ción proteica, al tiempo que se atienden los requisitos
las etapas tempranas del estrés, en general, no más de calóricos con una provisión baja de glucosa, lo que
10 % por encima del gasto metabólico en reposo, lo cual hemos denominado “régimen hipocalórico”, el cual, en
contrasta con un alto grado de catabolismo, el cual se realidad, es un régimen hipoglúcido e hiperproteico y no
expresa en valores elevados de excreción de nitrógeno una “subalimentación permisiva”, la cual se caracteriza
ureico urinario 13-18. por inanición deliberada de todos los nutrientes sin tener
en cuenta la masa muscular o el estado catabólico del
Generalmente, el paciente en el estado crítico presenta paciente 2,21,22.
hiperglucemia, en algunos casos aun en presencia de
hiperinsulinemia. Parece fisiológicamente contradictorio Nuestro servicio fue pionero en el uso de la nutrición
suministrar glucosa cuando el paciente ya está hiper- parenteral hipocalórica (hipoglúcida) pero hiperproteica
glucémico por razones todavía no bien establecidas; la en el estado crítico 2. Desde ya hace varios años diferentes
resistencia a la insulina se considera como uno de los autores la apoyan 23-30.
factores causales de tal fenómeno.
En esta revisión se presentan los fundamentos que
Como lo anotan Marian y Roberts , en el estado de
19 llevan a que la proteína sea reconocida como el nutriente
estrés agudo ocurren serias alteraciones en el metabolismo fundamental en el paciente en estado crítico.
de los carbohidratos: el paciente pasa de la condición
anabólica de almacenar carbohidratos en forma de Metabolismo y requerimiento proteico
glucógeno a una condición fuertemente catabólica con
Los pacientes en estado de estrés serio por trauma, sepsis,
una no exagerada elevación del gasto energético. Las
quemaduras o enfermedad crítica, exhiben un acelerado
reservas de glucógeno se agotan rápidamente, en las
catabolismo de las proteínas corporales, e incremento en
primeras 24 horas, y la proteína y la grasa se convierten
la degradación y la transaminación de los aminoácidos
en la fuente primaria de energía. Aunque las reservas
de cadena ramificada en el músculo esquelético, con
de grasa corporal se movilizan, ello no induce el ahorro
el consecuente aumento de la generación de lactato,
proteico, un fenómeno que fue observado por Francis D.
alanina y glutamina, y un gran flujo de estos sustratos
Moore desde mediados del siglo XX 20. Dicen Marian
entre el músculo (periferia) y el hígado (órgano central).
y Roberts 19:
La consecuencia metabólica es una notoria elevación
“[…] Las alteraciones comúnmente asociadas con de la producción de glucosa en el hígado, el proceso
la respuesta hipermetabólica incluyen la hiperglice- denominado gluconeogénesis.
mia (sic.) del estrés, un incremento en la captación
y utilización periférica de glucosa, hiperlactatemia, La gluconeogénesis evita la acumulación de los
aumento en la producción de glucosa vía glucogenó- sustratos endógenos provenientes del catabolismo, que
lisis y gluconeogénesis, supresión de la glucogénesis, no tienen otra forma de depuración. También, hace que
intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina, la glucosa esté disponible para aquellos órganos que
lo cual se refleja en hiperglicemia (sic.) a pesar de dependen de ella como fuente energética, tales como el
hiperinsulinemia […]”. cerebro o la médula ósea.
El fenómeno que sí es dramático en el estrés agudo En el estado crítico de la sepsis y el trauma grave, la
es el grado de hipercatabolismo, que constituye una ca- demanda energética es atendida en una proporción mayor
racterística metabólica fundamental. En nuestro servicio de lo normal por los aminoácidos endógenos provenientes
hemos hallado balances negativos de nitrógeno mayores de la degradación de la proteína estructural, visceral y
de 15 g/día, lo cual equivale a una pérdida diaria apro- circulante, y por la oxidación de sus esqueletos de car-
ximada de 375 g de músculo. Ello explica el síndrome bono 26,29. La liberación de los aminoácidos a partir de
de depleción, principalmente de la proteína muscular y las proteínas del músculo y de las vísceras, ocurre en una
visceral, tan típica del estado de estrés agudo. proporción tres o cuatro veces mayor que en personas
109
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
normales sometidas a ayuno. Gran parte del volumen de En el estado crítico y en la falla orgánica se presen-
aminoácidos transportados entre el músculo, el hígado ta un fenómeno único cuando se administran grandes
y otras vísceras, como el riñón, donde existe gluconeo- cantidades de aminoácidos 4,26,35. La síntesis de proteína
génesis, se utiliza para las síntesis de las proteínas de la se incrementa y, aunque el catabolismo no se suprime,
fase aguda, de las proteínas necesarias para la función el balance de nitrógeno mejora, con tendencia hacia el
del sistema inmunitario, para activar los mecanismos de equilibrio. En ese momento, el aumento en el suministro
defensa del huésped, para la cicatrización de las heridas y de aminoácidos exógenos ayuda tanto a la síntesis proteica
para el mantenimiento estructural de los órganos vitales. como a la utilización de los aminoácidos como fuente
de energía, con preservación de la proteína corporal.
En condiciones de estrés agudo y grave, la depuración
hepática de aminoácidos se halla significativamente Aún no se conoce cuál es la proporción ideal de cada
aumentada, fenómeno que señala el papel primordial uno de los aminoácidos que se deben administrar en el
del hígado en cuanto a la síntesis proteica y a la gene- estado crítico. Las proteínas que contienen una mayor
ración de nueva glucosa. Estas funciones se deprimen proporción de aminoácidos de cadena ramificada, con
en la falla hepática que sobreviene en el estado crítico adecuada cantidad de aminoácidos esenciales y menor
y casi desaparecen en las etapas terminales de la falla cantidad de aminoácidos gluconeogénicos, parecen
orgánica multisistémica, cuyo desarrollo señala la evo- favorecer el balance de nitrógeno y disminuyen la toxi-
lución hacia la muerte. La esteatosis hepática y la falla cidad hepática 36,37. Según Singer, et al. 38, una dieta que
funcional eran de frecuente ocurrencia en la era de las contiene 1,4 g de proteína y 0,16 g de aminoácidos de
altas cargas de glucosa parenteral, cuando se creía que cadena ramificada por kg de peso corporal, previno la
existía un paralelismo entre el grado de hipermetabolismo resistencia a la insulina en voluntarios sanos con 60 días
y la excreción urinaria de nitrógeno ureico 31,32. de reposo en cama. Allingstrup, et al. 3, observaron que
los pacientes de la unidad de cuidados intensivos que
En el estado de estrés agudo, que es moderado o recibían las cantidades de proteína recomendadas por
ligeramente hipermetabólico, hay gran aumento en el las guías de la European Society for Clinical Nutrition
catabolismo de la proteína corporal que afecta tanto al and Metabolism (ESPEN), es decir, un promedio de
sistema musculoesquelético como a la proteína visceral, 1,46 ± 0,29 g/kg por día, presentaban una mortalidad
al tejido conjuntivo y a la proteína circulante 3,33. Los menor que aquellos que recibían solamente 0,79 ± 0,29
aminoácidos, principalmente los de cadena ramificada o 1,06 ± 0,23 g/kg por día, valores independientes de la
(valina, leucina e isoleucina), se utilizan como fuente ingestión energética.
energética preferencial, lo cual se traduce en incremento
de la ureagénesis que se determina por la excreción de El régimen adecuado para el paciente en estado crítico
nitrógeno ureico en la orina, reflejo del estado hiperca- se fundamenta en una provisión baja de glucosa conco-
tabólico, el cual en esta condición clínica sobrepasa a mitante con una alta provisión proteica, a razón de 1,5
la síntesis hepática de proteína. a 2,5 g de proteína por kg de peso ideal 2,13,24,26,33,34,37-39.
Esto con el objeto de suministrar el sustrato energético
En el estado crítico, la gluconeogénesis continúa proteico, que es el preferido en este clima metabólico
en aumento como reflejo de un mayor flujo de los para lograr el efecto gluconeogénico, al tiempo que
aminoácidos generados en los tejidos periféricos, prin- estimula la tasa de síntesis proteica y mejora el balance
cipalmente en el músculo. Si el estado crítico avanza y de nitrógeno. El régimen hipocalórico e hipoglúcido
se profundiza, sobreviene la falla orgánica y, con ello, la reduce el estrés metabólico que inducen las altas cargas
síntesis de la proteína disminuye, lo cual se manifiesta de carbohidratos cuando se administran en esta fase de
como reducción de la depuración de los aminoácidos intolerancia a la glucosa y de resistencia a la insulina 35.
circulantes. En estas condiciones persiste el incremento
en el catabolismo, concomitante con una reducción neta Los pacientes con sepsis grave, politraumatismo o con
en la síntesis proteica, y el paciente exhibe un creciente quemaduras extensas, requieren mayor aporte proteico,
balance negativo de nitrógeno medido por la excreción del orden de 2,5 a 3,0 g/kg por día 3,10,16,18,39 y es el que
urinaria de nitrógeno ureico 14,34. empleamos en nuestro servicio desde hace ya años 2.
110
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
La toxicidad derivada del exceso en la administración o con drenajes por laparostomía (abdomen abierto), se
de proteína se refleja en la producción de amonio, que agregan 2 g de nitrógeno por litro de drenaje.
puede exceder la capacidad del ciclo de la urea 30,40. Rud-
man 41 estableció que en un individuo saludable la tasa La fórmula para el balance de nitrógeno es muy
máxima de la síntesis hepática de urea es la conversión sencilla: nitrógeno administrado - nitrógeno eliminado.
hasta 3,8 g de proteína/kg por día. En el mismo estudio
se determinó que en pacientes cirróticos estables, sin En el siglo XIX, Claude Bernard escribió que la
ascitis y con función renal normal, la tasa era la mitad dificultad real del balance de nitrógeno es que “no se
de esta, pero se observó una gran variabilidad entre puede comprender lo que sucede en el interior de una
los diferentes pacientes. Se sabe que los indicadores casa, solamente por medir lo que sale a través de la
metabólicos de intolerancia a la proteína son hiperami- puerta y de la chimenea” 45.
noacidemia e hiperamonemia. Según Hollander 33, los
niveles de urea sérica mayores de 80 mg/dl se consideran En los estudios recientes en pacientes en estado crítico
indeseables; sin embargo, menciona la inexistencia de se han empleado métodos más sofisticados y costosos,
niveles superiores de tolerancia proteica, y recomienda como es el recambio de proteína corporal utilizando
cautela en aquellos pacientes con enfermedad hepática, aminoácidos marcados con isótopos radioactivos 46.
insuficiencia renal y errores innatos del metabolismo 16.
Metabolismo y requerimiento de
Aunque no es el más sofisticado, el balance de ni- carbohidratos
trógeno se mantiene como el método de referencia para
garantizar la debida provisión y el aprovechamiento La glucosa es el sustrato energético universal que puede
de la nutrición proteica; también, es una guía sencilla ser utilizado por casi todas las células del ser humano.
y poco costosa de importancia en la prescripción del En el organismo se encuentra como glucosa extracelular
aporte nutricional en el paciente hospitalizado y toda- y, en menor parte, como glucógeno hepático y muscular.
vía más en el de aquel en estado crítico 16,42,43. Según En los estados de ayuno o de inanición, los niveles de
Hoffer 16, la determinación del balance de nitrógeno glucosa sanguínea oscilan entre 0,8 y 1,0 g/L.
es lo suficientemente precisa en la determinación del
catabolismo proteico grave y muy útil en la evaluación Teniendo en cuenta que la glucosa se difunde libre-
de la efectividad del soporte nutricional. mente en el agua extracelular, ella constituye alrededor
de 14 g en un hombre de 70 kg. Además, existen entre 70
El nitrógeno se determina calculando la proteína total y 120 g de carbohidratos almacenados como glucógeno
administrada dividida por 6,25, por cuanto esta contiene en el hígado, y entre 200 y 1.000 g en el músculo. Este
16 % de nitrógeno. Cuando se administran aminoácidos último se encuentra restringido al sistema musculoes-
parenterales, se debe tener en cuenta que los enlaces quelético en razón a que la glucosa no se puede liberar
en la formación de péptidos libera una molécula de hacia la circulación por la deficiencia de la enzima
agua y, por lo tanto, cualquier mezcla de aminoácidos glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Ello hace que el
tiene densidad de nitrógeno menor a la de una proteína glucógeno se emplee como sustrato energético local,
completa (una mezcla de 100 g de aminoácidos tiene cuando debería ser la fuente energética que sirva para
realmente 83 g de sustrato de proteína) 44. mantener los niveles de glucosa sanguínea durante el
ayuno y la inanición.
El nitrógeno eliminado se obtiene cuantificando el
nitrógeno ureico urinario + 4 g. El nitrógeno ureico uri- El metabolismo de la glucosa es regulado fundamen-
nario se mide en la orina de 24 horas. Mayor precisión talmente por el equilibrio entre las hormonas anabólicas
se logra mediante la siguiente ecuación 2,44: pérdida total (insulina, somatotropina u hormona de crecimiento y
de nitrógeno ureico urinario / 0,85 + 2 g. testosterona) y las catabólicas (cortisol, adrenalina y
glucagón). Durante el periodo de estrés, las hormonas
Las demás pérdidas de proteína corporal son menores. catabólicas se incrementan y causan resistencia a la
Sin embargo, en pacientes con fístulas enterocutáneas insulina e hiperglucemia.
111
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
Además, los mediadores inflamatorios, como el factor Puesto que la administración de cargas excesivas
de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y las interleucinas se de glucosa aumenta el gasto energético en reposo, el
activan y antagonizan la acción de la insulina, lo cual consumo de O2 y la producción de CO2, se registra un
resulta en una acentuada resistencia a la insulina e hiper- incremento del cociente respiratorio. Un valor mayor de
glucemia, que genera efectos deletéreos a largo plazo 47. uno es indicativo de lipogénesis neta, cuyo resultado es
la esteatosis hepática.
Gamble estableció años atrás que la provisión
diaria de 100 g de glucosa proporciona alrededor de A raíz de los trabajos de van der Berghe, et al. 47,57, y
400 kcal y mantiene libre de cetosis a un hombre en del estudio NICE-SUGAR 58, el control meticuloso de
estado normal 48. A partir de este planteamiento clásico, la glucemia se hizo rutinario en las unidades de cuida-
todos los estudios metabólicos han demostrado un efecto dos intensivos, donde la presencia de hiperglucemia es
fundamental de los carbohidratos sobre la conservación común en los pacientes en estado crítico y se encuentra
o el ahorro de proteínas 49-51. asociada a un incremento de la morbimortalidad. En
el 2006, van der Berghe publicó una investigación im-
Es comúnmente aceptado que la tasa máxima de portante 57 que demostró reducción de la morbilidad,
oxidación de la glucosa es de 4 a 5 mg/kg por minuto pero no de la mortalidad, en los pacientes sometidos
52,53
. Sin embargo, en el paciente en estado crítico se debe a terapia de insulina intensiva durante su permanencia
reducir a 3-4 mg/kg por minuto o 4-6 g/kg por día. Estas en la unidad médica de cuidados intensivos, sugiriendo
cantidades deben calcularse sobre el peso ideal por razón la necesidad de realizar nuevos estudios. En el 2009,
de la alta incidencia poblacional de pacientes obesos y el grupo de investigación del estudio NICE-SUGAR 58
del edema que caracteriza al estado crítico. En el paciente demostró que mantener como objetivo glucemias de 180
gravemente desnutrido se debe calcular sobre el peso mg/dl en los pacientes en estado crítico resulta en una
actual y ascender en forma progresiva hasta alcanzar las mortalidad menor que cuando se mantienen entre 81 y
necesidades calculadas a partir del peso ideal, a fin de 108 mg/dl y, por lo tanto, no se recomiendan niveles de
evitar el síndrome de realimentación 54,55. glucemia menores de 180 mg/dl. Una nueva investigación
del grupo del estudio NICE-SUGAR del 2012 59 señaló
La excesiva provisión de glucosa resulta en afec- que la presencia de hipoglucemia espontánea identifica a
taciones fisiológicas importantes, que se caracterizan los pacientes con alto riesgo de muerte y que, bajo estas
por un incremento en el consumo de oxígeno, en la circunstancias, es un marcador probable de procesos
producción de CO2 y en el gasto energético, sin que se patológicos subyacentes graves. En aquellos pacientes
logre un mejor balance de nitrógeno o una mayor síntesis que presentaron hipoglucemia grave o moderada por
proteica, pero sí se favorece la esteatosis hepática. La más de un día, el riesgo de muerte resultó aún mayor,
elevada provisión de glucosa viene a significar un estrés por lo cual este grupo sugirió la importancia, no sólo de
adicional, de tipo metabólico, que se suma al grado de controlar la hiperglucemia, sino de evitar la hipoglucemia,
estrés que sufre el paciente 2,7,56. tanto moderada como grave. Esto aparece acorde con
las recomendaciones de la American Diabetes Associa-
En la interpretación de los cambios que suceden en tion (ADA) y de las recientes guías para el paciente en
el estado crítico, se debe tener en cuenta el cociente estado crítico de la American Society for Parenteral and
respiratorio, que es la relación del intercambio respi- Enteral Nutrition (ASPEN) y de la Society of Critical
ratorio (CO2 producido respecto al O2 consumido) y, Care Medicine (SCCM), las que plantean que en los
también, qué tanto la producción de CO2 y el consumo pacientes en estado crítico el objetivo debe ser mantener
de O2 pueden verse alterados, principalmente por la glucemias entre 144 y 180 mg/dl y, con ello, reducir el
conversión química de la glucosa administrada y por riesgo de hipoglucemia 60,61.
otras causas.
Metabolismo y requerimiento de lípidos
Los valores normales del cociente respiratorio para
las diferentes fuentes energéticas alimentarias son: car- Los lípidos son un importante sustrato energético y consti-
bohidratos, 1,0; proteína, 0,8-0,9, y grasa, 0,7. tuyen una forma de energía almacenada como tejido graso
112
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
en el ser humano. En el organismo, las grasas cumplen también actuar como sustrato para las enzimas ciclooxi-
funciones esenciales. Los fosfolípidos son componentes genasa y lipoxigenasa, generando una familia diferente
estructurales de las membranas celulares. Los ácidos de eicosanoides, las prostaglandinas y los tromboxanos
grasos pueden afectar en forma importante la membra- de la serie 3 y los leucotrienos de la serie 5 63-65. Los
na celular, por cuanto su grado de saturación regula en mediadores generados por el ácido eicosapentaenoico
gran parte la función y el espesor de la membrana, y son menos potentes que los que provienen del ácido
algunos son precursores de la síntesis de ecosanoides y araquidónico (figura 1) 66.
de colesterol 62. El ácido graso ω6, ácido araquidónico,
es el sustrato común para la síntesis de eicosanoides Se han identificado componentes de lípidos que
mediante la acción de las enzimas ciclooxigenasa y incluyen las resolvinas, las protectinas y las maresinas,
lipoxigenasa. Estos eicosanoides incluyen varias series potentes mediadores antiinflamatorios generados a partir
2 de protaglandinas, series 2 de tromboxanos y series 4 del ácido eicosapentaenoico y del docosahexaenoico, a
de leucotrienos, los mediadores inflamatorios clásicos los cuales se atribuyen las acciones antiinflamatorias
que juegan un papel importante en la regulación de la de los ácidos grasos de cadena larga ω3 presentes en el
función inmunitaria. Una de las funciones relevantes aceite de pescado 67,68.
del ácido graso ω3 es la de reemplazar parcialmente al
ácido araquidónico en las membranas celulares, tanto en El metabolismo de los lípidos y de las lipoproteínas
la acción inmunitaria como en el proceso inflamatorio, se modifica sustancialmente en el paciente en estado
lo que lleva a la disminución de las protaglandinas, los crítico. La actividad de la lipasa sensible a hormonas
tromboxanos y los leucotrienos del ácido araquidóni- (Hormone-Sensitive Lipase, HSL), antes conocida
co. Entre los ω3, están el ácido eicosapentaenoico y el como la hidrolasa de ésteres de colesterol (Cholesteryl
docosahexaenoico. El ácido eicosapentaenoico puede Ester Hydrolase, CEH), se incrementa en respuesta a
Ácido ecosapentaenoico
(20:5n3) aceite de pescado
Ciclooxigenasa
(h en sepsis, trauma)
PGE1
(vasodilatador
antiagregador) TXA3
TXA2 (vasoconstrictor moderado)
(vasoconstrictor agregador
PGI3
plaquetario) (vasodilatador, antiagregador)
PGI2
(vasodilatador, antiagregador)
PGE2
(inmunosupresor)
113
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
las catecolaminas y a las citocinas inflamatorias. Esto que lo incrementa en 10 %, y el gasto energético por
favorece la producción de ácidos grasos provenientes actividad o ejercicio, que bordea el 30 %, según el grado
de la movilización de la grasa almacenada en el tejido y la intensidad de la actividad física.
adiposo hacia el plasma. Los ácidos grasos son depura-
dos por el hígado y reesterificados como triglicéridos. Los componentes del gasto energético total en el
individuo sano y en reposo, no pueden ser extrapolados
En el posoperatorio se incrementa la depuración de al paciente en estado crítico porque las condiciones
triglicéridos y la oxidación de la grasa, lo cual dismi- metabólicas son diferentes y, además, la fiebre, los
nuye los niveles plasmáticos. En el paciente séptico o medicamentos, la alimentación o el tipo de soporte nu-
en el críticamente enfermo, tanto la hidrólisis de los tricional y otras variables fisiopatológicas, incrementan
triglicéridos como la oxidación de la grasa se pueden o disminuyen el gasto energético.
ver disminuidas.
Gasto energético
Gasto energético y requerimientos calóricos
Existen diferentes formas de calcular el gasto energético:
El gasto energético total incluye tres componentes: el la calorimetría indirecta y las ecuaciones predictivas,
gasto energético basal, la termogénesis inducida por como las de Harris y Benedict, Ireton Jones, Mifflin St.
la dieta (la denominada acción dinámica específica de Jeor, el American College of Chest Physicians (ACCP),
los alimentos), y el gasto calórico de la actividad y el el Penn State y la regla del pulgar (tabla 1) 70-77.
ejercicio (figura 2).
Tabla 1.
El gasto energético basal está constituido por las Fórmulas para calcular el gasto energético en
calorías necesarias para mantener la actividad celular el paciente en estado crítico
metabólica básica y el normal funcionamiento del orga-
Harris Benedict (HB)
nismo: respiración, función cardiovascular, temperatura
66 + (13,75 x peso en kg) + (5,0 x altura en cm) - (6,76 x edad
corporal, síntesis y degradación proteica y otros, en la Hombre
en años)
persona en estado de reposo total, sin ingestión reciente Mujer
665 + (9,56 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - (4,68 x edad
de alimentos y libre de cualquier tipo de estrés 69,70. Es, en años)
por mucho el mayor componente del gasto metabólico Mifflin St. Jeor (M)
total: representa entre 60 y 70 % del gasto energético total. Hombre (10 x peso en kg) + (6,25 x altura en cm) - (5 x edad en años) + 5
Mujer (10 x peso en kg) + (6,25 x altura en cm) - (5 x edad en años) - 161
El gasto energético total se calcula en la persona sana
y con actividad normal, añadiendo al gasto energético Penn State
basal la acción dinámica específica de los alimentos, Con base en HB (HB x 0,85) + (Tmax x 175) + (Ve x 33) - 6,344
Con base en HB y
(HBa x 1,1) + (Tmax x 140) + (Ve x 32) - 5,340
peso ajustado
Gasto energético Con base en Mifflin (M x 0,96) + (Tmax x 167) + (Ve x 31) - 6,212
basal (60-70%) Gasto American College of Chest Physicians
energético
Gasto Acción dinámica en reposo Estado
energético 25 kcal/kg peso usual
específical (10%) Nutricional Normal
total
Pacientes Obesos 25 kcal/kg peso ajustado
Actividada física
o ejercicio (30%) Tmax: temperatura corporal máxima en grados centígrados en las 24
horas anteriores
Ve: es la respiración por minuto en el momento de la toma de la medida,
Figura 2. Componentes del gasto energético total leída del respirador no del calorímetro.
Adaptado con permiso de: Wooley J, Frankenfield D. Energy. In: Adaptado con permiso de: Wooley J, Frankenfield D. Energy. In:
Mueller C, Kovacevich D, Mc Clave, S, Miller S, Scwartz D, editors. Mueller C, Kovacevich D, Mc Clave, S, Miller S, Scwartz D, editors.
Second edition. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum. Second edition. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum.
Silver Spring: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; Silver Spring: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;
2012. p. 22 -35. 2012. p. 22 -35.
114
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
Estas ecuaciones se basan en variables antropomé- Actualmente, muchos de los pacientes que llegan
tricas y algunas de ellas tienen en cuenta otros factores a las unidades de cuidados intensivos se encuentran
con miras a incluir el estado clínico (fiebre, frecuencia con sobrepeso o con franca obesidad. En tal condición
respiratoria, etc.). Por ello, la información exacta de las se debe emplear el peso ajustado, el cual se determina
medidas antropométricas es fundamental. sumando al peso ideal la diferencia existente entre el
peso actual y el peso ideal, y multiplicando la suma por
En las unidades de cuidados intensivos no es fácil un factor de corrección. Este factor de corrección varía
conocer los datos antropométricos del paciente y, en entre 0,25 para obesidad de clase I y II, y 0,5 para la
general, son los familiares quienes suministran la obesidad mórbida 71.
información, la cual muchas veces no es confiable.
El método del NUTRIC Score desarrollado por La fórmula es la siguiente:
Heyland 78 y la evaluación global subjetiva específica
para la unidad de cuidados intensivos que practica Hoffer Peso ajustado (kg):
79
, que incluye CHOPIN, una nemotecnia por sus siglas (peso actual - peso ideal) x 0,25 + peso ideal.
en inglés (caquexia, hormone excess, old age, protein-
energy malnutrition, inactivity, and neuromuscular La ecuación de uso más frecuente para el cálculo de
disease), la cual tiene como objetivo evaluar en forma la provisión calórica es la de Harris y Benedict (J. Arthur
rápida y práctica las posibles causas del deterioro de la Harris y Francis G. Benedict, Nutrition Laboratory and
masa muscular en el paciente en estado crítico. Station for Experimental Evolution, Carnegie Institution
of Washington) publicada en 1918 72; utiliza el peso, la
La talla se puede determinar en forma aproximada talla, el sexo y la edad como los factores de predicción
con el paciente en decúbito dorsal, colocando la rodilla para el gasto energético en reposo. Es poco precisa para
en ángulo de 90 grados y midiendo la longitud desde el la estimación calórica del gasto energético en el paciente
talón hasta la parte inferior del muslo o superior de la en estado crítico.
rodilla para aplicar una fórmula según el sexo 80.
La forma más simple para estimar el gasto energético
El peso corporal es un factor determinante de la pres-
es la “regla del pulgar”, que es el resultado de multiplicar
cripción nutricional, y el peso usual es el más usado. Si no
el peso corporal por 20-25 kcal. ASPEN tiene como guía
se conoce, se debe emplear el peso actual, asegurándose
el empleo de 20-35 kcal/kg en el paciente adulto en estado
de que el paciente esté libre de edema, y si lo está, se
normal. Para los pacientes obesos, la recomendación es
emplea el peso ideal. En el caso del paciente en estado
entre 11-14 kcal/kg por peso actual por día o de 22-25
de inanición (debilidad y desnutrición extrema) y si antes
kcal/kg por peso ideal 61.
de su hospitalización mostraba pérdida importante de
peso, siempre se debe emplear el peso actual para iniciar
El método de referencia para la determinación del
el esquema de soporte nutricional.
gasto energético basal en el paciente en estado crítico, es
Existen otras consideraciones para seleccionar el peso la calorimetría indirecta. Las condiciones para practicar
al iniciar el soporte metabólico y nutricional; cuando los una calorimetría indirecta en un paciente ambulatorio
pacientes se encuentran extremadamente delgados por son muy diferentes a las del paciente que se encuentra
un serio grado de desnutrición, no se puede emplear el en la unidad de cuidado intensivo o inclusive en el pa-
peso ideal por cuanto el régimen de soporte, parenteral ciente hospitalizado. En el paciente que respira por sí
o entérico, fácilmente los puede llevar al síndrome de solo, este se debe encontrar en reposo absoluto, con no
realimentación 54,55. En tal situación, es preferible utilizar menos de cinco horas de ayuno, sin realizar ejercicio
el peso actual para los cálculos de la provisión calórica, físico alguno y evitando el consumo de cafeína o nicoti-
y aumentar progresivamente el aporte en la medida en na. En el paciente hospitalizado realmente se cuantifica,
que el paciente mejore y vaya recuperando peso. Cobra no el gasto energético basal, sino el gasto energético en
mucha importancia el registro cuidadoso de los signos reposo, puesto que si está recibiendo nutrición entérica
vitales por parte de la enfermera, por cuanto la taqui- continua o nutrición parenteral, estas no se descontinúan
cardia y la taquipnea son manifestaciones tempranas del y, por lo tanto, el gasto energético que se mide es el
síndrome de realimentación. gasto energético en reposo. Sin embargo, es necesario
115
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
mantener la misma fórmula de nutrición y la misma tasa Se puede reportar un cociente respiratorio <1,0 a pesar
de infusión para una mayor exactitud en la medición. de estar sobrealimentando a un paciente hipermetabólico,
Cuando se tiene nutrición cíclica entérica o parenteral por razón de los cambios en la utilización endógena de
o cuando la nutrición entérica es por bolos, se deben sustratos generados por mediadores inflamatorios 77.
descontinuar una hora antes si se va a incluir el efecto
de termogénesis (gasto energético en reposo) o, cuatro Es importante tener en cuenta que el intercambio de
horas antes, si no se incluye. gases es una medida orgánica integral y que en un mo-
mento dado pueden ocurrir simultáneamente en algunos
La calorimetría indirecta calcula el gasto energético tejidos la oxidación de grasa y en otros la lipogénesis,
basal por medio del intercambio de gases: la producción con un resultado neto de un cociente respiratorio igual
de dióxido de carbono (VCO2) y el consumo de oxígeno a uno (1,0).
(VO2). Según Schlein 81:
Algunas condiciones que pueden generar un cociente
“[…] este concepto se basa en una fuerte correlación respiratorio mayor de uno, son la provisión externa de
entre el consumo de oxígeno y la liberación de dióxido agentes amortiguadores de pH, como el bicarbonato de
de carbono con la producción de energía. Se estima sodio, la lipogénesis y la sobrealimentación 77,79.
que aproximadamente el 80 % del gasto energético
se debe al consumo celular de oxígeno y el 20 % Los niveles fisiológicos del cociente respiratorio
remanente corresponde a la producción de CO2 […]”. oscilan entre 0,67 y 1,3, y cuando aparecen valores fuera
de este rango se puede considerar que la calorimetría
Los valores tanto de VO2 como de VCO2 se aplican indirecta es inválida. Los valores de oxidación de los
a la ecuación de Weir: diferentes sustratos se pueden ver en la tabla 3.
Gasto energético basal = (3,94 x VO2) + (1,11 x VCO2). Se recomienda no utilizar el cociente respiratorio como
un indicador del sustrato que se está administrando, sino
La ecuación de Weir completa incluye la determina- como validación de la calorimetría indirecta 77.
ción del nitrógeno ureico en orina, pero en la práctica
esta información se excluye porque corresponde a menos
Tabla 2.
del 4 % del gasto energético 64,70,81.
Alteraciones en la precisión de la calorimetría en
la unidad de cuidados intensivos
Aunque sería preferible practicar la calorimetría
indirecta en todos los pacientes, no siempre es posible • Enfermedad respiratoria aguda o crónica
por diferentes razones, tales como la disponibilidad • Heridas abiertas o quemaduras extensas
del equipo, los costos, las características propias de
la enfermedad y el mismo estado crítico del paciente. • Bajo peso
Existen factores que pueden alterar la exactitud de la • Obesidad
calorimetría indirecta, tales como los que aparecen en
• Amputación de algún miembro
la tabla 2 70,77,80.
• Edema periférico
Además de estimar el gasto energético basal, con • Ascitis
la calorimetría indirecta también se calcula el cociente
respiratorio, definido como la proporción entre el VCO2 • Trauma múltiple o lesión neurológica
y el VO2. Tradicionalmente, el cociente respiratorio se • Falla orgánica multisistémica
ha utilizado para determinar el tipo de sustrato que el
paciente utiliza y existen diferentes estados metabólicos • Posoperatorio de trasplante de órganos
que pueden alterarlo. Por ejemplo, un cociente respirato- • Sepsis
rio <0,71 puede corresponder a la oxidación de etanol y
• Síndrome de respuesta inflamatoria
cetonas, pero también, puede ser un reflejo de lipólisis y
subalimentación o de cetoacidosis por diabetes mellitus. • Empleo de barbitúricos o paralizantes
116
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
117
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
de aminoácidos disponibles era de 8,5 %, no existían mente en aquellos con trauma, quemaduras o sepsis. Las
oligoelementos, sólo complejo B, y tampoco, emulsio- respuestas metabólicas ocurren en forma simultánea y
nes de lípidos. También, por esa época se creía que las primordialmente se manifiestan en el hígado, el músculo
transfusiones de sangre contrarrestaban las deficiencias esquelético, el intestino, los riñones y la herida o el foco
de los micronutrientes. Para prevenir las deficiencias de inflamatorio 97-99.
ácidos grasos esenciales, se frotaba aceite sobre la piel
del paciente 94. Desde hace más de 60 años, Sir David Cuthbertson 100
definió la respuesta metabólica al trauma en términos
La complicación más frecuente con tan elevadas de las fases ebb y flow, todo lo cual ha sido revisado en
provisiones calóricas, era la ictericia que, hoy sabemos, detalle en el texto “Metabolismo, nutrición y shock”
era por colestasis y esteatosis hepática. Sin embargo, editado por uno de los autores 101.
para muchos pacientes la nutrición parenteral en tales
dosis significó la oportunidad de vivir, particularmente La fase ebb, o fase de shock, se caracteriza por un
para aquellos con fístulas intestinales. Como ya se estado de hipoperfusión por vasoconstricción periféri-
mencionó, en ese momento se creía que el hipermeta- ca, bajo gasto cardiaco, hipotensión y gasto energético
bolismo era paralelo al hipercatabolismo, por lo cual en reposo disminuido, por lo cual se la denomina fase
la excreción de nitrógeno urinario se consideraba como hipometabólica. Es un verdadero estado de depresión
indicador del grado de hipermetabolismo, o sea, que o declinación de la vitalidad. El paciente aparece hipo-
midiendo la excreción del nitrógeno ureico urinario se volémico, hipotenso, taquicárdico, con la piel pálida,
podía determinar, por correlación y erróneamente, el fría y húmeda, y presenta oliguria y letargo mental; de
grado o la magnitud del hipermetabolismo 31,49,91. Tales no ser corregido en forma eficaz, tal estado progresa
aportes calóricos tan elevados representaban una real hacia la necrobiosis y la muerte. Al poco tiempo de
‘hiperalimentación’, una sobrealimentación, una pro- iniciado el shock hipovolémico, hay hiperglucemia que
visión calórica muy por encima del gasto metabólico aparece como característica bioquímica fundamental.
basal o, para efectos prácticos, del gasto metabólico Simultáneamente, ocurren alteraciones en el volumen
en reposo. y la composición de los líquidos corporales, con de-
pleción del líquido intersticial y aumento del líquido
La mayoría de las complicaciones de tal sobreali- intracelular 101 y alcalosis respiratoria inicial, seguida
mentación con nutrición parenteral, se debieron a tan ésta de acentuada acidosis metabólica. Cuthbertson la
exageradas provisiones calóricas en forma de glucosa. denominó ebb, en un símil con la ola que choca contra
Otras complicaciones se han detectado en el transcurso la playa (fenómeno que representa el trauma o la lesión
del tiempo, como son las relativas al exceso en la admi- aguda) y luego retrocede hacia el mar.
nistración de lípidos, particularmente de las emulsiones
de triglicéridos de cadena larga (segunda generación de La fase flow es la de hipermetabolismo e hipercata-
emulsiones de lípidos parenterales) en concentraciones bolismo, la del resurgimiento de la vitalidad, como el
al 10 % 95,96. torrente de regreso de la ola sobre la playa. Corresponde a
la condición de los pacientes en las unidades de cuidados
Nutrición hipocalórica hiperproteica intensivos quirúrgicos que mediante reanimación ya han
salido de la fase de shock (ebb), la cual fue atendida en
La administración de nutrientes en el paciente en estado el servicio de urgencias.
crítico depende de su condición clínica específica y del
momento metabólico en que se encuentre: durante la Esta fase se caracteriza por estrés metabólico, un
fase flow existe una acentuada alteración metabólica y estado cardiovascular hiperdinámico y una exagerada
endocrina que se traduce en el flujo y en la utilización circulación de sustratos endógenos con acelerada pro-
preferencial de sustratos, la cual se mantiene durante los ducción hepática de glucosa a expensas de aminoácidos,
primeros días o hasta que perdure la condición crítica 2. principalmente provenientes de la degradación de la
proteína muscular, y de otros precursores glucogénicos,
Las respuestas metabólicas en el estado crítico han como el lactato, todo lo cual se traduce en hiperglucemia
sido estudiadas en una variedad de pacientes, especial- sostenida. La manifestación más significativa en esta fase
118
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
es el persistente balance negativo de nitrógeno, que es fase el paciente se encuentra más hipercatabólico que
la expresión directa, pero incompleta, de la magnitud hipermetabólico, con un catabolismo proteico exagera-
de la degradación de la proteína corporal 2. do y un hipermetabolismo leve o moderado, fenómeno
que se manifiesta por el incremento en la excreción del
Como lo menciona Cerra 37, esta respuesta no siempre nitrógeno ureico urinario.
es temporal y sus manifestaciones dependen, en parte, del
estímulo o del momento en el que el paciente comience Puesto que el principal objetivo del soporte nutricional
el tratamiento. En ocasiones, su condición es tan crítica en los estados de estrés es la preservación de la estructura
que lleva a la muerte; en otras, el paciente mejora y la corporal y el mantenimiento de la síntesis proteica, se
respuesta al estrés disminuye, pero en algunos casos se hace necesario suministrar un régimen nutricional que
reactiva, lo cual anuncia un nuevo estímulo, general- responda a las necesidades metabólicas y nutricionales
mente una complicación infecciosa. Si la infección u específicas de esta condición clínica particular. La
otra complicación son controladas, se entra en la fase síntesis proteica responde más a la administración de
de recuperación. Pero, en otros casos, el estado leve- proteína que a la administración de calorías en forma
mente hipermetabólico y fuertemente hipercatabólico de carbohidrato, aunque se debe tener en cuenta que la
se perpetúa hasta cuando las medidas terapéuticas lo administración de proteína exógena no reduce ni evita
controlen o hasta que entre en falla multiorgánica, estado el catabolismo, apenas lo modula 16,36,37.
que presagia la muerte (figura 3).
Se ha determinado que en la fase flow existe un ex-
La recuperación es más probable cuando se trata de ceso de glucosa circulante y un cambio en la preferencia
fallas orgánicas tempranas, en tanto que, en las fallas del sustrato energético, pues, en lugar de utilizar los
multiorgánicas tardías, las posibilidades de supervivencia carbohidratos y la grasa como sustratos preferenciales
disminuyen 26,37. como ocurre en la persona sana, la proteína viene a ser
el sustrato preferencial.
El estrés del estado crítico se caracteriza por flujo
elevado de glucosa, catabolismo proteico importante, La administración de 2,0 a 2,5 g/día de proteína con
incremento en el consumo de oxígeno y pérdida notoria cargas de glucosa entre 100 y 200 g/día, modulan el
de tejido adiposo. La depleción de la proteína circulante estado hipermetabólico 2,14,17,26,37,61,90. Parece fundamen-
y de la visceral lleva a disfunción orgánica y, eventual- tal mantener el paciente con glucemias no mayores de
mente, a falla orgánica multisistémica. Con base en 160-180 mg/dl mediante la disminución en el aporte de
nuestra experiencia 2, podemos decir que en esta primera glucosa exógena y la administración de insulina en caso
necesario. Este régimen, conocido como “soporte hipo-
calórico”, iniciado precursoramente en nuestro servicio
2
y luego aceptado por múltiples autores 4,23,24,26,35, sumi-
HIPERMETABOLISMO FALLA ORGÁNICA nistra entre 50 y 70 % del gasto energético basal, y ha
sido recomendado también en el paciente obeso 28,102,103.
Magnitud de la respuesta
Temprana Tardía
Muerte
Aguda
El soporte metabólico es un componente fundamental
Reactivación FOMS del manejo del paciente en estado crítico y se debe aplicar
con singular cuidado durante la fase catabólica 2. Otros
Recuperación Recuperación Recuperación
motivos para usar la nutrición hipocalórica, y siempre
hiperproteica, son el riesgo de realimentación tempra-
na, el marasmo, la enfermedad pulmonar obstructiva
0 3 7 10 14 21
crónica, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el
Tiempo (días)
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la sepsis
con inestabilidad hemodinámica, el síndrome de dis-
Figura 3. Respuesta metabólica al trauma
FOMS: falla orgánica multisistémica
función orgánica múltiple, la elevación persistente de la
Traducido con permiso de: Cerra F. The hypermetabolism organ frecuencia respiratoria, la hipercapnia, la hiperglucemia
failure complex. World J Surg. 1987;11:173-81. y la hipertrigliceridemia 7,30,104. En estos casos, el soporte
119
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
metabólico tiene como objeto mantener las diferentes vías indirecta continuó elevándose debido al exceso en
metabólicas sin forzarlas hacia direcciones contrarias, el aporte energético proveniente de otras fuentes no
reconociendo la inconveniencia de utilizar calorías en nutricionales (propofol), efecto que podemos consi-
exceso que pueden comprometer órganos, tanto en su derar como “correr en contra de su propia sombra”.
estructura como en su función 2. Aun así, se logró mostrar un pequeño beneficio en la
reducción de la mortalidad debido a la optimización
A continuación se detallan algunos de los estudios de los aportes nutricionales.
clínicos recientes más importantes, donde se comprueba
La crítica fundamental de Hoffer 16 es que la mayoría
la importancia de la administración adecuada de proteína
de los estudios clínicos en pacientes en estado crítico,
en el paciente en estado crítico:
han tenido como objetivo el estudio de la provisión y
la deuda calórica, y no la proteica, excluyendo así el
• En la revisión sistemática y en el metaanálisis macronutriente principal que requiere el paciente en
informados por Jiang, et al. 26, se concluye que la estado crítico.
nutrición parenteral hipocalórica reduce las compli-
caciones infecciosas y acorta el tiempo de estancia En la fase catabólica, el empleo de emulsiones de
hospitalaria. lípidos debe ser cauteloso. Se deben evitar aquellas
• Marik y Hooper 105, en su revisión sistemática y me- exclusivamente a base de soya y están contraindicadas
taanálisis, no lograron demostrar resultados positivos las concentraciones al 10 %. Aunque no existen estu-
del régimen normocalórico en comparación con la dios definitivos que demuestren los efectos negativos
nutrición hipocalórica intencional en pacientes de la de las emulsiones a base de soya, se puede decir que
unidad de cuidados intensivos durante la fase aguda son desequilibradas, que contienen una sobrecarga de
de su enfermedad. ácidos grasos poliinsaturados n-6 y que generan efectos
inmunológicos adversos. Hoy en día, existen varias
• Weijs, et al. 7, en su estudio prospectivo en pacientes alternativas de emulsiones de lípidos con mezclas de
críticamente enfermos no sépticos, encontraron triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena
que una alta administración proteica se asocia con larga, aceite de oliva y aceite de pescado, siendo cual-
menor mortalidad, mientras que la sobrealimen- quiera de ellas preferibles a las emulsiones solamente
tación energética temprana incrementó la tasa de a base de soya 66,108.
mortalidad.
Estudios recientes muestran los beneficios del
• El estudio observacional de Allingstrup, et al. 3, empleo de emulsiones de lípidos con mezclas de
demostró que el grupo de pacientes con mayor aceite de soya, aceite de coco, aceite de oliva y aceite
aporte proteico (1,4 g/kg) tuvo una menor tasa de de pescado, las cuales aportan cantidades de ácidos
mortalidad. grasos poliinsaturados n-3 que actúan como nutrien-
• En el análisis de la información del International tes terapéuticos y, al mismo tiempo, como agentes
Nutrition Survey 106, se encontró que con el suple- antiinflamatorios 109-114.
mento de una cantidad de proteína ≥80 % de lo
prescrito, la tasa de mortalidad disminuyó, y cuando En la tabla 4 se muestra la composición de varias de
se hizo esto mismo con las calorías, el resultado no las emulsiones de lípidos disponibles en nuestro medio
fue igual. De esta manera se comprobó que la deuda
111,112
. Su uso está indicado en los estados inflamatorios
proteica es más importante que la calórica. graves, como ocurre en los pacientes sometidos a cirugía
mayor, en el trauma, en los pacientes quemados y en los
• TICACOS, uno de los estudios más famosos sobre sépticos. En la unidad de cuidados intensivos, el aporte
cuidado crítico 107, logró probar los efectos negativos diario de grasa parenteral no debe exceder 1g/kg de peso
secundarios a provisiones calóricas altas. El grupo actual, y se debe administrar preferiblemente después
de estudio recibió la prescripción energética obtenida del sexto día. Sólo se debe considerar su administración
por la calorimetría indirecta y, el grupo de control, temprana en los pacientes con hiperglucemias graves
la provisión de 25 kcal/kg al día. La calorimetría difíciles de controlar y en los emaciados (índice de masa
120
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
Tabla 4.
Composición de emulsiones de lípidos para uso intravenoso
Lipofundin
Nombre de la emulsión Intralipid Clin Oleic Lipoplus SMOF Li-
20%MCT/ Omegaven
de lípidos 20% 20% 20% pid 20%
LCT
Fresenius- Fresenius- Fresenius-
Casa Farmacéutica B Braun Baxter B Braun
Kabi Kabi Kabi
Soya (% por peso) 100 50 20 40 30
Fuente de
Aceite de oliva
80 25
(% por peso)
Pescado (% por peso) 10 15 100
Caproico 0,5 Trazas
Caprílico 28,5 30 10
Cáprico 20 19,5 11
Laúrico 1 Trazas
Composición de ácidos grasos
corporal menor de 17). En todos los casos, la nutrición Pueden transcurrir meses hasta que el paciente logre
parenteral debe contener las vitaminas y oligoelementos la completa recuperación. Ahora es importante un aporte
para cubrir las necesidades diarias. calórico de 100 y más de 130 % del gasto energético
basal para atender las necesidades de reparación, re-
Una vez ha pasado la fase catabólica que usualmente pleción y recuperación. En algunas oportunidades, el
dura entre 3 y 7 días, viene la fase anabólica, que es la régimen hipocalórico o metabólico es tan tolerable que
fase de recuperación. La duración de esta depende de se mantiene por periodos mayores a los recomendados
varios factores: el estado nutricional previo a la lesión y, entonces, se debe reconocer que prolongarlo en forma
biológica, la duración de la fase catabólica, el adecuado inadecuada puede llevar a la desnutrición intrahospita-
soporte nutricional y otras intervenciones médicas. laria iatrogénica 105.
121
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
122
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
Referencias
1. Freijer K, Wijnkoop L, Russell C, Koopmanschap M, Kruizenga 7. Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-
H, Lhachimi S, et al. The view of European experts regarding van Straaten HM. Early high protein intake is associated with
health economics for medical nutrition in disease-related mal- low mortality and energy overfeeding with high mortality in
nutrition. Eur J Clin Nutr. 2015;69:539-45. non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit
Care. 2014;18:701.
2. Patiño JF, Pimiento S, Vergara A, Savino P, Rodriguez M, Esca-
llón J: Hypocaloric support in the critical ill. World J Surgery. 8. Weijs PJ, Wischmeyer PE. Optimizing energy and protein balan-
1999;23:553-55. ce in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16:194-
3. Allingstrup M, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen A. Espersen 201.
K, Hartvig J, Wils J, et al. Provision of protein and energy in
9. Weijs P, McClave S. The need to differentiate fear for energy
relation to measured requirements in intensive care patients.
overfeeding from future benefits of protein feeding: so much
Clin Nutr. 2012:31:462-8.
to gain. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016;19:116-9.
4. Hoffer J, Bristian B. Appropriate protein provision in critical
illness: a systematic and narrative review. Am J Clin Nutr. 2012; 10. Hoffer J, Bistrian BR. Energy deficit is clinically relevant for
96:591-600. critically ill patients: no. Intensive Care Med. 2015;41:339-41.
5. Hoffer J, Bristian B. Why critically Ill patients are protein 11. Dickerson R. Hypocaloric, high protein nutrition therapy
deprived. J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37:300-9. for critically ill patients with obesity. Nutr Clin Pract.
2014;29:786-91.
6. Kreyman G, Grosser S, Buggisch P, Gottschall C, Matthaei
S, Greten H. Oxygen consumption and resting metabolic rate 12. Weissman C, Kemper M, Askanazi J, Hyman A , Kinney J.
in sepsis, sepsis syndrome, and septic shock. Crit Care Med. Resting metabolic rate of the critically ill patient: Measured
1993;21:1012-9 versus predicted. Anesthesiology. 1986;64:673-9.
123
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
13. Blackburn G, Wollner S, Bistrian B. Provision of protein and 29. Burke P, Young L, Bristian B. Metabolic vs nutrition support:
energy in relation to measured requirements in intensive care a hypothesis. J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:546-8.
patients. Clin Nut. 2012;31:462e-8e.
30. Hoffer LJ, Bistrian BR. What is the best nutritional support for
14. Kondrup J. Nutritional-risk scoring systems in the intensive critically ill patients? Hepatobiliary Surg Nutr. 2014;3:172-4.
care unit. Clin Nutr Metab Care. 2014;17:177-82.
31. Blackburn G, Bistrian B, Maini B, Schlamm H, Smith M. Nu-
15. Japur C, Monteiro J, Marchini J, García R, Basile-Filho A. tritional and metabolic assessment of the hospitalized patient.
Can an adequate energy intake be able to reverse the negative J Parenter Enteral Nutr. 1977;1:11-21.
nitrogen balance in mechanically ventilated critical ill patients? 32. Long C. Energy balance and carbohydrate metabolism in in-
J Crit Care. 2010; 25:445-50. fection and sepsis. Am J Clin Nutr. 1977;30:1301-10.
16. Hoffer J. Human protein and amino acid requirements. J Pa- 33. Hollander J, Mechanick J. Nutrition support and the chronic
renter Enteral Nutr. 2016. In Press critical illness syndrome. Nut Clin Pract. 2006;21:587-604.
17. Heidegger C, Berger M, Graf S, Zingg W, Damon P, Constanza 34. Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical
M, et al. Optimisation of energy provision with supplemental Surgery. Understanding and Management. Edinburgh, New
parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised con- York; Churchill Livingstone. , 1992.
trolled clinical trial. Lancet. 2013;381:385-93.
35. Patiño JF. Soporte metabólico hipocalórico del paciente en
18. Hoffer L. Protein requirement in critical illness. Appl Physiol estado séptico. En: Patiño JF editor. Infección Quirúrgica.
Nutr Metab 2016. In press Bogotá: Fundación Santa Fe de Bogotá, Centro Médico de los
Andes; 1989. p.161-72
19. Marian M, Roberts S. Carbohydrate metabolism. A comparison
of stress and non stress states. En: Cresci G, editor. Nutrition 36. Cerra F, Siegel J, Colman, Border J, Menamy R. Septic Auto-
for the Critically Il Patient. A Guide to Practice. Second ed. , cannibalism. A failure of exogenous nutritional support. Ann
Boca Raton, Fl. CRC Press; 2015. Surg. 1980;192:570-8.
20. Moore F. Energy and the maintenance of the body cell mass. 37. Cerra F. The hypermetabolism organ failure complex. World J
The Jonathan E. Rhoads Lecture. J Parenter Enteral Nutr. Surg. 1987;11:173-81.
1980;4:228-60.
38. Singer P. Toward protein-energy goal-oriented therapy? Critical
21. Arabi Y, Aldawood A, Haddad S, Al-Dorzi H, Tamim H, Jones Care. 2009;13:188-9.
G, et al. Permissive underfeeding or standard enteral feeding 39. Lawson CM, Miller KR, Smith VL. Appropiate protein and
in critically ill adults. N Engl J Med. 2015;372:2398-408. specific aminoacid delivery can improve patient outcome:
22. Heyland D. Should we PERMIT systematic underfeeding in Factor or fantasy? Curr Gastroenterol Rep. 2011;13:380-7.
all intensive care unit patients? Integrating the results of the 40. Menamy R, Birkhan R, Oswald R, Cerra F, Borde J. Multiple
PERMIT Study in our clinical practice guidelines. J Parenter systems organ failure II. The effect of infusions of aminoacids
Enteral Nutr. 2016;40:156-8. and glucose. J Trauma.1981;21:228-36.
23. Lohlein D. Principles and indications of hypocaloric parenteral 41. Rudman D, DiFalco T, Columbus J, Smith R, Salan A, Warren
nutrition. World J Surg. 1986;10:64-71. W. Maximal rates of excretion and synthesis of urea in normal
24. Lohlein D. The concept of hypocaloric parenteral nutrition: and cirrhotic subjects. J Clin Invest. 1973;52:2241-9.
one form of protein-sparing therapy. J Clin Nutr Gastroenterol. 42. Dickerson RN, Maish GO, III, Croce MA, Minard G, Brown
1987;2:57. RO. Influence of aging on nitrogen accretion during critical
illness. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39:282-90.
25. Villazón A, Corona A, Terrazas F, Madrigal V. Gasto basal
energético en el paciente quirúrgico. En: Patiño JF editor. 43. Dickerson RN, Tidwell AC, Minard G, Croce MA, Brown
Infección Quirúrgica. Bogotá, Fundación Santa Fe de Bogotá, RO. Predicting total urinary nitrogen excretion from urinary
Centro Médico de los Andes; Bogotá: 1989; p. 173-190. urea nitrogen excretion in multiple-trauma patients receiving
specialized nutritional support. Nutrition. 2005;21:332-8.
26. Jiang H, Sun M, Hefright B, Chen W, Daien C, Zeng J. Effica-
cy of hypocaloric parenteral nutrition for surgical patients: A 44. Hoffer J. How much protein do parenteral amino acid mixtures
systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition. 2011; provide? Am J Clin Nutr. 2011; 94:1396-8.
30:730-7.
45. Carpenter K. Protein and Energy: A study of changing ideas in
27. Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, Felbinger T, Berger M, Goeters nutrition. New York, NY: Cambridge University Press; 1994.
C, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: Expert
46. Rooyackers O, Kouchek-Zadeh R, Tjader I, Nordberg A, Klaude
opinion regarding which calorie protein target. Clin Nutr.
M, Wernerman J. Whole body protein turnover in critically ill
2014;33:246-51.
patients with multiple organ failure. Clin Nutr. 2015;34:95-100.
28. Hurt R, Frazier T, McClave S, Cave M. Pharmaconutrition 47. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruy-
for the obese critically ill patient. J Parenter Enteral Nutrition. ninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically
2011;35(Suppl.):S60-72. ill patients. N Eng J Med. 2001;345:1359-67.
124
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
48. Gamble J. Physiological information gained from studies on the 65. Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J.
life raft ration. In: The Harvey Society of New York, eds. The Anti-inflammatory properties of omega-3 fatty acids in criti-
Harvey Lectures. Lancaster, PA: The Sciences Press Printing cal illness: novel mechanisms and an integrative perspective.
Co. 1947. p 247-73. Intensive Care Med. 2008;34:1580–92.
49. Long C, Nelson K, Akin J, Geiger J, Merric H, Blakemore W. 66. Mizock B, DeMichele S. The acute respiratory distress syndro-
A physiologic basis for the provision of fuel mixtures in normal me: Role of nutritional modulation of inflammation through
and stressed patients. J Trauma. 1990;30:1077-86. dietary lipids. Nut Clin Pract. 2004;19:563-74.
50. Elwyn D. The unique role of glucose in artificial nutrition: 67. Calder P. The 2008 ESPEN Sir David Cuthberson lecture: Fatty
impact of injury and malnutrition. Clin Nutr. 1988;7:195-202. acids and inflammation - from the membrane to the nucleus and
51. Askanazy J, Kvetan V, Goldiner P. Nutrition in the Acutely Ill. from the laboratory bench to the clinic. Clin Nutr. 2010;29:5-12.
Anesthesia Clin North Am.1988;6:49-77. 68. Lee S, Gura K, Arsenault D, Bristian B, Puder M. Current
52. Sobotka L, Soeters P, Raguso C, Kolliet P, Pichard C. Nutritio- clinical applications of omega-6 and omega-3 fatty acids. Nut
nal support in the critically ill and septic patients In: Sobotka Clin Pract. 2006;21:323-41.
L, Allison S, Furst P, Meier R, Pertkiewicz, Soeters P, editors. 69. Fraipont V, Preiser J. Energy estimation and measurement in
Basics in clinical nutrition. 3rd ed. Prague: House Galén; 2011 critically ill patients. J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:705-13.
p.302-8.
70. Frankenfield D, Coleman A, Alam S, Cooney R. Analysis of
53. Singer P, Berger M, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, estimation methods for resting metabolic rate in critically ill
Forbes A, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: adults. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:27-36.
intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400.
71. Krenisty J. Adjusted Body weight, Pro: evidence to support the
54. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what
use of adjusted body weight in calculating calorie requirements.
it is, and how to prevent and treat it. Br Med J. 2008;336:1495-8.
Nutr Clin Pract. 2005;20:468-73.
55. Hiesmayr M. Nutrition risk assessment in the ICU. Curr Opin
72. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of human basal
Clin Nutr Metab. 2012;15:174-80.
metabolism. Proc Natl Acad Sci USA. 1918;4(12):370-3.
56. Patiño JF. Determinación del gasto energético básico. Rev
Colomb Cir.1990;5:116-8. 73. Mifflin M, Jeor S, Hill L, Scott B, Daugherty S, Koh Y. A new
predictive equation for resting energy expenditure in healthy
57. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, individuals. Am J Clin Nutr.1990;51:241-7.
Wouters P, Milants I, et al. Intensive insulin therapy in the
medical ICU. N Engl J Med. 2006; 354:449-61. 74. MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formula equations
to determine energy expenditure in the critically ill patient.
58. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Nutrition. 2003;19:233-9.
conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J
Med. 2009;360:1283-97. 75. Flancbaum L, Choban PS, Sambucco S, Verducci J, Burge
JC. Comparison of indirect calorimetry, the Fick method, and
59. The NICE-SUGAR Study Investigators. Hypoglycemia and prediction equations in estimating the energy requirements of
risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012;367: critically ill patients. Am J Clin Nutr.1999; 69:461-6.
1108-18.
76. Frankenfield D, Smith S, Cooney R. Validation of 2 approaches
60. American Diabetes Association. Standards of medical care in to predicting resting metabolic rate in critically ill patients. J
diabetes-2012. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-S63. Parenter Enteral Nutr. 2004;28:259-64.
61. McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D,
77. Wooley J, Frankenfield D. Energy. In: Mueller C, Kovacevich
Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and As-
D, Mc Clave, S, Miller S, Scwartz D, editors. Second edition.
sessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically
The A.S.P.E.N. Nutrition Support Core Curriculum. Silver
Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and Ame-
Spring: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;
rican Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
2012. p. 22 -35.
J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:159-211.
78. Rahman A, Hasan R, Agarwala R, Martin C Day A, Heyland D.
62. Carpentier YA, Sobotka L. Lipids En: Sobotka L. editor. Basics
Identifying critically-ill patients who will benefit most from nu-
in Clinical Nutrition. 4th ed. Praque: House Galén; 2011. p.
tritional therapy: Further validation of the “modified NUTRIC”
257-62.
nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2016;35:158-62.
63. Calder P, Grimble R. Nutrients that influence inflammation
and immunity: ω3 fatty acids. En: Sobotka L. editor. Basics in 79. Hoffer J. Protein requirements in protein-catabolic critical
Clinical Nutrition. 4th ed. Praque: House Galén; 2011. p. 292-8. illness. Lecture presented at; 2016 Clinical Nutrition Week
ASPEN. Conference; 2016, January 17, Austin, Texas.
64. Calder P, Jensen G, Koletzko B, Singer P, Wanten G. Lipid
emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: 80. Rombeau J, Caldwell M, Forlaw L, Guenter P. Atlas of Nutrition
current thinking and future directions. Intensive Care Med. Support Techniques. Boston: Little Brown and Company; 1989.
2010;36:735-49. p.14.
125
Savino P, Patiño JF Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27
81. Schlein K Coulter S. Best practices for determining resting injured patients in the first 25 days after blunt trauma. Ann
energy expenditure in critically ill adults. Nutr Clin Pract. Surg. 1996;223:395.
2014;29:44-55.
99. Soeters MR, Soeters PB. The evolutionary benefit of insulin
82. Schols A, Ferreira I, Franssen F, Gosker H, Janssens W, resistance. Clin Nutr. 2012; 31:1002–7.
Muscaritoli M, et al. Nutritional assessment and therapy in
COPD: a European Respiratory Society statement. Eur Respir 100. Cuthbertson D. Surgical metabolism: historical and evolu-
J. 2014;44:1504-20. tionary aspects. En: Metabolism and the Response to Injury.
Wilkinson A and Cuthbertson D (editors). Chicago: Year Book
83. Schols AM. The 2014 ESPEN Arvid Wretlind Lecture: Meta- Medical Publishers, Inc; 1975.
bolism & nutrition: shifting paradigms in COPD management.
Clinical Nutrition. 2015;34:1074-9. 101. Patiño JF. Metabolismo Nutrición y Shock en el Paciente
Quirúrgico. Tercera edición. Bogotá: Fundación Lucía Patiño
84. Schols A. Nutrition as a metabolic modulator in COPD. Chest. Osorio; 1985.
2013;144:1340-5.
102. Martindale R, Delegue M, McClave S, Monroe C, Smith V,
85. Rice T. Gluttony in the intensive care unit. 2013. Am J Resp Kiraly L. Nutrition delivery for obese ICU patients: Delivery
Crit Care Med. 2013;187:223-4. issues, lack of guidelines, and missed opportunities. J Parenter
86. Dickerson R. Hypocaloric feeding of obese patients in the Enteral Nutrition. 2011;35(Suppl.):S80-7.
intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005;8: 103. 103) McClave S, Kushner R, van Way III C, Cave M, Delegue
189-96. M, Dibaise J, et al. Nutrition therapy of the severely obese,
87. Casaer M, van den Berghe G. Nutrition in the acute phase of critically ill patient: Summation of conclusions and recommen-
critical illness. N Engl J Med. 2014;370:1227-36. dations. J Parenter Enteral Nutrition. 2011; 35(Suppl.):S88-96.
88. Frankenfield, D, Smith J, Cooney R. Accelerated nitrogen loss 104. Crook M, Hally V, Panteli J. The importance of the refeeding
after traumatic injury is not attenuated by achievement of energy syndrome. Nutrition. 2001;17: 632-7.
balance. J Parenter Enteral Nutr. 1997;21:324-9.
105. Marik P, Hooper M. Normocaloric versus hypocaloric feeding
89. Behrendt W, Bogatz V, Gianni G. The influence of posttraumatic on the outcomes of ICU patients: a systematic review and meta-
parenteral calorie and nitrogen supply upon the cumulative analysis. Intensive Care Med. 2016;42:316-23.
nitrogen balance. Infusionstherapie. 1990;17:32-9.
106. Nicolo M, Heyland DK, Chittams J, Sammarco T, Compher
90. Preiser J, van Zanten A, Berger M, Biolo G, Casaer M, Doig G, C. Clinical outcomes related toprotein delivery in a critically
et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: ill population: a multicenter, multinational observation study.
consensus and controversies. Crit Care. 2015;19:2-11. J Parenter Enteral Nutr. 2016;40:45-51.
91. Wilmore DW. The metabolic management of the critically ill. 107. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M,
New York: Plenum Medical Book Company; 1977. p. 36. Lev S, Grozovski E, et al. The tight calorie control study (TI-
92. Dudrick SJ, MacFadyen BV Jr, Van Buren CT, Ruger R, May- CACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study
nard A: Parenteral hyperalimentation; metabolic problems and of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care
solutions. Ann Surg. 1972;19:259-64. Med. 2011;37:601-9.
93. Blackburn G, Wollner S, Bistrian B. Nutrition support in the 108. Wanten G, Calder P. Immune modulation by parenteral lipid
intensive care unit. Arch Surg. 2010;145:533-8. emulsions. Am J Clin Nutr. 2007;85:1171-84.
94. Meng H. Fat Emulsions in Parenteral Nutrition. En: Fischer 109. Calder PC. Lipids for intravenous nutrition in the hospitalized
J, editor. Total Parenteral Nutrition. Boston: Little Brown and adult patients: a multiple choice of options. Proc Nutr Soc.
Company; 1976. p.305. 2013;72:263-76.
95. Wanten G, Calder P. Immune modulation by parenteral lipid 110. Kleck S, Chambrier C, Singer P, Rubin M, Bowling T, Staun
emulsions. Am J Clin Nutr. 2007;85:1171-84. M, et al. Four-week parenteral nutrition using a third generation
lipid emulsion (SMOFlipid) - A double-blind, randomized,
96. Patiño JF, Escallón J, Gómez G, Savino P, Rodríguez Y. Los multicenter study in adults. Clin Nutr. 2013;32:224-31.
lípidos de tercera generación. Nuevas emulsiones con triglicé-
ridos de cadena media para nutrición parenteral. Rev Colomb 111. Calder P, Jensen G, Koletzko B, Singer P, Wanten G. Lipid emul-
Cir.1988;3:133-36. sions in parenteral nutrition of intensive care patients: current
thinking and future directions. Int Care Med. 2010;36:735-49.
97. Bessey PQ. Metabolic response to critical illness. En: Wilmore
D, Cheung L, Harken A, Holcroft J, Meakins J, editors. Scien- 112. Vanek V, Sedner D, Bristrian B, Gura K, Valentine C, et al.
tific American Surgery. New York: Scientific American Inc.; A.S.P.E.N. Position Paper: Clinical Role for Alternative Intra-
1995. venous Fat Emulsions. Nut Clin Pract 2012; 27:150-92.
98. Monk DN, Plank LD, French-Arcas G, Finn P, Streat S, Hill 113. Berger M. The 2013 Arvid Wretlind lecture: Evolving concepts
G. Sequential changes in the metabolic response in critically in parenteral nutrition. Clin Nutr. 2014;33:563-70.
126
Rev Colomb Cir. 2016;31:108-27 Metabolismo y nutrición en paciente crítico
114. Green P, Theilla M, Singer P. Lipid metabolism in critical ill- acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA. 2012;
ness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016. In press. 307:795-803.
115. Dudrick S, Wilmore D, Vars H, Rhoads J. Long-term total 119. Marik PE. Feeding critically ill patients the right ‘‘whey’’:
parenteral nutrition with growth, development and positive thinking outside the box. Ann Intensive Care. 2015;5:11.
nitrogen balance. Surgery. 1968;64:134-42.
120. van Zanten A. Should we increase protein delivery during
116. Thibault R, Pichard C. Nutrition and clinical outcome in critical illness? J Parenter Enteral Nutr 2016. In press
intensive care patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2010;13:177-83.
117. Berger M, Soguel L, Charriere M, Theriault B, Pralong F,
SchallerM. Impact of the reduction of the recommended energy
Correspondencia: Patricia Savino, ND, MBA
target in the ICU on protein delivery and clinical outcomes.
Clinical Nutriton. (2016). In press Correo electrónico: patricia.savino@gmail.com
Bogotá, D.C.
118. Rice T, Wheeler A, Thompson B, Steingrub J, Hite R, Moss
M, et al. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with
127