Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Gomez de Ferraris - Histología y Embriología Bucodental. 2da Ed PDF
Gomez de Ferraris - Histología y Embriología Bucodental. 2da Ed PDF
.\GRADECIMIENTOS...... IX
PRÓLOGOA LA SEGUNDAEDICIÓx. K
pnóloco A LAPRrMEne
Eorcróx )orr
cepÍrulo r. rNTRoDuccróN
AL ESTUDTo
DErA ursrolocÍe
Y IA EMBRIOLOGIA
BUCODENTAL................ I
CAPITULO 2. EMBRIOLOGIAGENERALHUMANA 19
¿tpÍrulo 3. EMBRIOLOGIAESPECIALBUCOMAXILOFACIAL
....... 45
L{PITULO 4. EMBRIOLOGTADENTARIA(ODONTOGENESIS) B3
-IJITULO I 4. DIENTESPRIMARIOS
............... +05
:-,iPUESTASA TAS SITUACIONESPROBLEVÁTTCES +r9
:-ILIOGRAFIA 425
I. GENERALIDADES
2. MUCOSA
BUCAL
2.1. Mucosa
de revestimiento
2,2. Mucosa
masticatoria
2.3, Mucosa
especializada
3 . CNruOUUS
SALIVALES
Y SALIVA
4 . DIENTES
4.1. Clasificación
y estructura
4.2. Morfología dentaria
4.2.1.Esmalte
4.2.2.Complejo
dentino-pulpar
5 . PERIODONCIO
6 . PI,ACA
BACTERIANA
uÉrooos
DEESTUDTo
7.1. Microscopia óptica
7.1.1. Tejidos
blandos
7.1.2.Tejidosduros
INTRODUCCION
zas que se realizan durante la masticación. El epi- . Proveer iones (FI , Caz+, POo3) que favorecen Ia
telio que Ia constituye es plano esüatificado <<para- remineralización de los tejidos duros (p. ej : es-
queratinizado>y e1 corion puede ser más o menos malte dentano); etcétera.
fibroso. La submucosaestáausentey, por lo tanto,
se f¡a fuertemente al hueso y carecede movilidad.
4. DIENTES
2.3. Mucosa especializadao sensitiva
En el ser humano la función más relevanteaso-
Se denomina así a Ia superficie dorsal de Ia len- ciada a los elementosdentarios es la masticación.
gua, porque la mayona de las papiias linguales po-
seenintraepitelialmentecorpúsculoso borones gus- 4.1. Clasificación
tativos. Estas estructurasson las encargadasde la
recepción de estímulos para captar las diferentes Las piezas dentarias pueden clasificarsede dis-
sensaclones gustatrvas. tintas flormas:
Aunque 1osdientes vanan considerablementede mbolismo, que se forma tror síntesisy secreciónde
forma y de tamaño,su estmcturahistológicaesbá- unas células llamadas ameloblastos,que desapare-
sicamentesimilar. El eje estructural de cada diente cen cuando el diente hace su erupcrón en la cavi-
está formado por un tejido conectivo mineral2ado dad bucal. Por estemotivo biológicamenteno puede
denominado dentina (de origen ectomesenquimá- repararseo autorregenerarse,como ocurre en los
tico: denominado así debido a que proüene de la otros tejidos dentarios de nalxaleza colágena.
cresta neural). La dentina rara vez queda expuesta
El esmalteconsta de un 95o/ode materia inorgá-
ai medio bucai, porque está cubierta en la zona co-
nica y está constituido fundamentaimentepor cris-
ronal, a manerade casquete,por un tejido muy duro
tales de hidroxiapatita. Estos cristales son más
de ongen ectodérmico ilamado esmalte. Mientras
grandes que los de otros tejidos mineralizadosdel
que 1a dentina radicular está protegida por un te-
organismo;se organizanformando los prismas o va-
jido conectivo calcificadodenominado cemento, de
(fig. 1). La unión entre rillas del esmalte,que representanla unidad estruc-
ongen ectomesenquimático
tural básica del esmaite.Los prismasson estructuras
esmaltey dentina se denomina conexión ameloden-
alargadas,sinuosasy con un ffayecto definido. La
tinaria(CAD) y la unión entre cementoy dentinase
longitud y la dirección de los prismas vaia en las
denomina conexión cementodendnaria(CCD)
distintas zonas del diente, debido a que se trau de
Por dentro de la dentina existe un espacio de un registro de Ia trayectoriaseguidapor los amelo-
forma aproximadamentesemejantea la del elemento blastossecretoresdurante la amelogénesis.Por ejem-
dentario, que recibe el nombre de cavidad o cámara pIo, son más largos en la cara oclusal y más cortos
pulpar. Esta caüdad contiene un tejido conectivo en la zona cervical.
Iaxo que se denomina pulpa dentaria (fig. 1). La
Por la diferente forma en que se produce la in-
pulpa y la dentina forman una unidad estructuraly
corporación de los iones minerales(distintos grados
funcional denominada complejo dentino-pulpar.
Las caracteisticas más importantes de los tejidos de mineralización),o por los cambiosen la dirección
de los prismas o la ausenciade esmalte en cienas
dentariosson ias siguientes:
zonas se determinan y se identifican microscópica-
mente diferentesestructurashistológicassecundarias
4.2.7. Esmalte
en el esmalte(líneas,estías, bandas,husos, etc.),
EI esmalteo sustanciaadamantinaes una matiz que pueden visualizarsecon distintos tipos de mi-
extracelularaltamente míneral:zaday de escasome- croscoplos.
Esmalte
COMPLEJO l-o.nt¡nu
I tu'',
PULPO-DENTINARIO
Ligamento
periodontal
PERIODONCIO
Cemento D EI N S E R C I Ó N
Huesoalveolar
z
t-
0 Figura 1 Tqídos dentanos
penodontales
M.E.Gó¡¡¡z¡¡ F¡nn¡rus- A. C¡¡rrosMuñoz
Debido a su alto contenidoinorgánicoel esmahe IJna vez elaboradala matnz orgánicade la den-
es particularmenter,-ulnerablea la desmineralización tina comienza la mineraltzactónpor deposición de
provocadapor los ácidoselaborados por los microor- las salesde calcio, formando un canal alrededor.de
ganismosexistentesen la placa dental, dando como cada prolongaciónodontoblásticallamado túbulo
resultadola caries dental, enfermedadmultifactorial dentinario. El conductillo o túbulo dentinario es la
que afectaa los tejidos duros del diente. unidad estructuralde 1adentina.La capade células
La hidroxiapatitabiológica no es estequiométrica odontoblásticasde la periferia pulpar está separada
con respectoa su fórmula química, por ello el cns- de la dentina mineraltzada por vna zo:nade matnz
tal permite la incorporación de otros iones como, or gánicano calcificadadenominada predentina
por ejemplo,el flúor.
La dentina es un tejido mineralizado (70o/ode
La fluorapatita es una forma cristalina más resis-
materia inorgánica) que se drferencia del esmalte,
tente a la acciónácidade los microorganismos, por por serun tejido dinámico(metabólicamenre acrivo)
lo que la incorporación del ión fluoruro al esmalte,
Io que permite que se forme tejido dentinario du-
es muy importante en la prevención de la caries
rante toda la úda y que pueda repararsecuando
dental.
sufre algún daño. El tejido de reparaciónse llama
dentina reparativa.
4.2.2. Complejo dentino-pulpar
La pulpa dentaria (único tejido blando del dien-
te) es un tejido conectivo especial de la vanedad 5. PERIODONCTO
laxa, que ocupa la cavidad pulpar. La cavidad con-
tenida dentro de la corona es la cámarapulpar y
El periodoncio o penodonto es el conjunto de
alojaa la pulpa coronaria.El resto correspondea los
tejidos que conforman el órgano de sostén y pro-
conductospulpares,que conrienenlos filetesradicu-
tección del elementodentario.El cemento,el liga-
laICS.
mento periodontal y el hueso alveolar constituyen
El tejido pulpaq ricamenrevascularizadoe iner- el aparato de sostén o periodoncio de inserción
vado estáconstituidopor distinrosdpos de células, (fig. 1). El tejido que rodeaa la dentinaradiculares
de las cualesla más importante o pnncipal es el el cemento,pero funcionalmentee1cementoforma
odontoblasto,que se ubica en la periferiadel tejido parte del penodonciode inserción.La raíz del ele-
conectivo alojado en la cavidad pulpar y es el res- men[o dentario se inserta en una cavidad del hue-
ponsable de formar (dentina pnmaria y secundana) so maxilar denominado alveolo dentario. El hueso
y repararla dentina (dentina terciaria). que forma el alveolo se llama hueso alveolar y es
Los odontoblastosson célulassecreroras que po- una estructuraodontodependiente, es decirse forma
seenuna largaprolongaciónapical denominadapro- con el diente y se pierde con é1.El conjunto de al-
longaciónodontoblásricao procesoodontoblásrico, veoios dentarios forma el proceso o reborde alveo-
que se aloja en estructurasexcavadasen plena den- lar de los maxilares.La pared i.ntema o periodón-
tina, los túbulos o conductos dentinarios. tica (donde se insertan las fibras periodontales)está
constituidapor una fina capa de tejido óseo com-
La función de los odonroblastoses sinrerizarla
pacto. En la radiograffadental se observacomo una
matrrz orgánica de la dentina, constiruida funda-
líneadensaradiopaca.Lapared extemao 1áminape-
mentalmentepor fibrascolágenasy sustanciaamorfa.
nóstica también es de tejido óseo compacro.Enrre
De acuerdo al momento en que se forma y por la
ambasláminasexistetejido óseoesponjoso;la unión
disposición que adquieren las fibras se determinan
de las láminas compactas da lugar a la cresta al-
los distintos tipos de dentina. En la primera denrina
veolar. Estaestructuraes la primera en perder altura
que se forma (perifléricamente),las fibras se dispo-
por reabsorciónóseaen la enfermedadperiodontal.
nen perpendicularesa la conexión amelodentinaria
Esta enfermedades una afeccióncrónicaproducida
y constituyenla denomrnadadentina del manto.
por causasgeneraiesy locales(donde la placa bac-
A continuación cuando las fibras se disponen terianaactúacomo un agenteirritativo, favoreciendo
irregularmenteformando una malla densaalrededor su iniciación y desanollo) que se caracleiza por la
de la prolongaciónodontoblástica,se onginala den- destrucción del periodoncio de inserción y Ia pér-
tina circumpulpar dida de diente.
DELAHISToLocÍA...
Ar ESTUDIo
C¡rÍruro l: h,[nonuccrót'{
Figura 2. Esquemageneralde la
técnícahistológcay de los instru-
mentosdeobsanación(modiJícado
de De Juan).
prescindiblerettar el agua existenteen las muestras todos los espaciosde 7apieza de tejido que en vlda
fijadas y para ello se realizala deshidratación, que estabanocupados por agua. El proceso de infiltra-
además da algo de dureza a los tejidos. El agente ción se realizaen esufas de inclusión y a una rem-
deshidratantesuele ser alcohol e¡ílico y para la peraturaun poco por encima del punto de fusión
deshidratación se procedea colocarlas piezasde te- de la parafina que se utilice. Parainiciar el proceso
jido en solucionesacuosasde concentracionescre- de la infiltración de Ia parafinase introduce Ia pieza
cientesde etanol (50, 70, 80, 90, 95 y l00o/o),eI en una mezcla a paftes iguales de líquido interme-
tiempo de cada paso depende del tipo de tejido a dio y parafinaa la temperaturaanreriorrnenrecitada.
estudiar y del tamaño de la pieza. Una vez deshi- Más tarde se realtzanvarios pases por parafina lí-
dratadaslas piezasse procede a su aclaramiento, es quida hastaconseguirque la parafinacalienteocupe
decir, a la sustitución del agente deshidratantepor todoslos espaciosinüa e intercelulares. Esteproceso
otro, llamado líquido intermedio, que sea miscible suelerequerirvariashorasa 45-60'C. Todoesrepro-
con el medio de inclusión, en nuestro caso con Ia ceso de la inclusión se puede realizarmanualmente
I parafina.Los productos más utilizados para este fin dentro de la estufao de forma automáticamediante
) son, entre otros, el benceno,el xileno y el tolueno, la programación adecuadade procesadoresde teji-
todos ellosproductostóxicos.En consecuencra, una dos. Finalmentese procede a la fabricacióndel blo-
vez fljado y parado el metaboiismocelular y retirada que sólido que contiene la muestraa estudiarcon
toda el agua de la muestra se reahzala inclusión, el microscopio.Paraello se utilizan moldes merá-
que ti.enepor objeto la ocupación por parafina de licos o plásticosen los que colocamosla muesrra
t0 M.E. Gó¡¡¡zo¡ F¡nnenrs
- A. C¡¡,r¡os
Muñoz
-molécula cuya presencia se desea de¡erminar-, o primero de ellos consiste en descalcificar y ablan-
j.ndirectascuando se evidencia un anticuerpo especí- dar dichos tejidos tras La fi.lación e incluirlos en pa-
fico contra e1 anticuerpo que se ha unido al antí- rafina para ser cor[ados y teñidos. Para eliminar los
geno. Las técnicas indirectas suelen ser las más depósitos de sales cálcicas se pueden utilizar: a) so-
utilizadas, ya que producen menos marcaje i.nespe- luciones de ácidos fuertes (ácido nítrico concentrado
cífico de fondo. Para observar con eL microscopio al 5-l0ok en agua destilada o en formol al 10o/o),el
óptico estas reacciones Ag-Ac las inmunoglobulinas tiempo paralta descalcificacrónoscila entre días y se-
deben de hacerse üsibles Esto se consigue unién- manas dependiendo del grosor de la muestra; b) so-
dolas a moléculas fluorescentes como la fluoresce- luciones de ácidos débiles (ácido fórmico aI90o/oen
ína o ficoeritrina (inmunofluorescencia) o uniéndo- agua destiiada), el tiempo de descalcificación de un
las a enz im a s q u e p o s te ri o rme n te s e e üdenci an bloque de 5 mm de espesor puede ser de hasta una
mediante la utilización de cromógenos (técnica de semana. Esta solución f¡a y descalcifica aL mismo
peroxidasa), de otra reacción Ag-Ac (técnica de pe- tiempo; c) quelantes químicos (EDTA a1 5,5olo)que
roxrdasa anti.peroxidasa, fostatasa alcalina antifosfa- se combinan con los iones metáIi.cosformando com-
tasa alcalina), o métodos de avidina-biotina. Para puestossol ubl esen agua. E l E D TA sustraeca lcio de
muchas de estas técnicas histoquímicas o inmu- una forma muy lenta y son necesaias a veces varias
nohistoquímicas es necesario la obtención de cortes semanas; si 1a muestrayaha sido fijada no se altera
con criosato, ya que la f¡ación químrca o la tem- el resto de componentes celulares y tisulares Para
peratura durante 1arnclusión en parafina pueden al- comprobar el nivel de descalcificación de la mues-
terar notablemente la estructura molecular de 1o que tra se pueden utiLizar métodos radiológicos o méto-
se desea demostrar. dos químicos que comprueban la presencia de io-
nes de calcio al cambiar el medio descalcificador.
En los últimos años se han desarrollado técnicas
Tias e1proceso de descalcificaciónse utilizan las téc-
de biología molecuLar como la hibridación in situ
nicas de tinción convencionales, aunque el esmalte
que nos permiten la localización i.ntracelular de se-
dental no suele observarse,ya que al tener un bajo
cuencias de ADN o ARN específicasmediante la uti-
contenido en materia orgánica ésta desaparecetras
Iización de sondas (porciones de ADN o ARN) mar-
1os lavados preüos a Ia rnclusión (figs. 3 y 4) Para
cadas con isótopos radioactivos o con biotina
las piezas dentarias se recomienda la inclusión en
1 celoidina
/ . r.2.. rclnos aufos
Para obtener láminas delgadasde los tejidos Un segundo método para estudiar los tejidos mi-
mineralizadoscon destino a la observacióncon el neralizados consiste en la inclusión del tejido duro
mrcroscopiopuedenutilizarsedistintosmétodos.El fijado sin descalcificar Para conseguir cortar 1ámi-
ción con el microscopio es necesario como último encuentran alrededor del núcleo. Cuando un e-..-
paso realizar el recubrimiento de la muestra a fin trón es desplazado de su orbital, un elecrrón de un
de asegurar1a conductiüdad eléctrica de la misma. orbi¡al más extemo 1o ocupa y reemplazaa1elecrrón
El método más utrlizado es 1a metalización con oro desplazado Es[a transición de elecrrones de un nl-
(fig 7). ParaIa observación de los te;idos duros sólo vel de energía superior hasta otro inferior, produce
es lmprescindible montar y recubnr 1asmuestras. El una emisión en forma de radiación X La energía de
examen con el microscopio electrónico de bamdo la radiación emitlda depende del número atómico
de las impresl.ones morfológicas que dejan 1as su- del elemento químico y de 1os orbitales implicados,
perficres dentarias reciben también la denominación y esta energía puede ser empleada para identificar
de técnicas de réplica Para su observación dichas los elementos químicos de la muestra. La informa-
superficies deben también metalizarse ción mi.croanalíticacualitativa (elementos presentes
en una determinada zona observada con el mrcros-
7.2.3. Microscopia electrónicaanalítica copio electrónico) se recoge en espectros en los que
l nc ." .r.-)
^. Y ec r e¡ ¡ or i
--- -,.strcos aparecen como plcos
La microscopia electrónica analítica es una téc- Gaussianos (fig B) Utilizando estándars de compo-
nica <no destructiva> que permite conocer in situ y sicrón química conocida, los elementos quÍmicos
simultáneamente, en un corto peúodo de riempo detectados en las muestras pueden cuantificarse
-segundos-, la morfología y la composición químrca
Parailevar a cabo el estudio microanalítico es ne-
de una muestra. El desanollo de esta técnica ha sido
cesario realizar una criofijación de la muestra a baja
posible aplicando distintos tipos de detectores al mi-
temperatura con líquidos criogénicos (freón, nitró-
croscopio electrónlco de trasmisión y al mrcrosco-
geno liquido, etc ) consiguiéndose de ese modo Ia
pro electrónico de barrido
inmor'rlización de los elementos químicos presentes
La técnica de microscopia electrónica analítica en Ia misma. Más tarde las muestras cnofiiadas se
más desarrollada y uttlizada es la denominada mi- someten al proceso de criodesecación iguaimenre a
oC)
croanálisis por energía dispersiva de Rayos X Esta baja temperatura (-I00 con el objeto de exrraer
técnica se basa en la producción de Rayos X <ca- el agua de la muestra Estas úrta vez desecadasse
racterísticos>que se onginan cuando unhaz de elec- montan en portaobjetos de grafito y se recubren con
trones incide sobre los átomos de la muestra y co- carbón para asegurar la conductiüdad e1éctricade
lisionan con los electrones de los orbitaLes que se la superficre de la muestra La preparación de las
8. TERMINOLOGíA EN ANATOMÍA
E HISTOLOCÍN NUCODENTAL
Terminologíaodontológica Terminologíaodontológica
basadaen la topografía basadaen la estructura
dentaria histológica
Proximal
'..... / .
\-
I ;\
Líneamedia
2
CnpÍrulo
y
DEEMBRIoLocin
L CoNcEPTo
MECANISMOS DELDESARROLLO
GENERALES
l.l. Concepto
1.2.Etapasdeldesarrollo
queregulan
|.3. Factores el desarrollo
quedirigenel
|,4. Mecanismos
2, DESCRIPCION DELDESARROLLO
GENERAL EMBRIONARIO
HUMANO
2.1. Primera semana deldesarrollo
2.1.1.Fecundación
2.I .2. Segmentac¡óny compactación
2.1.3.Cavttación y eclosión
2.1,4,lmplantación
2.2. Segunda semana deldesarrollo:embriónbifaminar
2.2.1.lmplantación completa
2.2.2.Discobilaminar
2.2.3.Cavidad amniótica
2.2.4.Vesículas y cavidad
umbilicales coriónica
2.2.5.Circulación primitiva
útero-placentaria
2.3. Tercera semana deldesarrollo:embrión trilaminar
2.3.1 . Formacióndelastrescapas germinativas
2.3.2.Desarrollo dela notocorda
2.3.3.Desarrollo dela capagerminal ectodérmica
2.3.4.Desarrollo dela capagerminal mesodérmica
2.3.5.Desarrollo dela capagerminal endodérmica
2,3.6.Desarrollo delcoriony deltrofoblasto
2.4. Cuarta a octavasemanas del desarrollo
2.5, Novena a trigesimosegunda semanas deldesarrollo
x
EMBRIOTOGIA
GENERAT
HUMANA
t
hasta el primer y b) La regulación epigenérica: es la influencia
año de r,rda (doce a catorce meses aproximada- de 1os factores extemos que inciden en e1 desarro-
mente). llo, fundamenralmente, desde el punro de r,rsramor-
. Período de la rnfancia: que comprende fogenético
1asdeno_
minadas
- Primera infancia: de los quince meses a los seis 1.4. Mecanismos que dirigen el desarrollo
años de edad Es importante recordar este pen_
Los principales mecanismos biológicos que guran
odo, pues es la época de erupción de la denti-
el desarrol l oson l os si gui enres:
ción primaria. Éstu se inicia a los seis meses y fi-
naliza a los res años de edad. A los seis años
1 Proliferación celular: consisre en la mukiplica-
comienza la denncrón perrnanente (ver capítulo
ción ceiular por mitosis a parrir del cigoro Las
13, <Erupción dentaria>).
divisiones celulares conducen a1 crecimiento de
- Segunda infancia: desde los siere a los rrece años tejidos y órganos por el aumento del número de
Como ha comenzado la dentrción permanente y células. Este proceso es reguiado por numerosos
aún permanecen en boca algunos dientes prima_ lactores estimulantes entre los que destacan los
rios, se dice que la segunda infancia es la época denominados factores de crecimiento y por fac-
de la dentición mrxta (se denomina así porque tores inhibidores (chalonas).
en la cavidad bucal existen elementos denrarios
2 Diferenciación celular: resulta de la especializa-
de ambas denticiones).
ción estrucrural y funcional de células indivi-
. Período de la pubenad: riene lugar duales. En el cuadro 1 se esquematizaeI proceso
desde 1osdoce
a catorce años en el varón y de los once a ca- general de la diferenciación celular en el desa-
torce años en la mujer. Se caracteriza por el rrollo embnonario. La capacidad de una célula
comienzo de la maduración de los órganos se- de diferenciarseen distinros ripos celularesse de-
xuales y apanción de los caracteres sexuales se- nomina potencia (p ej : la célula mesenquimática
cundarios. indiferenciada es multiporenre y de ella derivan
. Peúodo de la adolescencia: fibroblasros, condroblastos, osteoblastos, etcé-
dura tres o cuarro
tera).
años después de la pubertad El organismo al-
canzala madurez sexual, física y mental Se com-
Cuando la célula f¡a su destino se dice que se
pleta la den¡rción perrnanenre con la erupción del
ha determlnado Esrablecida dicha dererminación
tercer molar.
cesa la poslbilidad de la regulación y sobreviene la
. Período adulto. se establece
entre los veinte y los diferenciación.
tretnta y cinco años, según algunos autores o en_
tre los dieciocho y veinricinco años, según otros. En el proceso de diferenciación embrionaria des-
En esra erapa rermina la oslficación y el creci- tacan dos mecanismos básicos: la información po,
mien[o Más tarde, 1os cambios ocunen con len, sicional y la inducción
titud y conducen a la madurez y ala senilidad.
Información posicional: las células adquieren
El desanollo involucra procesos de cambros mor- una informacrón posicional en relación con distin-
fológicos, esrrucruralesy funcionales, mienrras que tos puntos de referencia en el embrión. Esta infor,
el crecimiento se caractenza por e1 aumento de u, mación específica es un esrado o acdvidad celular
maño de los órganos. aparatosy sistemas particular, que se denomina inrerpreración de la in-
formación posicional y que conduce a una derer-
1.3. Factores que regulan el desarrollo minada drferencración
Flujo de información
a los genes
l-
¡i
le
1-
;o
la Propiedades
comporumrento
e-
de 1a célula
ln
;_
res que pueden ser estado de membrana, com- . La inducción embrionaria es de primordial im-
binación de diferentes genes o combinaciones de portancia para el posterior desarrolloordenado
diferentes enzimas del feto. Concretamentelos fenómenosinducto-
SE
tisularjuegan un papel
res y la rnterdependencia
ln Inducción: consiste en la influencia de un grupo preponderanteen la odontogénesisdental (ver
la de células o tejidos sobre otro. Mediante 1a induc- capítulo 4, <Embriologíadentaria).
ción un tejido (inductor) produce la diferenciación
de otro tejido adyacenteo cercano (inducido) El te- 3. Migración y moümientos celulares:consisteen
}]- jido que reacciona debe tener cierto grado de dife- el desplazamientoy migración,en el seno del em-
renciación, pero no debe haber sobrepasado cierta brión, de células aisladaso de grupos celulares.
etapa, porque después no reaccrona ante los estí- Un ejemplo de movimientos de células aisladas
mulos inductores. Existe una induccrón p:irmana, a 1o constituye la mrgracióndesde las crestasneu-
paftir de la cual puede desencadenarseuna sene su- rales de células que participan luego en la for-
cesiva de acciones inductlvas secundarias o en cas- mación de distrntosrejidosdel SistemaEsroma-
c adas .F s d e c i r rrn p n rn o d e c é l rl a s n r ede actuar tognático.entreellosel ectomesénquima que da
como inductor de otro grupo y éste a su vez trans- origena 1apapiladentaly ésta,con postenondad
formarse en inductor de un nuevo grupo celular, es- a1complejodentinopulpar.
¡ableciéndose en estos casos una interdependencia
tisular. Se conoce como competencia la capacidad - Este tipo de moümiento requierela pérdida de
- . -t
r id t que presentan los tejidos en determrnados períodos los contactosintercelularesy lo pueden realizar
:eI del desarrollo, para reaccronarante los estímulos in- también pequeñosgrupos celulares Las células
ductores. El trempo en el que existe competencla es se desp}azansiguiendoun itinerario predetermi-
específica de cada tejido de tal manera que la sus- nado para cada eiemento celular.EI camino es
<n- tancia inductora aciúa sobre ese grupo de célu1asy marcadopor moléculasde adhesróncelulary por
.i_a- no sobre otro elementosde Ia matnz extracelular(microfrbnlla-
24 M.E. Góunzo¡ F¡m¡¡¡s - A. C¡uposMuñoz
llaftie extracelular
cENERAL
C¡pírulo 2: ENrsnrorocÍ¡, HU¡{ANA
Abruiatura Nombre
Inhibina
LIF Factor inhibidor de la leucemra
M-CSF Factor estimuladorde coloniasmonocíticas
MIS Sustanciaantimülleriana
NGF Factor de crecimiento de los nervios
NT,3 Neurotrofina-3
PAF Factor activador de plaquetas
PDGF-4, PDGF,B Factoresde crecimiento denvadosde las plaquetasA
yB
SCF Factorde celulasmadre
TGF-O Factor de crecimiento transformadoralfa
rcF-Bl a rGF-B5 Factor de crecimiento transfomador betal a beta5
\TGF Factor de crecimiento endotelial vascular
I
Moléculas quimioatractivas Netrinas
Moléculasquimiorepultivas
@ @ a- Blastocisto
eg
TERCIO
EXTERNO
TROMPA
UTERINA
fl@
Endometrio
con glándulas
Cuellouterino
Ovocitoll
ffi
Blastocisto
Cigoto
y cola. La cabezacontiene el núcleo que está ro- Penetracióndel espermatozoideentre las células
deadopor el acrosomaque es un iisosomaespecial de la corona radiada. Esta penetración está faci-
en forma de capuchón. El cuello contiene un par litada por los movimientos de Ia cabezay del fla-
de centriolos, uno próximo al núcleo y otro que se gelo del esperrnatozoide,y el reconocimiento es-
suele continuar con el axonema.La píeza interme- pecífico de Ia ZP3 por parte de un receptor
dia presenta mitocondnas dispuestashelicoidal- específicodel espermatozoide.
mente alrededor del axonema (estructura microtu- Reacciónacrosómica,desencadenada por el re-
bular 9 * 2), entre el axonemay las mitocondnas conocimiento de ZP3 y que consisteen la fusión
se disponen nueve fibras densas. La cola del es- de parte de la membrana plasmáticadel esper-
permatozoide,de unos 40 ¡rm de longitud, con- matozoide con la membrana extema del acro-
tiene en su interior fundamentalmentela vaina [i- soma subyacente,la formación de pequeñasve-
brosa,las fibrasy columnasdensasy el axonemadel sículasy la liberación de las enzimaacrosómicas
flagelo (proteinasaácida, hiaiuronidasa, neuraminidasa,
acrosina,colagenasa,B-glucuronidasa,fosfolipasa
Durante la fecundación,que es un proceso cuya C, etc.) que facilitan 1adispersión de las células
duración es de bastanteshoras, podemos distinguir de la corona radiaday la penetracióna travésde
los siguientesprocesos: Ia ZP
28 M.E. Gó¡,r¡z - A. Ceupos
¡n FnnRqnrs Muñoz
CepÍrulo2: E¡,rsRrorocÍa
cENLRAL
HUMANA
intemas son poliédricasy no esránran unidas como un onficio por donde sale todo el blastocis¡ode la
las anteriores, se denominan masa celular intema caüdad esféncaformada por la ZP Ésa. ha impe-
(MCI). Se ha producido, por lo tanto, una polari, dido, hasta este momento, la disgregaciónde las
zación interior-exteriormediante el proceso que se blastómerasy la implantación premarura del em-
denomina compactación. El embrión, al mismo brión.
tiempo que va aumenrandoen número de células,
se desplazapor la luz de la tropa urerina gractasen 2.1.4. Implantación
primer lugar a los moümientos peristálticosde las
paredesmuscularesde la misma, en segundo lugar La nutrición del embrión en los estadiosde hasta
al movimiento de los cilios de las células epiteliales cuatro blastómeras aproximadamentees indepen-
superficialesy en tercer lugar graciasal flujo de se- dientede glucosa,posteriormenreen esradiode mó-
creción que se dirige hacia la caüdad urerina. rula y blastocisto dicha nurrición es fundamental-
mente dependiente del aporte de glucosa gracíasa
2.1.3. Cavitacióny eclosión la presenciade transportadoresen el trofoectodermo.
Las necesidadesmerabólicasdel embrión en desa-
La cavttación es un proceso por el que aparece nollo y del feto precisande un órgano especiahzado
una gran cavidad enrre las célulasdel embrión y se en el aporte de nutrientes y en la retiradade las mo-
inicia aproximadamentecuando el embrión entra en léculas resultantes del metabolismo, dicho órgano
la cavidaduterina el día cuatro postfecundación.La es la placenta que se formará en la interfase entre
polaiuación de las célulasde la masacelular exrema Ia madre y en embrión La placentadesarrollaráade-
determinalareorganizacióndel citoesqueleroy la lo- más otras funciones endocnnológicase inmunoló-
calizaciónde transportadoresespecíficosen la su- grcasimportantes durante el embarazo.La implan,
perficie extema e inrema de las blastómerasde la tación se inicia en un peíodo de díasmuy concreto,
MCE. Esto produceIa enrradade ionesy agua,que llamado ventana de implanración (alrededordel día
inicialmente forman vesículasen el interior de di- veinte del ciclo) en el que los cambios hormonales
chas blastómeras,y que posteriorrnenteson trans- en la mujer han preparado el endometrio -fase se-
portados hacia la MCI formando pequeñosespacios cretora- para su máxima receptividad. Dicha im-
intercelularesocupadospor líquido (blastocistotem- plantación consisreen la introducción del blasto-
prano). Este proceso continúa hasta formar un ca- cisto, ya liberado de la ZP rras Ia eclosión, en el
vidad central que va aumentando progresivamente interior del endometrio. Generalmentela implanta-
de tamaño. Este estadio de embrión se llama blas- ción se produce en Ia región posterosuperior del
tocisto y estáformado por más de cien células. La cuerpo del útero, próxima alalínea media. La im-
cavidad ocupada por líquido se denomina caüdad plantación extrauterinada lugar a un embarazo ec-
del blastocisto Olastocisto cavitado).Las célulasde tópico, generalmenteen la trompa uterina o en la
la MCE se disponen de modo epitelial periférica- cavidad abdominal, que puede producir gravesrras-
mente a la cavidady se denominan entoncestrofo- tomos en la madre y que no Tlegaa término.
ectodermo o trofoblasto, las células de la MCI se
disponen excéntricamenrey constituyen el embrio- En el endometrio,que es la capamás intema del
blasto que aún se puede seguirdenominandoMCI. útero, ocurren unas modificacionesmorfoesrrucru-
El blastocistose ha transformadoen una estructura ralesy cíclicas,conocidascomo ciclo menstrual, ín-
polanzaday llamamos polo embrionario a la zona timamente relacionadascon la estimulaciónhormo,
donde encontramosla MCI. nal, que tienden a prepararlo para la implanmción
y posterior desarrollodel embrión en un posible em-
La presión hidrostática de la cavidad del blasro- barazo.Básicamenteel endometrio constade un eor-
cisto sigue aumentandoy se observacomo en ei es- telio superficial cilíndrico, al que drenan las glán-
tadio llamado de blastocisto expandido casi no se dulas endometriales,y de un estromaconectivorico
observaespaciosubzonal.Apronmadamente el día en vasossanguíneos.Sobrela mucosaendometrial
cinco o seis postfecundacióny en el interior de la seproduceia influenciahormonaldirectade las hor-
caüdad uterinase producela eclosión,que consiste monas sexualesfemeninas,los estrógenos,durante
en la salida del blastocisto de Ia ZP Inicialmente la la faseproliferadva (días I a 14 del ciclo) y 1apro-
ZP disminuye de grosor y por acción de enzimasli- gesteronaen la fasesecretora(días 14 a 28 del ci-
beradaspor las células del rofoblasro, se produce clo). Los niveles de progesteronase manrienensi
l0 M.E. GórrlEz
o¡ F¡nR¡nls- A. C¿vposMuñoz
2.2.2. Discobilaminar
Epiblasto
Al inicio de la segundasemanael embrioblasto
se ha transformadopor reorganizaciónde la masa
de células en un disco plano bilaminar. Una capa
extema o dorsal formada por células cilíndricas de-
nominada epiblasto (ectodermo primitivo o pnma- Figura5 Formaciónde la líneqpimitíva (comianzo
de la ta'
rio), y otra capaventral o intema de célulascúbicas cerasemana).
- A. C¡uros MuÑoz
os FrR-RARIs
M.E. GórurEz
mente al disco embrionario que presentaun techo ocupadaspor líquido que, posteriorrnente,van con-
(membranaamniótica)yun suelo (epiblasto).Laca' fluyendo y finalmente constituyen una única es-
vidad amniótica inicialmente es pequeña pero pos- tructura llamada cavidad coriónica o celoma extra-
teriormente tendrá un gran desarrolloy en Ia octava embrionario. Esta cavidad continúa expandiéndose
semana el amnios envuelve completamenteal em- durante la segundasemanay llega a separarIa cu
brión. vidad amniótica del citofofoblasto, quedandoel em-
brión junto con la cavidad amniótica y la vesícula
2.2.4. Vesículasumbilicalesy caúdad conónica umbilical rodeados por mesodermoy mesénquima
exnaembrionarioy suspendidospor el pedículo de
Al mismo tiempo que se está formando Ia caü- fijación (tallo de conexión) que con el desarrollode
dad amniótica, células de la periferia del hipoblasto los vasossanguíneosy el crecimiento de Ia caüdad
comienzan a mrgrar sobre la superficie intema del amniódca formará el cordón umbilical. El corion es
citotrofoblasto y se transforman en células aplana- entendido como la suma de mesodermoy mesén-
das (endodermo extraembrionarioparietal). Aproxi- quima exraembrionario, citotrofoblasto y sincitio-
madamente el duodécimo día forman una mem- rofoblasto.
brana delgada que delimita completamentela que
Una nueva oleadade célulascuboideasde origen
fue cavidaddel blastocisto.Esta membranase llama
hipoblastico proliferan y migran el decimotercerdía
membrana exocelómicao membrana de Heuser, la
sobrela superficiedel mesodermoextraembrionario.
nueva cavidadse llama vesículaumbilical primaria,
La vesículaumbilicalpnmana es empujadaexter-
cavidad exocelómica,lecitocele pnmario o saco vi-
namentey finalmentese desprendedel embrión for-
telino primario o primitivo. En su con1unto po-
mando un conjunto de vesículaso quistes exoce-
diamos ver en este momento un disco embriona-
lómicos que se disponen en el polo opuesto a la
rio bilaminar localzado entre una cavidaden su cara
ubicación del embrión y que degeneratánen poco
ventral (vesículaumbilical pnmaria o saco viteiino
tiempo. El espacio que inicialmente constituyó la
primitivo) y otra cavidad en su cara dorsal (cavidad
caüdad del blastocistoy que despuésfue la vesícula
amniótica).
umbilical pnmana, se ha transformadoahora en la
Secretadopor la membrana exocelómicay el ci- vesícula umbilical secundaria o saco vitelino se-
totrofoblasto apareceentre ambas estructurasel re- cundario o definitivo. Esta estructura permanecerá
tículo extraembrionario o mesénquima extraem- como un elemento imporante hasta la cuarta se-
brionario primitivo, que consisteen una capagruesa mana y posreriormentequedaráincluido en el cor-
reticular Iaxay ptác¡tcamenteacelularque comienza dón umbilical junto con el pedículo de fijación y
a formarse tras Ia constitución de la membrana de desaparecerá antesdel nacimiento. Cuando persiste
Heuser y probablementeaumenta de mmaño y ad- tras el nacimiento forma una anomalíadel tubo di-
quiere mayor laxitud por un crecimientomrísrápido gestivo llamada divertículo de Meckel.
del citorofoblasto con respectoa la membrana exo-
La cawdadcoriónica sigue aumentandode tama-
celómica.
ño y estoproduce una compactacióndel mesodermo
Alrededor del decimotercerdía apareceel meso- y del mesénquimaextraembrionarioque forma dos
dermo extraembrionario.Su ongen y el mecanismo láminas. Una de ellas se denomina somatopleuray
por el cual se distribuye está aún por determinar delimita intemamente el citotrofoblasto y extema-
con exactitud. Probablemente,células de la zona mente el amnios, la otra delimita extemamentela
más caudal del epiblasto proliferan y migran fuera vesícula umbilical definitiva y se llama esplacno-
del disco embrionario y forman dos capas.Una de pleura.
ellas recubre la superficie extema de la membrana Las caüdadesdescritashastael momento parece
exocelómica,mientras que la otra capa recubre la ser que intervienen de forma selectivaen la trans-
superficie intema del citotrofoblasto. Otro posible ferenciade líquidos y de nutrienteshacia el embrión
origen es del endodermo extraembrionanopanetal. biiaminar.
Del mesoderrno extraembrionanose desprenderán
células que se incorporan al retículo extraembrio- 2.2.5. Circulaciónútero-plncentrrid pnmitwa
nario para acabarde conformar el mesénquima ex-
traembrionario. En dicho mesénquima extraem- Tias compietarsela implantación todo el cito-
brionario comienzana apaÍecerpequeñascavrdades trofoblastoestárodeadopor sinciotrofoblasto.Este
C,rpÍruro2: Er'lsRror.ocÍ¡
cENERAT
HUMANA ))
Ovocito Día
fecundado (Etapa)
1
( 1)
Q)
(3)
Blastocisto
5
Trofoec¡odermo Masacelularinrema Teiidos embrionarios
6
(4)
Citotrofoblasto 7
Hipoblasto
(5)
8-9
Fnihlrs¡n
Sincitiotrofoblasro Endoderrno
extraembnonario embnonano
T2
Endodermo Estía
de la vesícula pnmll1\¡a 15
umbrhcal
(6)
Endodermo Ectodermo
embnonano embnonano
Endodermo (7)
Tejidos extraembrionarios alantoideo
Esquema de la secuenciadel desanollo durante las tres primeras semanas Las erapasse refieren a la Clasificación de Camegie Las
líneas disconri-
nuas indican vías probableso de menor importancia Enrre paréntesisse indrcan las etapasde Camegredel clesanollohumano
L-
-Y
CerÍruro2: E¡,rsnrorocÍa
cENERAT
HUMANA t5
A: Vistadorsaldelembrión B: Cortesagital
Fosita Estría Fosita Divertículo
de Hensen alantoideo
PedÍculo Placaneural
de fijación
t
2.3.4. Desarrollode Ia capa germinal mesodérmica
t
CepÍruro2: EunruorocÍecENERAT
HUMANA
Figura9. Tuboneural.Crestananral.HE,
x' tu.
músculos estriados de cara, mandíbula y g rganra importancia en el desarrollo del conjunto del plan
que se diferenciandentro de los arcos branquiales. corporal. Los somitos correspondencon una orga- i
El primer somito apareceel ügésimo día en la re- nizaciónsegmentariadel organismo.La distribución
gión que será Ia base del cráneo y continúan for- frnal de estos es de cuatro occipitales, ocho cervi-
mándoseen dirección caudal para terminar sobre el cales,doce torácicos,cinco lumbares,cinco sacros
I
trigésimo día con Ia formación de cuarentay dos o y tres coccígeos.
cuarentay cuatro pares de somitos. Los más cau- La formación de un somito implica Ia transfor-
dales suelen desaparecery finalmente perrnanecen mación de bloques de céluias de aparienciamesen-
unos treinta y siete paresde somitos. La organiza- quimatosa en estructurasmás o menos esféricasde
ción y migraciones de los somitos son de gran célulasepiteliales.Esto pareceestarinducido por el
Endodermo Mesodermo
Figura10 Cortetransversalde un
embríóncon tubo neuralformado
y el mesodermo
en evolución
M.E. Górnr¡z
n¡ Fnnnenrs
- A. C¡rvrpos
Muñoz
P-
\
t- Ectodermosuperficial Epiteliosde revesrimienro Epidermis(piel)y anexos:peiosy uñas
TS Epiteliode la mucosabucal De revesrimientoQabiosy melilla)
v Masticatorio(paladarduro y encía)
6 Especializado(dorsode la lengua)
6 Epiteliode los órganosde los senridos Procesos ciliaresy del iris
n Oído intemo y capaexremadel rímpano
F Senosparanasales y fosasnasales
Epiteliosglandulares Glándulasexocrinas
Salivales
Paródda
Glándulasmenores
Lagrimales
f
Mamarias
Glándulassebáceas y sudoríparas
a
Glándulasendocrinas
I Lóbuloanreriorde la hipófisis
Epitelioodontogénico Órganodel esmalte
Esmalte
Neuroectodermo
Tubo neurai Sistemanerviosocenrral(SNC) Sistemanemosocentral
HipófisisOóbuloposterior)
Epífisis
Re¡rna
CrestasneuralesSistemanernoso Ganglliosnerviososcraneales
y sensoriales
Gangliosparasimpáticosgastroinryestinales
Gangliosespinales
Cadenasimpáticay gangliospreaórticos
Célulasde la glía
Célulasde Schwann
Leptomeninges
Sistemaendocrino CélulasC del tiroides
Méduiasuprarenal
Céiulaspigmentarias Melanocitos
TeSido
conectivo
y denvados: Tejidoconectivodela cabeza
Huesosdel cráneo
F<¡,ralatn narrilaoinnco, óseo y articulaciones del cuerpo y exfemidades
"- "'-b"'"-"
;;';
Sistemacardlovascular,
linfátlco yhemaropol'éti66 Endotelios
F n i c a ¡ d i om 'o c a r d r oV e n d o c a r d i o
Gangiios linfáticos
Bazo
Céiulasde la sangre
Serosas Pleura
Pencardlo
Pen[oneo
Epiteliosglandulares
endocnnos Corlezasupranenal
Eoitelios
" r _.''_ " "
plandrrlares Secreción exocnna
Glándulas salivales
Submaxilares*
Sublinguales*
Lingual de von Ebner
Próstara
Secreciónendocnna
Paratiroides
Tiroides
Secreciónanficrina
Hígado
Páncreas
Sistemahemaropoyético Epitelio de amígdalas
Epitelio del timo
+ Oúgen discu¡ido (algunos autores las consideran de na¡nraleza
ecrodérmica)
En síntesis: al finalizar la primera semana de la este plegamiento, durante esta tercera semana, se
fecundación se produce la implantación del embnón, foma la caúdad bucal primitiva o estomodeo, se-
durante la segunda semana del desarrollo se dife- * ,*
nr_* ...b- |6.inmrtr\a r (porcron
¡ mas anlenor
fnnr lq |c l ¡ l nnnoc
- i ti ' ^^" - i Á- - .i .
rencian las dos ho¡as embnonarias, el ectodermo y del i ntecri no nri mi
." r ,''....''- H "ti
,.*ro)
.. nor l a memhranahucof ann-
el endodermo respectrvamenre(emb¡ón bilaminar) pea "{ narti r de l as naredesde l a l annpese dif er en-
b'-
En ia [ercerasemana se produce ]a diferenciación del ciarán los arcos faúngeos o branquiales, estructuras
mesoderno (embrlón tnlaminar) y el plegamiento del nr r p .nm n r l ec r r i hi r c m nc en el nr Áüm ^.2nr ¡ r ,l ^
^".-
embnón en sentido cefalocaudaly dorso\¡entral Por ticiparán en la fomación de fa cara.
HUMANA
C¡rÍruro 2: E¡r¡nlorocÍecENERAL 4l
Cnprrulo
3
I, DESARROLLO
DEIA CABEZA
L l. Porción neurocraneana
l.l.l, Formacióndeltuboneural medular
y encefálico
LL2. Formación de losojosy oidos
1.2, Porción visceral
L2.1,Formación de losarcosbranquiales
y susderivados
L2.2.Formación dela narizy fosasnasales
1.2.3,Formación delmacizo facial
2 . CAVIDAD
BUCALORVNCIÓIV
DELTECHO
Y PISO
DEBOCA
del paladar
2.1, Formación
2.2. Formación
de la lengua
de loslabiosy mejiflas
2.3. Formación
DESARROLLO
DELOSTEJIDOS
DUROS
3.1. Formación de loshuesos
3.2. Huesos y delviscerocráneo
del neurocráneo
3.2.1.Osificación
delmaxilar
inferior
3.2.2.Osificación
delmaxilar
superior
3.2.3.Formacióndelhuesoalveslar
4. EVOLUCIÓN
DELMACIZO
CRANEOFACIAL
5. BIOPATOLOGíN
OTN FORMACIÓN
DELqCARA
Y CAVIDAD
BUCAL
5.|, Alteraciones
de losmecanismos
de fusiónde loslabios
y cavidadbucal
5.2. Afteraciones
de losmecanismos
de fusiónde la cara
5,3; Alteraciones
de losmecanismos
de crecimiento
5,4. Ouistes
5,5, Síndromesdelprimerarcobranquiaf
5,ó, Agentesteratógenos
BUCOMAXITOFACIAL
ESPECIAT
EMBRIOTOGíA
travésde los cualesel SNC se relacionacon los de- I. La capaintema llamada zona ependimariaen i-l
más sistemasorgánicos.EI sistemanervioso autó- relacióncon la luz del conducto neural, está cons-
nomo (SNA) a su vez deriva de las células de las tituida por célulascilíndricas,que darán ongen a los
crestasneuralesllamadassimpatogonias, célulasque espongioblastosa partir de los cualesse diferencia- :n
emigranlateralmentecon respectoa la norocorday rán las células ependimanas(que permanecenen el s}
forman la cadenaganglionarsimpáticay parasimpá- sitio de origen). Los espongioblastosemigran hacia ct
tica en el transcursode la quinta semana.A expensas ar(
la periferia produciendo las células de la neuroglia.
de estascélulas,se forma también la porción me- La microgiia tiene su origen en las células mesen-
dular de las glándulas suprarrenales(glándulas de quimáticas que llegan a travésde los vasos. d
secreciónintema). m
2. La capamedia o zonade manto, es muy rica ..
El SNA es el encargadode reguiar la muscula- en células.Esus células se diferencianen neuro-
tura lisa y cardíacay controla Ia secreciónde cier- blastosque, a su vez, dan origen a las célulasner-
t
tas glándulasentre ellas, las glándulasexocrinassa- viosaso neuronas,que constituyenIa susanciagris.
Iivales. 3 . La capaperiféricao zonamarginal sólo posee I
Otras células de las cresrasproliferan y migran ias prolongacionescitoplasmáticasde las célulasdel 'I
L
ClpÍruro 3: ElrsnrolocÍ¡ EspEcrAL
BUCOMAXTLoFAcIAL
7.7.2. Formaciónde los ojosy oíÁos tir de la cual se forman utícuIo, conductos semi-
circuiaresy conducto endolinfático. Estruc¡urasto-
Al inicio de la cuarh semanacomienza el desa-
das ellas que forman 1o que se denomina laberinto
rrollo de los esbozosde trosojos y de los oídos.Los
membranoso. Miembros de la familia del gen Dlx
ojos se forman en las paredeslateralesde la región (Dlxl-3 y Dlx5-7) son necesariosen el desarrollodel
cefálicadel tubo neural (prosencéfalo).A dicho ni-
oído intemo.
vel se forman las vesículasópticas que se comunr,
can con la luz del tubo neural mediante los pe- Pocodespuésempiezaa formarseel oído extemo
dículos ópticos. Las vesículasse originarán por y el oído medio a expensasde las bolsasfaríngeasy
inducción del mesénquimaadyacenteal cerebroen arcosbranquiales,cuyo desarrolloveremosmás ade-
desarrollo a tavés de distintos mediadores quími- lante. Del cartíIago de Meckel del primer arco se
cos. Seha comprobadorecientementeque el PAX6 forma el mar¡illo y el yunque y del cartílagodel se-
es un gen maestropara el desarrollodel ojo. Este gundo arco el estnbo, que son los huesos det oído
gen produce un factor de transcripcrónque se ex- medio. De la primerabolsa fanngea(endodermo)de-
presa en el reborde neural anterior de la piaca neu- nva Ia caüdad rimpánica. La porción distal de esta
ral. Estasvesículassufren una invaginación que da bolsa, llamadarecesotubotimpánicose ensanchay
lugar a una estructura en forma de copa con pare- dará ongen a la caúdad timpámca primitiva, mren-
des dobles: denominadacúpula óprica Simultánea- tras que su porción proximal perrnaneceestrechada
mente la vesículaóptica ejerceuna acción inductora dando lugar a la trompa de Eustaquio,por medio
sobre el ectodermo que la recubre y forma a s[ vez de la cual comunicaráIa cajadel dmpano (oído me-
otra vesícula llamada vesícula del cristalino. Avan- dio) con la cavidad fanngea.Por su parte, a partir
zando el desarrollo,el anrescirado gen PAX6 se ex- de la porción dorsal de la primera hendidura faún-
presaen la cúpula óptica y en eI ectodermosuper- gea se desarrollael conducro auditivo exremo.
ficial suprayacenreque formará el cristalino. De Las orejas se desarrollana partir de las eminen-
modo que, urra yez que ocurre la inducción de la cias auriculares(seis proliferacionesmesenquimáti-
vesículacristalinianala proteína BMPT miembro de cas situadas en los extremos dorsalesde los arcos
la familia del gen del factor de crecimiento TGF-p, faríngeosprimero y segundo) Estas eminenciasse
es necesanapara mantenerel desarrollodel ojo. El ubican en la parte más alta de la futura región del
epiteliode ia cómeaprocededel ectodermoque re- cuello y posteriormente al formarse el maxrlar su-
viste la cabezadel embrión; las estructurasrestan- perior asciendehastael nivel de los ojos.
tes derivan del mesénquimavecino. El origen de los
distintos componentesocularesse esquemaÍizaen Se ha formado así la porción neurocraneanade
el cuadro 1. Ia cabeza.Al mismo tiempo se han diferenciadolas
estructuraspnmarias que formarán Ia porción üs-
La formación de los oídos comienzacuando ana- ceral, que se desarrollanalrededor de la depresión
recea cadaladodel cerebroen desarrollo,una plác, de estomodeodestinadaa convertirseen la caüdad
engrosadade ectodermosuperficial llamadasplaco- bucal.
das óticas o auditivas, que luego se invaginany dan
lugar a las vesículasóticas o auditivasde donde de-
1.2. Porción visceral
nva el oído intemo. Concretamente,cada vesícula
se divide en dos porciones, una ventral que da ori- En la porción visceral describiremos. 1) la for-
gen al sácuioy conductococleary una dorsal apar- mación de los arcosbranquialesy sus derivados,es-
tructuras queJueganun papel fundamentalen el de- densa formando barras en dirección dorsoventral
sarrollo de toda la región del macizo facial;2) la for- (fig. 1).
mación dela nanz y fosasnasales,y 3) la formación
del macizo facial en su conjunto. En un apartado Los arcosbranquialesson seis,pero mientrasel
diferente estudiaremosde forma pormenorizada,la qurnto nenes un escasodesanollo,el sexto en la
formación de Ia cavidad bucal propiamente dicha, especiehumana no se desarrolla.Los arcosno apa-
por su significaciónpara el profesionalodontólogo. recen en forma simultánea, los primeros son los
más craneales.De igual modo los arcos más crane-
ales primero y segundo se desarrollanmás que los
7.2.7. Formaciónde los drcosbranquiales otros.
y susderivados
Histológicamente los arcosesránconsrituidospor
La faringe embrionariariene su ongen en la por- un núcleo mesenquimatosoque contiene:una ba-
ción más anreriordel intestino cefálico(intestmo an- rra cartilaginosa,un elemento muscular,una arteria
terior primitivo) y se presenracompnmida en sen- (arcoaórtica)y un nervio cranealespecífico.Además
tido dorsoventral.De las paredeslareralesy del piso forma parte de é1,una masade célulasectomesen-
de la faringe,ai principio de la cuarta semanase de- quimáticasprovenientesde la cresraneural (fig. 2).
sarrollan los arcos branquiales o faíngeos; surgen Los arcosestán cubiertos o revestidospor fuera por
por proliferación del mesénquima el cual se con- ectodermoy por dentro por endodermo.
branquiales
Hendiduraso
surcosbranquiales
Membrana
bucofaríngea
Regiónfaríngea de un embrión
al comienzode la quintasemana
Cartílago Arcosbranquiales:
l-ll-lll-lV-V
de Meckel
o.' Endodermo Surcosbranquiales:
5 1-2-3-4
de Reichert
aórtico
ESpEcTAL
C¡pÍrulo J : E¡usnloi-ocÍ,A BUCoMAxTLoFAcL{t t1
P óptica
P ótica
'L.,,
arco
t c o'
Arcos
branquiales
arco Figura 2. Migración de las cé-
rco
lulas de las crestasneuralesen
las reg¡onesceJálicay cewícal
(embnónde 25 días).
Entre uno y otro arco branquial, el endodermo En los cuadros 2 y 3 se indican las distintas es-
de la faringe primitiva sufre una evaginacióny da tructuras tisulares que derivan de los arcos bran-
origen a surcos,los cualesmás tarde toman la forma quiales.
de bolsas llamadasbolsas faríngeas.En la superti-
En basea trabajosde investigaciónembrioiógica,
cie del embrión, el ectodermo se invagina y da Lu-
se postula que las células de las crestas neurales
gar a depresionesconocidas como surcos bran-
emigran hacia el mesodermode los arcosbranquia-
quiales, que se enumeranen sentido cráneo-caudal
les dando origena componentesesqueléticos, óseos
y que se ubican al mismo nivel que 1o hacen las
y cartilaginosos.Algunos de estos cartílagosforman
bolsas faíngeas en la superficie de la faringe pri-
estn¡cturasa vecestemporarias,tales como eI cartí-
mrlIVa
lago de Meckel. Estenúcleo de cartílagose halla ubi-
El primer surco y la pnmera bolsa contnbuyen cado en forma tal que más tarde, seráel guía o cen-
a formar el conducto auditivo extemo. El segundo, tro del mecanismo de osificación del cuerpo de Ia
tercero y cuafto surcos normalmen¡e se obliteran mandíbula que se forma a su alrededor.EI cuerpo
aunque a vecespersrstena manerade un seno cer- de la mandíbula se desarrolla en forma indepen-
ücal. La segundabolsa faúngeaorigina la amígdala diente a parf:r del tejido conectivo embrionario que
palatina,mientrasque la terceray cuartabolsascon- rodea al cartílagode Meckel La mayor parte de este
forman las glándulasparattoides y el timo. Recien- cartílagodesaparece, sólo parte de él da ongen a los
tementese ha postuladoun ongenectodérmicopara huesosdel oído medio (fig. a).
las glándulas paratiroides, señalándoseque deriva-
De las célulasde las crestasneuralesderivan ade-
rían de la superficre engrosada (placoda ectodér-
más los componentesde los tejidos conectivosque
mica) de 1os surcos branquiales tercero y cuafto
formarán entre otros, las siguientesestructurasden-
(fig. 3). Por la superficieextema del embrión el pri-
tarias: el tejido dentino-pulparo complejo pulpo-
mer arco da ongen a dos salientes:a) el proceso
dentinario que tiene su origen en la papila dentaria
mandibular, más voluminoso, que contiene el car- (ectomesénquima embnonario);los tejidos de sos-
tílago de Meckel, y b) el proceso maxilar, más pe-
tén del diente o periodoncio de inserción:hueso,
queño.Ambos procesoscontribuyena la formación
ligamentoy cementoque se forman a partir del saco
de1maxilar inferior y superior respecdvamente.El
dentario (ectomesénquima embrionano).
segundoarco o arco hioideo da lugar a la formación
del hueso hioides y a las regiones adyacentesdel El mesénquima onginado de las células de las
cuello crestasneuralesse denominaectomesénquima
MuÑoz
M.E. Gó,r¡¡zo¡ !¡nRlnts - A C't'r'lpos
52 .-+--.áE-=€¿:=á€:¿7¿4=Z=áF.é=¿=?=é:72="=
Trompade Eustaqulo
surcobranqulal
Primer y caladeltímpano
branquial
Mesodermo
Amígdala
Palatina
Conducto
tirogloso inferior
Paratiroides
Timo
suPerior
Paratiroides
Cuerpoultimobranquial
Esófago
Fígura3 Dewodosdelasbol-
saso sacos
lanngeos
Arcosbranqutales Estructurasdmvadas
Procesosmaxilares: Maxilarsupenor
mandibulares:Maxilarrnferior
Procesos
medio)
cartÍrago de Meckel
i:i:l:l *'*#i"ll"^*#:t'-slffi.tH'1"
(tres porciones)
¡;r;i¿; del marrlar infenor (inramembranosa)
venrral: gúíall osificación
Estnbo (oído medio)
Huesos Apófrsisesdloides Ligamentoestilohioideo
H',-,.ro hioides (a parilr del cartílago de Reichert)
cuerpo del hioides
Cuemo mayor del hioides y parte infenor del
Tiroi.des
Cncotdes
Cartílagoslaríngeos Antenoides
4" , 5o y 6"
Comrculado
Cuneiforme
NERITOS MÚSCULOS
Vfurri*¿ot.t,milohioideo,vienfeanteriordeldigástrico'
Trigémino, V Par tensor de1Paladar
Músculos d,ela expresiónfaclal, esdlohioideo'
Facial,Ml Par \4entre posterior de1drgástrico
Cartílago Sitio
de Meckeldeloídointerno
en desarrollo
Cartílago Martillo
de Reichert
Estribo
Apófisis
estiloides
í-- Ligamento
S". estilohiodeo
S. Sitioque
ocupaba Asta mayor
|+ el cartílago Astamenor
'b.. de Meckel
Cartílagotiroides
C Cartílagocricoides
del hioides
REFERENCIAS:
I Cartílagodel 2oarco
E Cartílagodel 3er.arco
n Cartílagodel 4o arco
La extensa migración celular hace que las po- del ectodermo superficial debido a la influencia in-
blacionescelularesestablezcannuevasrelacionesy ductora de la porción ventral del cerebro anterior,y
conduzcana interaccionespor inducción, ias cua- adoptan luego el aspectode herraduras(fig. 5)'
les prod.ucena sú vez oúos tipos celularescadavez Las placodashistológicamente estánconstituidas
más drferenciados.Recientementese ha compro- por un aumento localizado del tejido epitelial, ínti-
bado que el patrón de organtzacióny diferenciacrón mamenterelacionadoa lerminacionesner\losassen-
de los arcos branquialesparece estar regulado por sorialesy estánseparadasdel tejido nerviosopor una
los genesHOX. Estosgenesestablecenel modelo o deigadalámina de mesénquima.
códrgo arco faríngeo a través de las células de la
cresá neural qtue alcanzanesa región desde el ce-
rebro posterior.
Los músculos que se desarrollanen un arco son
concomitantesa ios huesos que se forman en ese
arco e inervados por el nervio craneal existenteen
el mismo arco.
nasales
7.2.2. Formacióndela nanzy Josas
Al finalizar la cuarta semanacuando son más ú-
sibleslos arcosbranquiales'aparecenen el proceso
frontal, futuro plano del rostro, dos engrosamientos
en forma de placa denominadasplacodas olfatorias Figura5 Formacíón delas placasolJatonasVístalateralde
un embnónde 25 días I PrNL 2 PrNm 3 PrFN
o nasales.Dichasplacodassurgenpor proliferación
,4 M.E.Góu¡zonFrnr¡rus- A. Cenpos
Muñoz
Eminencia
auflcutar
c
Fig"tra6. Reg¡óndela cabezaalcs cuatroselnanasconlos dístíntosprocesos
quela conJiguran
C¡pÍruroJ : E¡,$nlorocÍeEspECTAL
BUcoMAXnoFAcTAL
Prominencia
frontonasa
I
Fositanasal
Fositanasal
Proceso
maxilar Proceso nasal
lateraI
Proceso Proceso nasal
m andibular medial
Surco
nasolacrimal
'i Estomodeo
forma independiente.Paraque sea posible los epi- la región del ojo y, por encima de la car,rdadbucal
telios se enfrentanprimero, luego se desintegrany pnmrnva
finalmenteel mesénquimade un mamelónse funde
2. El procesomandibular,en cambio, progresa
con el otro. Simultáneamente se produce la reepi-
hacrala línea media por debajodel estomodeopara
telización superficial quedando así constituido un
fusionarsecon el del lado opues[oy formar la man-
único mamelón (p. ej., fusión del paladarsecunda-
díbula y el labio lnferior. El 1"' arco también da ori-
rio) (fig. 13).
gen a los tejidosblandosasociadosa la caüdad bu,
cal. El nerúo específicode la regrónes el V par. El
A continuaciónse descnben1aserapasque si-
cartílagode Meckel guiarála osificación de1cuerpo
guen 1osprocesosinvolucradosy sus movimientos
de maxrlarinfeno¡ pero no parfrciparáen forma di-
o desplazamientos,
para determinarIa configuración
recta, como ocurre en ios mecanismosde osifica-
de la cara:
ción endocondral
I. El procesomaxilar crecey se dirige hacia 3. Los procesosmandibularescon los maxilares
ariba y haciaadelanteextendiéndose
por debajode se fusionanlateralmenreen la regiónsuperficralpara
56 - A C,+lposMuÑoz
M.E. Gó¡,tz ot F¡RRrRts
Surco
nasolacrimal
i.-r'r.5,¡.-¡i,:-rr
ojo
Ordoexterno
{l PartemediafusiónPrNm
(filtrum)
I
¡
nasallateral.i.
Proceso
I
t
o alm ediali
Pro ce s nas ojo a'
I
Procesomaxilarl
Surco
;r t*. J
It
nasolacrimal
PrMx Mesénquima
en proliferación
PrMd
Aniba y
adelante
I (FN)
Frontonasal | (Mx)
Maxilares
I Nasales (NL)!
laterales (Md)
Mandibulares
Figura11. Formacíón
deln carqSetodecatorce
semanas).
RebordealveolarY Premaxilar
Filtrum labial superior y frenillo tecto iabial
pECrAr-
C¡rÍrulo -J: E¡¡snrolocírES BUcoMÁxr
LOFACTAL ,9
(labiosuperior)
Filtrum
Segmento premaxilar
o intermaxilar
ojo
Tabiquenasal
Tabiquenasal
Cornetes
en desarrollo
Futurascavidades
nasareS
(aún comunicadas
con la cavidad bucal) Cavidad
nasal
Paladar
Labio
inferior
Figura 14. A. Desarrolloínicíal del paladar, vísta ventral.
B. Desarrollodel paladar,corteJrontal de la regiónbucona- C avi dad
sal LasJlechasA y B indicaneI sentidodel mwímientode los bucal
Pr PL (procesospalatínoslaterales).(ModiJicado de Avery).
Figura16. A. Paladardefinitivo.
B. CabezadeJetoconlas
estructuras definitívas,
buconasales cortesagítal
En relación con el desarrollo del paladar secun- ción, mientras que la región posterior se formaría
dario, y mientras tienen lugar los mecanismosde mediante una remodelaciónen el que intervendrían
formación del macizo facial, de la caraintema de elementoscontráctiles.fuimismo se han propuesro
los procesosmaxilaresque forman las paredeslate- transformacionesbioquímicasen Tamatiz del tejido
rales de la boca, se originan dos prolongacionesa conectivode los procesoso mamelones,variaciones
manerade estantesque se denominanprocesospa- en su vasculanzación,incremento en la turgenciadel
Iatinos laterales o crestas (pr pl). Esros crecen ha- tejido, elevadoíndice mirórico y moümienrosmus-
cia Ia línea media para unirse más adelanteentre sí cularesasociados.
y formar el paladar secundario
Los mecanismosde elevación,hoizontalización
Ei desanollo y el crecimiento de los pr paladnos y fusión posterior, involucran una serie de moü-
inicialmente no se hace en forma horizontal sino mientos (descensoy ascenso),modificacroneses-
oblicuamente, ubicándose primero a cadalado de tructurales,crecimientoy fusión posterior.El interés
la lengua,debido a que esteórganose encuentraen y Ia importanciade las numerosasinvestigaciones,
plena formación y proliferación actuando como un reside en que una falla a nivel de alguno de los
obstáculo(figs. 18 y l9D. mecanismosinterünientesen la palatogénesis, con-
lleva a una malformación conocida como fisura
Ai final de la octavasemana,al descenderla len-
palatina
gua y el piso o suelo de la boca, los procesospala-
tinos lateraleso crestas,cambian de dirección diri- Paraque se produzca Ia fusión de las láminas pa-
giéndosehacia arriba,luego se honzontalizan,lo que latinas laterales, el epitelio de los bordes experi-
facilitael contactoentre sí, dando ongen a una fu- menta modificaciones,mles como pérdida de célu,
sión real de ambosprocesos.De estaforma se cons- iasy producciónde glicoproteínas extracelulares
que
tituye el paladar secundario (figs. 20, 2I y 22). favorecenla adherenciade los bordes de las cresms
entre sí y con el borde infenor del tabique nasal.
El mecanismode palatogénesrs que produce la Partede los epireliosse desinregrany son reempla-
elevaciónde las crestaspalatinases muy complejo zadospor mesénquima.A vecespueden quedarin-,
y aún no estábien dilucidado;se posrulaque en el cluidos restos de células epitelialesa lo largo de la
sectoranteriorse produciían moümientos de rota_ línea de fusión, origrnandoposteriormentequisres.
C¡.píruro EspEcrAL
3: E¡¡snrorocÍ¡ BUCOM,{xTLOFACTAL ót
Tabiquenasal
palatinos
Procesos
Cartílagode Meckel
Tabiquenasal
palatinosoblicuos
Procesos
Lengua
Tab iquenas al
Cavidadnasal
palatinos
Procesos
horizontales
Lengua
Algunosautoreshan identificadoabundantesglt-
cosaminoglicanosa nivel del mesénquimade los
procesosenfrentados,1o que ha sido conoborado
con S35(isótoposradioactivosmarcados).Los GAGS
tienen la particularidad de atrapar moléculas de
agua,1o que produce una turgenciadel tejido que
favoreceel enfrentamientode los procesospalatrnos.
de mayor tamaño llamada cópula que resulta de la Algunos de los músculos de la lengua probable-
unión del mesénquimadel segundo, rerceroy paÍte mente se diferencianín situ, no obstante, la ma1-o-
del cuartoarco.A amboslados de la cópula,se pro- ía de ellos se organizana parrir de mioblasrosque
duce una rápida proliferación en el tejido adyacente proceden de somitos occipitales,razón por la cua-
al segundo,terceroy cuarro arco branquial, que dará están inervados por el nervio hipogloso mayor ()Ol
lugar aIa raiz de la lengua. Por último existeun rer- par) El glosofaúngeo(X par) inerva las papilas ca-
cer abultamiento medial que deriva de la porción liciformes y la cuerda del rímpano (MI par), los bo-
posterior del cuarto aÍco y que indica el desarrollo tones gustativosdel resto de las papilas,situadasen
de la epiglotis. los dos tercios anteriores de la lengua. La ínewa-
Anatómicamenteel cuerpo de Ia lengua, que se ción sensidvadel cuerpo de Ia iengua deriva de la
forma a partfu de las protuberanciaslinguales late- rama lingual (V par).
ralesy del tubérculoimpaq esráseparadodelaralz Las papilas linguales comienzan a esbozarseen
por un surco en forma de V llamado surco termi- la superficie de la mucosa dorsal a las ocho sema-
nal. Este surco marca en forma aproximadaIa línea nas,siendobien eüdentesa las 12 semanas.Las oa-
entre los derivados del I arco y de los arcos srrua- pilas fungiforrnesson las que primero se diferencian,
dos detrásde é1. luego lo hacen las filiformes y, por úhimo, las pos-
En la línea media enrre el tubérculo impar y la teriores o caliciformes(figs. 25 y 20.
cópula se forma la glándula tiroides primitiva como Estas papilas a las 20 semanasexhiben en la
un divertículo epitelial dentro del piso o suelo de la pared, botones gusrarivos.El epirelio que apiza
faringe.Este divertículo se separade la mucosa que las papilas es de tipo plano estrarificado,el nú-
le da origen y emigra en dirección caudal. mero de capasse incrementagradualmentey alcanza
El punto de invaginaciónqueda como una fosita de B a 10 estratoscelularesen el momento del na-
permanente, llamada foramen caecumo agujero cimiento similar a lo que hemos observado en la
ciego, localizadoen el vértice de la V lingual. Es el mucosa bucal. El revestimientoepirelial del área
punto de referenciaubicado embriológicamenteen- superficial experimenta una paraqueratinización
tre el tubérculo impar y la cópula, que señalaen el muy manifiestaen las papilas filiformes a las 32 se-
adulto el límite entre el primero y segundo arco manas.
branquial del embrión (figs. 23 A y B y 24 AyB). Algunos aurores citan que las papilas calicifor-
Es por esto que la parte dorsal y anterior de Ia mes y foliadas son las que aparecenen primer lu-
lengua que denva del pnmer arco está tapizada por gar, después las fungiformes y al comenzar el pe-
epitelio ectodérmico (igual que el resto de la mu- ríodo fetal las filiformes.
cosabucal) mientrasque la raíz de la lengua,situada Nuestros estudios ponen de relieve Ia presencia
por detrás de la V lingual, esrárevestidapor epite- de esbozosglandularesen la lengua a parrir de la
lio endodérmico. octavasemana.
Cuerpode la lengua,
Proceso
linguallateral regióndorsal
'ler.arco
Tubérculo
impar
branquial Rafe
2o aÍco Foramen caecum Papilas
(agujerociego)
branquial caliciformes
A mígdal a
3er.arco Eminencia
l i ngual Agujero
branquial hipobranquial
(cópula) crego
4oarco
branquial
Epiglotis
de la lengua,yístadorsal.
Figura23 A. Desanollode la lengua;B. Reg¡ones
BUcoMAXILOFActAt
C¡píruro J: E¡lsnror-ocÍ¡ESpECiAL !)
impar
Tubérculo
Cu e r p o
d e I a l e n gu a
Mucosabucalembr¡onar¡a
C a v i d a db u c a l
Lengua
L á m i n ad e n t a l
Germendentario
óseoen formación
Te.lido
G l á n d u l as u b l i n g u ael n d e s a r r o l l o
f¡riíl¡no do l\,4orlpl
plano
Epitelioestratificado
P a p i l al i n g u a e
l n d e s ar r o l l o
Figura 26. Sectorde mucosqdorsalde lenguade un embnónde ochosemqnqsSe obsewael inicio de la fonnaciónde las pa-
pilas linguales.Conon ectomesenquemático
HE, x 100
Núcleos
C é l u l a sm u s c u la r e s
o<nrrolÁf irr<
(cortelongitudinal)
C é l u l a sm u s c u la r e s
o<n r o lÁfir¡<
(cortetransversal)
ferior, y transforma la cavidad bucal de úrtual en Los músculos de las mejillas (carrillos) derivan
real a las nueve semanas.Esto facilita que los pro- del mesénquimadel Il arco branquial y están iner,
cesos palatinos laterales del paladar secundario, vados por el nervio facial (Ml par).
como ya indicamos preüamente se horizontalizeny
La figura 28 ofreceuna úsión en conjunto de
se fusionenentre sí (figs. 20 y 2l).
las diferentes estructuras embrionarias del lrracr:o
bucomaxilofacial, en relación con la semana em-
2.3. Formación de los labios y mejillas
brionana en que tuvo lugar su formación
Al finalizar la sexta semanalos rebordes de los
futuros maxilaressuperior e inferior son formacro- 3. DESARROLLODE LOS TEJIDOS DUROS
nes maczas, que no muestransubdiüsión en labios
y encías.La separacióndel labio de su respectiva AI finalizar el peíodo embrionario (10 a 12 se-
mucosa gingrval se produce por una gruesa franja manas) cuando la conformación y organ2ación de
de epitelio llamada Iámina labial o lámina vestibu- los tejidos blandos se encuenÍa muy avanzadaco-
lar, que se desarrollapróxima a la lámina dental. mienzael mecanismode formación y mineralización
Casi simuitáneamentecon ella la lámina labial se in- de los tejidos duros.
vagina en el mesénquimasiguiendo e1contomo de La formación de los huesos involucra dos pro-
los maxilares.La desintegraciónprogresivade las cé- cesosmuy complejos que tienen lugar casi en forma
lulas centralesdel epitelio de esta lámina (por falta simultánea: a) la histogénesisdel tejid,oóseoy b) el
de nutrición), lo divide y hace posible la apariclón desanollo delhuesocomoórganopor un mecanismo
del labio. De esta manera,los labios quedan sepa- de osificación
rados de la mucosa que tapiza los rebordesalveola-
res y se forma el vestíbulo bucal. En lalinea media La histogénesisdel tejido óseo se inicia a partir
esta separaciónno es tan profunda y da lugar a la de células osteoprogenitoras,denvadas de células
formación del frenillo labial. mesenquimáticas,que al ser estimuladaspor dis-
tintos factores,entre ellos la proteína morfogenétlca
En la formación del labio inferior internenen ósea (BMP), se transformanen osteoblastos.Estas
sólo los procesosmandibulares,mientras que en el células comienzan a sintetizar la matnz ósea que
labio superior su porción media o fiItrum se ori- conformarálas trabéculasosteoidesen las que luego
gina a expensasde los procesosnasalesmedios, y se depositaránlas salesmineralesóseas.Ei meca-
sus porciones lateralesa expensasde los procesos nismo de osificaciónse realizapor sustitución o re-
maxilares. moción del tejido conectivopor otro nuevo tejido,
Paraalgunosautoreslos procesosnasalesmedios el tejido óseo que conduce a la formación de los
que forman eI filtrum participan únicamente en la nuesos.
formación del revestimiento superficial del ]abio,
mrenüas que su zona tntoma deriva de los procesos 3.I. Formaciónde los huesos
mandibulares. El tejido muscular que da lugar al Existendos tipos de osificación:
músculo orbicular de los labios se forma del me-
sénquima del segundo arco branquial, por lo que a) Inüamembranosa: se rcaliza a expensasdel
su inervación depende del facial (VlI par) mesénquima.Los centros de osificación se caracte-
izan por poseerabundantescapilares,fibras coláge-
Sin embargo, otros investigadorespostulan que
nas y osteoblastosque elaboransustanciaosteoide,
los procesosmaxilaresal crecersobrepasana los pro-
que se dispone formando trabéculasque consdru-
cesosnasalesmedios, para fusionarseen la línea me-
yen una red tndimensionalesponjosa.En los espa-
dia. Esta hipótesisestá sustentadaen que la iner-
cios intertrabecularesel mesénquimase transforma
vación del labio superior provendía totalmente de
en médula ósea.El tejido mesenquimatosoctrcun-
la rama maxilar (V par), que a su veztnerva los pro-
dante extemo a las zonas osificadasse diferencu en
cesos maxilares, en cambio el proceso frontonasal
penostio, estructuraa partir de la cual se origrnaias
está inervado por Ia rama oftálmica (V par).
nuevastrabéculas.A este tejido, tejido óseoprima-
Las mejillas se forman por 1a fusión lateral y rio no laminar, lo susti.tuyedespuésdel nacimienro
superficial de los procesos maxilares y mandibu- un tejido óseo secundariolaminar. En las zonaspe-
lares. riféricasdel hueso el tejido óseo se dispone como
68 M.E.Gónrzr¡ F¡nR¿.nrs
- A. C¡¡lpos
Muñoz
(3 meses)
EMBRIÓN
Desanollo
delpaladar
É.
z
a)
É.
É
U
F
U
Placoda
olfatoria
ojo
Bocaprimitiva
o esromooeo
Arcos
branquiales
tejido compacto formando las tablas extema e rn- b) Endocondralo molde cartilaginoso:el molde
tema. En Ia zona intermedia e1 tejido óseo es de va- de cartílagohialino es e1que guiala formación ósea
riedad esponjosa y se denomina diploe o aerolar. Esta h^r ramnniÁn r]ol .o.tílonn
Y*'-" experr-
nrrian
3.2. Huesos del neurocráneoy viscerocráneo a) EI neurocráneo: está constituido por Ia cala
ósea o calota y en'uelve y protege al sistema ner-
La cúeza presentaun desanoilo muy complejo
vioso central. En el neurocráneose pueden consi-
y sus huesos tienen un origen inramembranoso o
derara su vez dos porciones: 1) la bóveda craneal
endocondral (figs. 29 y 30). Parasu estudio se di-
(calota) Ilamada mmbién osteocráneoo desmocrá-
üde en dos regiones:el neuroctáneoy el nscero-
cráneo. neo y 2) la base del cráneo o condrocráneo, deno-
1.Cápsulanasal
y esfenoides
2. Etmoides Condrocráneo
3 Ala mayordelesfenoides (osificación
endocondral)
4 Cápsulaótica
5 UCCrplIal
Martillo
yunque,estribo
y apófisis
estiloides
Maxilar Maxilar deltemPoral
Nasal supenor inferior Hiodes
ll
(cara)
Viscerocráneo
minada así por el mecanismode osificaciónendo, que el secror disral del cartilagoes ei encargadode
condral. formar los dos huesecrllosdel oído medio: martillo
b) El viscerocráneo:está constituido por los y )-unquey su porción intermediael ligamentoes-
huesosde la cara en los que predominala osifica- feno-maxilar.El resto del cartílagoinvoluciona, salvo
ción inuamembranosa. una pequeñaparrea la altura de la zonaincisal para
ciertos autoresconforma el cartílagosinfisial secun-
En el cuadro 5 podemosver los huesosque per-
dario. E1hueso embrionario del cuerpo del maxilar,
tenecen a cada una de las regiones anteriormente
tiene el aspecrode un canal abierto hacia ari;ba,
citadasy su ripo de osificación.A conrinuacióny
donde se alojan el paquetevásculo-nerüosoy los
por su interés odontológico descnbiremosla osrfi-
gérmenesdentariosen desarrollo.Simultáneamenre
cación de ambos maxilaresy la formación del de-
aI avanzarla osificación la porción del cartílagode
nominado hueso alveolar
Meckel que guía esre mecanismo, involuciona ex-
cepto a nivei de la sínfisis menroniana. La forma,
3.2.1. Osificacióndel maxilar inferíor
ción del cuerpo de la mandíbula finaliza en la re-
El maxilar inferior ofrece un mecanismo de osi- gión donde el paqueteváscuio-nerüosose desvía,
ficación llamado yuxraparacondralen el que el car- en flormamanifiestahacia amba. A las doce sema-
tílago de Meckel, denominado carrÍlagoprimario. nasaparecenen el mesénquimaotroscentrosde car-
sirve como guía o sosténpero no participa.La osi- tílago independientesdel cartílagode Meckel, y que
ficación se efectúaen forma de una esrucrura Da-
ralelay ubicada al lado del cartílago,de ahí su norn-
bre ()uxta : al lado; para : paraielo; condro :
Cartílago
de Meck
caftíiago). El inicio de la formación del tejido óseo
se produce a las seis o siete semanasanioximada-
mente. Comienzaen Ia vecindaddel ángulo tor-
mado por las ramas del nerüo mentoniano y del
nervio incisivo, ai separarsedel dentario infenor
(figs.31 y 32). Se inicia como un anillo óseo alre-
dedor dei nerüo menroniano¡ luego las trabécuias Nervio
dentario
se exdenden hacia atás y hacia adelante, en rela- inferior
ción extema aI cartilagode Meckel.
RamamentonianaRamaincisiva Sitioinicial
La porción venrral dei cartílagode Meckel es Ia de la osteogénesis
que sirve de guía al proceso de osificación tnrra-
membranoso del cuerpo del maxilar. Recordemos Fígtra 31. OsiJicación
yuxtaparacondral
del maxilar inJenor
Bóveda:osteocráneo
Frontal
Osificación Parietal Osificación
intramenbranosa Occipital (parte superior) intramembranosa
(mesénquimacefálico) Iemporal (escama) (mesénquimabranquial)
Nasales
Lacrimales
Base:condrocráneo Maxilar inferior
Etmoides Osificación Cuerpo (cartílagode Meckei)
Esfenoides yuxtaparacondral intramembranosa
Occipital (porción basilar) mlxta Rama (cartílagossecundarios)
Temporal (masroideo,petrosa) endocondral
-' : " ! . t r
BUcoMAxtLoFAcrAL
C¡píruroI : EunnrorocÍ¡ESpEctAL
juegan un papel importanteen la osrficaciónendo- una función inductora (matru funcional), donde
condral de Ia rama montante del maxilar. cada una de estasestructurasestimula el desarrollo
de sus tejidos adyacentes.Experimentalmente<in vi-
La osificaciónes, por tanto, mixta porque ade-
troD se ha demostrado que el tejido óseo se desa-
más de ser intramembranosaintervienen los cartíla-
rrolla de manera amorfa y para que adquiera su ar-
gos secundarios(fig. 33). Existentres centroscarti-
quitectura correcta, se necesitala presenciay la
laginosos secundarios:el coronoideo, el incisivo
(sinfisial o mentoniano) y el condfleo. Existiia, asi- implantación de las fibras muscularesen é1.
mismo, un cuarto carrilagollamado angular.El con- Algunos autoresseñalan,además,la importancia
díleo es el de mayor tamaño y juega el papel prin- de la lámina dental y, sugierenque la misma, junto
cipal en el crecimiento de la rama montante del con el cartílagode Meckel, coordinarían el proceso
maxilar, y persiste aproximadamentecomo una 7á- de osificaciónen el cuerpo mandibular (fig. 34). Para
mina muy delgadahasta los 20 años de edad (ver oros autoresel mesénquimaes el que posee el po-
histogénesisCATM). tencial genético, para provocar las inducciones que
Mereceseñalarseque en ios sitios donde apare- regulan la morfogénesisdentaria y los tejidos ane-
cen estos cartílagossecundarios,tomarán insercio- xos Los gérmenesdentarios estimulan por su parte
nes los músculos masti.cadores. Esta interrelación el desarrollode las apófisis alveolaresóseas(proce-
<músculo-nervio v teirdoóseo>es considerada como sos alveolares),que luego se incorporan al cuerpo
del maxilar (fig. 33).
Los cartílagoscoronoideo y angular desaparecen
en el feto a término, mientras que ei incisivo o sin-
Cartílago
coronordes Cartílago fisial se mantienehastalos dos años de edad.
condilar
Durante Ia üda fetal las dos mitades del maxilar
inferior están unidas por una sínfisis fibro cartilagi-
Procesos
a l v e o la r e s nosa,llamadasincondrosis;con postenoridaden la
rtílago
ang u r a f vida postnatal, este tejido existente a nivel de Ia
unión seráreemplazadogradualmentepor hueso.
Cartílago En 1a mandíbula, en consecuencia,existen los
sin fisiaol
mentoniano
dos mecanismosde osificación, en el cuerpo intra-
membranosay en la rama montante endoncondral.
Fígura33 Diagramade las distintasunidadescañilagnosas Un esquemade la osificacióndel maxilar inferior se
que componenIa mandíbula. representaen el cuadro 6.
72 M.E.Gó¡¡¡zn¡ F¡nn¡Rrs
- A. C¡¡¡pos
Muñoz
béculasóseasse orientan horizontalmente,mientras tres direcciones:1) hacia arriba para formar la parte
que a nivel de los caninosse disponenverticalmente. anterior de la apófisisascendente,2) hacia adelante
En las corticalesse producen espesamientos(o re- en dirección hacia la espina nasal antenor y 3) en
fuerzos)de tejido óseo en sitios específicos,conoci- dirección a Ia zona de las apófisis alveolaresincisi-
dos como sistemastrayectoriales.Este sistemaesta vas (dependientedel desarrollodentario).
constituido por columnasy arcosde diferentedistri- Del centro postmaxilar las espículas óseas si-
bución en ambos maxilares(ver cuadro 7). Se deno- guen cuaÍo rutas o sentidos diferentes:1) hacia
minan columnas cuando tienen orientación vertical arnba para formar la parte posterior de la apófisis
y vigas o arcos cuando son horizontales. ascendente,2) hacia el piso de la órbita, 3) hacia la
En general el crecimiento se produce según los zona de Ia apófisis malar y 4) hacia la porción al-
diferentes autores por la participaclón de distintos veolar posterior (desdemesial de caninos hastamo-
mecanismosque se han agrupadoen tres principa- lares).
les corrientes:
Supra e infraorbitario
Supra e infranasal
Arco cigomático
Palatino
Alveolar
Pterigoideo
74 M.E.Gó¡rnz
o¡ F¡nn¡rus
- A. Cmrpos
Muñoz
oclusión, sino que los moümientos suturales son Al nacimiento, la porción cranealestámás desa-
Ios que provocan el cambio de posición de las ar- nollada que la cara,Ia pequeñezfacial es resultado
cadasdentariasy de la CATM. de que tanto el manlar superior como el inferior es-
EI desanollo y el crecimiento no pueden estu- tán poco desarrollados.Su crecimiento se hace visi-
diarseaisladamenteya qle representanen conjunto ble en la vida postnaral.
una diversidad y continuidad de cambios a través EI cráneo del recién nacido presenralas siguien-
de la üda. Durante ambos procesoslos individuos tes características:
pasan por diferentesetapaslo cual implica además
un grado crecientede maduración. Se entiende por a) La bóvedau osteocráneo:esráconstituidapor
maduración: cuando un tejido u órgano por cam- piezasóseasrudimentariasmaleables,unidas por te-
bios cualitativospor la edad, ha alcanzadosu mayor jido conectivo fibroso representadopor las sururas
grado de perfeccionamientofuncional. Si bien cada y fontanelas.Las suturas y fontanelaspermiten el
indiüduo se caractenzapor tener su propio ritmo crecimientoposteriorde los huesosdel cráneo.
de desanollo y crecimiento (regulado por factores
b) I-a base o condocráneo:esráconsriruidapor
tanto hereditarioscomo ambientaies:nutrición, en-
piezasóseas(cuadro 4) unidas por restos de cartíla-
fermedades,clima, etc.), sin embargoexisten tablas
gos, los cualeshacen posible su crecimiento. Dicho
que permiten valorar si se encuentrandentro de los
crecimientose realizaa expensasde las sincondrosis
paffones de normalidad. Por ejemplo, mediante el
occipitales,esfenopetrosay petrooccipital.
estudio radiográficometacarpal(crecimiento y ma-
duración de los huesos de Ia mano) se puede de- Histológicamenre,el tejido óseo fetal (hueso
terminar el grado de crecimiento o maduración es- pnmario o inmaduro) es de tipo no laminar muy
queletal acorde la edad. La calcificacióndel hueso vascularizadoy con trabéculasmuy delgadas.Su cre,
sesamoideocarpal está en relación con el pico de cimiento por aposición perióstica es relarivamente
crecimienropuberal, indicador indispensablepara\a rápido (fig. 36 A y B).
valoracióndel crecimientoen los tratamientosde or-
todoncia u ortopedia.Sedescribeque el crecimiento En el niño y en el adulto, el rejido óseoes de tipo
mandibular en generalcoincide con el aumento de laminar (hueso secundarioo haversiano)y presenta
estatura,y con peíodos de brotes o picos similares una vascularizaciónescasacomparadacon el hueso
en su velocidad.Ademásse conoce que los cambios primario. El crecimien¡oeslento y serealizaprincipal-
en la forma y tamaño de los huesos craneofaciales mente por el mecanismode remodelaciónósea.
se continúan más alIá de los 17 años.
En el recién nacido la caraestápoco desarrollada
En lo que se refiereal crecimientoy la evolución con respectoa la porción craneal,es más ancha que
concreta del macizo craneofacialdescribiremos, a alta ypoco profunda. Los ojos son grandesy separa-
continuación, Ios hechos y las interpretacionesmás dos por falta del puenre nasal,la naru, en cambio,
significativas. es poco pronunciada, pequeña y respingada.
Láminavertical
Mesetmo¡des del etmoi
CartÍlago
Esfenoides
del septum
nasal
Paladar
duro
Paladar
duro
Vomer
sos que aleja uno de otro a nivel de sus uniones ferentescapasgerminativaso procesos.En el curso
articulares. del desanollo,uno de cada800 casospuede ser al-
terado por factores genéticos, ambientales (terató-
Estos conceptossobre la evolución y el creci-
genos)o de ongen desconocidoproduciendomal-
miento de1macizo craneofacialcoinciden, en parte
formaciones o anomalías.
con los sustentadospor Baumeel cual postula que
las estructuras cafiilaginosas que perduran en la A continuación analizaremos brevementelas ano-
base del cráneo o sea a nivel de las sincondrosis malías más significativas,que resultan de fallas en
(esfeno-occipitaly pre-esfenoidal)son las que favo- los mecanismosde fusión, del crecimiento,de la
recen el crecimiento en sentido anteroposterior.El persistenciade estructurasembrionarias,síndromes
crecimiento de la parte superior de Ia carase realiza y posiblesagentesteratógenos.
en dos planos: uno profundo producido por el
cartilagodel tabique nasaly otro superficiala expen- 5.1. Alteraciones de los mecanismos de fusión
sas de los huesos de osificación intramembranosa. de los Iabios y cavidad bucal
El potencial generadorprimario del crecimientoesta-
Las estructurasafectadascon mayor frecuen-
ía contenidoen los tejidosblandosque los rodean.
cia en el desanollo bucomaxrlofacialson: los pro-
Algunos autoresdenominan matrices funcionales a
cesosnasalesmedios, maxiiaresy palatinos. La falta
la acción de las fuerzasque provienen de los tejidos
de fusión de los procesosda lugar a hendiduras o
blandosy que influyen sobreel desarrolloy la morfo-
crcuras.
logía del hueso. Las fuerzasartificialesortodóncicas
constituyentambién unamarilz funcional, pues ejer- Las anomalíasmás comunesson el labio hendido
cen una acción directasobre el crecimientoóseo. y el paladarhendido.A vecessuelenestarjuntos,pero
etiológicamenteson diferentes,como tambiénlo son
El crecimiento craneal y facial se realiza en las
desdee1punto de üsta embriológicoy cronológico.
tres dimensiones,es armónico y proporcional pero
no uniforme. . Labiohendido:
A B c D E
tre sí o con el tabique nasal o con el paladarpri, gen genético, como es la rrisomía deI par 13 o
mano. síndrome de Patau Los niños afectadosDresenran
labio y paladarhendidos,polidactilia,defecrosocu,
EI agujeroincisivose consideracomo reparoana,
laresy sordera,generalmente
muerenal poco tiempo
tómico entre las hendidurasanterioresy posteriores
de nacer.
del paladar(figs. 39 y 4CD.
o Fisuraslinguales:
Cuandoel labio fisuradova acompañadocon pa-
ladarhendido se denominafisura lap 0abio,alveolo- Entrelasmalformaciones máscomunesde la mu-
palatino), causadapor un agente terarógenoque cosa bucal figuran las fisuras congénitas de la len-
actúa durante el lapso comprendido enrre las 4 a gua, que, generalmente, afecranla superficredorsal,
11 semanasde gestación.Duranreesteperíodo,pero con zonasde atrofiapapilar.
en tiempo diferente, se produce la formaci.ón Lengua fisurada o hendida: 1asuperficie dorsal
del labio y el paladar respecrivamenre(cuadro 9) de la lengua se caractenzapor presentarfisuraspro-
Los fisuradoslabialeso palatinossimpleso combina- fundas por trastomosen el desarrollo Es asinto-
dos pueden corregirsemedi.anteel trabajoconjunro máttca, aunque puede producirseinflamaciónpor
de un equipo de cirujanos plásticos,odontólogos acumulación de restos alimenticios Puede afecfara
(odontopedíarrasy ortodoncisras), fonoaudiólogosy ambossexos.Es poco frecuente,se debe a la fusión
psicó1ogos. incompletade las protuberanciaslingualeslaterales.
Támbiénel labio y el paladarhendidosson mal- Anquioglosia: hay acorramienrodel frenillo lin-
formacionescomunesen ciertasalteracionesde on- gual de modo que la punta de la lenguaesrásujera
Fisura
o Hendidura Hendidura Hendidura Hendidura
LabioAlveolo Palatina anterior Paladar
Palatina
anterior anterior
unilateral y posterior secundario
Figura39 Anomalías
delpaladar
5.4. Quistes
Quistestiroglosos:puedenproducirseen la base
Ftgura40 Paladarhendidosecundano de 1alengua,por persistirparre del conducto tiro-
80 Muñoz
- A. Ce¡rtpos
M.E. Góu¡znr F¡nneRrs
5.5. Síndromes del primer arco branquial Por ello se debe eütar administrar o prescribir a
la mujer embarazada,especialmenteen los tres pri-
En el proceso de desarrollo de \a caray Ia cavi- meros meses (período embrionario), todo tipo de
dad bucal variasde las estructurasderivadasdel pri- medicamentospotencialmenteteratógenos. Se citan
mer arco branquial, pueden alterarsey dar ongen a a continuación algunos de ellos:
los denominadosSíndromesdel Primer Arco, entre
Ios que podemos citar el síndrome de Pierre Robin . Anticonr.'ulsivantes
(antiepilépdcos): producen
y el de Tieacher-Collins. paladarhendido.
. Tetraciclinas(administraciónprolongada):con-
Síndrome de Pierre-Robin:se caracteizapor mi-
crognatia, fisura palarina y retracción de la lengua. ducen a defectos en los tejidos dentarios en desa-
La mandíbula pequeña ocasionadesplazamientode nollo y reLardanel crecimiento óseo.
. Hidantoína (usado para:ratar disritmias): pro-
la lengua hacia abajo y atrásdificulmndo la respira-
ción. Sueleir acompañadode defectosen los ojos duce paladar fisurado
y orejas.La hendidura palatina,generalmente,es bi- . Benzodiacepinas(aumenta el nesgo de pala-'
lateralen fonmade U. dar hendido en el primer trimestre).
C¡rÍrulo 3: EmnlorocÍ¡,ESpEcTAL
BUCoMAxnoFACTAL 8l
l. GENERALIDADES
t. DEL
vonrocÉrursts DENTARIo
óRcnruo
delpatróncoronario
y formación
2.1. Desarrollo
debroteo yemadentaria
2.1.1.Estadio
decasquete
2.1.2.Estad¡o
decamPana
2.1.3.Estadio
2.1.4.Estadio o defoliculodentario
terminal laposicional)
y formación
2.2. Desa¡rollo del patrónradicular
DENTARIA
or LAMoRFocÉrursts
3 . HrsToFrstolocÍn
y COITISIOERACIONES
4 . B¡OpATOLOGÍR DELAMORFOCÉrurSlS
CtítrltCnS
DENTARIA
DEL
5 . HtsrocÉwEsts DENTARIo
óRcnruo
EMBRfOLOGTA
DENTARTA
ÍODONTOGENESTSI
Eoitelioestratificado
olano
Láminabasal
Corion
Láminadental
Láminavestibular
Láminadental
Restosde la L. D
del dientePrimario
Brote
Ectomesénquima
. Epitelio
' extemo
cÁLclllu
Organo
'Retículo
Retículo del
-
- estrellado esmarre
iteliointerno
-- Epitelio
o preameloblástico
El contenido de ARN y Ia actiüdad de las enz- do un retículo. Las células están unidas mediante
mas hidrolíticas y oxidativas,determinadospor me- desmosomas,conformandouna red ceiularcontinua.
dios histoquímicos se incremenmn en el estadio de
Los espaciosintercelularesestán ocupados por
casquetea medida que las célulaspreameloblásticas
un líquido de aspectoy consistenciamucoide. por
del epitelio intemo se aiargan.
lo que se ha llamado también gelatina del esmalte.
(ape-
c) Entre ambos epitelios,por aumento del líqui- Químicamenteesta matrrzextraceiularhidrófila
do intercelular,se forma una terceracapa:el retículo tencia por el agua) es rica en glicosaminoglicanos,
estrellado, constituido por célulasde aspectoestre- fundamentalmenteen ácido hialurónico. La capta-
llado cuyasprolongaciones se anastomosan forman- ción de agua conlleva a la separaciónde las células
-
C¡pÍruro4: EMsnrorocÍe (onoruocÉr,rrsrs
DENTARTA )
urgano
del esmalte
diferenciéndose
- en amelobásbB
Sacodentario
Epiteliodentalexterno
Retículo
estrellado
Cuerdadel esmalte
Papiladent ar ia
jidos dentariosy peridentarios,como veremosmás muy importante para realizar el diagnóstico his-
adelante. tológico diferencial con 1a etapa anterior de cas-
Un esquemageneralde los estadiosde brote y quete(fi gB A yB ).
casqueteapareceen el cuadro I.
De manera que en este período embrionario el
órgano del esmaLteestá constiiuido por:
2.1.3. Estadiode campana
a) eprtelio extemo
b) retículo esrellado
ORGANO DEL ESMALTE (cuatro capas) c) estrato intermedio: cé1ulasplanas
d) epitelio interno o preameloblastos
Retículo
estrellado
Estrato
intermedio
Ameloblastos
jóvenes
Saio
oenlaflo
Figura 8 A Campanainicíal
Láminadental
Epiteliodentalexterno
Estratointermedio
Brotedel dientepermanente
Retículo
estrellado
E p i t e l i oi n t e r n o
del órganodel esmalte
Papiladentaria
Figura 9 Fotma del díente en la etapa de campana rnrcrdl Se obsewa el pnmordio del diente permqnente en estadio de brote
unido a la lámína dentana que lo conectacon el epitelio bucal Ticrómico de Masson,x 40
enzimáttca fosfatasa alcalina positiva, mientras que y mineralización del esmalte Ten Cate menciona que
las ameloblásticas carecen de esta enzrma, por lo que el epitelio dental intemo y el estrato rntermedio de-
se postula que el estrato intermedio pafticipa indi- ben ser considerados como una sola unidad funcio-
rectamente en la amelogénesis Las células del es- nal, responsable de la formación del esmalte.
üato lnterrnedio son también ricas en AfPasa de-
pendiente dei calcio. d) Epitelio intemo: las células del epitelio in-
temo o preameloblastos se diferencian en ameloblas-
Las células planas del estrato intermedro man- tos jóvenes, son células cilíndricas bajas y sus orga-
tienen relaciones intercelulares, a través de desmo- noides no presentan aún en esta faseuna orientación
somas, tanto con las células del retículo, como con definida.
los ameloblastos. Cada cé1uladei estrato intermedio
esrá, al parecer, relacionada con seis ameloblastos. Raschkow adúrtió en este período morfogené-
A.1 finalizar esta etapa de campana, cuando co- tico, una condensación de fibras argrrofílicaspor de-
mienza la histogénesis o aposición de los tejidos du- bajo y adyacente al epitelio intemo de1 órgano del
ros dentarios (dendna, esmalte), el estrato se üncula esmalte (separándolo de la papila dentana). Esta
estrechamente con los vasos sanguíneos provenientes condensación se denominó membrana preformativa
del saco dentario, asegurandono só1oIa vitalidad de y actualmente recibe el nombre de lámina basal
los ameloblastos,si.nocontrolando el paso del aporte ameloblástica (LBA) Distintos autores coinciden en
de calcio, del medio extracelular al esmalte en forma- afirmar que con microscopia elec¡rónica esta mem-
ción. Esto demuestra o sugiere e1 importante papel brana, situada debajo del epitelio dental intemo (de-
del estrato intermedio durante Ia etapa de secreción bajo de 1os propios preameloblastos), es una tipica
94 M.E. Gó¡l¡z l¡ F¡nn¡nls- A. C¡¡lposMuñoz
Tejidoóseoen formación
Brotedel dientepermanente
Asa cerv¡cal
P a p i l ad e n t a r i a
E p i t e l i od e n t a li n t e r n o
Estratointermedio
Retículo
estrellado
Sacodentario
Figura 10 Etapa de cqmpqnainicíal Se obsewala presenciadel estrato intermedíoy saco dentano No se detectanodonto-
blastos HE, x 40
Retículo
estrellado
Estratointermedio
E p i t e l i od e n t a li n t e r n o
P a p i l ad e n t a r i a
de rojo Con verde metil pironina el ADN se riñe Mediante récnicas inmunohistoquímicas se ha
de verde azulado y de color ro.1oe1ARN citoplasmá- observado que el esmahe conriene fibronec¡ina Este
tlco (fig 14 A y B) hallazgo induce a sugenr que los ameloblasros son
productores de fibronectina o una sustancia similar
La detección de fosfarasaalcalina y glucógeno en a 1amisma (consultar sustanciaselaboradaspor ame-
Ios ameloblastos fue, en cambio, negariva al co, loblastos en Amelogénesis,p. 258). yamáda, con
merrzar la secreción del esmalte Ten Care postula MET e inmunohistoquímica detecró en la ma¡riz
que los ameloblastos usarían el glucógeno almace- adamantina la presencia de proteoglicanos. Es¡os ha-
nado para cubrir sus requerimientos me¡abólicos, llazgos se asocian a los ameloblastos secretoresy se
como consecuencia de1 cambio y reducción del conelacionan con la diferenciación celular amelo,
aporte nutricio (al inverrir su polandad) sumado a blástica y la biosínresis de la matrtz adamandna.
una mayor demanda de nutnentes necesarios para
iniciar la amelogénesis.La carencia de glucógeno en . Papila dentaria: la diferenciación de los
odonto-
el epitelio dental inremo y en el mesénquima adya- blastos se realiza a parrir de las células ecrome,
cente en estas etapas inicrales de la morfogénesis ha senquimáticas de la papila que evolucionan rrans-
sido relacionada por otros autores con 1aintensa ac- formándose primero en preodontoblastos, luego
tir,rdad de interrelación molecular epirelio,mesén, en odontoblasros.lóvenesy, por úhimo, en odon-
quima que se desarrolla a esre nivel toblastos maduros o secretores Estos adoptan
una forma cilíndrica de 40 p,m de alto y tn diá- sarrollo, los vasos se ubican preferentementeen el
metro medio de 4 a B ¡rm, con un núcleo pola- lugar donde se formará 7araíz o raíces.
izado hacia la regrón distal de la célula. En su
exúemo proxrmal o libre (futuro polo secretor)se Se ha sugerido que la presenciade un aumento
diferenciauna prolongación citoplasmáricaúnica de capilaresy la existenciatemprana de filetes ner-
üosos en la proximidad del ectomesénquimadonde
que queda localtzadaen plena matnz denrinaria,
Ilamadaprolongación principal, proceso odonto- se desarrollaránlos gérmenesdentarios,estáasociada
a que ambas estructuras o una de ellas desempe-
blástico o prolongaciónodontoblástica(fig. l3).
iranan un papel importante en el mecanismo rn-
Los odontoblastos,si bien se encuentranforman-
ductivo. Según Ten Cate, es mucho más probable
do una especiede epitelio cilíndrico simple en la
que Ia vascularizacióne inervación seanel resultado
periferiade la papila, estánseparadospor espacios
del desarrollo dentario, y no su causa.
intercelularesque a vecescontienen fibras reticu-
iares de Von Korff e inciuso capilareso nervlos. Con respecto a las caracteísticas citoquímicas
de los odontoblastos,éstospresentanen el estadio
Los odontoblastospresentanlas caracteústicas de campanala máxima expresiónde ARN (respon-
ultraestructurales de una célula secretorade proteí- sable de la basofiliaciroplasmática),lo cual indica
nas para exportación(ver Puipa Dentana).Sintetizan
su relación directa con el metabolismo celular. La
las fibrillas colágenastipo I (con pequeñascantida-
actiüdad fosfatasaalcalina es, asimismo, elevada,
des de colágeno tipo lll) y los glicosaminoglicanos mientras que la reacción citoquímica de1glucógeno
de Ia matnz orgánicade la dentina.
es negativa (PAS). La fosfatasaes también positiva
Cuando se forma dentina, la porción central de enla zonasubodontoblástica la cual presenta,ade-
la papila se transformaen pulpa dentaria. La zona más, metacromasiay alcianofilia.
central de Ia papila se caracÍeiza ahorapor presen-
La ausenciade giucógenocuando los odonto-
tar fibroblastosjóvenescon abundantesustanciafun-
blastoscomienzansu actiudad dentinogenética,po-
damental, principalmente ácido hialurónico y con-
dría debersea que cesa como material de reserva,
droitín sulfato responsablede su metacromasia.Al
siendo aprovechadopor estascélulasen su ciclo de
MET se han identificado dos tipos de fibras:
secrecióno bien por la fosfatasaen el mecanismo
a) Fibras oxitalánicas,que carecende estnación de mineralización.
transversal.
Ten Cate indica que el glucógeno podría ser el
b) Fibras precolágenasestriadasasociadasa la precursor químico de los éstereshexosa-fosfatouti-
membranabasai. lizados, luego, por la enzimafosfatasaalcalina.Cira
La inervación se estableceen forma precoz. Del- que los hallazgosde Pritchard y Dixon-Perkins,de-
jan poca duda de que Ia glucogenólisisfosfonlativa
gadas prolongacionesnerüosas, dependientesdel
contribuye, de algún modo, a Ia formación de teji-
trigémino, se aproximanen los primeros estadiosdel
dos calcificadosy de que el producto final es una
desarrollo dentano, pero no peneÍan en la papila
hexosa-fosfato.
hasta que comienza la dentinogénesis.Existen fac-
tores tróficos como el factor de crecimientonervtoso Por otra pafte, se ha sugerido que los radicales
(NGF), el factor neurotrófico derivado del cerebro hexosa-fosfatos derivan de la degradaciónfosforilati-
(BDNF) y ei factor neurotrófico derivado de Ia glia va del glucógeno,y que son aprovechadosmás tarde
(GDNF) que se relacionancon el comienzo y el de- paralasíntesisde proteoglicanos, componenteesen-
sarrollo de la inervación sensorialen la papila den- cial de los tejidos duros.
tal y con el crecimiento de los axonespulpares.
Esto expiicaría Ia desapanción del polisacárido
La inervación inicial es solamente de tipo sen-
donde la actividad fosfatásicay el matenal PAS+
sorial, pues los estudios hisroquímicos han demos-
coexisten. La presenciade fosfatasaalcalina en los
trado que las fibras nerüosas autónomas están au-
odontoblastos,zonasubodontoblástica y estratoin-
sentesdurante los estadiosde brote y casquete.
termedio del órgano del esmalte, nos indicaía su
Con respectoa la irrigación, se ha üsro que agru- pafticipación directa o indirecta en la elaboracióno
pacionesde vasossanguíneospeneuan en Ia papila mineralización de la matnz orgánicadel esmalte y-
en Ia etapade casquete.A medida que avanzael de- dentina. il
C¡rÍruro4: E¡¡snrolocÍn (o¡o¡uocÉr¡rsrs
DENTARTA ) 99
Estratointermedio
Esmalte
Ameloblastos
Odontoblastos
Dentina
Predentina
Sacodentario
Retículoestrellado
Sacodentario
Epiteliodentalexterno
Ameloblastos
Esmalte
Dentina
Predentina
Odontoblastos
Estrato¡ntermedio
Papiladentaria
Ameloblastos
secretores
Esmalte
Dentina
Odontoblastos
Predentina
Papiladentaria
La vaina epitelial es una estructura que resulta henna, relacionada con 1a adhesión celular. Si bien
de la fusión del epitelio intemo y extemo de1 ór- 1os restos de Malassez no poseen ninguna función
gano del esmalte sin la presencia del retículo estre- en l r ndnntnoéneci s con l r [r renre del onoen
*-'""b-., del
*-.'- re-
-
llado a nivel del asa cervical o borde genético. vestimienro epirelial de los qui.stesradiculares (ver
En este lugar que es la zona de transición entre Li pamentor'--"-"
"'5*'-'--"" oenodonml )
ambos epitelios, las células mantienen un aspecto En síntesis,1a elaboraciónde dentina por los
cuboide La vaina prohfera en profundidad en rela- odontoblastoses seguidapor la regresiónde la vaina
ci.ón con el saco dentario por su parte extema y con y la diferenciacrónde los cementoblastos,a paftir
la papila dentaria intemamente. En este momento de las célulasmesenquimáticas rndiferenciadas de1
las células muestran un aLtocontenido de ácidos nu- ecromesénquimadel saco dentario que rodea 1a
cleicos, relacionado con la dir.rsión o mitosis celular. vaina El desplazamiento de las cé1u1asepitelialesde
Al proliferar, la vaina induce a la papila para que la vaina hacia la zona periodontalcomienzacon la
se diferencien en la superfrcie del mesénquima pa- formaciónde dentrna
pilar, los odontoblastos radiculares. Cuando se de- La causade la fragmentacióny desplazamiento
posita la primera capa de dentina radicular, Ia vaina de la vaina se deberíaa la falta de aporte nutriúvo
de Hertwig pierde su continuidad, es decir, que se que las cé1u1as reclbíandesdela paplla.Si la veloci-
fragmenta y forma los restos epiteliales de Malassez, dad de migración celulares mayor que la del meca-
que en el adulto persisten cercanosa la superficie ni c m n
b-----,,.l.-_
de nem entnoónc c i c
r-......- r.-..rarse
ec ner m i te cti y ocu-
radicular dentro del ligamento periodontal Se ha su- par un lugar en ei ligamentoperiodontal,pero otras
gerido que un factor impor[ante en el proceso de veces,durantesu trasladopueden quedarrncluidas
fragmentación de la vaina de Hertwig es 1a dismr- en el cemento,donde experimentanun procesode-
nución rápida en la expresión de la molécula P-cad- generallvo
C¡pÍruro4: EnsnrorocÍe (oloNrocÉl'r¡srs
DENTARTA ) 101
Esmalte
Ameloblastos
secretores
Odontoblastos
Retículo
estrellado
Ameloblastos
Dentina
P a p i l ad e n t a r i a
Estratointermedio
jóvenes
Ameloblastos
Figura21 Modelaciónradicu-
Uninadicular Birradicular Trinadicular
lar Vaina de Hetlwig.
especialización de los odontoblastos y los amelo- les y en las células de1 mesénquima, en las distin-
blastos. Es por eilo que determinar los mecanismos tas etapas de la morfogénesis dentaria, se elaboran
histofisiológicos esenciales que explican 1a morfo- dichas moléculas y factores según se indica en el
génesis dentaria y, por tanto, la formación de los cuadro 7.
patrones coronario y radicular, resulta sumamente Entre los componentes más importantes que
difícil. Los datos que se actualmente se conocen participan en la interacción epitelio-mesénquima
proceden de expenenctas realtzadas en cultivos de están los pertenecientes a cuatro importantes fa-
órganos y tejidos y en embriología experimental A milias. las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs),
este respecto algunas de 1as aportaciones más sig- los factores de crecimiento fibroblásticos (FGFs),
nificativas indican lo siguiente: A este respecro se las proteínas Hedgehog (Shh) y las proteínas
han identificado numerosas moléculas y factores que Wnt
intervienen en modo vanable en las distintas fases Los factores BMPs -especialmente el BMP-'I-
del proceso. En este sentido en las células epitelia- intervienen en 1a expresión de los genes Msx-1 y
4: ENrsRrorocÍA
C,cpÍTUro (ooovrocÉmsls
DENTARTA ) l0t
ESMALTE
PORCIÓN CORONARIA
PAPILADENTARTA
Msx-Z los cualescontribuyen a determinarel patrón que lo hacen fundamentalmenrea nivel del estadio
microscópicodel órganodentario a travésde la regu- de campana.
lación de distintas moléculasde la superficiecelular
Las moléculas y factores que intervienen en la
y de la marrz extracelular.La expresiónse produce
interrelación epitelio-mesénquimano sólo regulan
primero en las célulasepitelialesy con posterioridad
la expresión de los genes Msx-I y Msx-2 como se
en las células ec[omesenqurmatosas.
ha comentado a propósito de los BMPs sino que
Los factoresFGFs regulan la morfogénesisepite- también regulan la expresión de otros muchos
lial y el desarrollo del mesénquima esdmulando la factores de transcripción como el LefI, el Pax9, el
proliferacióncelularlocal. Las proteínasShh, regulan Barxl, etc., que asimismo participan en el desa-
el crecimientoy determinan la forma del diente. Su rrollo morfogenético de la pieza dentaria. Enre las
presenciano es sin embargonecesariapara la dife- moléculas del mesénquima,relacionadascon la ad-
renciaciónde los ameloblastosni de los odontoblas- hesión celular y la remodelación de la membrana
tos. Las proteínasWnt intervienen en Ia regulación basal y de la rl;.atr:z.modificadas por algunos de
de la proliferación, la migración y la diferenciación los factoresantes mencionados están el sindecán 1
celular. (proteoglicano de la superficie celular) y Ia tenas-
Junto a estos componentes e:osten otros como cina (glicoproteína de Ia r,rratnzextracelular). Esta
el factor transformadordel crecimiento (TGFb) y la última se expresaen el mesénquima en dos fases,
actlvrnaque rnteruenen en el estadio de brote o el en el estadio de brote y más tarde en el campana.
factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor En la remodelación final de la papila dentaria in-
de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) tervienen las metaloproteasasque regulan la inte-
(onoNrocÉw¡sls
DTNTARIA
C¡.píruro4: E¡,rsnrorocí¡, ) r07
BMP
FGF t- -' _--l
rLnayanl
shh I
Wnt
rGFp
--.---__l BMP
t; FGF
lenascma
I I
Wnt
HGF
EGF
PDGF
Mesénquima Mesénquima
odontogénrco dentalcondensado
Bary-l Msx-l
Msx-l-2 Pa,x9
Pax 9 Lrl-1
Dxl-1-2 Glí 1-2-3
LILX- o- /
gridad de los distintos componentes de la marfrz rJnavez diferenciada la lámina dental, si se afecta
extracelular. el brote o yema, és¡e no se forma inicialmente ¡ por
ende, no existirá el diente Esta anomalía se deno-
Finalmentees importanteseñaiarque una vana- mina oligodoncia o hipodoncia (ausencia parcial) o
ble expreslónde los distintos factoresque interüe- anodoncia (ausenci.atotal de dientes en el maxilar)
nen en 1ainterrelaciónepltelio-mesénquima contri-
buye a explicar la divergencia de tipos dentarios La ausenciacongénita de dientes se puede pro-
eX1Stentes ducir por rnsuficiencia de la población celular de la
cresta neural, para emigrar a los lugares predeter-
Los cuadros6 y 7 representanlas 1íneasgenera-
minados para e1desarrollo, o por la falta de estímu-
les del mecanismohistofisiolóeicode inducción en
Ios inductores primarios. necesariospara desenca-
ios tejidos dentarios.
denar Ia organogénesis
Ttpo de herencía
Síndromescon hipodoncia
Displasia ectodérmica Recesivahgada aI sexo o autosómica
Síndrome de Rieger Autosómica dominante
tal, que da como resultadoun diente veteadode co- 5. HISTOGÉUNSISDEL óRGANO DENTARTO
lor marrón. Es¡asalteracionesestructuralesse pro-
ducen en el peiodo crítico de maduración del es- La histogénesisconsisreen la cirodiferenciación
malte. que conduce a la formación de los distintos tipos
de tejidos dentarios.La histogénesisdel esmaltere-
Finalmente, las células que integan la lámina cibe Ia denominaciónde amelogénesisy se estudiará
dental y el órganodel esmaltepueden proliferarneo- en el capítulo de esmalte.La formación de la den-
pliásicamentedando origen a distintos tumores cuya tina o dentinogénesisse descnbe en el capítulo de
denominación y caracteresse indican en el cua- dentina y la cementogénesisen el capítulo corres-
dro 9. pondiente al periodoncio de inserción.
Una madre consultaal odontólogo preocupadapor- ¿Oué tipo de respuestacree que puede darle el
que su hyo de tres años, al igual que un primo suyo de Odontólogo? ¿Esnormal esta ausenciade piezasden-
cinco años, presentasólo los dos incisivoscentralessu- tarias?¿Tendráalguna relaciónesta afeccióncon el pa-
periores,faltándolelos laterales. rentezco?
m
Cnpirulo
I. GENERALIDADES
BUCAL
2. MUCOSA
2.| , Generalidades
2.2. Epitelio
queratinizado
planoestratificado
2.2.1.Epttel¡o
paraqueratinizado
planoestratificado
2.2.2.Epitelio
2.2.3.Eptel¡o no queratinizado
planoestratiflcado
2.3. Membrana basal
2.4. Láminapropia o corion
2.5.Submucosa
clínicas
2.6. Características en relación histológica
conla estructura
histotopográfica
2.7. Clasificación de la mucosa
y funcional
general
2.8. Histofisiología de la mucosabucal
2.8.1.Movilidad
bucal
dela mucosa
2.8.2.Sensibilidad
2.8.3.ProtecciÓn
2.8.4.Digestión
2.8.5.AbsorciÓn
2.8.6.Excreción
CONSTITUYEN
CIUE
3, ÓRGANOS BUCAL
LqCAVIDAD
3.| , Labios
3.1.1,Pieldellabio
3.1.2.ZonadetransiciÓn
3.1.3.Mucosa dellabio
CAVIDADBUCAT
[¡
Paladar
duro
,u P al adarbl ando
L engua
\ll
Labios
Vestíbulo
Surco
su blin gu al
\= Pisode la boca
---........-
Crestas
epiteliales
Papilas
coriales
C¡nil¡roc
sanguíneos
C ori on
semidenso
Cuerpos
Estrato de Odland
corneo o cuerpos
laminillares,
secretando
al espacio
intercelular
Gránulosde
Estrato queratohialina
granulosr
y filamentos
de queratina
Desmosor,na
Estrato
esprnosc
Estrato
basal
Lámina
L^- - l
ud> dl
Fibrillas
de anclaje
y reticulares
Tejido
I
l
conecflvo )L
tante en la formación de una barrera impermea- toquÍmi cas.es l a cal protecti na.que ri ene un L m por -
ble al agua. tante efecto antibactenano y antimicótico
Figura 10.Patronessupaficialesde
los queratinocitostíposI, III y IV
MEB, x 3 000
5: C¡vrn¡osuc¡,r
C¡.pÍruro I 21
Figura11 Patronessuperftcíales de
Iosqueratinocttos
típos.II, IV y V.
MEB,x2 500.
adhesión ICAM-I en determinadas circunstancias y de las células h¡as que surgen de las mitosis de las
la apolipoproteína E, que interviene en los procesos células madres. Enla zona marginal de la columna
de migración y descamación celular En otros apar- las células h¡as ascienden al estrato espinoso y así
tados comentaremos los productos elaborados por sucesivamentehasta 1adescamación (fig. 12). El nú-
los queratinocitos activados que acÍuan sobre otras mero de unidades epiteliales proliferativas por milí-
células metro cuadrado es aproximadamente de 1.400. De
acuerdo con este modelo de renovación y con los
La población epitelial queratinocítica que revis¡e
patrones microscópicos existentesen la superficie de
la mucosa bucal se renueva de forma perrnanente
1os queratinoci[os, se han propuesto dos modelos
Existe un equilibno biológico entre las célu1asque
distintos de descamación epitelial: el modelo de des-
se descaman en 1a superficie y las que se forman
camación por parejas.en ei que parejasde querati-
por mitosis en la capa basal. El ciclo de renovación
nocitos con patrones de superficie seme.lantesro-
dura aproximadamente de diez a catorce días Uno
dean a un queratinocj.to central, y el modelo de
de los mecanismos postulados para exp}icar la reno-
descamación por tríos, en el que cada querarinocito
.v-4LI^^:
UI l
- : . ".y - La
l^ W^-L¿-^
i 4 l L L"L -:-^
4Llull
,ó n d
u L re l e
L I , rn
L ! ]i] u
re l i o d
u L e lr da mucersa
central está rodeado por al menos tres querarinoci-
oral es considerarque éstase encuentra organízada, tos con un mismo parrón superficial.
a1 igual que la epidermis,en unidades epiteliales
proliferativas.Dichasunidadesfueron descritaspor La velocidad de sustituclón, es decir, e1 tiempo
Allen y Potten en la eprdermisy por Hume en la de renovación de las células de 1a población epite-
mucosaoral,como una organización verticaldel epi- lial, está sometida a la influencia de distintos facto-
telio que se dispone en forma de columna hexago- res: hormonas (estrógenos, que estimulan el
nal La columna estaríaformadapor todos los es- proceso, y corticoides y adrenalina, que lo inhiben),
tratos clásicos,a excepcióndel estratobasal, esto cltoquinas (IL-l, EGF -factor de crecimrenro epi-
es,por los estratosespinoso,granulosoy cómeo.El dérmico y TGF-c, que estimulan la proliferación y
estratobasalque estásituadodebajode 1acolumna TGF-B) que la inhiben, inflamación, grado de que-
hexagonalpuede subdiüdirse en dos áreasdistin- ratinízación, etc. La acción de las chalonas, sustan-
tas: el área central, a cuyo nivel se ubican las cé1u- cias inhibitorias de la división celular y clásicamente
1asmadresy/o algunascélulasde Langerhans,y el atribuidas a la secreción de 1osqueratinocitos, se re-
áreaperifénca.formadapor seiso sietequeratino- laciona en la actualidad con la actindad biolósica
citos que resultande la diferenciacióny emigración de las citoouinas
M.E Gó¡.r¡zo¡ F¡RR¡Rrs
- A. C*ipos Muñoz
.\ .! -S
épE
(':J
*fE
r o- 6 u
f uc
(o
(u
P
qJO
b .s
*q r trl
Fv
\* '(,
P
!R ^
.\* a
OS ? ? ü fr ü o _g_
\J 'b r := _:E g E p LL- ( 9( r l üp¡ ,^\
- - - LÉ,4=
9(9o=
FLO-
-
(o.u
CC
o-
(O-
e i qi co-
\.O
L
= =
L
(,
:YU =E
.f,
OE
q
p <'Í
.e*
h:
a .:.i: (o
.9
.EEe
b s-ü .(!
e 1.8 o,
qJ ?t +: E
.o o-
rtt
L
I
(|) ?+ú ro
Fr .o
P sfu,
= =FF9 =6
(Ü
qJ
P
HX
*v q'9 ro 'Ü ru
¿v).{:f
:a? * :o¡ .c .qr
U¿ U = Ú L
-\
Estratocórneo
Estratogranuloso
Estrato
esprRoso
Estratobasalo
germinativo
Seha sugeridoque las uniones comunicanrespo- pigmentación sea homogénea. Cada melanociro
dúan participar en una sincronización de la dife- tiene una seriede queratinocitosasociadosa los que
renciacióny maduraciónde la población celular que- suministra melanina. Este conjunto estructural se
ratinocítica, desde el esrrato basal hasta la capa conoce como unidad epitelial de melanina. Existe
cómea. aproximadamenteun melanocito cadadiez querad-
Recientementese ha sugendo que el proceso fi- nocitos. Se localizan entre los queratinocitos apo-
nal de diferenciaciónquerarinocíticaque conduce a yando el cuerpo celular sobre la membranabasal y
la descamacrónes un procesoúnculado a Ia apop- extendiendo sus prolongacionesentre los querati-
tosis o muerte celular programadade Ia línea que- nocitos, pero sin establecercon ellos uniones des-
ratinocítica. mosómicas(frg. I3). El número de melanociroses
independiente del color (oscuro o claro) de la mu-
Poblaciónutríns ecapemanente cosabucal y de la piel. El color de ambasesrmcru-
ras no sólo se debe a la presenciadel pigmento de
Melanocitos:examinadoscon el MO se presen- melanina sintetizadopor los melanocitos,sino tam-
tan como célulasclarascon núcleo pequeño. Son bién a otros factores (oxihemoglobina, pigmentos
células de citoplasmaredondeado,con prolonga- exógenosy endógenos) Las diferenciasen la pig-
ciones alargadasde aspectodendítico. El cuerpo se mentación dependen de la actividad de los melano-
ubica en el estratobasal.Parasu visualizaciónse re- somasy de los procesosenzimáticosdentro de ellos.
quieren técnicas histoquímicas especiales(existen- En la raza blanca la melanina es degradadapor los
cia de actiüdad tirosinasa)o argénticas.Observados lisosomasde los queradnociros,mienrras que en la
con el MET se caracteizanpor poseer abundantes razanegralos melanocitosson estables.En cambio,
gránulos precursoresde melanina y un aparato de el albinismo se debe a un fasromo por el cual no
Golgi desanollado. se produce melanina por falta de actividad enzimá-
Derivan del ectodermo de la cresta neural. Los tica de la tirosinasa.La producción de meianinaestá
gránulos formádos inicialmente se denominan pre- bajo control hormonal; cuando se producen dese-
melanosomasy carecende melanina.Al madurar se quilibrios, por ejemplo enla cortezasuprarrenal(in-
transformanen gránulos densosque contienen me- suficiencia),se presentala enfermedadde Addison
lanina y que reciben el nombre de melanosomas. en la cual la mucosa y la piel adquieren manchas
Por un procesodenominado citocrino (que es seme- redondeadasde pigmentación parda. Clínicamente
jante a la exocitosis)1osmelanosomasson transfe- la existenciade áreaspigmentadasen la boca es nor-
ndos a los queratinocitos 1o que posibilita que la mal si está en relación directa con el grado de me-
t24 M.E.Gó¡,r¡z - A. C*.os Mu*o,
rr F¡nnqnrs
Figura 13 Queratinocítos
y no queratinocitos
en eI epiteliode lq mucosabucal
lanizacíón de la piel. La pigmentación es más eü- el par B y 18 que difierende las de los queratinoci-
denre en Ia zona de las encías, el paladar duro y 1a tos circundantesLa citoquerati.na20 esun marcador
lengua. La secreción paracina de ll--l y TNF U por específicode 1a cé1ulade Merkel y aI parecer tam-
parte del queratinocito activado y de otras células bién de los botonesgustativos.Las pruebasneuro-
próximas al melanocito, induce en éste la expresión fisiológicasindicanque son célulassensoriales, espe-
de moléculas de adhesión ICAM-I. La secreción de cialmenteadaptadasparala percepciónde Ia presión,
FGF6 (factor de crecimiento fibroblástico básico) por o seamecanorrecep[ores. Los gránulosposeeríansus-
parte del queratinocito activado estimula 1a síntesis tancrasneurotransmlsoras,que se liberaúan en 1asi-
de melanina en ios melanocitos. napsisexistenteentre la célu1ade Merkel y las termi-
nacionesnerüosasrelacionadas con ella (verfig. 13).
Células de Merkel: se localizan entre las células
El contenidode los gránuloses dudoso;se ha infor-
dela capa basal del epitelio bucal o epidennis (piel)
mado, entre otros, de la detecciónde polipéptido
Se diferencian de los meianocitos porque carecen de
intestinaLvasoactivoy de metencefalina.La secreción
prolongaciones de tipo dendrítico. La base de la cé-
de sustanciaP por parte de Ia célula de Merkel es-
lula de Merkel está en conracro con una rerminación
timula a 1osqueratinocj.tos(fig. la). Se discuteaun
nerviosa expandida Son células claras con escasos
el ongen de las célulasde Merkel. Actualmentese
y pequeños gránulos densos de forma esfénca. La
sugiereque tendrían el mismo ongen que los quera-
célula de Merkel presenta un núcieo con una rnva-
tinocltos,basadoen el hecho de que 1ascélu1as pre-
ginación profunda que contiene a veces una inclu-
sentantonofilamentosen vez de neurofilamentos.
sión típica constituida por un haz de filamentos pa-
ralelos cortos. El citoplasma es de ba¡a densidad Célulasde Langerhans;puedenidentificarsecon
electrónica y contiene haces laxos de tonofilamentos técnicas inmunohistoquímicas (marcadoresanrigé-
de1citoesqueleto en la región perinuclear y en la pe- nicos de superficieCD3) a nivel del estrato espi-
riferia de la célula. Las cltoqueratinas más expresa- noso. Poseenprolongacionesde trpo dendútico.Ul-
das por inmunomarcacrón en estos filamentos son traestructuralmentecontienen sránulos de forma
-E
en el epitehobucal. En algunaslocalizaciones
existe, los patronescon microplicastipos Il, III y IV Las
sin embargo,un importantecúmulo de dichos ele- técnicashistoquímrcasdetectanque los querarino-
mentos citos expresancalprotectinaen casi todos los estra-
tos, a excepciónde1estratobasaly las pnmerashi-
ierasdei espinoso(véasefig. 4 B).
2.2.2. El2itelíoplano estratiJicadoparaqueratini-
zado.Presentaigualescaracterísticas que el queratini- 2.2.3. Epítelio plano estratiJicadono queratini-
zado a nivel de los estratosbasal, espinosoy granu-
zado. Se diferenciadel epitelio queratinizadoprinci
loso; esteúltimo poco desarrollado.Las diferencias
palmenteporque no produceIa capasuperficralcór-
se manifiestanen los elementoscelularesdel estrato nea y carece, además,del estratogranuloso(aunque
<cómeo>superficial,que en este tipo de epitelio
pueden formarsegránu1osincompletoso vestigiales).
consewan sus núcleos y también algunasorganelas Las capasde un epitelio no queratinLadoson:
ceLulares parcialmentehsadas,hasta que se desca-
man. Los núcleos son picnóticos con cromatina ' Capabasai.
densa (fig. 16 A y B). Estas célulasson acidófilas . Capainrermedia.
(pero no tan intensamente como los epitelios
querati.nizados),1o cual indrca un metabolismoce- ' Capa superficral
lular escaso.Presentangran cantidad de tonofila-
Capabasal:las céiulasson semejantesa las des-
mentos.A nivel de los espaci.os intercelularesse ob-
cntas antenorTnente.
servanprofundashendidurasque delimitan las áreas
celulares.Las interdigitaciones constituyenel meca- Capa intermedia: presenta células poiiédricas
nismo fundamental de cohesión celular. Aunque con núcleo redondo de cromatina laxa (donde es
pueden observarseen su superficielos cinco patro- posible identificar,mediante estudio citológico, e1
nes descritosen el examencon el MEB nredominan corpúsculode Barro cromocentrosexualfemenino),
N úcl eos
pi cnóti cos
epiteliales
Papilas
conales
Figura16 B Epitehopdraque-
ratinizado Núcl¿ospícnóticos
(J1"echas)
HE x 100
Estrato espinoso lCqna rnremcdie) Celulas bien delimitadas Célulasmuy bien delimitadas
Célulasmal delimitadas Células no vacuoladas Celulasno maduras
Célulasvacuoladas Espesor 300 ¡lm Espesor300 pm
(-nntñmn<
Estrato basal Contomos redondeados nnlionnele< Con[omos poligonales
L^-^f;l^ L^-.111^ L^- ^f;l -
urLUPrasrrra uaiurrlu LrtuPra>r114 uaJUtLru Ll IOpl aSm a D aSOl l L ()
-i.^-l^^-^ -i*^.^l^--^ - i * ^- l ^^- ^
Núcleo voluminoso Núcleo voluminoso Núcleo voluminoso
128 M.E. Gónnzo¡ Fnm¡rrs- A. C¡¡rposMuñoz
Iámina basal: consta de dos esÍatos, la lámina se tiñen con <Alcianblue>. El espesorde esta lá-
Iúcida y la Iámina densa, ambas de un grosor de minavana según el grado de fricción del epitelio su-
50 nm. Estasestructurasse interpretan ultraestruc- prayacentesiendo más gruesaen los epitelios que-
turalmente como una red tndimensional de cordo, ratinizados.Las fibras de la lámina reticular son:
nes de 3,4 nm de grosor.En la lámina densala red
es muy tupida a diferenciade la que exrsteen Ia iá- . Fibras de anclaje: son fibras de colágenotipo MI
mina lúcida. En este último nivel los cordones cru- que se disponen formando bucles que se ongi-
zan desde la lámina densa hasta la membrana dis- nan y fínalizan en la lámina densa en pequeñas
tal de las células epiteliales. áreassubyacentesde colágeno tipo IV denomi-
nadasplacasde ancla¡e.
En la lámina lúcida se detectanpreferentemenre
laminina y entactina,y en la lámina densa,colágeno . Fibras reticulares: son fibras de reticulina (colá-
tipo I! heparansulfatoy fibronectina La laminina, geno III) y se distribuyenparalelamenteal epitelio
que tiene una configuraciónmolecular en forma de entre las fibras de anclaje.La fibronectina contri-
cruz, se asocia,por una parÍe, a las integnnas ubi- buye a fijar la lámina reticular a Ia lámina basal
cadasen la superficie de la célula epitelial (receptor (fig.17).
de laminina) y por oÍa, al colágenotipo IV y al he-
paransulfato,contnbuyendo a fljar \a céhtla alalá- La membrana basal posee varias funciones. En-
mina basal. La variedad de laminina presente en Ia tre ellas se destacaIa de ser una estructura de fija-
práctica totalidad de iáminas basaleses la denomi, ción entre el epitelio y el tejido conectivo, y un fil-
nada laminina l. La presenciade la laminina 5 es ¡ro molecular no sólo físico (malla de colágeno
también frecuenteen distintaslocalizaciones.El pro- tipo IV), sino también químico, debido al alto nivel
teoglicanoheparansulfatose denomina también per- de cargasnegativasque restringe e1 paso de mo-
Iacán por su aspecto en forma de collar de perlas léculascon este tipo de carga.
cuando se observan las moléculas aisladascon el
microscopioelectrónico. Otras funciones adicionalesde 1amembranaba-
sal son su papel de guía para la migración celular
Lámina reticular: está constituida por fibras in- en la reepitehzaciónde heridas y su contnbución
mersasen una mafrrz de glucosaminoglicanosque como barrera al sistemadefensivodel organismo.
Hemi-
[onofilamentos
oesmo50ma
Placadensa
L 1
t-
Lámina I LáminalÚcida
oasal densa
[Lámina
Membrana
basal
Lámina
vil)
reilcutar
1
ilt)
Tejido
conectrvo
l
C¡rÍruro5: CevD¡¡sucar l: 9
'o(g do
ñ!
OU
ñ >. ñ
>^ 5
S 9 HE.N
vvuv
-ó
s
o
\a)
cg
o
5 -.
Ln p.^ g-Q
>--:V: x tr
U
5
¡I
-ñU-;
U
o x
cú ,v:d^ Éx _ÑE ÉE c
J Ud (E -E
.\J n-
U
-ññi | r )
ñ
( r')
tr
'ú
(l
.o
N N
tr -o F
6 N E
h s!
- U
i:
-
IY
d
ñ r^
z ñz
6
t
b¡
ñ
r
t p
d
'o
CÚ
ñ
s
pi
tr
ñ ^
Fa
ÑU .i
ñl
o ;:
-
X> rñ .s --
OU o
o(J9
lñ
Éi .:
4E á'a ¿ ú xFl
5: C.wIoa¡sucAr
CepÍruro t ))
gustativos
Corpúsculos
Epitelioplanoestratificado
no
queratrnrzado
corionsemidenso
con numerosos
Paredlateralde una papila calictJorme
FiEtra 19 Mucosabucalespecializada. gustatwosHE, x 250.
corpúsculos
Existe una submucosa poco desarrollada,que La mucosa labial,es rosaday húmeda, con un
presentacúmulos linfoides y glándulassalivalescu- dibujo vascularbien notable, dado por Ia red vascu-
yos ácinos estánmuy cercade la superfrcie,aunque lar. Presentamúltiples puntos de aspecropapuloide
algunos se encuentran ubicados muy profunda- que producen relievey correspondena los orificios
mente. Estasglándulasson de tipo mixro con predo- de salida de las glándulas salivales.
minio de la secreciónmucosa.
3.2. Mejillas
La mayor parte del labio estáconstituida por fas-
cículos musculares estriados que constituyen el Las mejillas o carrillos consriruyenlas paredesIa-
músculo orbicular. teralesde la cavidad bucal. Hacia adelanreesránli-
Paquete
-
Mucosa vásculonervioso
labial
(Superficie
(Superficie
Interna
externa
del labio)
del labio)
Músculo
orbicular
del labio Folículos
pilosos
Glándulas
sebáceas
man el límiteanrerior
Tambiénen las me¡illasdesembocael conducto
La superficieex[emade las mejillasesrácubierta de Srenonde 1a glándulaparótida (a nivel del se-
de piel fina. La superficieinrema estárevestidapor gundo molar superior)
una mucosa(mucosayugal) lisa, rosaday húmeda.
Las mejillastienenun eje centralde múscu1oes-
El epirelioesplano esrrarificado
no querarinizado, quelético,correspondienteal músculo buccinador
caracterísrico de las superficiesepitelialeshúmedas Bandasde tejido fibroelásticode 1a lámina propia
sometidasa considerableroce y desgasteEsreepi, nenefran a
d ¡rrd\Lr
y!rr!Lrdlr ravés d l^ -"L-"^^-^
uLe ra )uutllulu)4. '^ ^ *^ 'tLn ir se al
Pata
telio es estructuralmentesemejanteal que hemos te¡ido fibroelásticoque acompañaal músculo, estas
descritoen la mucosalabial. bandasf¡an 1arnucosaa1músculo
A 1a altura de los molaressuele presentarla lí-
nea de oclusión, de color blanquecino,con epire- 3.3. Lengua
lio paraqueratinrzadodeterminadapor e1 trauma
mastlcatono La lengua es un órgano muscular tapizadopor
mucosa.Fisiológicamente. por sus movimienros.
La lámina propia esráformadapor rejldo fibroe,
favorecela trituraciónde los alimentosrealizadapor
Iástico bastantedenso, que penerra en el eprtelio
los elementosdentariosdurante1amasticacj.ón, y la
constituyendopapilaselevadas
formacióndel bolo alimenticio.Su functón especial
En la submucosase hallan fibraselásticas,gran- e s l a d e n z r r i r - i n ¡ r e n l a r e c e n c i ó n d e l o s e s ¡ ím u l o s
des vasos sanguíneosy nerüos, tejido adiposo y de1gusto.
Glándulas
salivales
Capa
Ftgura 23. Dtagrama de la Músculoestr muScutar
mucosayugal
. Mucosa. Papilas
linguales
. Submucosa.
. Tejido muscular estnado.
Epitelio
queratinizado Corpúsculos Papilas
gustativos secundarias
FILIFORMES
PAPILAS
PAPILA
CALICIFORME
uta nout a
de von Ebner
Epitelioplanoestratificado
no queratinizado
L á m i n ap r o p i a
_ Músculoestriadoesquelético
denso y firme, sobre rodo en la punta de la iengua ha11anen mayor proporción en Ia punta.y en los
donde forma Ia fascia lingual. bordes lareralesde la lengua presentanun núcleo
central de lámina propia con fibras co1ágenas que
constituyela papila primana; de eila surgenpapr_
las secundariasque penetran en e1 epitelio de re-
vestlmienro La superficieepitelialno siguelos con,
tomos de las papilassecundarias y por lo anto, los
Son cuatro los tipos de papilas que se encuen_
capilareslleganmuy cercade la superficre;esro úl-
tran sobre la superficie de la lengua (fig 26):
timo, sumado a Ia poca comificaciónde1 epitelio,
. Filiformes hace que estaspapilastenganun intenso color ro-
. Fungiformes. jizo (flgs 28,29 y 30)
. Caliciformes o circunvaladas. Presentancorpúsculosgustativosintraepitehales
. Foliadas. localizadospreferentemente
en la superficielibre y
no lateralde 1apapila
Papilas filiformes: constiruyen el tipo más nume-
roso. De forma cónica, son proyecciones epiteliales Estaspapilas,por su localizacióny por conrener
comificadas o no (según el tipo de alimentación) que mayorcanddadde corion,son las más afectadas por
se descaman con regularidad. En el organismo hu_ procesosinflamatoriosprovocadospor irritaciones
mano suelen ser paraqueratínrzadas. presenlan un
Papilascaliciformeso circunvaladas:son lasmás
eJeescasode 1áminapropia y carecen de papilas se_
grandesde la iengua Hay de 7 a 12 distribuidasa
cu n danasy bot onesg u s ta ri v o s .
1o largo de la V lingual
Se distnbuyen en hileras más o menos paralelas
a la V lingual, que atraüesan roda la superficie dor_ A diferenciade las filiformesy fungiformes,no
sal de Ia lengua y le otorgan el aspecto aterciope_ sobresalenen Ia superficielingual. Cada papila, de
lado típico. Por la escasezde corion, clínlcamenre I a 2 mm de altura,estárodeadapor un profundo
están sujetas a cambios nuricionales. surco ilamado surco circunvaladoren cuyo fondo
se abren los concluctosde pequeñasglánjulas sali-
Papilas fungiformes: reciben esre nombre por_ valesserosaso glándulasde von Ebner; que fabri-
que se proyecran como pequeños hongos, más del- can un líquido acuosoque se vacía en .i ,.,..o y
gados en la base y más dilatados en el exrrerno pro_ disuelvelos alimenros,1o que facilitó la recepción
rmal Son menos numerosas que las filiformes y se del susto.
C¡píruro5: C¡vto¡Dsuc¡-
los gustatrvos
Corpúscu
P a p i l afsu n g i f o r m e s
L á m i n ap r o p i a
Músculoestriado
P a p i l asse c u n d a r i a s
L á mn a p r o p i a
p l a n oe s t r a t i f i c a dpoa r a q u e r a t i n i z a d o
Epitelro
Epitelioplanoestrat¡ficado
queratinizado
Láminapropia
Tienen un núcleo de lámina propia que posee Los botones gustativosson órganosde forma re-
en el borde superiorpapilassecundarias. En los bor_ dondeadau oval, con poca apetenciapor ios colo-
des lateralesy en el epitelio del surco existen nu, rantes Con el MO se observancomo estrucruras
merososcorpúsculosgusrarivos(fig 3l). redondeadasbianquecinas.Ocupan casi rodo el es-
Papilasfoliadas:se encuentranen número de tres pesor del epirelio. Esrán consriruidospor células
a ocho, a cadalado de la lengua(regiónlateralpos_ alargadasque se extienden desde la membranaba-
terior) Son plieguesperpendicuiares sal hastala superficiede revesrimiento,esas célu-
al borde de la
lengua,rienenlámina propia y contienencorpúscu- las se abren a ia superficiepor un poro conocido
ios gustativos.Estánseparadas como poro gustativo.Sedescnbenclásicamente con
unas de otraspor el
surco interpapiiar. microscopiaóptica dos tipos celularesen los boto_
nes gustaüYos:
Presenranuna papila primana y, por lo general,
tres secundarias.Son muy abundantesen el recién
nacido y escasasen los adultos. Las células de sostén o sustentacularesson na-
Iidascon H/E, con núcleo redondeado,se disponen
Estructuradel corpúsculo o botón gustativo:el en Ia periferiadel corpúsculo,como gajos de na-
sentido del gusto no esrádado por las papilas,sino ranja. En la parte central encontramos las células
por pequeñoscorpúsculoscontenidosen eilas,de_ neuroepitelialeso células gustativas,que son más
nominadoscorpúsculosgustativos.Son más abun_ oscurasy más centrales.En la actualidadse reco-
dantesen las papilascalicrformes,pero pueden tam_ noce un tercer dpo celuiar, la célula basal, que
bién encontrarseen el epitelio del paladarblando y puede ser la célula precursorade uno de los upos
en ei de otras áreasde la región bucofaúngea. celularesanteriores.Algunos autoresseñalanque la
C¿pÍruro
5: Cevroe¡sucer T il
Papilas
secundarias
Láminapropia
Papilas
filiformes
gustativos
Corpúsculos
Surcocincunvalador
Glándulaserosa
de von Ebner
Ftgura31.sectorde la v lingual.Seobsanan
papilas
fihfomesy calicrfurmes.
HE,x 100.
del matenal existenteen é1.Los grupos tioles (R-SH) tos tipos de pecesjaponesesy en otras especialida-
y los metales regulan la precisión del sentido del des culinariasjaponesas.
gusto. Los tioles, Io disminuyen y los metales-co-
Se ha considerado tradicionalmente que Ia se-
bre, cinc, níquel- Io incrementan. Algunos fárma-
creción de las gIándulasserosasde von Ebner tie-
cos ricos en tioles dan ongen a Ia pérdida parcial
nen como finalidad lavar los corpúsculosgustativos
(hipogeusia)o total (ageusia)del sentido del gusto.
para preparurlosa recibir un nuevo sabor.AJ pare-
Se perciben cuatro sensacionesgustativas:sa- cer estudios recientesindican que las glándulas de
Iado, ácido, dulce y amargo. von Ebner segreganuna proteína que tendía como
misión fijar las moléculasproductorasde sabor.Ello
El saborsaladoes producido, en general,por los
implica que la secreciónde estasglándulas ayuda-
iones Na+ y el efecto estimulantesobre Ia célula re-
úa a concentrarlas sustanciascon sabor sobre los
ceptorase producecuandolos iones sodio penetran
botonesgustativos.
al interior de las células sensorialesdel botón gus-
tativo a travésde los canalesde sodio, presentesen Las cuatro sensacionesfundamentalesnueden
la membrana celular de las microvellosidades.La detectarseregionalmenteen la lengua:
despolarizaciónde la célula sensorialreceptora de-
- En la punta: dulce y salado.
sencadenala transmisión sináptica en Ia fibra ner-
VIOSA. - Sobrelos bordes:ácido.
- En el áreade las papiiascaliciformes,así como
El sabor ácido es producido, fundamentalmente,
en el paladarblando: amargo.
por los iones H+. Estosprotones actúan, en gene-
ral, por bloqueo de los canalesiónicos de potasio, A pesar de esto, no existen diferenciasestructu-
Io que origina Ia despolarizaciónde la célula senso- rales entre los botones gustativosde las distintas re-
iral y Ia consiguientetransmisión sináptica. gionesde la lengua.
El sabor dulce es producido, en general,por ma- Los botonesgustativosson numerososen la pa-
cromoléculascomo por ejemplo, Ia sacarosa,la glu- red intema del oriÍicio que rodea a ias papilas cali-
cosao los edulcorantesartificialescomo Ia sacanna. ciformes, en los pliegues de las papilas foliadas,en
Dichas moléculas actuan sobre receptoresde la Ia superficie posterior de ia epiglotis y en algunas
membrana de la microvellosidadde Ia célula senso- de las papilas fungiformesde los bordes lateralesde
rial que están acopladosa la proteína G. El meca- la lengua.
nismo de acción estárelacionadocon el bloqueo de
los canaiesiónicos de calcio y, por tanto, con la dis- 3.3.L)-. R¡Íz o zoNA BUCoFAúNcERDE r-q LENGUA.
minución de la difusión de iones de calcio hacia el la mucosa que recubre estaporción de la lengua no
exterior de la célula. Se desconocela naturalezadel contiene papilas verdaderas.Las prominencias que
receptor acopladoa la proteína G para las sustan- se observan a este nivel dependen de cúmuios de
cias con sabor dulce. nódulos linfáticos que se hallan en la lámina pro-
pia por debajodel epitelio.Una disposiciónde este
El sabor amargoes producido por un grupo muy
tipo, es deciq un epitelio plano estratificado(de ori-
numeroso de sustancias.Dichas sustanciasse uni-
ian asimismo a un receptor acoplado con Ia pro- gen endodérmico) en estrecharelación con nódulos
Iinfáticos,recibe el nombre de tejido amigdalino (en
teina G en la membrana de las microvellosidades,
aunquese postulaque el mecanismode acciónsería este caso,amígdalalingual) (fig. 33).
diferente al que desarrollanlas sustanciasque pro- Los nódulos linfáticos de la amígdalaposeencen-
ducen sabordulce. Se ha aisladorecientementeuna tros germinativosy vasoshnfátlcos sólo en Ia pen-
proteína G específicapara 1ascélulas del gusto. fena.Junto a los linfocitos existen célulasplasmáti-
cas. El epitelio plano estratificadono queratinizado
Además de las cuatro sensacionesde sabor tra-
recubre el tejido linfático y se invagina hacia el in-
dicionalesse ha descnto una quinta sensaciónde-
terior del órganoa diferentesniveles para formar ca-
nominada umani o sabor agradable.Este sabor se
üdades denominadascriptas.
desencadena, por ejemplo,por ia estimulacióncon
glutamato, el cual se encuentra_muyconcentradoen Los linfociros emigran a travésdel epitelio y al-
Ia leche matema. La denominaciónumani es de on- canzanlaluz de la cripta; las céluias del epitelio se
genjaponés dado que estesaborpredomina en cier- descamantambién a estenivel. Por lo tanto, las cnp-
-__---\-
CepÍruro
5: CavrnatsucAr t4)
Folículos
linfoides
Criptas
tas se ven ocupadaspor linfocitosmuertosy por cé- tuadascercade la punta de Ia lengua,y ias glándu-
lulas epitelialesdescamadasque son limpiadas por las de Weber, que están en posición lateral y pos-
la secreciónde glándulasmucosascuyos conductos terior a las papilas caliciformes en relación con la
se abren a nivel del fondo de las cnptas. amígdalaiingual.
La amígdaIalingual, junto con las amígdalaspa- 3.3.3. Capa muscular.Está consrituidapor una
latinas tubáricasy fanngeasconstituyenel anillo lin- masa de haces entrelazadosde fibras musculares
fático de Waldeyer. Histofisiológicamentees impor-
estriadasesqueléticas,insertadasen la submucosa,
tante por ser la primera barrera de defensaante las que permiten la amplia gama de moümientos de
infeccionesque tienen alaboca como puerta de en- este órgano.
trada. Este anillo linfático se ubica en la zona limí-
trofe entre la boca, las fosasnasalesy la faringe. En un corte longitudinal de la lengua, perpen-
dicular a la superficiedorsal, o seaun corte sagital,
Recordemosque las formacioneslinfáticas tienen podemos observar:fibras longitudinalesy verticales
dos funciones bien definidas: linfopoyética y de- cortadaslongitudinalmenrey fibras horizontalesen
fensiva (mediante la acción fagocitariay la produc-
corte transversalTál disposición de fibras muscula-
ción de anticuerpos). res estriadases única en el cuerpo y permite iden-
tificar Ia lengua con toda seguridad.
3.3.2. Submucosd. Estáconstituidapor tejido co-
nectivo de tipo denso. A este nivel se encuentran Existen en la lengua vasossanguíneos(que for-
glándulassalivalesmenoresque, de acuerdo con su man redes capilaresen las papilas) y linfáticos, que
localizaciónen el órgano lingual, reciben diferentes constituyenuna red, tanto en la mucosa,como en
nombres: son las glándulas de Blandin y Nuhn si- la submucosa
t44 M.E.Gourzor,FrRr¡nls
- A. C¡¡lposMuñoz
La lengua está inenada por nerüos sensiti- se logra con un techo de tejido oseo, revestido en
vos como el lingual y Ia cuerda del tímpano, en los su parte inferior por un epitelio plano estratificado
dos tercios anterioresy el glosofaíngeo, en el tercio queratin2ado y con un corion de tejido conectivo
postenor. denso, con abundantesfibras colágenas,más denso
en Ia porción anterior que en la posterior.Observado
3.4. Piso o suelo de la boca con microscopiaelectrónicade banido el patrón pre-
dominante en la superfrciecelular del epitelio es el
La membrana mucosa de esta parte de la caü- patronV Los paresde citoqueratinas 5-14 y 1-10 son
dad bucal es muy delgaday estáadheridalaxamente los más expresadosen el epitelio del paladar duro.
a las estructurassubyacentes,para permitir la libre
movilidad de la lengua. Tiene un epitelio no quera- En la línea media existeun reborde óseo al cual
tinizado y las papilas de la lámina propia son cor- el epitelio queda fgado medianteun tejido conectivo
tas. El tejido conectivo laxo está altamentevascula- de espesormínimo. Esta región se denomina rafe
nzado y es rico en fibras elásticas.La submucosa medio.
contiene tejido adiposo. Las glándulassublinguales En el paladar duro existen diferentes regiones
se encuentran próximas a Ia mucosa de revesti- debido a la estructura variable de la submucosa
miento en el pliegue sublingual. (fig. 3q. Las regionesmarginal y del rafe medio es-
tán íntimamenteunidas al hueso Io que dificulta de-
3.5. Paladar duro terminar dónde comienza el periostio y termina la
submucosa.En las zonas antero y posterolateralla
Es necesarioque la boca tenga un techo resis-
submucosapresenta fibras colágenasen haces que
tente que permita a la parte anterior de la lengua
se insertan perpendicularesal hueso. En ia antero-
(que es más móvil) apoyarseconffa él para mezclar
lateral hay gran cantidad de células adiposas,por
y tragarlos alimentos.
eso se la llama zofia grasao adiposa. En la poste-
Támbiénes precisoque la mucosaa esenivel esté rolateral hay ácinos con glándulassalivalesmucosas
fuertementeadherida al techo, de tal modo que no que constiuyen la zona glandular. La papila pala-
se desplacecon los moümientos de Ia lenguay que tina o incisiva, ubicada en el tercio anterior del rafe,
resistala intensafricción a que estásometida.Esto estáformadapor un cúmulo de fibras colágenas(te-
Zonadel rafemedio
Zonalateralanter¡or Zonalateralposterior
jido conectivodenso),que en su regróncenÍal con- es más pálida que el resto de la mucosa (fig. 35
tienelas partesbucalesde los conductosnasopalati- y 36).
nos vesti.grales.
Estos conductos estántapizadospor
un epitehocilíndrico simple o por un epitelio seu-
3.6. Paladar blando o velo del paladar
does¡ratificadonco en células caliciformes.A veces
estosconductosse transformanen quistes.
Es la continuaciónposteriordel paladarduro Sus
Rugaspalatinas: son elevacionesde la mucosa funciones son diferentesde las de éste, ya que no
que en número de dos a seis se extienden en sen- tiene que resistir el empuje de la lengua, sino que
tido transversaldesdela paplla palatina hacia la pe- debe ser móüI, de maneraque al deglutir pueda ele-
riferia. Consisten en repheguesde epitelio dispues- varsey cenarla nasofaringe,eútando que e1alimento
tos sobreejesde tejido conectivodenso.Su número, pase a Ia nanz. Presentaun epiteiio plano estratifi,
disposición, forma y longrtud son particulares de cado no queratinizadocon botonesgustativos,que
cada individuo, y sirven a fines de identificación, al se continúa, tras rebasar en un corto trayecto el
igual que las huellas digitales. La mucosa palatina borde posterior del paladar,con el epitelio de la su-
pedicie faúngea.El conon es li.so,sin papilas,pero de la caüdad bucal es de suma importancia para es-
muy vasculanzadoy con fibras elásticasque 1o se- tablecer, con clandad, el sustra[o tisular en el que
paran de la submucosa asientan las pnncipaies enfernedades que afectan a
dicha región ¡ de ese modo, comprender su histo-
La submucosaes de tejido conectivolaxo y po-
génesis y realtzar un mejor diagnóstico y tratamiento
see una capa contrnua de glándulas mucosas
(fig. 3+). E1 epitelio de revestimiento y el tejido conectivo
del corion y la submucosa, asi como las estructuras
La mucosaes de un color rojizo intensoque con-
vasculares y nerüosas de la mucosa y de los órga-
trastacon e1color rosapálido de la bóvedapalatina
nos de la caüdad bucal se aLteran en numerosos
(véasecuadro 4).
procesos patológicos
Las enfermedadesinfecciosas,sistémicas,preneo-
4. BIOPATOLOGÍAY CONSTDERACIONES
plásicasy neoplásicasque afectan, en general, a cuaL-
CLÍNICAS
quier zona de 1a mucosa bucal se resumen en los
El conocimientode las distintasestructurashis- cuadros 5, 6, 7, B y 9 Las que afectan con mayor
tológicasque constituyen1amucosay los órganos frecuencia la mucosa de1penodoncio de protección
y a las glándulassalivalesse estudiaránen los capí- ocune con los ürus, provocan1adegeneración y la
tulos correspondientes. muerte de estosdando orisen a la formaciónde ve-
sículas.Éstaspuedenser iitraepiteliales,cuandose
En relación con el epitelio, 1osagentesfísicos, producen por la separación(acantólisis)de las cé-
bacterianos,micóticosy r,rralesque onginanlas en- lu1asepitelialesy subepitelialescuando se originan
fermedadesde la mucosabucal alteranla biología bajo e1epitelio por alteraciónde las célulasdel es-
celularde los queratinocitosy muchasveces,como trato y de la membranabasal.
148 M.E. Górunz - A. C¡¡¡posMuñoz
r¡ Fenn¡rus
SUPERFICIATES
5' ortoqueratinizadas S, paraqueratinizadas
(anucleadas) (núcleospicnóticos)
tostnoTila
*O
rrt
so
u
É,
u Profundas
F (forma
z
navicular)
PARABASALES
Corpú
de Barr
Basóf
ilo
v'¿f
Fígura37 Célulasepite-
lialesquepuedenintegrar
un Jrotis bucal
---\=
5: C¡vro¡lsuc¡r
Cepíruro
Fígura38 Citolog¡abucal
(célulaestratointamedio)
x 100
rn F¡nn¡¡¡s- A. C¡¡lposMuñoz
M.E. Gó¡,r¡z
t. GENERALIDADES
2. ESTRUCTURA GENEML
HISTOLOGICA
SALIVALES
DEIASCNruOUNS
2.1. Parénquima glandular
2.1.l. Adenómeros
2.1.2.Sistemaductal
2.1.3.Unidad glandular
histofisiológica
2,2. Estroma glandular
2,3. Vascularizacióne inervación
2.3.I . Vascularización
2.3.2.lnervación
Hrsrotóctcn
3 . ESTRUCTURA
DELASCLNIVOUI,RS MAYORES
SALIVALES
parótidas
3.1.Glándulas
o submandibulares
submaxilares
3.2. Glándulas
sublinguales
3.3, Glándulas
DEI,ASGI-ANDUI¡S
HISTOLOGICA
4 . ESTRUCIURA MENORES
SALIVALES
labiafes
4.1,Glándulas
genianas
4.2. Glándulas
palatinas
4.3. Glándulas
linguales
4.4. Glándulas
5 . HISTOFISIOLOGh
5.1, Composición y volumen de la saliva
5.2, Funcionesbásicas de Ia saliva
dela salivaen elprocesamiento
5.2.1.Participación de losalinentos
deprotecciÓn
deIasalivaen losmecanismos
5.2.2.Participación y
defensa
dela salivaenmecanismos
5.2.3.Participación deregulación
5,3. Modificacíones relacionadas
histofisiológicas conla edad
6. HISTOGÉNESIS
L BIOPATOLOGíN CLÍNICAS
Y COruSIOERACIONES
GIANDUIASSAIIVAIES
Luzdelconducto
c
secretor
Célula
mioepitelial
I Figura 1 Organizacióndelpa-
Acinoo adenómero Conductointercalar Conductoestriado rénquimaintralobuhllarde lqs
glándulassalwales
Acino
Acino
muco50
C é l u l a sa d i p o s a s
Acinosserosos
Conductoestriado
intralobulillar
Conductoestriado
intralobulillar
Actnosserosos
Conductoestriado
intralobulillar
I
I
C¡pÍruroó: GúNrurls sALTvALES rtl
Acrnosmucosos
Conductoexcretor
Conductoestriado
intralobulillar
Ac¡nosmucosos
Conductoestriado
i n t r a l o blui l l a r
dela glándulasublinpal
Figura7A Detallea mayorctumento
HE,x 250
Las muclnasproducidaspor los acinosmucosos . Los acinos mixtos están confomados por un aci-
actúancomo lubricantesy, por 1o tanto, ayudanen no mucoso proüsto de uno o más casquetes de
Fígura 78 Ultraestructurqde
lqs célulasmucosasen díJeren-
tesetdpasde su ciclo secretor
l: célulacargadade vesículas
2: célulaqueha
de secrección.
secretadorecientemente se en-
cuentra en activa síntesisde
mucosustdncías
C,crÍrulo6: GrÁNtur¡s sALrvALrs Itv
células serosas,que en los corres histológicos Con el MO resuha difícil distinguir las células
presentanaspectode medra luna (por eso se les mioepitelialesen 1ospreparadoshisrológicoscomu-
suele denominar semiluna serosao semiluna de nes, aunque se las puede reconocerpor sus nú-
GtanuzzJ La secreciónde las célulasde los cas- cleosovales,localizadosen la periferiade los acinos
quetes serosospasa por delgadoscanalículosin- (fig. 2). Con inmunomarcacióno con mérodoshrs,
tercelulareshasta liegar a la luz cenrral de1acino, toquímicos para Ia ATPasa,puede demostrarsela
donde se mezclacon la secreciónmucosa(figs. 2, presenciade numerosascélulasen cestaen relación
9y10) con cada acino; también a intervalosirreeularesse
pueden Iocalizarrodeandola pnmera por.iór, d. lo,
Los adenómeroso acinos,ya seanserosos,mu, conduc[osexcretores. El MET muestracue estascé-
cosos o mixtos, en todos los casosse encuentran lulas contienen escasosorgánuloscitoplasmáticos,
rodeadospor una Iámina basal (fig B) Por denrro mientras que el citoesqueletoestá muy desarro-
de la lámina basal se localiza orro ripo celular, las llado, particularmentelos microfilamenrosde acrma
células mioepiteliales, rambiénllamadas<cé1u1as en Dichos filamentos,muy abundanresen las proion-
cesta>.Las denominacionesque recibenestascélu- gacionescitoplasmáticas, estánorganizadosde ma-
las se deben por una pafie a su naturaleza contrác- nera semejantea las célulasde músculo liso Orra
tll y por otra al hecho de poseernumerosaspro- simili¡ud con el músculo liso es la presenciade nu-
longacionescitopiasmátrcas ramificadas,Ias cuales merosasvesículaspinocíticasen la membranaplas-
abtazana las célulassecretorasformando como una máLtca.Las células mioepitelialesse unen a \as cé-
canasta.La principal función de las célulasmioepi- lulas acinaresy entre sí, por medio de desmosomas
telialespareceser contraersepara facrhtar1aexpul- (fig. 11) y a la membranabasal por medio de he,
sión de la secreciónde 1ascélulasacinares midesmosomas.
Conductoestriado
intralobulillar
Acinosmucosos
Acinosserosos
Casqueteserosoo Semlluna
Acinosmtxtos
Célula
actnar
mucosa
Láminabasal
Célula Filamentos Figura 11 Localizacióny ul-
mioepitelial tra,estructurqde una célula
mioepitelial
<Laberinto
basalr
zonade pliegues
de la membrana,
interdigitaciones
y mitocondrias
arargaoas
Fr"gura13 Secctóntransyersqldeconducto
íntercalar Se obsewancélulassecretoras
y
cqpilaresen el estroma.MET (Cortesíadel
Dr. H Femández)
CmÍruro 6: Gre¡nur¡.ssATIVALES t6t
sí y con las célulasen cesto,por medio de desmo- estasúltimas, a diferenciade las primeras,presenta-
somasy offas estructurasde unión. ían invagrnacioneso pliegues menos desarrollados
en la membranaplasmáticabasal.
Estosconductosson comparativamentelargosen
glándulassalivalesde secreciónpredominantemente La denominación de conductos excretosecreto-
res se debe a que no sólo transportanla secreción
serosa,como la parótiday la submaxilar.En las glán-
dulas mucosas, por el contrario, presentan escaso acinar (saliva primaria), sino que sus células inter-
desarrollo, y con frecuencia se encuentran células vienen de forma acliva realizandointercambiosióni-
mucosasintercaladasen su pared. cos, transformando así la saliva primaria en saliva
secundaria. La saliva primaria es el líquido produ-
Los conductos o piezas intercalares cumplen cido por las células acinares,y estáconstituida por
una función pasivaen el transporte de Ia salivapn- productosde secreción,agúa,ionesy pequeñasmo-
maria formadapor las célulasacinares.Algunos auto- léculas. Ei agua y los demás ingredientesquímicos
res sostienenque estosconductosrepresentaíanuna necesariospara elaboraresta salivaprimaria son to-
pobhcün de célulasindiferenciadasque pueden lle- mados del líquido intersticial del estroma periaci-
gar a diferenciarseen célulasacinosaso del conducto nar; ese líquido a s) vez proviene de la sangreque
estriado. circula por los capilares.
. Conductos estriados:se originan por unión de La salivap¡rmaria, que se puede obtener por mi-
dos o más conductos intercalares.Son de mayor cropunción de los conductos intercalares,es isotó-
diámetro que los anterioresy su luz es más am- nica o ligeramentehipertónica con respectoal plas-
plia. Estánrevestidospor una hilera de célulasepi- ma sanguíneo. Presentauna concentración de K+
teliaiescúbicasalms o cilíndricas,con citoplasma baja en relación a Ia de Na+, pero significativamen-
marcadamenteacidófilo y núcleos esféricos de te mayor que la concenfación de K+ en el plasma.
ubicación central (figs. 4 y 7). Suelenobservarse, A medida que la saliva primana pasa por los con-
además,algunascélulasbasales. ductos estriados, sus células reabsorbende forma
activa el Na+, en contra de un gradienteelectroquí-
Estos conductos se denominan estriados, pues
mico, y secretanK+La cantidad de K* secretadono
con el MO se distingueuna seriede estriacionesper-
equilibra la cantidad de Na+ reabsorbido,por lo que
pendicularesa la superficiebasal de las célulasaltas
la salivaperrnanecehipotónica (estopuede atribuirse
(l€ 1) El MET permite comprobar que estasestria-
al hecho de que las célulasestriadasson impermea-
ciones correspondena una gran cantidad de mito-
bles al aguay, en consecuencia,sólo.intercambian
condrias filamentosaslocalizadasentre las invagina- iones, enÍe el estroma subyacentea Ia membrana
ciones o pliegues de la membranaplasmáticade la
basaly la salivaque circula por la luz del conducto).
carabasalde las células(figs. 14 Ay B). Estosplie-
Támbiéna estenivel se reabsorbecloruro y se libera
gues se interdigitan con los de las células vecinas
bicarbonato. La saliva secundaria resultante es hi-
conformandoun labennto basal que es un rasgo tí- potónica y tiene bajas concentracionesde Na. y Cl
pico de los epiteliosque intervienenen el transporte
y alta concentración de K. con respecto al plasma,
activo de eiec¡rólitos(como en los túbulos renales). pero las cantidades de esos iones varían cuando
La grancantidad de mitocondriaspresentesen estas
cambia el índice de flujo salival.Así, si aumenta el
células explica la fuerte acidofilia del citoplasma. flujo galival,la reabsorciónde Na- se vuelve menos
Otras caracteisticasultraestructuralesson un RERy
efecdva,por lo que las concenffacionesde Na.y Cl-
un aparatode Golgi poco desarrollados,acompaña-
salivalesaumentan y la de K- ba.la;'en ese caso la
dos de algunoselementosde RE liso de localización
saliva puede llegar a ser hipertónica (cuadro 2).
apical. En esaregión ambién se encuentranpeque-
ños gánulos secretoresde densidadmoderaday al- En las paredesde los conductos intralobulillares
gunas mitocondrias. Hay, ademís, lisosomas,pero- y aún entre las células acinaresde indiüduos adul-
xisomas, filamentos del citoesqueleto,ribosomas tos, suelen localizarsegrandes células eosinófilas,
iibres y una cantidad moderada de glucógeno.Nu- cuyo citoplasma está lleno de mitocondrias altera-
merosasmicrovellosidadescortas bordean la l.uz de das. Son diferentesa todos los otros tipos celulares
estosconductos,selladapor medio de complejoscde glandularesy se les denomina oncocitos. Aparecen
unión intercelulares(fig. 12). Algunos autores dis- aisladoso formando acúmulos pequeñosy su can-
tinguen con MET células clarasy oscuras(fig. I5); tidad se incremenh con Ia edad. Se les halla tam-
1
M.E.Gó,n¡z
¡¡ F¡nurus- A. C,u,rpos
Muñoz
Figura15. Secciónconductoestnadomostrando
céIulas
cla- El parénquimaglandularestáinmerso en un te-
rasy oscurasLtnfocito(puntadeJlecha).
MET (Cortesía
del jido conectivoque lo divide, sostieney encapsula.
Dr. H. Femández) Este tejido conectivorecibela denominaciónde es-
troma y a travésde éi se lleva a cabo la irrigación y
menos marcados Destacasin embargo,la exis- la inervación de las glánduias salivales.
tencia de REL abundante en la región supranu- En las glándulasparótidasy submaxilares,lacáp-
clear de las célulasclarasque algunosautoresre- sula de tejido conecti.vodenso (fibroso) está bien
lacionan con 1aposible degradaciónde hormonas desarrollada,en cambio en las sublingualeses muy
esteroidesa este nivel. Por su estructurase cree delgada De la cápsulasurgentabiques que delimi-
que los conductosexcretorestambién participan tan los lobulillos y lóbulos del parénquima.En las
en intercambiosiónicos, modificando la salivapor glándulasmenores,e1tejido conectivoglandularque
reabsorciónde electrólitos,principalmenteNa* y se encuentraentre los grupos de acinoso alrededor
Cl . AI ser impermeablesal agua,estosconduc- de los conductos,se confundeimperceptiblemente
tos contribuyentambién,a mantenerhipotónica con el tejido conectivo circundante y no hay una
la saliva. verdaderacápsula
A medida que se van anastomosando con otros En los mbiquesde las glándulasgeneralmentese
conductosinterlobulillares,van aumentandode ta- encuenÍa tejido conectivosemidenso,el cual esmás
maño y el epitelio se convierte paulatinamenteen celular en los tabiquesmás finos. En el interior de
pseudoestratificado, pudiendo contar con algunas cadalobulillo eLestromaestárepresentadopor una
células caliciformesintercaladas Los amplios con- delgadatrama de tejido conectivo laxo, provrsta de
primaria
Saliva Reabsorción
de Na*yCl
(isoo hipertónica
al plasma)
con respecto de K*y CO2H-
Liberación
Acinosmucosos
Conductoexcretor
Conductoestriado
Mastocitos
en el conectivo
Figura 17 Glándulaparótida
Inmunomar cación citoquera-
tina positwaen los conductos
A la tzquierdadel conductose
obsewaun adipocitox 250
C¡,pÍruroó: Gr¿¡our¡s sArrvALES r67
2.3.2. Inewacíón
El control de 1asecreciónsalivallo ejerceel sis,
temanerúoso autónomo Las glándulassalivalespo-
seenuna doble inervaciónsecretomotorasimpática
y parasimpática.La salivaciónfisiológicaes el resul-
tado de los efectosconcertadosde ambas rnerva-
ciones;sr predominauna sobrela otra,varíala com-
posición de la saliva (ver más adelante).Támbiénse
Figura18. Mecanismo deformacíón delasmoléculas
deIgAs describenen las glándulassalivalesreceproresde do,
salíval(representación
esquemática) El <cotnponente
secretoo
lor o nociceptores,correspondientes a víassensoria-
quelascélulas qportana la IgA,espatledeunapro-
acinares
ies conducidaspor el nerüo trigémino (V par).
teínatransmembranalreceptorade IgA queposeenestascé-
lulas A drferenciade 1o que ocurre con orras glándu-
las exocrinas,la actividad de las glándulas salivales
y cumple un importantepapel en relacióncon las se encuentracontrolada,casi exclusivamente por el
funciones defensivasde la saliva,pues consriruyela sistemanerüoso. Las hormonaspor sí solasno pro-
primera línea de defensafrente a una infección.Esros vocan la secreciónsalival,si bien muchas de ellas,
anticuerpos salivalesinterflierenla adhesión de los como los estrógenos, andrógenoso glucocorticoides,
microorganismosa la mucosabucal. puedencausarmodificacionesen la composiciónde
1asaliva:por ejemplo,la excreciónde Na* y de K*
2.3. Vasculartzación e inervación estábajo la influenciade los mineralocorticoides.
Las glándulassalivalesmayores,en especiallas
2.3.7. Vasculanzación
parótidasy las submaxilares,que producen la ma-
Las ramasprincipaiesde las arteriasy venassali- yor pafte del volumen diano total de saliva, denen
valesse distribuyenpor los tabiques,junto a los gran- una secrecióndiscontinua, que se desencadenaa
des conductos excrelores.Las ramificacionesvascu- causade estímuloslocales(contactoquímico o me-
lares más pequeñas,acompañana ios conductos de cánico sobre receptoresgustativoso tactiles de la
menor calibre,y dan origen a una profusa red capi- mucosa bucal, respectivamente)o indirectos (ver,
lar que rodealos acinosy conductosintralobuhllares, oler o pensaren una comida, por ejemplo). En e1
la cual estáparticularrnentebi.endesarrolladaalrede- primer caso se habla de reflejo salival incondicio-
dor de los conductosestriados.La exrensairrigación nado o congéni.to,y en e1segundocaso,de reflejo
es necesariapara Ia rápida secreclónsalivalque esrá condicionado,ya que la secreciónde la salivafrente
compuestapor un alto porcentajede agua (flg. 12). a estímulos indirectos se basa en una experienci.a
La red de microcirculaciónexistentealrededorde pre\14.
la sialona posee sistemasde esfínteresprecapilares Estosestímulosllegan a travésde una inervación
que, fias la estimulaciónnerúosa permiten un mar- que es particularmentecompleja debido a la gran
cado incremento del flujo sanguíneoen un peíodo vanedad en los patrones de inervación de 1asdife-
de 2 a 5 segundos.El bloqueo del retomo venoso rentes glándulasy aun de los diferentesripos celu-
de la mi.crocirculaciónhaceposibleuna elevaciónsú, laresde cada una de ellas
M,E. Góu¡z¡¡ F¡nn¡Rls
- A. C¡,r,rpos
Muñoz
A ias glándulas mayoresllegan fibras simpáticas livales, en especialcuando los niveles de estimula-
postganglionaresque proceden del ganglio cerücal ción son bajos.Ambos sistemasactivanla secreción
superior.La inervaciónparasimpádcase conducea salival,sin embargo,cadauno de ellos puede pro-
travésde fibras nerviosasde los pares cranealesVII vocar respuestascelularesnotoriamente diferentes
(facial) y X (giosofaríngeo),que inervan las glán- La estimulaciónparasimpáticaprovocauna secreción
dulas submaxiiar-sublingualy parótida, respecriva- abundante y acuosa;por el contrario, el sistema
mente. Denrro de las glándulas,los axonesde cada simpáticocausala secreciónde un escasovolumen
tipo se entremezclany forman hacesnerüosos que de salivaespesa,viscosa,con predominio de mu-
se distribuyen por los tabiques acompañandoa los coproteínas.
vasos sanguíneos,hasta originar plexos terminales
Las respuestascelularesse relacionancon los
alrededorde los acinosy conductosmenores Los
mecanismosde señalización:Las terminalessimpá,
axonesamielínicos de estos hacesinervan las célu-
ticas son adrenérgicasy liberan el neurotransmisor
las del parénquima glandular,así como el músculo
norepinefrina(noradrenalina),el cual inreracciona
liso de la pared de las arteriolas.
con receptoresa y b adrenérgicosde la membrana
En la basede los acinos se han observadotermi- plasmáticade las célulasinervadas A su vez, las rer-
nacionesnerviosasintraepiteliales(inervación hipo- minacionesparasimpáticas son colinérgrcas, liberan
lemal), con botones axónicoscargadosde vesículas acetilcolinaque se une a receptorescolinérgrcos,
de neurotrasmisores, que se sitúan en relacióna las también denominadosmuscaínicos.Se han detec-
células secretorasy también a las células mioepi- tado otros neurotrasmisores, del tipo de los neuro-
teliales. Las membranasplasmáricasdel terminal péptidos, como la denominada"sustanciaP".
axónico y la célula inervada quedan separadaspor
La estimulaciónde los receptoresp adrenérgicos
apenas20 o 30 nm Se estimaque un mismo axón
desencadena la formaciónde un "segundomensa-
intraepitelialpuede conractarcon variascélulasse- jero" intracelular,eI AMP cíclico, cuya acri\,'tdadcon-
cretoras,así como con célulasmioepiteliales.Tám-
duce a Ia descargamasivade los gránulos de secre-
bién seha descntoun ripo de inervaciónsubepitelial
ción, esto determinapequeñosvolúmenesde saliva
(epilemal),particularmenteen el caso de las células
rica en proteínas.
serosasy de las célulasdel sistemaductal En este
caso los axones terminan subyacentesa 7a fámina Por su parte, la estimuiaciónde receptorescoli-
basai del acino o conducto, y los neurotrasmisores nérgicos, cr adrenérgicosy de susranciaB provoca
deben difundir a través de dicha estrucrura, reco, la liberación de Ca intracelular, lo que favorecela
mendo unos 100 a 200 nm. Las uniones comuni- exocitosisde matenal orgánico y a la vez, la secre-
cantesexistentesentre las célulasacinosasDerrniten ción de abundantecantidadde aguay electrolitos;
dilundir e] estÍmuloentreellas. esto motiva la producción de un gran volumen de
salivaacuosa,pobre en proteínas
La unión de un neurotrasmisoral receptor de
membrana pone en marcha mecanismosde trans, Los mecanismosdescritosanteriormentese han
ducción precisos que permiten la trasmisión de ta comprobado fehacientemenreen las glándulasparó-
señal nerviosaal interior de la célula. Esta acción tidas y submaxilares.En las glándulas subl'inguales
provoca en la célula parenquimatosaal menos una y glándulas salivalesmenores humanas se han po-
de las siguientesrespuestas:a) hidrocinética (movili- dido identificar claramenreaxonescolinérgicos,pero
zaciónde agua);b) proteocinética(secreciónde pro- la inervación adrenérgicaaparecepobremente desa-
teínas);c) sinrétrca(inducciónde sínresis)y d) tró- nolladay relacionadaen especialcon la muscularura
lica (mantenimiento de los vasossanguíneos.La escasainervaciónadre-
del mmañofuncionalnormal).
En el casode las célulasmioepireliales,la esrimula- nérgca en estasglándulasestaríarelacionadacon un
ción nerüosa da origen a la conrraccióncelular que mecanismo de regulación diferente al que controla
faciiita la secreciónsalival. ala parótida y submaxilar.En efecto, exisreuna se-
creción salival mínima continua, cuyos valoresmás
Exrsteuna íntima relación entre el estímulo y la bajos correspondena las horas de sueño, que seía
calidad de la saliva. Está demostrado en esre sen- elaboradaprincipalmente por las glándulassalivales
tido que existen interaccionescomplejas entre los menores Estasecrecióndependeía de un estímulo
nervios simpáticosy parasimpáticos,los cualespue- parasimpáticomantenido mediante la liberación
den actuar de forma sinérgicasobre las glándulassa- constantede pequeñascanridadesde acetilcolina
-:n:
Glándulnssubmailar Glándulassublinguales
o submandibular
Localización Derrásdel conducto auditivo Triángulo submandibular, Región anterior del piso
extemo (fosa parotídea) cerca del ángulo de la de 1aboca
mandíbula
25 a 30 gramos
Mixta (seromucosa) Mixta (mucoserosa)
Conductos estriados Bien desarrollados Más largos que en la Muy cortos, con pocas
una envolturamuy fina Los conductos excretores alrededorde 100 en el blando, y unos 12 en Ia
poseen luz amplia y están revesridospor epitelio úr,ula
pseudoestratificado
o bies¡ra¡ificado.
La zona anrerior y media (rafe) del paladarduro
carecede submucosay de glándulassalivalesEstas
4.3. Glándulaspalatinas se iocalizanen ias regionesiateralesy en Ia zona
postenorde la bóvedapaladna,alojadasenrrela mu_
cosay el hueso e inmersasen un tejido conecdvo
que se une al periostio (fig. 22) Los conductosex_
cretoresde estaspequeñasglándulasse abrena cad.a
lado del rafe palatino, o enrre éstey 1aencía.
En el paladarblandoexisrenglándulasmixrascon
(glándulasglosopalatinas)Se estima que
existen un rmportantecomponenteserosoque se abrenha_
unos 250 lobulillos glandularesen e1paladarduro, cia la superficienasal, mienrraslas glándulasque
Trabécula
ósea
Acinosmucosos
Epiteliobucal
L á m i n ap r o p i a
Ftgura24 GIánduIqserosade
Von Ebnerentrehccesmuscu-
Iares HE, x 250
C¡.pÍruro sAlrvALES
6: Grer¡ouus t7t
dos por las glándulassalivales,contieneleucocitos, unidad de tiempo. Los valoresnormalesde flujo sa-
célulasepitelialesbucalesdescamadas, microorganis- lival en reposo (saliva no estimulada) son 0,3 a
mos y sus productos, líquido crevicular (exudado 0,5 ml/min Paraproducir y recolectarsaliva esti-
de la hendidura gingival) y restos aiimenticios. mulada, se aplicangotasde una solución de ácido
cítrico o similar, en el dorso de la lengua (estimu-
Los principales constituyentesde la saliva, ade-
lación gustativa) o se hace masticar un trozo de
más del agua,son:
parafinau oÍo material inerte (esdmulación mecá-
. Componentes proteicos y glicoproteínas: se nica). Los valoresnormalesde salivaestimuladason
trata de varias familias de moléculas sali.vales, I a 3 ml/min.
principalmenteamilasasalivalo ptialina, mucinas, Cuando el flujo salival en reposo es inferior a
lisozimas, IgAs, proteínas acídicasricas en pro- 0,1-0,2 ml/min, o el estimuladoes menor que 0,5-
lina, cistatinas,histatinas,estaterinas,y en me- 0,7 mVmin, se considera que existe una disminu-
nor cantidad:eritropoyetina,catalasas,peroxidasa ción patológicade secreciónsalival (sialopeniao hi-
y lactoperoxidasa, anhidrasacarbónicasecretora, posialia).
lgM e IgG, tromboplasti.na,ribonucleasa,desoxi-
Al variarel flujo salivaltambién se producen cam-
rribonucleasa,calicreína,fosfatasaácida, esterasa,
bios en la composición:la salivaestimuladapresenta
factor de crecimientonerüoso (NGF), epidérmico
mayoresconcentraciones de Na+, Cl-, bicarbonatos
(EGF), elcérera.
y proteínas,y menorescanddadesde urea, fosfatos
. Componentes orgánicos no proteicos: urea,
y Mg** Si la rngestade carbohidratoses muy alta,
ácido úrico, colesterol,AMP cíclico, glucosa, en la saliva habrá mayorescantidades de amilasa,
citrato, lactato,amoníaco,creatinina,etcétera. pero si las glándulasestánbajo una estimulaciónmuy
' Componentesinorgánicos: Na*, K*, Ca++,clo- prolongada IIegaráun momento en que tanto éste
ruros, fluoruros, tiocianatos,fosfatos,bicarbona- como los demáscomponentesorgánicosse encon-
tos, etcetera trarán disminuidos por el progresivoagotamientode
los contenidoscelulares.
Se ha estimado que el volumen de saliva que
producen las glándulas salivales humanas pue-
5.2. Funciones básicas de la saliva
de llegar a 1,5 litros por día, pero la mayoia de
los investigadorescalculanun promedio de 600 - Las funciones principales de la saliva se relacio-
BO0 cc dianos. La cantidad de sahva secretada nan por una parte, con las actividadesiniciales de
muestra un ritmo circadiano, ya que vaía en di- la digestión, ya que la saliva es necesariapara el
ferentes momentos del día, disminuyendo marca- procesamientodel alimento en la boca y su paso
damente durante las horas de sueño. Durante la hacia la faringe y el esófago.Por otra parte, la sa-
vigilia, en condiciones de reposo se produce un liva está comprometida en la protección de la car,e-
flujo salival escaso,suficiente para asegurarla pro- dad bucal, graciasa sus interacciones con la mu-
tección de la mucosa bucal, pero la secreciónde cosa bucal, la superficie de los dientes y la flora
saliva aumenta rápidamentedurante las comidas, bacteriana.
ya que la masticación (y al mismo tiempo, el gus-
Se considera que estos dos grandes activida-
mr los alimentos) es el pnncipal estímulo para la
des corresponden a una <división de tareas>en-
salivación.
tre las glándulas salivales. En efecto, las grandes
Se estima que las glándulas parótidas y subma- cantidades de saliva que participan en el proce-
xilares,que secretanespecialmenteen condiciones samiento de los alimentos provienen de las glán-
estimuladas.producenen conjunto entre el B0 y
el 90"/odel volumen de la saliva diaria total y las
dulas salivalesmayoresy son secretadascomo res-
puesta a los estímulos sensorialesrelacionados
F
sublingualesun 5olodel mismo. Las glándulas me- básicamentecon la alimentación. Por el conÍa-
nores, responsablesbásicamentede la saliva en re- rio, las funcionesprotectorasestán desempeñadas
poso, proveen entre el 5 y el l0o/odel volumen dia- principalmente por el pequeño flujo permanente
rio total. que correspondea la secreciónsahvalbasal,apor-
La cuantificaciónde la salivaproducidase deno- tada en gran medida por 1asglándulassalivalesme-
mina sialometría. Se realtzadeterminando el flujo nores, tanto en horas de ügilia como durante el
salival, es decir, la cantidad de salivasecretadapor sueño
I
CepÍruro6: GlÁr'rour¡ssALTvALES 177
uncionesdigestivas
Funcionesgustativas
Limpieza
física-mecanica
ontrol microbiano
del pH
Mantenimiento
Integridaddentaria
y equilibriohídrico
Excreción
En el cuadro 4 se sintetizan las principales fun- Sin embargo,si no hay un buen cepilladodental
ciones de la saliva. A continuación se describen los residuos de maltosay glucosaprovenienres
cada una de las funcronesmencionadasen el citado de dicha degradaciónenzimáticaconrinúan acu-
cuadro mulándoseen sitios retentivos,favoreciendola ac-
ción bactenanay 7a consiguienteformación de
5.2.1. Participaciónde la salwa en el procesamiento canes.
de los alimentos
La lipasa salival, secretadapor las glándulaslin-
. Preparación del bolo alimenticio: el alto con-
gualesde Von Ebner,puede actuaren el estómago,
tenido acuosode las secrecionesparotídeashu- donde inicia la digestión de los triglicéridos (grasas,
medecelos alimentos,a la vez que las mucrnas aceites)función especialmenteimportante en los lac-
sintetizadaspor las glándulassubmaxilares,sub- antes.
lingualesy menoreso accesorias,los recubren,
Entre las causasque producen Íastomos en la
facilitandola masticación,la formacióndel bolo
sensación del gusto se mencionan las alteracio-
alimenticioy su deglución. Una glicoproteínanca
nes de la flora bacterianaoral, daños en los cor-
en prolina producida por las glándulas parótt-
púsculos gustativosy trastomossalivales.La sen-
das también contribuida a estasfunciones lubri-
sibilidad gustativa es menor cuando drsminuye
cantes.
. Funciones digestivas. la enzimamás abundante el flujo salival debido a la edad avanzada,a Ia in-
gesta de determinados medicamenroso al esta-
en la saliva mixta es la amilasasalival o ptialina,
blecimiento de ciertas patologías de las glándulas
producidapor las célulasserosaso seromucosas
salivales.
de la parótida y la submaxilar.Esta enzima des-
i,l
t, dobla el almidón y lo ransforma en hidratos de
5.2.2. Participaciónde la saliya en los mecanismos
carbonosolubles.Su tiempo de acción es relad-
de proteccióny deJensa
vamentebreve, dado que los alimentos son rápi-
damentedeglutidosy en el estómagoel pH ácido ' Propiedadeslubncantesy manrenimientode la
dedene la acción de la amilasasalival. Su princi- integndadde la mucosabucal. 1asmucinas saliva-
pal rmportancia consistina en la degradaciónde Ies son glucoproteínasprovistasde numerosasca-
restos alimenticios ricos en almidón que pueden denaslateralesde polisacáridoscomplejos,por Io
quedarretenidosalrededorde los dientes,contri- que se encuenÍan muy hidratadasy poseenpro-
buyendo así a la acción limpiadora de la saliva. piedades característicascomo bala solubilidad,
t78 M.E.Gó¡¡sz - A. C¡nposMuÑoz
l¡ F¡nn¡nts
alta üscosidad, elasticidady adhesividad.Esto lgAs, la cual podría ser responsablede la ausencia
permite a ias mucinas concentrarsesobre Ia su- de casosde transmisióndel HIV (virus causantedel
perficie de la mucosay proveer una barrera efec- SIDA) por la vía salival. Las mucinas son también
ti.vaconÍa la desecacióny las agresionesprodu- moléculas antiviralesefectivas;así, interactúan con
cidaspor agentesirritantes,como aiimentosmuy el ürus de la influenzavbloquean su adhesróna las
duros o muy calientes,prótesis en mal esudo' célulashuéspedes
etcétera. En la salivase han detectadopequeñascantida-
des de fibronecti.na;esta molécula, que sería pro-
La película salival rica en mucinas que recubre
ducida principalmente por las glándulas salivales
toda la superficiebucal, facilita los movimienroslin- mucosas,participaríatambién en la aglutinación de
gualesy Ia correctafonación.La presenciade dicha microorganl,smospotencialmentepatogénicos'
película sahval también limita Ia penneabilidad de
la mucosa bucal, ya que disminuye la penetración La acción de lavado mecánico de 1asaliva (flujo
de una vanedadde sustancias irritanteso toxinas, físrcoo acción de autólisis) es impor[ante particular-
así como agentesconsideradoscarcinogénicos(ej.: mente durantelas horas de comida,cuandose pro-
humo del tabaco). Asimismo ejerce una función duce una secreciónsalivalestimulada.El flujo físico
atemperantecuando se ingieren alimentosmuy ffos salival se suma a la acción limpiadora del movi-
o muy calientes,cuyapresenci.a en boca produceun miento de labios y lengua; i.nterfi.erecon la adhe-
rápido aumento del flujo salival que contribuye a rencia bacteriana,Iavay arcastracélulasdescamadas,
moderar dichas temperaturasy evita el daño de 1a restosde alimentos,hongos,bacteriasy úrus, a la
mucosa. vez qúe diluye los productos derivadosde la actir'r-
dad bacteriana(toxinas,ácidos).Esto contribuyea
La saliva dene la capacidad de dismlnuir el mantenerel control de la placa dentaria.
tiempo de hemorragia de 1os tejidos bucales (esto
En los peiodos de reposode la actividadmasti-
se atnbuye a Ia presenciade hsozimay Ca que ac-
catoria,la secreciónde salivaes muy baja (secreción
tivan la coagulación).Umbién facilita la rápida ci-
basal)y sólo se produce una mínima acciónde au-
catiizacró:nde las heridas bucales; esto se debenaa
tólisis a nivel local en la región de la desemboca-
la acción de ios factoresde crecimientonerúoso y
dura de las diferentesglándulas salivalesmenores.
epidérmico presentesen la saliva.
Se calcula que por la noche, durante las horas de
. Acción andmicrobianay mantenimiento del ba- sueño, Ilegan a la boca solamenteunos 10 ml de
lance ecológicobucal Las mucinas saiivalespue- saiiva, 1o cual enfatizala importancia del cepiilado
den actuarrnodulandola flora microbianabucal, de los dientesy encíasantesde acostarse'para evi-
ya que causanla aglutinación de las bacteriase mr el desarrollode la placa bacteiana.
impiden que se adhieran y colonicen los tejidos La saliva también ejerce una acción antibacte-
bucales duros y blandos. Los microorganismos riana directa, graciasa un grupo de proteínassali-
aglutinadosson entoncesrápidamentedepurados vales como las lisozimas,lactoferrinasy staioperoxi-
por ei lavado mecánico del flujo salival. dasas,las cuales,funcionandoen conjunto con otros
componentessalivales,pueden tener un efecto in-
Además de las mucinas, también la lgfu (apor- mediato sobre las bacteriasbucales,interfiriendo su
tada en su mayor parte por las glándulas salivales capacidadparamultiplicarseo causandosu destruc-
menores)poseeuna efícaz acciónaglutinante de vi- ción. Las lisozimas provocan la lisis de las células
rus y bacterias La lgfu tiene la capacidadde unirse bacterianas,desestabilizandosu pared celular,posi-
di.rectamentea las células del epitelio de la mucosa blemente a travésde 1aactivaciónde autolisinas.Las
bucal, incrementandosu concentraciónlocal en las sialoperoxrdasas participan en la oxidación del tio-
regiones que presentan inflamación como reacción cianato salival mediante peróxido de hidrógeno
ante Ia agresiónmicrobiana.Las bacteriasy otras (HrOr), asegurandola eliminación de esta última
partículas antigénicascubi.ertaspor lgAs son fácil- sustanciay originando productos que tienen acción
mente identificadasy fagocitadaspor los leucocitos bactencida El efectoantimicrobianode las sialope-
presentesen la boca roxidasascontra diferentesbacterias,especialmente
La influencia modulatoria de la salivasobre cier- S. mutans,se acrecientapor medio de la interacción
tos ürus se cumphia principalmente gracias a Ia con IgAs.Aigunosautoresdescnbenque los fluoru-
CepÍruro6: Gr¡¡¡rults sALTvALES 179
donde las concentraciones de Ca*+ y POa3-yei pH ción excretorade la saliva no parece ser muy im-
son más altos que en el resto de la caüdad bucal, poftante, dado que la misma es degluiida¡ por lo
debido a la proximidad de la desembocadurade las tanto, los di.ferentescompuestostóxicos que pue-
glándulas submaxilaresy sublinguales. den eliminarsepor la vía salival, entre ellos el alco-
hol, tienen la posibilidadde ser reabsorbidospor la
A partir del momento en que los dientes erup-
mucosadel aparatodigestivo
cionados entran en oclusión, pierden su revesti-
miento orgánico embrionario y quedan recubiertos En cuanto al equilibrio hídrico corporal, se con-
por la película dental adquirida. Esta es :una capa sideraque las glándulassalivalesson pafte integrante
orgánica,acelular,amorfa, constituida por glicopro- del sistema que controla un nivel apropiado de hi
teínas de ongen salival, que se adhiere sobre el es- dratación La sed y la necesidadde beber para Íe-
malte dental La pelícuia dental adquirida, que se cuperar líquido, se manifiestanpor una sensación
renuevaperrnanentemente,funciona como una ba- de boca seca.Estasensaciónse produce por Ia dis-
rrera protectora contra la penetración áciday la pér- minución de Ia secreciónsalivalbasaly la activación
dida de minerales,y es, además,una película lu- de receptoresde la cavidadbucal; esteestadose in-
bricante que previene el desgasteocasionadopor el vierte cuando se ha saciadola sed.
uso continuo de las superficiesdentarias.
El banido mecánico causadopor el flujo salival, 5.3. Modificaciones histofisiológicas
junto a la actividad muscular de los labios y la len- relacionadascon la edad
gua, son considerablementeefectivosen la remoción Las glándulassalivalesmayoresy menoresexpe-
bactenanay en Ia elimlnación de restos de ahmen- rimentan cambioscon Ia edad, de maneracompa-
tos adheridos sobre Ia película dentaria. Sin em- rable a lo que ocurre en otros órganos de nuestro
bargo, cuando no se practicanmétodos de higiene cuerpo. La capacidadsecretoravaía desde los pri-
bucal adecuados,las mucinas de esta película faci- meros años de Ia úda postnatal, y alcanzasu má-
litan la adhesiónbacterianay Ia formación de colo- xima productividaden la juventud y la edad adulta.
nias, lo que conduceal establecimientode la placa Más tarde se inicia el proceso de involución de ias
bacterianaresponsablede la cariesdental y/o Ia en- glándulassalivales.
fermedadperiodontal. Las mucinas salivalesde alto
peso molecular,i.nvolucradasen la formación de la AI estudiar el desarrollopostnatal de 1asglándu-
película dental adquirida, muestranuna limitada ca- las salivalesmenores, se observa que las glándulas
pacidad de aglutinaciónbacteriana.Por el con¡rario, de Von Ebner de reciénnacidospresentandesdeel
Ias mucinas de bajo peso molecular son más efi- punto de üsta morfológicoel aspectode acinosse-
cientes en Ia agregaciónbactenanay en la depura- rosos basófilos y periodatonegativos En los niños
(ocho a catorceaños) las célulassecretorascontie-
ción de Ia caüdad bucal, por lo que se las consi-
deraun factor importante en la resistenciaa la canes. nen gránulos apicalesPAS positivos sensiblesa la
Se ha comprobado que en los individuos resisten- neuraminidasa,periodatoffeactivosy ligeramente
tes a caries predominan las mucinas de bajo peso metacromáticos.Estascaracterísticas se acrecientan
molecularsobre las de alto peso molecular.En los con la edad. En el adulto, el citoplasmaapical de
pacientesmás resistentesa cariestambién se ha en- los adenómeros y el contenidoluminal son, además,
contrado evidenciade mayor actiúdad de una pro- alcianófilos(<AlcianBluo a pH 2,5 y 1,0), confir-
teasaproducida por la glándula submaxilar,que es mando que las células seromucosasde las glándu-
capaz de transformarlas mucinas de alto peso mo- las de Von Ebner humanas producen sialomuctnas
lecular en mucinas de bajo peso molecular. y sulfomucinas.41 analizarlas glándulaslabialesen
diversasedades,mediante métodos histoquímicos
Por otra pafie, se ha sugerido una función en- para mucosustanciase inmunohistoquímicos (mar-
docnna de las glándulas parótidas, que secretarían cando citoqueratinasy proteínaS I00), se observa
un factor hormonal involucrado en las funcionesde- que existen modificacionescitoiógicasy en la com-
fensivasdel diente, regulando el flujo del líquido ti- posiciónquímicade los gránulossecretorios.En ni-
sular dentinano, lo que contribuiría a impedir el in- ños, las células acinaresmuestran diferentesgrados
gresode microorganismos y sus toxinas. de reactividadcon PAS,incluso en las célulasde un
. Participaciónen los mecanismosde excreción mismo acino. Los citoplasmasson ievementemeta-
y de mantenimiento del equiiibrio hídrico: la fun- cromáticos,y alcianófilossólo a pH 2,5. Las uni-
C¡rÍruroó: GrmnurnssArrvArES 181
dades glandulares de jóvenes y especialmen[ede a todas las glándulas salivales,si bien cada una de
adultos, presentan marcadaPASpositiüdady alcia- ellas se origina en un lugar específicode Ia mucosa
nofilia, tanto a pH 1, como a pH 2,5, e intensa que tapiza ei estomodeo (cavidadbucal primidva).
metacromasia. No se detectancitoqueratinasen las En pnmer lugar, se produce un engrosamientodel
células aci.naresde ninguno de los grupos estudia- epitelio del estomodeo,en el sitio del futuro ostium
dos, pero sin embargo,sí se detectasu presenciaen en el que la glándula verrerásu secrecióna la boca.
el epitelio de revestimientode 1osconductos, espe- Despuésel brote epitelial se elonga, onginando un
cialmente en el péúodo infantil. La proteína S I00 cordón celular macizoque se invaginaen el ectome-
es positiva en las célulasmioepitelialesde las semr- sénquimasubyacentey más tarde se ramificadicotó-
lunas serosas(fig. 20). micamentea partir de su extremo dis¡al romo. Cada
una de las ramas h¡as continúa creciendoy ramifi-
En la edad avanzada,diferentesautoreshan des-
cándoserepetidamente.Este proceso,denominado
crito, tanto en las glándulassalivalesmayorescomo
morfogénesisramifican¡e,conduce a la formación de
en las rmenores,una paulatina atrofia del parén-
una estructura arboriforme de cordones epiteliales
quima, el cual es reemplazadopor tejido fibroadi-
sólidos,con extremosredondeadosengrosados.
poso. En general, se presenta una significativa re-
ducción del volumen de los acinos,acompañadade
un incremento del volumen ductal y de los tejidos En una segunda fase, los cordones desarrollan
estromáticos.Algunos investigadoreshan determi- una luz en su interior, transformándoseen conduc-
nado que, si bien el número de células acinaresse tos, mientrasque los exffemosdistalesse diferencian
reduce durante el envejecimiento,éstaspernanecen en acinos o unidades secretorias.Progresivamente
en gran medida estructuralmenteintactas, mante- se producen las diferenciacionescitológrcasa nivel
niendo su actividadfisiológrca,por lo que seríanaún de 1asdiferentesporciones ductalesy de las unida-
suficientesen cantidad para poder llevar a cabo ia des secretorasterminales,originándoselos distintos
mayona de las funciones de las glándulas salivales tipos celularesde acuerdocon las funciones que ha-
en la vida adulta avanzada.A pesar de ello las per- brá de cumplir cada uno de ellos.
sonas ancianaspadecen,por 1o común, una dismi-
nución del flujo salival que perjudica sus procesos
de masticacióny de fonación, así como la salud ge-
neral de las estructurasbucales.
6. HISTOGÉNTSM
Figura 26 Histogenesisde las f,ándulas salivales.A'. ínvagi-
Las glándulassalivalescomienzana formarseen- nacióndel broteepitelial;B, C'. crecímíaúoy btfurcaciónter-
tre la sextay la octavasemanasdel peíodo embrio- minal; D: formaciónde una luz cattraly E: dtJerenciación de
nario (fig. 26). El proceso histogenético es común conductosacinos
t82 M.E.Góu¡zo¡ F¡nnerus
- A. Cenpos
Muñoz
Figura27. Histogenesisdeuna
glándula labial Se destacala
ramificacíón próxima al ex-
tremo distal Método metend-
mina Ag.,x 100 (CortesíaDra.
M E Samar)
[,
C¡rÍruro ó: Gr,ñour,qssALIVALES iS)
seúatm-
garesde Lainterfasesepitelio-mesénquima sarrollanen la región de Ia membranabucofaíngea.
poftante para la morfogénesis. aunque se acepta,en general,que las glándulaslin-
gualesposteriores,junto con las submaxilaresy sub-
De acuerdocon los resultadosobtenidosen otros
linguales que se forman en e1piso de la boca, son
estudios,se aceptaque los nervios que se van o(ten-
de origen endodérmico
diendo por el estromaglandularen desarrolloambién
tendrían un papel importante en relación con la El desarrollode las glándulas parótidas se inicia
diferenciaciónfuncionaldel parénquimasalival.Al es- entre la quinta y la sexta semanas, en forma de
tudiar el mesénquimade las glándulaslabialesen de- un brote epitelial que se invagina en Ia carain[ema
sarrollo, hemos corroboradocon métodos histoquí- de cada mejilla y se ramifica cercade la zona del
micos y de impregnaciónargénticala presenciade oído.
importanteshacesnerüososen la proximidad del pri- La formación de las glándulas submaxilares, en
mordio glandular.Tambiénse eúdencró la disconti- cambio, comienza aI ftnalizarla sexta semana.Los
nuida$ de la lámina basalen el extremodistal de los primordios epitelialesde cada glándula se originan
cordonesepitelialesen crecimientoy se identificó la en el surco perilingual (hendidura entre la mandí-
presenciade gránulos PAS* y metacromáticosen la bula y la lengua).
matnz extracelulardel mesénquimapróximo al epi- Las glándulas sublinguales aparecendespuésde
telio glandularen diferenciación. la septrmau octavasemanasde desanollo,imcián-
La cascadade transformacionesque ocurre en el dose en forma de varios cordones epitelialesque se
parénquima de las glándulassalivalesen desarrollo invaginan a partir de la cara anterior del surco peri-
estáreguladapor una variedadde factores de creci- lingual
miento liberadospor el ectomesénquima, cuyosre- Duranteel desarrollode los tresparesde glándulas
ceptoresse encuentranen 1amembranaplasmática salivalesmayores,aproximadamenteentre el iercer y
de las célulasepiteliales.Puedesuponerseque, al cuarto mesestiene lugar la formaciónde la luz en los
igual que ocurreen otros tejidosfetales,la recepción conductosy la diferenciaciónde los acinos.
del factor de crecimientoepidérmico(EFG) seía cru-
Estudiosinmunocitoquímicosllevadosa cabo en
cial para el desarrolloy diferenciaciónde los órga-
glándulasubmaclar humana han permitido determi-
nos glandulares.En efecto,medianteestudiosde in-
nar que las célulasmioepitelialesinician su desarrollo
munomarcación se ha confirmado la presenciadel
a las 15 o 16 semanasde gestación,cuando las célu-
receptor de EGF en las célulasepitelialesdela g\án-
las acinaresson aún inmaduras.Las célulasmioepite-
dula submaxilar en desarrolio. En las etapas más
lialesprimitivasson poliédricasy se disponen en una
tempranasde1desarrollo el receptor apareceabun-
capacompactaextemamentea las célulasacinaresen
dantementedistribuido,pero cuandose completa1a
desarrollo.En el peúodo fetal avanzadolas células
maduraciónde las célulasacinaresy surgenlos con-
mioepitelialesmaduran hacia las formas dendíticas
ductos estriados,1acantidadde receptorde EGF en
tÍpicas,si bien aún no se las encuentraalrededorde
las célulasacinaresdeclina rápidamente Este hecho
los conductos estriadosy secretorios,a diferenciade
sugiereque la señalizaciónpor medio de EGF seía
1o que se observaen glándulassalivalesadultas.
i.mportante en el establecimientode los fenotrpos
celularesacinares,pero no participadaen el man- En general, los diferentes autores coinciden en
tenimiento del programade diferenciaciónde las cé- que las glándulas salivalesmenores aparecenentre
lulas acinares,ni. en la expansiónde esapoblación la octavay la I2u semanasde vida intrauterina,en
celular. las diferentes localizacionestopográficas que más
tarde ocupan en 1acaüdad bucal.
Con respecto al origen embriológico del parén-
Nuestrasi.nvestigacionesen la histogénesisde las
quima glandular,1asglándulassalivalesno presentan
giándulassalivalesmenoreshumanasconfirman que
particulandadeshistológicas que permitan diferen-
dichas gIándulasse originan alrededor de las ocho
ciar las que poseenparénquimade origen ectodér-
a diez semanasde vida intrauterina, a excepciónde
mico de aquellaso[ras cuyasformacionesepiteliales
las glándulaspalatinas que lo hacen despuésde las
son endodérmicas.Prácticamentetodas las glándu-
clocesemanas.
las salivalesmenores,así como 1asparótidas,serían
de origen ectodérmico.Esto no está muy claro en En relación con las glándulas labiales, observa-
el caso de las glándulas de Von Ebner, que se de- mos que su desarrollo embriológico se inicia enire
I84 M.E. Gó¡rr¡z
os FnnR¡nls
- A. C¡¡,rpos
Muñoz
las ocho y drezsemanasde gestación(fig. 2B). A las mos distales.La membranabasal apareceengrosada
catorcesemanas,los acinosque se encontrabanen en algunospuntos, y unaluz centralcomienzaa es-
diferentesestadiosde diferenciación,y los conduc- tablecerse en forma progresivaen los conductos.En
tos excretoresexhibíanuna luz eüdente y contenían el mesénquimacircundante se diferenciannumero-
material secretorioapical PAS*, alcianófiloy meta- sos capilaresy fibrasnerüosas.A las 18 semanasse
cromático.A las 24 semanasse identificaronciro- distinguenclaramenteacinosmucososy metacromá-
químicamenteal MO y al MET adenómerosmucosos ticos con azul de toluidina, acompañadosde escasa
y seromucosos,con contenido en mucinas.El nú- cantldadde acinosserososortocromáticos. En lasse-
mero de acinosy el contenidoen mucinasaumentó manassiguientesel sistemaductal de estasglándu-
en las glándulasde fetos de 32 semanasEsrosha- las se diferencianotoriamente,distinguiéndoseen la
llazgospermitieron concluir que las g1ándulaslabia- paredde los conductillosglandularesmáspequeños,
les estándesdeel punto de usta histofisiológicodife- células metacromáticasentremezcladascon las cé-
renciadasen una épocamás temprana(1,1semanas) lulas secretorastípicas.A partir de la 24 semanael
que las linguales(20 semanas). parénquimaglandular apareceestructuralmen¡e bien
El desanollo de las glándulas palatinas, no se diferenciado,con amplio predominiode acinosmu-
inicia hasta despuésde que se completela fusión cososcuya secreciónes fuertementePAS*,alcianó-
del paladar secundario.Es en¡re la 12" y la 14" se- fila, periodatorreactiva
y débilmentemetacromática,
manas, cuando aparecenen la mucosapalatma cor- 1o que sugiereque drchosacinosproducenun con-
donesepitelialessólidos,que creceny se ramifican junto heterogéneo de mucosusuncias,con predomi-
Algunas de estas formacionesexhiben células con nio de sulfomucinasy glicoproteínas En los fetos a
abundantesgránulosalcianófilosy PAS*en sus exrre- término la histologíade las glándulaspalatinases sr-
milar a la existenteen el oaladar adulto.
total o parcial, reversible o irreversible, de la fun- en las menores, aunque fundamentalmenre en las
cionalidad de una o varias glándulassalivales.Este pri meras (fi g29 A yB ).
hecho puede debersea distinrascausascomo: l)
tratamientosmédicos (por ejemplo, con neurode- Con respecto a la xerostomía en general, aún
presoreso anticon\,'ulsivos);2) traumatismosloca- no se ha encontrado un tratamiento adecuado para
les (frecuentesen el casode los labios.esDecialmente sustituir el déficit de las secrecionessalivales.El uso
el inferior o bien a causadel uso de prótesisque de salivas artificiales proporciona un aliüo rempo,
presionanla bóvedapaiarina);3) efectosde enveje- rario; las gelatinas de fluororos rambién son uriliza-
cimiento; 4) patologia auroinmune (síndrome de das para restaurar el balance químrco de Ia boca,
Sjógren);5) tratamientopor radiaciónen rumores preüendo las enfermedades y manreniendo la salud
de cabezay cuello; 6) estenosisu obstrucciónde bucal.
los conductosexcrerorespor cálculos (sialolidasis)
que pueden conducir a sialoadenitis (inflamación Alter aciones cualitativ qs:
glandular).
La disminución de estímulosaferenresdesdee1 a) Cambios en el pH salival: Ia saliva normal-
SNC y del SNA produciríauna aheraciónen la se- mente es ligeramente alcalina o neutra, pero a causa
creción salival,como se ha descnto en las Sialoa- de enfermedades del aparato digestrvo (dispepsias,
denosiso Sialosis(enfennedadglandularde narura- carcinoma de estómago, etc ) puede camblar su pH,
lezano inflamatoria,ni rumoral)de drstintaetiología. vohréndose ácido, lo que facilita la intalación de es-
El alcoholismocrónico es uno de los agenresque tomatltls
conducen a la Sialosis,la cual ademásde xerosro- b) Presenciade elementos anormales: en la saliva
mía produce,como han demosnadonuestrosestu- de personas diabéticas hay glucosa, pigmentos bilia-
dios, alteracionesestuc[urales,citoquimi.cas
y ultra- res o sustancias medicamentosas (mercuno. iodo)
estmcturalestanto en las elándulasmavorescomo que se elj.minan por la vía de Ia secreción salival.
C¡píruro6: GrÁNout¡ssALrvALEs
Fígura29. Síalosisalcohólica
glándulaparótida 5e ídentíJi-
can losgránulose inclusionesli-
pídicascitoplasmátícas Adipo-
cito en el estromdMET, x 800
Entre las funciones de la saliva, destaca la de prote di a en que se produceun¿ not¿bi edi smi nucjón
del f lu; o
ger a los dientes del ataque de los microorganismos Te- salival.expliquequé importancia
clínicarevisteestadismi-
n ien do en cuent a que la s ec r ec iÓ ns al¡ v ¿lv a t í a s e g Ú n l a s nución y qué accionesprevent¡vas deberiarecomendar
horas del día (ritmo circadiano)y que hay un período del el Odontólogoen relacióna estasituación
7
CnpÍrulo
t. GENERALIDADES
1
L, Htsrotóclcn DELcATM
ESTRUCTURA
ADULTO
articulares
2,1. Superficies
2.2. Discoarticular
2.3, Ligamentosy cápsula
2,4, Membranas sinoviales
2.5. Líquido
sinovial
¡ trurRvnclóru
3 . vASCUr,{RrzActóru
A
f. DELCATM
DESARROLLO
4,1, Desarrolloprenatal
4.1.1.Etapa inicial
. Desarrollo condilar
delcartílago
articular
deldisco
' Desarrollo
4.1.2. Etapaavanzada
4,2, Desarrolloy crecimientopostnatal
5.HrsToFrsrotocín
CÚruICRS
Y CONSIDERACIOruTS
ó. BIOPATOLOGíA
en el desarrollo
ó,|, Alteraciones
articulares
ó.2. Disfunciones
en la dinámica
ó.3. Trastornos articular
COMPTEJO
ARTICUTAR
TEMPOROMANDIBUIÁR
ÍCATMI
Tona
icial
superf
Zonade
proliferación
L¡gamento
capsular Zonade
cartílago
hialino
Cabeza Zonade
supeflor erosión
Músculo
pterigoideo L¡gamento de
exrerno capsular trabéculas
óseas
Cabeza
inferior
@ Cavidadsupradiscal
@ Cavidadinfradiscal
funcionales
O @ Superf¡cies
MS
Fígura 4 Disecctónqnatómrcade Ia reg¡ón
qrticular temporomandibularSe vtsualizaIa
vasculdnzaciónartenal D (discoarticular),
TS (artena temporal superftctal)y MS
(músculomdsetero) (CortesíaDr J R Mé-
nda)
(-
del temporaly fosamandibular(FM)
.]Eminencia
Superficiesarticularesóseas
lCóndilomandibular
(-
Superficiesarticularesfuncionales t0,5mm)
Eminencia
Tl D roso 1 ^ .
1 l e l rooconeci Lvo
l<r rncrfi ei ec ennr¡evas) I Lonql l o tz,mmr
y proteoglicanos
.Jribras colágenasentrecruzadas de Adaptación
Disco articular(bicóncavo) f Y.d]"
I Fibrocartílagoen e] adulto lrunclonal
I Conectivovascular t
Srnor'ra1es )Taptzael tercroantenory postenordel disco 'i Nutricióny lubricaciór.
I en el adulto
y capsula
Sisremaligamentoso Conecrivoy fibras nemosas (mecanoreceptores) Proteccióny estabrhdad
r 9E M.E. Gó¡,r¡zt¡ FERR¡RIs
- A. C¡¡lposMuñoz
lógrco, conjuntamen[e con el desarrollodel oído necesariospara aseguraruna adecuada caütación ar-
medio ticuLar.La eminencia articular y la fosa mandibular
adoptan su forma definitiva después del nacimiento.
A la octava semana de gestación, se identifican
los blastemas condilar y glenoideo en el interior de
. D¡sAnRoLLoo¡l- cA.RTíLAGO
CONDIIAR
una banda de ectomesénquima condensado, que se
desarrolla adyacenre al carrílago de Meckel y a la El cóndilo, constituido por cartílago secundario,
mandíbula en formación (fig. 5). Estos btastemas es la estructura sobre la cual se ha puesto mayor
crecen a un n[mo diferente y se desplazan uno hacia énfasi s por su parti ci paci ón en el crecim ienr o
el otro hasra enfrentarsea las doce semanas.El blas, mandibular. Durante largo tiempo, fue considerado
tema condilar da lugar a la formación del carrílago un <<centrode crectmíento)atnbuyéndosele la función
condiia¡ porcrón infenor del disco y cápsula arricu- primordial de determinar la forma, ramaño y rirmo
lar. A partir del blastema glenoideo se forman la emi- de crecimiento de toda la mandíbula. Sin embargo,
nencia articular, región posrerosuperior dei disco y actualmente se ha demostrado que es un <sitio de
porción superior de la cápsula. De1 tejido ectome, crecimiento>,porque es la mandíbula a través de los
senquimático situado entre ambos blastemas se on- factores de crecimiento contenidos en los tejidos
ginan las candades supra e infradiscal, la membrana blandos que la rodean, la que controla y guía \a
sinoúal y los ligamenros intraarriculares EI carrílago forma del crecimiento condilar. (kona de la marriz
pnmano de Meckel actuaia como un componente funcional de Moss).
organizador de la actiüdad de ambos blasremas.
El cartílago condilar se encuentra unido a Ia parte
Existen evidencias de que los huesecillos dei oído posrerior de la rama ascendente del cuerpo de la
medio, mafiillo y )'unque, formados a partir del ex- mandíbula Está formado por cartílago hialino cu-
tremo posterior del cartílago de Meckel, funcrona- bierto por una delgada capa de te.lido mesenqur-
rían en el ser humano como una articulación móül mático fibroso
hasta que se desarrolla el cóndllo mandj.bular en re-
Desde el punto de vista histológico, en el cón-
lación con 1a fosa mandibular del hueso remporal.
dilo de fetos humanos de dieciséis semanas hemos
Entre Ia octava y la decimosexta semana aproxtma-
observado diversas zonas con distinto grado de or-
damente, esta afticulación primana sena funcional
ganizactón y maduración de los componentes risu-
Más tarde los cartílagos que forman el martillo y el
lares
y-unque, se osifican y quedan incorporados al oído
medio. Los moümientos efectuados por esta articu- Desde la superficie arricular y en dirección a 7a
lación pnmitiva y la contracción muscular seúan región del cuello de1 cóndilo, se identifican las cua-
Figura 5 Blastemasembno-
narios que conJiguranla ar-
ticulación temporomandibu-
lar C (cóndilomandibular),M
(cartíIagode Mechel),D (disco
afticular),PL (músculopten-
goideolateral), A (newio au-
rículotemporal) y LD 0iga-
mentodiscomaleolqr) (Cortesía
Dr JiménezCollado)
ARTTCULAR
C¡píruro7: Co¡'rpr¡¡o (carr'r)
TEMpoRox,rANlrtsunn
4. Z ona de e ro s i ó n : s e c a ra c te n z ap o r l a presenci a
de condrocitos hipertróficos, MEC calcificada,cé-
lulas necróticas y condroclastos En esta región
se observan también, esprculasoseasdelgadasen
formación, con un patrón de disribución no pa-
ra1eloal eje del hueso en crecimiento,como ocu-
rre en la oslfl.aeion de los huesos largos
Fígura 6 A Feto 16 semanasSe observanen eI cóndilo
Las trabéculas óseas de ma1'or ¡amaño localiza- Ias c)iJerentuzonasdel cartíIagodfticular Disco (D) y su-
das \en
uqJ r |q la Prne ri fe ri ad e l e re l l n d e'l l v iÁ
l u ¡ rn
v d
i l n nresentan petfrcrctemporal(con signosde osi[icación\ (Jlechu)HE.
¡rrLr H¡
u¡r4 rrr4/vr
. . - - ^ r; .^ -
r4uruPalrudu
.,¡a d c rre lrdra . \lrrLrüi\r
L{ur c e n rra les Las es_ x40
*;*u
i3
" i , - ': - - :
:-,i: i
= 1l '
*i!r €
.:'*
s
*r-
Fígura10 Zonaposteroldteral
delcóndiloSeobsewanlosya-
sosy neftios HE, x 40
Músculo
temporal
Cóndilo
mandibular
Músculo
Músculo masetero
pterigotdeo
eXterno
Fígura 14 Músculosmasti-
cadoresy ATM en un Jeto de
20 semanas
Rcciénnacídoy la,ctdnte
Disco Sinoüal
abundantes fibrillas tejido conectivo
colágenasonduladas que npiza todo
y fibroblastos el disco
*Propulsión
*Reropulsión
GUÍA SENSORIAL * AhPrtrrrt
*Cierre
NIÑO ADULTOJOVEN
CARTILAGO
CONDILEO EPIFISAR]O
CARTILAGO
Cartílagocubierto por conectivo fibroso Cartílagohialino sin cubier¡a fibrosa
Condroblastosdispuestosal azar Condroblastoscolumnares
Matnz extracelularescasa Matnz extracelularabundante
Calcificaciónpericelular Calcificación en trabéculas
Crecimientomulddireccional* Crecimientobidireccional
Reabsorcióndel cartílagomineralizadopor condroclastos Erosión del cartílagomineralizadopor invasión de capi-
Laresosteogenos
* La drstnbución al azar de los condroblastos es indicativa del porencial del aumento tndimensional a partir de un centro de crecimiento La dis
tnbucrón de los condroblastos en columnas, típica del cartílago epifisano, es indicativa de un crecimien¡o bidireccional
Lactante
Líquidoo papilla
iesóseas
pocoprofundas
TIPO DE ALIMENTACION
(determi na caracterÍsticas
topográficasde las partesóseas)
PRESENC]AO AUSENCA
DE DIENTES
Una mujer de 40 años asisteal consultoriode un Mé- poseeuna prÓtesis parcialsuperiordesadaptadaAnte esta
en ORL(otorrinolaringologial'
dico especialista porque pre- situación,envíaa la pacientea que consultecon un Odon-
de vértigo,zumbidoen los oidos' ruidosy toestomatólogo¿A qué diagnÓstico presunt¡vollegaríael
sentasensac¡Ón
molestiasaf masticar El profesional
, al realizarel examen profesionalMédico,paraderivarlaa una interconsulta?
¿Oué
clínicogeneral(incluídala cavidadbucal)compruebaque respuestay soluciÓnle daríael OdontÓlogoa la paciente?
ffi
CnpÍrulo
I. GENERALIDADES
DELAPULPA
ESTRUCTURALES
2. COMPONENTES
de la pulpanormal
celulares
2,1, Poblaciones
2.2. Fibras
fundamental
2,3, Sustancia
DEI-APULPA
TOPOCRRTICNS
3. ZONAS
4. vASCULARtznctótrl
sanguínea
4,1, Circulación
linfática
4.2. Ciculación
s.trurnvnctów
PULPAR
ó. HrsToFrsrotocín
funcionales
ó,L Actividades de la pulpa
de la pulpaconla edad
ó,2. Modificaciones
cLírulcns
v coNstDERAClotrlEs
7. BropATolocÍn
PULPADENTAT
2. COMPONENTESESTRUCTUMLES
DE IA PULPA
't'2.t.
Poblacionescelulares de la pulpa normal
o típi-
.!.-. Odontoblastos: son las célulasespecílicas
Figura 1 Cámarapulpar untradicular Técnicapor desgaste' '.u, del tejido pulpa¡ situadasen su perifena y
x 40 odontoblastosper-
adyacentea la predentina.Los
tenecen tanto d la pulpa comoa Ia dentina,porque
Desde el punto de üsta embriológico. ambos teji-
dos dentinario y pulpar tienen su origen en la pa- si biensu cuetToselocahzaen LapenJenapulpar,sus
prolongaciones sealojanenlostúbulosdela dentina'
piia dentaria y funcionalmente los odontoblastos
ion los responsables de la formación y manteni- Los odontoblastosconforrnanpor su disposición
ConductoprinciPal
Conductoslaterales
Septumóseointerradicular
Cemento
Fibrasperiodontales
Dent¡na
Región
subodonto-
Figura3. Distíntosqspectos
de los odontoblastos.
M.E. Gó¡¡¡zo¡ F¡nn¡rus- A. C¡¡¡posMuñoz
Dentina
Predentina
Prolongación
odontoblástica
Velo o barra
term¡nal
Uniónocluyente
Uniónintermedia
Desmosoma
puntiforme
Aparatode Golgi
Retículo
endoplásmico
rugoso
Mitocondria
Uniónnexus
Figura 4. OdontobJastos
secre-
tores
. Fibroblastos:los fibroblasros
acrivos presenran
un conromo fusiformey un citoplasmabasófilo,
con gran desarrollode las organelasque inrerüe-
nen en Ia sínresisproreica.El núcleo, general_
mente, elíptico exhibe uno o dos nucléoloseü_
oentes.
&
Figura 6 Fibroblastospulpa-
re<al MO Hemaroxina-Jenica.
x 100.
MuÑoz
M.E. Gómrztr Frnn¡rus- A. C,utlros
2t6
escasode débil basofilia,con organoidesreducidos' respuesta ante distintos estímulos fisiológicos del
En los procesosde reparacióno de naturalezatnfla- medio intemo.
matoria del tejido conectivo suele variar su morfo- Existen poblaciones de fibroblastos fenotípica-
logia, asicomo el número de sus células y el desa- mente diferántes,que poseen distintas propiedades
nollo de las organelasen el seno de las mismas' Es químicas y funcionales,y que dan origen a los di-
decir, que los fibrocitos pueden desdiferenciarsey versostiPos de colágeno.
volver a ser fibroblastosante distintos estímulos En
#. Células ectomesenquimáticaso células madre
estascircunstanciasse han identificado fenómenos
de pulpa dental: estascélulas son denominadas
de diüsión celular y, por ello, se consideraque los
también mesenquimáticasindiferenciadas,pero
fibrocitos aún conservan cierta capacidad de rege-
es i.mportanteseñalarque derivan del ectodermo
neración Sin embargo,algunosautoressostlenen
de las crestasneurales.Constituyenla población
que los fibroblastosadultosen esmssituacionesde-
de reservapulpar por su capacidad de diferen-
nvan de otras células con menor grado de diferen-
clarseen nuevos odontoblastosproductoresde
cnción.
dendna o en fibroblastosproductores de matrrz
pulpar, según el estímulo que actúe sobre ellas'
Porotra parte,se ha comprobadoen culiivosce-
está capacidadde diferenciaciónha sido demos-
lulares que los fibroblastospulparessintetizanfibro-
lrada ín vivo e in vitro. EI factor de crecimiento
necdna La fibronectina es una glicoproteína exlra- (\GGF) es un poderoso esti-
endorelio-vascular
celular, que actúa como mediador de adhesión
mulante de la proliferacióny diferenciaciónde las
celular, uniendo las células entre sí y a ésrasa ios
céiulas de Ia PulPa.
componentesde la matiz. Además, se ha sugendo
oue la unión de la fibronecdna con el colágenotipo El número de células mesenquimáticasdismi-
Iil constituiia el sustrato químico de las fibras reti- nuye con la edad, lo cual trae apareladouna reduc-
cularesde la pulpa. En síntesis'el aspecto alargado, ción en la capacidadde autodefensade la pulpa'
fusiforme o estrellado que presentan los fibroblas- Generalmente,se ubican en la región subodonto-
tos, depende del tipo de matiz extracelular en la blástica o en la proximidad de los capilares san-
que se encuentreninmersos.Por lo generai,se ubi- guíneos,por lo que sueien denominarsecélulaspe-
can entre las fibras colágenas,las cualesse orientan irrasculares o pericitos. Esta variedad celular está
en las distintas direcciones del espacro. Los fibro- esÍechamente vinculada a la microvascularización
blastos tienen por función formar, mantener y re- pulpar (ver lnigación)
gular el recambio de la matriz extracelular fibrilar y
Las célulasectomesenquimáticas son difíciles de
amorfa. Son células multifuncionales, pues denen
diferenciarde los fibrobiastosen cones histológicos
mmbién la capacidadde degradarel colágeno'como
CepÍruro
8: Purpatnru¡r 2r7
Dentina
Predentina
Zona
odontoblástica
C é l u la
subodontoblástica
d e H óh l
Zona
oligoc elular
o oasal
Fibroblastos
de Weil
Macrófago
Zona
flca
en células Célula
mesenquimát¡ca
Tona
central Capilar
de la pulpa
Figura I Dífe-
rentes delq
zonas
puba
. Otras células del tejido pulpar: al examinar los Los mastocitosidentificadosen Ia pulpa humana
son de tamaño y número vanable ¡ generalmente,
componentesde la pulpa normalhumana,sepue-
de distribución perivascular.Desdeel punto de üsta
den identificarotros tipos celularescomo: linfoci-
morfológicoson célulasredondeadascon abundan-
tos, célulasplasmáticas,y en ocasiones,eosinófi-
tes gránuloscitoplasmáticos de aspectoheterogéneo
los y mastocitos.La existenciade estascélulases
de 0,2 a 0,5 ¡rm de diámetro.El RERestápoco de-
muy evidenteen los procesosinflamatonos.
sanollado a diferencia del aparato Golgi que es ex-
tenso;las mitocondriasson muy escasas.
Mediante citometríade flujo se ha demosrrado
que la pulpa sanasolamenteposeelinfocitosde tipo Los mastocitosinterüenen especialmente en 1os
T los linfocitos B normalmenreestánausentes.Los diferentesprocesosinflamatorios del tejido pulpar,
linfocitos T participan en la respuestainmunológica por la liberación de histamina que es una de las
de acuerdocon lo indicado en e1apartadoanterior; sustanciasactivasque sintetizan.Este compuesto
estascélulasse activaúanmediantemecanismosin- aumentala permeabilidadde los capilaresy vénulas,
munológicos ante la presenciade antígenosprove- 1o que produce edema.Los efectosde la histamina
nientes de una caries,y liberarían linfoquinas, que son contrarrestadosnor la actividad de Ia histami-
C¡¡Íruro8: Purpann¡¡rer
nasa producida por los eosinófilos.Aún ho¡ se dentinaria compuestaspor colágeno tipo Vl, varie-
discute el verdadero papel que desempeñanesus dad del colágenoque tiene funcionesde sosren.
célulasen la pulpa.
Las fibrasreticularespueden aumentarde diáme-
Ío con la edad,pero en una menor proporciónque
K 2.2. Fibras
las fibras colágenasEn ei adulto el colágenotipo III
. Fibras colágenas: las fibras de colágeno están seríasusriruidopor el colágenotipo I, por lo que a
constituidaspor colágenotipo I, el cual represen- las fibras reticulares se las suele denominar fibras
ta aproximadamenteel 600/odel colágenopuipar. precolágenas.
La disribución y proporción de las fibras coláge- . Fibras elásticas:en el tejido pulpar las fibras
elás-
nas difiere según la región. Son escasasy dispues- ticas son muy escasasy estárrlocalizadasexclu-
tas en forma irregular en la pulpa coronana. En Ia sivamente en las delgadasparedes de los vasos
zona radicular adquieren una disposición paralelay sanguíneosaferenres.Son difíciles de identificar
están en una mayor concentración. aun cuando se empleen coloracionesespecíficas
La densidady el diámetro de ias fibras aumenta (orceínao Weigert). Su principal componenre es
con la edad. En Ia etapaembrionaria, el diámetro la elastina.
de la fibras es de I0 nm y presentaal ME la típica . Fibras de oxitalán: en la pulpa dental en
desa-
periodicidadde susbandasrransversales cada64 nm. rrollo se ha idendficado medianre la técnica de
Vistas con el MO aparecencomo estrucuras lige- Halmi (ácido paraacéticoy fucsina aldehídica),la
ramente onduladas y eosinófilascon HE. Se iden- presencia de fibrillas onduladas de oxitaián. Se
tifican fácilmente con el tricrómico de Masson, les considera como fibras elásticasinmaduras y
tiñéndose de azul o de rojo con el método de van de función aún no conocida.
Gieson.
La matnz extracelularpulpar difiere de la matnz p,.3. Sustancia fundamental
dendnaria,porque contiene canddadessignificativas
de colágenotipos III, \4 y fibronecrina.Se ha iden- La sustancia fundamental o matnz extraceluiar
tificado además,colágenotipos IV y V en la matiu amorfa,estáconsrituida,principalmente,por proreo-
de la pulpa. El colágenoripo IV estáformando pafte glicanosy agua.Los proteoglicanos,están formados
de Ia membranabasal de los vasossanguíneosy la por un núcleo proteico y cadenaslateralesde glico-
variedadY refuerzalas paredesvasculares saminosglicanos(GAG). En la susranciafundamen-
tal del iejido pulpar en dienresrecién erupcionados
. Fibras reticulares: las fibras reticulares están el GAG predominante es el dermaún sulfato. En
formadaspor delgadasfibrillas de colágeno tipo cambio, en pulpas maduras el ácido hialurónico es
III asociadasa fibronectina.Ambos tipos de co- el componenteesencialy en menor proporción se
lágeno I y III son sinretizadospor el fibroblasto encuenüael dermatány el condroitín sulfaro.
(algunosauroressugterenla relación 55/45 para
ambostipos de fibrascolágenas).Las fibrasreticu- Medianre técnicashistoquímicasse pueden ü-
lares son fibras muy finas que se distribuyen de sualizarlos diferentesGAG sulfatadosy no sulfatados
forma abundanteen el teiido mesenquimáricode utilizando el azul alciána pH I y i,5 ,.rp".rrrru-
la papila dental. Se eüdáncian con iAS y ,n.r"- mente, y PASpara las glicoproteínasneutras.
namina plata por Ia presenciade carbohidratos El factor de crecimiento TGF-B estimula la sín-
en su superficie,particularmentela glicoproteína tesis de GAG sulfaados en las céluias de la pulpa
fibronecdna. dental.
Estasfibras se disponen aI azar en el tejido pul- El ácido hialurónico o hialu¡onan le confierevis-
pal excepro a nivel de la región odontoblástica cosidady cohesión,por lo que ei conecrivoes ge-
donde se insinúan entre fas célulasy constiruyen el latinoso. Esta propiedad, más el refuerzo fibrilar, es
plexo de Von Korff. En este plexo las fibras rericu- lo que permite extirpar la pulpa sin que se rompa
laressón más gruesasy adoptan el aspectode fibras durantelos tratamientosendodónticos.Además,esre
en (sacacorchos> (verDentinogénesis).Actualmente, proteoglicanoes ei encargadode mantenerla fluidez,
se consideraa esus fibrasen espiralde la región pre- la penneabilidad de la sustanciafundamenral y de
or F pR¡Rr:
M.E.GorrLz - A. C¡-rrros
Mr,\oz
*. o: r ¡ - r [ ra n s n o n ed e me ta h o l i ro se i m nedi r
l a di - 4 Zona central de l a pul pa o tej i do pul p ar pr opr a-
Lu: . ¡ n de*- 'm
' '- . - '.i -c
. - -ro
b *- - ' o rs a n i > mtrs menre dicho
La sustanciafundamentalse comportacomo un
r erdaderomedio intemo, a rravésdel cual las células ' Zona o capa odontoblástica: está constituida por
reciben1osnutnentesprovenientesde la sangrearte- l os odontobl astosdi spuestosen empalizadaBajo
nal; rgualmenteLosproductosde desechoson elimr- los odontoblastos se encuentran las denomiñadas
nados en el para ser rransportadoshasta1acircula- nor alsunos .^*'"
r"' .^-b---.-" aurores células subodontoblásticasde
c1óneferente Con 1a edad disminuye la acdr,rdad Hóhl, que proceden de la úl¡lma diúslón mitó-
funcional de 1asustanciafundamentalamorfa tica oue da oripen a ios odon¡oblastos La exis-
tenciade anonrosisha sido descritarecientemente
en los odontoblastos y en 1as células de Hóhl.
3. ZONAS TOPOGRÁFICASDE IA PULPA
Los cuerpos celulares de los odontoblastos se co-
'D^ - l^ l: - - ^- ; ;tult
:^ nectanentresí por di ferentescompl e-1 os de union.
r u r ra ur ) pu) lL de
_- _ s us c om
- - -nonen t e.-s e s t l l l c -
tr . ..- . ..-
turales,podemosobservaren la pulpa cuatroregio- por ejemplo, en la porción proximal (vecina a la
nes diferentesdesde el punto de visra hisrológico predenri na)se destaca l a presenci ad e uniones
(figs B,9y l0). ocluyentes y desmosomas. Funclonalmente son
las que mantienen la integridad de la capa odon,
Las zonasidentificadasdesdela predendna(den- toblástica Sin embargo.en las caraslareralespre-
tlna sin mineralizar)hacia la pulpa son: dominan las uniones comunlcantes de dpo hen-
didura o gap, que regulan el intercambio de
l. Zona odontoblástica
metabolitos de bajo peso molecular entre los
2. Zona subodontoblásrica
u oligoceiularde Weil. odontobl astos Las uni ones ti po gap se incr em en-
3 Zona nca en células. ran a medida cue maduran los odontoblastos
Pred
entina
D e n tni a
7nn: nlinn¡ol ,l r r
Z o n ac e n t r a l :
Te.lido conectivolaxo
Zonaodontoblástica
Z o n ar i c ae n c e l u l a s
v a s o ss a n g u r n e o s
Fígura10. Detalledelaszonas
dela pulpa.MET, x 600 (Cor-
tesíaDrs Pqtdroy Carda)
Abramovich denomina <zona ebúmea>> ala capa . Zona rica en células: se caracfeiza por su alta
odontoblásticay los componentesfibrilares de Von densidad celular, donde se desracanlas células
Korff, que intervienen en Ia formación de Ia matnz ectomesenquimáticas o célulasmadrede la pulpa
dentinaria.Otros autoresllaman<zonaodontogénica y ios fibroblastos que onginan las fibras de Von
de la pulpo o <membranaéboris>al conjunto de Korff. Esta zona irca en células es especialmente
los odontoblastosy a las fibras precolágenasen es- prominenteen dientesadultoslos cualesposeen
piral un menor número de célulasen su pane central.
. Zona central de la pulpa: estáformadapor el re-
' Zona basal u oligocelular de Weil: esta capa si-
tuada por debajo de la anterior, tiene aproxima- jido conectivolaxo caracreistico de la pulpa, con
damente 40 ¡rm de ancho y se Ia identifica como sus distintos ripos celulares,escasasfibras inmer-
una zonapobre en células.Está,en general,bien sas en la matiz extracelularamorla y abundan-
definida en la región coronariade los dientes re- [es vasosy nerüos. La población celular esLáre-
cién erupcionados,pero, en cambio, suele estar presentadaesenciaimente por fibroblasros,células
ausenteen la región radicular.Támpocose distrn- ectomesenquimádcasy macrófagosde localiza-
gue en pulpas embrionarias, ya que, a1igual que ción perivascular.Existen asimismo células den-
la zona rica en células,se forma tardíamentedu- díticas de Ia pulpa. Proporcionalmenre tiene me-
rante el proceso de histogénesispulpar. En pul- nor cantidad de célulaspor unidad de superficie
pas maduras7a capaoligocelularalcanzaun espe- que la zona nca en células(figs. B, 9 y 10)
sor de 60 ¡-tmy enla misma se identrficanel plexo
nerüoso de Raschkow (medrante impregnación $ +. vnscutARrzAcróN
argéntica),el plexo capilarsubodontoblásticoy los
denominados fibroblastos subodontoblásticos, 4.I. Circulación
sanguínea
que estánen contactocon los odontoblastos y las
célulasde Hóhl por medio de uniones comuni- Los vasossanguíneos penetranen Ia pulpa acom-
cantes tipo gap. Asimismo a este nivel se en- pañadosde fibras nerüosas sensitivasy autónomas
cuentran las célulasdendríticasde la oulna. y salende ellaa travésdel conducroo foramenapi-
222 M.E. Gólrrzo¡ Frnn¡rus- A. C¡,nrosMuñoz
cal, debido al reductdo ramañode la pulpa, Ios va, turalmentelas arteriolaspresentanuna túnica íntima
sos sanguíneosson de pequeño calibre. Los vasos endotelialy una túnica media de músculo liso muy
penetranteso arteriolasson los de mayor tamaño, poco desarrollada. El músculoliso en los vasospul-
tienen aproximadamenteI50 ¡,lm de diámetro.Rea- parestrenenreceproresc y B adrenérgicos, por ello
Iizan un recorrido casi rectilíneo hasta llegar a Ia cuando los nervios simpáticosson estimuladosse
región de Ia pulpa central y en su trayecto emiten produceuna vasoconstricciónLa pulpa frentea una
pequeñasramascolarerales(figs. II y I2). Esrruc- lesión respondeen fonna bifásica,es decir hay una
vasoconstriccióninicial seguidade una vasodilata,
ción y se aumenra1a permeabilidadvascular.Esta
permeabilidadesta mediadapor neuropéptidos0i-
berados por las fibras aferentes)1o que provoca un
Odontoblas procesoj.nflamatoriocon edema,calor; pérdida de
Plexode 1afunción y dolor. En la región coronaria los vasos
Raschkow
Vasos se ramifican,disminuyende calibrey forman el plexo
sanguÍneos capilar subodontoblástico.La sangre capilar que
Pulpa fluye hacia la región coronaria es casi el doble que
en la región radicular.La red capilar es muy exrensa
y selocaliza enla zonabasalu oligocelularde Weil,
su función esnurrir a los odonroblasros (fig.t3) pre-
Esmalte senta predomrnio de capilaresde tipo conrinuo, y
Dentina sólo un pequeñoporcenraje(5olo)del roml es de tipo
fenestrado.Con MET se ha comprobadoque los ca-
pilares continuos poseen células endotelialesmuy
delgadasde un espesoraproximadoentre 0,2 a 0,5
¡,cm.Estascélulascon abundantesinvaginacionesde
superficieacompañadasde proyeccionescitoplas-
máticas,que oscilanentre los 60 a 70 nm, se unen
por uniones ocluyentes.Drchasinvaginacionessu-
perficralesson 1asdenominadasvesículasde pino-
cItosIS.
El paso de metabolÍtosa travésdel endotehose tro pequeño. con una capa muscul ar muy delgada
realizapor dos mecanismos:a) por medio de poros y discontinua. EI número de fibras nerüosas que ro,
en el casode ios capllaresfenestrados,
y b) por trans- dean a las estructurasarterialeses muy superior al
citosis(úa transepitelial
mediadapor vesículaspino- cue
Y*-'"*'*
rodea a l as es¡mcturasvenosas
cíticasque se moülizan de una a otra superficieen- La ci rcuLaci onsanguÍneade l a pul pa es de r ip, .
dotelial),particularmenteen los capilarescontinuos terminal, ya que entre 1os vasos aferentes 1' los efe-
La lámina basalsobrela que asientan1ascélulas rentes, de menor cahbre, existen comunicaciones ai-
endo¡elialesactúa como un filtro selectivo,contro- tematlvas. como anastomosls arteno\renosas\ \ ala-
M.E. Gó¡nezo¡ FEm.¡nrs
- A. C¡Lvrpos
Muñoz
Predentina
Células
muscutares
lisas
élulas
endoteliales
sangurneo
Ia pulpa de Ia difusión hacia el interior de sustan- pulpar frente al avancede una cariesy 2) forma-
crasnocrvas. ción de dentina terciaria,reparativao de irriución.
Esta dentina es elaboradapor los nuevos odon-
toblastos que se onginan de las células, ectome-
\,, 6. HISTOFISIOLOGÍA PULPAR
senquimáticaso célulasmadre de Ia pulpa. Estu-
A continuaciónse describenbrevementelas prin- dios experimentalescon animales de laboratorio
cipales funciones que se derivan de las estructuras han demostradoque el tiempo que transcurreen
histológicas que configuran la pulpa, así como los una agresiónpulpar directahastaneoformarodon-
cambiosque el tejido pulpar experimentaen relación toblastos,es de aproximadamentecinco días. Es-
con la edad. tas célulasrecién diferenciadascomienzana depo-
sitar dentina debajode los túbulos a una velocidad
promediade 4,5 ¡¿mpor día. En dienteshumanos
6.1. Actividades funcionales de la pulpa
se ha comprobado que la velocidad de aposición
. lndictora: el mecanismoinductor del complejo es menor y sólo alcanzaI,5 p,m por día
dentino-pulpar se pone de manifliestodurante Ia
amelogénesis,ya que es necesarioel depósito de Modificaciones de Ia pulpa con la edad
dentina para que se produzcaIa síntesisy el depó- g6.2.
sito del esmalte. El tejido pulpar y la cavidad que Io aloja experi-
. Formativa: la pulpa tiene como función esencial mentan vanacronesestructuralesy funcionalesen re-
formar dentina. La capacídaddentinogenéticase lación con la edad, al igual que otros tejidos del or-
mantiene mientras dura su vitalidad. La elabora- ganismo.Estoscambiosocasionanuna disminución
ción de Ia dentina estáa cargode los odontoblas- en la capacidadde respuestabiológica y como con-
tos, y segúnel momento en que éstase produce, secuenciade ello, el tejido pulpar con Ia edad no
surgen los distintos tipos de dentina: pnmaria, respondea los estímulosextemoscomo lo haceuna
secundariao adventicia y terciaria o reparativa. pulpa joven.
Esta última variedad se elabora en respuestaa Los principales cambios que tienen lugar en el
distintosestímulosirriunres, como por ejemplo: envejecimien[oson los srgurentes:
biológicos (caries), físrcos (calor, presión), o
químicos (sustanciasnocivas provenientesde al- . Reducción del volumen pulpar, al disminuir Ia
gunos materialesdentales). cámaray los conductos radiculares,como conse-
. Nutritiva: la pulpa nutre Ia dentina a través de cuencia del depósito continuo de dentina secun-
las prolongaciones odontoblásticasy de los meta- daria (figs 16, 17 y 18)
bolitos que provenientesdel sistemavascularpul- . Disminución de Ia irrigación e inervación, como
par se difunden a travésdel iicor dentinario. resultadode la reducción del volumen del órgano
. Sensitiva: la pulpa, mediante los nervios sensi- pulpar. Se han descrito obliteraciones de vasos
tivos, responde, an¡e los diferentes estímulos o sanguíneosen pulpas envejecidas(fig. 19)
agresiones,con dolor dentinario o pulpar. En la
' Disminución gradual de Ia población celular del
sensibilidad de la pulpa y la dentina no interesa tejido conectivo pulpar, desde Ia etapa adulta
la naturalezade1 agente estimulante, ya que la hasta la etapa senil En esta última la densidad
respuestaes siemprede tipo dolorosa.EI dolor celular queda reducida a la mi¡ad, especialmente
dentinal es agudo y de corta duración, mientras al perderse las células inmaduras. Para algunos
que el dolor pulpar es sordo y pulsátil, persis- autoresla disminución de la actividad de las cé-
¡iendo durante cierto tiempo; estos datos son de lulas es cuaiitativa, dado que no existen todavta
importancia parael diagnósticociínico diferencial. referencias cuantitativas fehacientes (fies. 20
. Defensivao reparadora:ei tejido pulpar tiene una
y 2r)
notable capacidadreparativa,formando dentina
ante las agresiones.Las dos líneasde defensason: El conocimiento de estedato biológico es de gran
I) formación de dentina peritubular, con estre- importancia clínica, pues la capacidadde defensaen
chamiento de los conductos, para impedir la pe- una pulpa joven, es mayor al contar con un número
netraciónde microorganismoshaciala pulpa. Esta más elevadode elementoscelularesindiferenciados.
esclerosisdentinanarepresentala pnmera defensa capacesde neoformarodontoblastosfren¡ea una de-
228 M.E.Gourz¡r F¡nn¡,Rls
- A. C¡¡lpos
Muñoz
C á m a r ap u l p a r
Dentinasecundaria
Cementointerradicular
Cementoapical
Tejidoperiodontal
Dentina
Conductoradicular
Cementocelular
Cementocelular
Dentina
Conductoradicular
Capaodontoblástica
Dentina
Tejidopulpar
Paquetevásculonervioso
¡
Conectivolaxo
Capilares
sanguíneos
C a p i l a r essa n g u í n e o s
Conectivosemidenso
Filetesnerviosos
El tejidopulpar.cuyaintegridades necesanapara
Las calcificacionesson de dos tipos: cálculos
mantener1avitalidad de1 diente, puede sufrir dis-
pulpares o dentículos, y calcificacionesdifusas
(figs 24, 25 y 26) tintas alteraciones
como consecuencia de agresrones
tanto exógenascomo endógenas.La pulpa como te-
Los cálculos pulpares están formados por la jido conectivoque es, respondea 1aagresióndesen-
precipitaciónde saLesmineralessobreun centro de cadenandouna reacciónde tipo inflamatono (pu1-
matrrz predominantementecolágena Se clasifican pitis), cuya primera fase consisteen una marcada
de acuerdoa su eslructuraen: verdaderos(poseen dilatación y congestiónvascular (hiperemia) Esta
8: Purp.¡,uL¡,Ll
C.,rríruro 23)
Conectivodenso
C a p i l a sr a n g u í n eo
Nóduloscálcicos
Tejidopulpar
obsewados
Figura24 NóduloscáIcicos HE, x40
a mclyoraumento Técnícapor descaLctJtcación
Tejidopulpar
Masairregularcalcificada
Vasosanguíneo
Dentina
HE, x 100
de una masafuegúar calcifcadaen eI tqido pulpar. Técntcapor descalcificqción
- : . .,, -. ' ,. Se identftcaIa presencia
C¡rÍruro8: Purpe¡nNrAr
Por otra parte la toxicidad de los materialesuti- mentalmente a las actiüdades biológicas de las cé-
lizadosen la terapiaodontológica,especialmentelos lulas pulpares.
adhesivosdentales, puede dar lugar a alteraciones La pulpa puede verseafectadatambién por cau,
de las estructurasde la pulpa. dichos materialesal sas generaleso sistémicasque alteran el tejido co-
tomar contacto directo con la pulpa afectanfunda- nectivo, como por ejemplo, deficienciade vr¡ami-
Agujacálcica
Tejidopulpar
Dentina
nas a y c, hipo e hipertiroidismo y. diabetes.En la truyendo tejido pulpar in vitro para t\a futura uri-
pulpa de pacientesdiabéticos se han observadofe- lización en la terapia odontológica. Para la cons-
nómenosdegenerarivos(especialmenrea nivel de los trucción por ingeniería tisular de tejido pulpar se
capilares pulpares). La capacidaddentinogenérica utilizan cultivos de fibroblastosy de células madre
se encuentra asimismo disminuida en estos pa- pulpares que se siembransobre matricesde distinta
clentes. naÍuraleza.Hasta el presentelos mejoresresultados
Por último, en relación con las nuevastendencias se han obtenido utilizando como matfiz el ácido no-
que propugna ia ingeniería tisular, se esta cons- liglicólico.
Una pacientede I I años de edad asistea la consulta tuar un tratam¡entoendodóntico ¿Oué aspectostendrá
El Odontólogo, al eliminartejido afectadopor una caries en cuenta pr¡oritariamente el profesional:la edad del pa-
oclusalprofundaen el elemento46 lprimermolar inferior ciente.el dientede que se trata o la biologíapulpar?¿De-
derecho),deja expuestoacc¡dentalmente un cuerno pul- beríaconsiderartodos los aspectoscitados?Fundamente
par Paradecidirsi aplicaruna protecciónpulpar o efec- su respuestaa los interrogantesplanteados.
9
CnpÍrulo
L GENERALIDADES
rÍslc,qs
2 . PRoPTEDADES
poslctóru
3 . colr¡ Ic¡
ouíH¡
+.EsTRUCTURA
Htsrotóclc¡DELADENTINA
4.1. Unidades estructuralesbásicas
4.1.l. Túbulosdentinarios
intertubular
o dentina
4.t.2. Matriz¡ntertubular
4.2. Unidades secundarias
estructurales
o decrecimiento
incrementales
4.2.1.Lineas
4.2.2.Dentinainterglobular de Czermack
o espacios
4.2.3.Zonagranulosade Tomes
o bandas
4.2.4.Líneas deSchreger
dentinarias
4.2.5.Conexión y cementodent¡nar¡a
amelodentinaria
de la dentina
histotopográfica
4.3. Clasificación
delmanto
4.3.1.Dentina
circumPulPar
4.3.2.Dentina
4.3.3.Predentina
5. DENTINOGÉNESIS
5.|. Generalidades
5.2. Ciclovitalde losodontoblastos
de la dentinadelmanto
5.3. Formación
de la dentinacircumpulpar
5,4, Formación
DENTIruA
Bordeincisal
D e n t i n ar a d i c u l a r
Cemento
Dentinacoronaria
T ú b u l o sd e n t t n a r i o s
T ú b u l o sb i f u r c a d o s
TubL, los
d e n L i n ¿ r i opse n e t r a n t e s
T ú b u l o sd e n t i n a r i o s
Ftgura 9 Túbulosdentinanos
cortadoslong¡tudinalmente.
Se
obsewadentina pentubular e
intertubular MEB, x 2 500
(CortesíadelosDres DursoG,
LazoGy LazoE)
C,crÍruro
9:D¡¡rrr¡r¡
Figura 10 Túbulosdentina-
nos coftadostransyersalmente
Se obseryadentinapentubular
e intefiubularMEB, x 3.000
siste en una interlase de menor mineralización entre taca níddamenteen los cortes por desgastey pre-
la dennna pentubular y la denrina interrubular Es sen[aun comportamientodiferencialfrentea los co,
una zona muy delgada que antiguamenre se deno- lorantesácidosy básicosen las preparaciones por
minaba vaina de Neumann y se considerabaotro ele- desmineralizaciónLos estudios con el MET permi-
mento estructural de la dendna Este concepto, ahora tieron confirmar que no existe tal membrana,por el
en desuso, surgió porque Ia zona de unión o lnter- contrario, las posibles fibras colágenasde esta zona
fase entre las dendnas pentubuiar e intertubular des, se entremezclancon las de 1a matirz intenubular.
Proceso
odontoblástico
:1
periprocesal
Espacio
Capahipomineralizada
interna
Capamediahipermineralizada
Capahipomineralizada
externa
b) La zona hipermineralizada media: es la que ticas), parecenapoyar la idea de que dichas pro-
presentamayor espesory un grado más alto de mi- longacionesocupan toda la longitud del túbulo
nerahzación. dentinario,aún en un dienre adulto. El empleo de
c) La zona hipomineralizada inrema: es la úl- marcadorespara los microtúbulosse debe a que las
trrr.razona que se forma y por ello está menos ml- prolongacionesodonroblásticascontienen un ciro-
neralizadaque el resro; estadentina es la que puede plasma rico en estructurasdel citoesqueleto,pero
obliterarel conductillo. pobre en otrasorganelas.Ultraestructuralmente sólo
se distinguenvesículasy en ocasionesalgunamito-
Actualmentese describeque las paredesde los condria (ver <Odontoblasto> en el capítulode Com-
túbulos vanan según su localización y en relación plejo Dentino-PulparI: Pulpa). Con microscopia
con la edad A nivel de la CAD el túbulo ouede es- confocalse ha descnto que las prolongacionesde
tar toial o casitoralmenteocupadopor dántinape- los odontoblastossólo alcanzanel terci.ointemo de
ntubular. En el rercio medio de la dentinala zona la dentina.
peritubularde los túbulos presenraespesores vana-
En ei espaciopenprocesalpenetranhas¡acierra
b1es,mientras que en la proximidad puipar es mí-
distancia, fibras nerüosas amielínicasprovenienres
nima o puede estar ausente(en dienresjóvenes o
de la pulpa; también pueden distinguirsealgunasfi-
en dentina recién formada), por 1o que su diámetro
bras de colágenodispuestascircularmenre,e inclu-
aumentanotablemente.Estasmodificacionesinflu-
sive cristalesde hidroxiapatrta.Asimrsmo en la luz
yen en la histofisiologíadentinaria, asociadoal paso
tubular pueden encontrarseprolongacionesde las
del estímulo,siendo esrepaso más rápido en una
células dendíticas de la pulpa. En relación con las
dentinajoven que en la de un diente adulto.
fibras nerviosasque penerran en los túbulos se ha
. Contenido de los túbulos dentinarios. descritoque el 40o/ode ellosestáinervadoen Ia den-
El interior de los rúbulos está ocupado por la tina que rodea a los cuemos pulpares y que dicho
prolongación odontoblástica(procesoodontoblás- porcentajedisminuyeprogresivamenre hacia apical.
tico o fibrilla de Tomes), aunque entre dicha pro- EI fluido tisular de Ia dentina, que se comunica
longación y la pared del túbulo exisre un espacro con el de la pulpa, circulapor el espacioperiproce-
estrecho(espacioperiprocesal)ocupado por un 1í- saly puede ocupar zonasdejadashbrespor los odon-
quido tisular (fluido o licor dentinario) rico en so- toblastos El volumen del líquido risular se ha calcu-
dio y pobre en porasro. lado en un 10o/o del volumen de la dentina.Cuando
se tallauna cavidad(operatoriadental)y se exponen
Los procesosodontoblásticosson, Ias prolonga-
los túbuios, se produce un movimiento del líquido
ciones citoplasmáticasque dejan los odontoblastos
no sólo en superficie,sino tambiénen profundidad,
a medida que forman Ia dendna; ellos determman
que presionalas fibrasnerúosasdentalese inicia el
la morfologíade los úbulos. Esrosprocesosodon-
dolor.
toblásdcosson más anchos en su base (cercadel
cuerpo del odontoblasto)y terminanprácticamente La existencia de los túbulos dentinarios deter,
en punra afllada; sus ramas lateralesy rerminales mina que la dentinaseamuy permeable.Los túbulos
ocupanlasramificaciones de los úbulos dentinarios. puedenestarocupadosa vecespor restoSdeprolon-
A1examinarla dentinaen corresdescalcificados con gacionesde odontoblastosen degeneración.
MO se distingue el trayectode las prolongaciones Támbién constituyen una vía de ingreso rápido
odontoblásticas,pero no se puedeestablecerde ma- de mi.croorganismosprovenientesde una caries.En
nera segurala longitud de esasprolongaciones. So- la dentina de dientesjóvenes que no han comple-
bre eseaspectoexistenaún distintasopiniones;con tado ei ápice,los úbulos son másampliosy permea-
Ias técnicasconvencionalesde MET y de MEB se b1es,lo cual facilita aún más la filtración de bacrerias
han observadoprolongacionesodontoblásrr.cas que o sus toxinas.Asimismopuedenpermitir la penetra-
no parecen extendersemás allá de los dos rercios ción de distinros ma[erialesodontolóqicosde uso
intemos de Ia dendna (o sea. 0.7 mm desde la reparatrvo.
pulpa).
Por el conrrario, Ios resultadosobtenidos con 4.1.2. MatnZ intertubularo dentínaintertubular
otros métodos de esrudio (por ejemplo, marcando La matiz intertubular se distribuye entre las pa-
Ios microtúbulosde las prolongacionesodonroblás- redesde los túbulos dentinariosy su componente
CerÍruro9: D¡HuNe 247
fundamental son las fibras de colágenoque consti- Iíneas se originan aproximadamentecada cinco
tuyen una malla fibrilar entre la cuai y sobre la cual días, depositándoseei material a un ritmo pro-
se depositanlos cristalesde hidroxiapatita semejan- medio de 4 pm por día con variaciones enrre
tes a los existentesen ia dentina peritubular. B ¡.r,men la zona de la corona, donde la forma-
ción es más rápida, y 3 pm en la zona apical,
La durezade Ia dendna intertubular varía signi-
donde la formación es más lenta. EI depósito dia-
ficativamenteenÍe la zonapróxima a la CAD (0,5I
no de matriz dentinariade 4 ¡r,morigina asimismo
= 0,02 GPa)y la zonapróxima a la pulpa (0,15 =
cuatro líneasincrementalesmucho más delgadas
0,03 GPa).La dismrnución en Ia durezade la den-
entre las dos líneas más gruesasde Von Ebner.
tina en la proximidad de la pulpa puede por tanto
Con este depósito diano se producen pequeñas
atribuirsea la disminución de la durezaen Ia dentina
modificacionesen la orientación de las fibras de
intertubular y no tanto al incremento en el número
colágena.Cada cinco días se producen modifica-
de túbulos por áreaque existe enlazona de la den-
ciones mas significativasque son las que dan Iu-
tina rnás próxima a Ia pulpa. En Ia matiz incertu-
gar a las citadasiíneasmás gruesasde Von Ebner.
bular pueden detectarsetodos ios componentesque
Algunos autores postulan además la existencia
constituyen la materia orgánicade la dentina.
de líneas de mineralizaciónque correspondenal
depósito mineral que se realizaen una extensión
4.2. Unidades estructurales secundarias de I,7 a 2 p,m cada doce horas.'Ello significa-
Las unidadesestructuralessecundariasse definen ría que entre las dos líneas de Von Ebner exrs-
como aquellasestructurasque se originan a partir tiían en realidad diez líneas de minerahzación
de Ia unidades estructuralesbásicaspor variaciones (fig. 12).
en la mineraluación o como resultado de la interre-
lación de las unidades básicascon el esmalteo ce- El trayecto de las líneas de Von Ebner es en ge-
mento periféricos.Dichas estructuraspueden obser- neral perpendicularal de 1ostúbulos dentinarios.La
varse en coftes por desgaste. zona qúe correspondeal material depositado entre
Ias líneas de Von Ebner estábien calcificada.Por el
4.2.7. Líneasincrementaleso de crecimiento contrario las líneas se ven oscuras al microscopio
F<n¡rin<
de Czermack
Ce ment o
Ca vi dad Figura 13 Espacíosde Czer-
rt p u l par
Zon agra nu los a machpróximosa lq CAD, dis-
de Tomes puestossegúnlas líneasincre-
mentales
lizacrón de los gruesos haces de fibras colágenas de quier caso la concentración de calcio y fósforo a nivel
la zona más periférica de la dentina radicular. Esta dela zona granulosa de Tomes es la más elevada den-
falta de mineralización de las fibras de colágena pa- tro de las tres áreas hipomineraiizadas que exisren
rece confirmarse con microscopia confocal En cual- en la denti.na (dentina interglobular y predenrina).
Espacios
interolobulares
de Czermack
D e n t i n ap r i m a r i a
Dentinasecundaria
interglobulares
Espacios
de Czermack
Fígura 15 Espaciosínterglo-
bularesde Czermachlímítados
Técnícapor
por calcosfentos.
x 400
desgaste,
Srn embargo,estos <espacios> no son observa- Por el contrario, con el MO el 1ímite cementoden-
bles con coloracionesde ruti.na(HE), mientrasque tinario resulta poco eüdente, debido a las srmilitudes
los estudios con el MET han demostradoque no del cemento y la dentina: ambos son tejidos conec-
hay matnz orgánicaen ellos, por 1o que no se trala- tivos especi.alizadosdenvados del eclomesénquima,
ría de dentina interglobular.Se ha sugerido que los que cuentan con una mat¡Z compuesta básicamente
espacioso gránulosde \a zonade Tomesrepresenta- por una trama de fibras colágenas mineralizadas.
úan cortesa travésde porcl.onescurvadasde úbulos Las diferencias en la disposición de las fibras co-
dentinarios (presentessólo en la dentina radicular, Iágenas, o en el grado de mineralización, enffe am-
talvez a causadel depósitomás lento de la misma). bos tejidos suelen pasar desapercibidas;básicamente
El hecho de que se observentan claramentepor puede establecerseel 1ímite por la presencia de tú-
desgastese explicaúapor el fenómeno de refracción bulos en 1a dentina y de laminillas aposicionales en
de la luz en los cortesgruesos. el cemento.
4.2.4. Líneaso bandasdentinanasde Schreger Por 1o general, se observa sobre la superficie ex-
tema de 1a dendna una banda de aspecto hialino
Estasformacionesson homologablesa 1asban-
denominada zona hialina de Hopewell Smi.t. Es una
das de Hunter-Schreger del esmalte.Puedenidenti-
zona delgada ubicada entre el cemento y \a zona
ficarsefácilmente en cortes longitudinales (por des-
granulosa de Tomes. Su origen exacto se desconoce
gaste)observadoscon la luz rncidente.Representan
aun; para algunos autores seúa dentina-elaborada
el cambio de rumbo más o menosbrusco de los tú- por los odontoblastos, pero con característicaspro-
bulos dentinarios aI realtzar1a curvatura pnmaria pias, ya que no se identrfican en este lugar prolon-
Cuanto más marcadasseanlas doblescurvaturasde
gaciones odontoblásticas ni úbulos (ver capítulo de
las S en la porción coronaria o 1a curva simple en
Cemento) Para otros investigadores esta capa hra-
la región radicular, tanto más nítida aparecerála
lina amorfa de 15 ¡^r,mde espesor, carece de binefrin-
banda de Schreger. gencia por la orientación mixta de sus fibras, des-
tacándose con luz polanzada del cemento aceiular
4.2.5. Conexiónamelodentinana
adyacente.
y cementodentinana
La continuidad de las matrices calcificadas de
La unión o 1ímite amelodentinariose distingue
denrina y cemento supone una uni.ón muy sólida
como una línea festoneada,bien nítida, por ser el
entre ambos.
esmaltey 1adentina dos tejidos de origeny estmc-
tura muy diferentes(ver <Conexiónamelodentinaria> Esto puede comprobarse al realizar una exlrac-
en ei capítulo de Esmalte)(fig 14). ción dentaúa, ya que siempre el cemento queda fir-
C¡pÍrulo 9: D¡Ivrrrv¡ 251
Cemento
cetular
Un ión
Zonagranulosade Tomes
cemento-
dentinaria
Cementoplastos
Dentina
Conductillos
dentinarios
ésta se calcifica se forma nueva predentina Así, la del vértice de la papila dennl que correspondeal
capade predentinase mantienedurante toda Ia vida áreade las futuras cúspideso bordes incisales,desde
del diente, como consecuenciade la actividad cada donde continúa en dirección cervicalpara conformar
vez máslenta, pero continua,de los odontoblastos. así la dentina coronaria El deposito de denrina ra-
Abramovich describe que, microscópicamente,se dicular se produce con posterioridady en sentido
pueden evidenciarffes zonas: apical bEo inducciones ejercidaspor la vaina epite-
lial de Hertwig.
1) Una banda ¡rxtapulpar localízada entre el
cuerpode los odontoblastosy el áreadonde se des-
prende la prolongación o proceso odontoblástico 5.2. Ciclo vital de los odontoblastos
(correspondea Ia primera síntesis de sustanciaex-
Los odontoblastosse diferencian a Darrrrde las
tracelular amorfa). células ectomesenquimáticas de la papila denral,
2) Una zona de predentina joven que, además bajo la influencia inductora del epitelio inremo del
de la ^prolongación,contiene finas fibrillas de colá- órgano del esmalte.
geno, a manerade red, entre cuyos espaciosse aloja
En su ciclo ütal (fig. tB) podemos considerarlas
la sustanciafundamental amorfa.
srgurenresempas:
3) Una capa de predentinamadura, en la que
histológicamenreya no se identifican las fibriilas y a) Células mesenquimáticasindiferenciadas.
cuyamafr|z es muy homogéneaen contactocon la b) Preodontoblastos.
dentina mineraltzada.
c) Odontoblastosjóvenes.
La presenciade predentina es importante ya que d) Odontoblastossecretores
constituye una fuente de producción continua de
dentina durante todo el ciclo vital del diente. Su es- Las células mesenquimáticas indiferenciadas
pesorvaría en función de la actividad dendnogénica de la periferia de la paplla dental son pequeñas,
de cada pieza dentaia. de forma estrelladacon núcleo grande y un escaso
citoplasma con pocos organelas.Estas células se
Si Ia predentina se calcifica completamente, la
encuentranbastantedistanciadasunas de otras por
dentina podía comenzara ser resorbida por odon-
una matiz extracelularque connene escasasfibras
toclastos(semejantea osteoclastos).
de colágeno.
Entre las célulasectomesenquimáticas
periféricas
5. DENTINOGÉNESIS
y la membrana basal que las conecracon el ór-
gano del esmalte,hay una delgadazona acelularque
5.1. Generalidades
apareceamorfaal MO y que se caracteiza desde el
La dentinogénesises el conjunto de mecanismos punto de vista histoquímico por ser alcianófila y
mediante los cualesla papila dental elaborapor me- metacromática.
dio de sus célulasespecializadas,
los odontoblastos,
A la luz de los nuevos resultadosobtenidos por
una matriz orgánicaque más tarde se calcificapara
métodos inmunohistoquímicos,se ha detecradola
formar 1adentina.
presenciade componentescomo el heparánsulfaro,
En la dentinogénesisse pueden considerar tres colágenotrpo IV laminina, entactina y fibronectina
etapas: en la lámina basalameloblásdcao membranaprefor-
mativa que separalos preameloblastosde Ia preden-
a) Elaboraciónde la maL1rzorgánrca,compuesta
tina de los gérmenesdentarios.
por una trama fibrilar y un componente fundamen-
tal amorfo. Las células del epiteiio dental intemo (preame-
b) Maduración de la matnz. loblasto) se diüden, adapúndose al crecimienrodel
c) Precipitaciónde salesminerales (calcificación gerrnen dentario. Se ha visto que algunas de las
o mineraiización). prolongacionescitoplasmáticasde los preameloblas-
tos atraviesanla MB y la zona acelular, alcanzando
Como se describeen el capítulo de Embriología las células ectomesenquimáticasde la papila. Antes
Dentaria,la formación de la dentina comienzaen el de comenzarIa diferenciaciónceluiar,las célulasec-
estadio de camnana avanzada.Se inicia en la zona tomesenquimáticasyasintetizany segeganen la ma-
254 - A. C¡¡lposMuÑoz
M.E. Gón¡zt¡ Frnn¡.rus
Dentina
Predentrna
Poloproximal
Predentrna
Odontoblasto
maduro
secretor
Odontoblasto
Secretor
Ameloblastos
Esmalte Lámina
L
---l
Dentina ameloblástica
(futuraCAD)
Odontoblasto
loven
Ameloblastos
Jóvenes
Lámina
a- basal
Pap¡la
Epitelio ameloblástica
O.ñtul
rnrerno
Preodontoblasto
preameloblástico
Germendentario
en estadioaposicional
Célula
Epitelio subodontoblástica
rnterno de Hóhl
preameloblástico
Célulasmesenquimáticas
Fíg.+ra18 Estadtosde d{e- de la papiladental
renciaciónde los odonto-
blastos
triz extracelularcolágenotipos I y Ill, proteogli'canos, mos unos a otros hasm adqurrirun aspecto-similar
glicosaminoglicanos sulfatadosy fibronectina. al del epitelio cilíndrico simple. La zona acelular,
existenteentre estascélulasy la membranabasaldel
La diferenciaciónde las célulasectomesenquimá- de-
órganodel esmaite,se reducey progresivamente
dcases precedidapor la maduraciónde los preame-
saparece. Los preodontoblastos inician su diferencia-
loblastos,en ameloblastos jóvenes.lnmediatamenle
ción terminal hacia odontoblastos jóvenes,con una
las célulasectomesenquimáticas comienzana lncre-
ma- úlúma diüsión mitótica que supone la salida defim-
en[arsu voiumen,conteniendoprogresivamente
yor cantidad de organeias, en especialcomplejos de dva del ciclo celular y, el nacimiento de dos nuevas
Golgi y retículoendoplásmicomSoso (RER). Dichas céiulashijas El huso mitótico de estaúltima división
células adoptan una forma cilíndrica baja y presen- esperpendiculara ia membranabasaloriginandodos
célulassupelpuestas. La más próxrmaa di.chamem-
tan variasprolongacionescitoplasmáticasproximales
que llegan a la membranabasal. Estos elementos branabasalse diferenciaráen odontoblastoy la sub-
que se denominan ahora preodontoblastosy cuyo yacenteorigina1asdenominadas,por algunosauto-
índice nucleocitoplásmicoes aito, se ubican próxi- res,célulassubodontoblásticas de Hóhl o de reserva
ClpÍruro9: D¡Nn¡[¡ rtt
la precipitación inicial se produce en la vertiente in- nida con respectoa las fibras colágenas,disponién-
tema de la membrana dela vesículaen relación con dose en su superficie y en su interior. A este res-
la presenciade una alta fracción de fosfatidil-serina pecto es importante señalarque las primeras fibras
acídtcay para otros, Ia precipitación inicial se pro- de colágenoen ias que se depositael componente
duce en el seno de macromoléculasintravesiculares, mineral, son fibras en las que se detecta una pre-
rales como la anexina o Ia calbindina. Los iones sencia significativa de ATPasadependiente del cal-
acumuladosen las vesículasprecipitan como fosfato cio. Esta endma que se elabora fundamentalmente
cálcico amorfo, para finalmente transforrnarseen en los ameloblastosse difunde ai esoacioextracelu-
cristalesde hidroxiapatita, en general,ricos en mag- lar y se distribuye a 1o largo de fibras de colágeno
nesio. El proceso de formación de los cristales es que se sitúan en la proximidad de las vesículasma-
muy complejoy no estádel todo aclarado.En primer tnciales. La acciín enzimática, elimina ATP de la
lugar aparecenpartículas de tamaño nanométrico proximidad de las fibras y previene Ia conocida in-
(dots) que constituyenla pnmera entidad üsible del hibición que este compuesto ejerce sobre ei creci-
compdnentemineral. Con posterioridadestaspar- miento del cristal. La mineralizacióndel resto de las
tículas se disponen unas junto a otras en cadenas fibras de colágena,es un proceso pasivo que tiene
arrosariadasen forma de agujasde 1 a 2 nm de es- lugar con carácrersecundario a la calcificación de
pesor.La coalescenciade estascadenasen dirección estasprimeras fibras. Un dato también importante
lateral da lugar a cristalesen forma de placa o cinta ! en Ia formación de la dentina del manto es la no
La expansiónde estasplacas continua hasta alcan- pafticipación en el proceso de mineralizaciónde Ia
zar la geometía final del cristal. fosfoforina dentinaria (DPP) que no se segregay,
por tanto, no se detectaen esrelugar.Támbién,una
Al crecer los cristales terminan por romper las vez comenzadoel proceso de mineralización la fi-
vesículas,esparciéndoseen la mafÍLz circundante. bronectina desaparecede la ma¡riz extracelularde
Estosnúcleosde calcificaciónse fusionancon oÍos la dentina.
vecinos, constituyéndoseun frente lineal de calcifi-
cación. La osteopondnay la sialoproteínadentina- Simultáneamentecon el pnmer depósito de la
ria (DSP)participan en la configuraciónde estosfo- dentina del manto, los ameloblastosfagocitan la
cos inicialesde calcificaciónen la dentina del manto lámina basal y por ello la interfase dentina-esmalte
en la que la DSP acttana como agentereguladordel está constituida por una mezcla de ambos tejidos
proceso. Los cristalessiguen una orientación defi- (fig. 21)
Ca.1
Crec i mi ento
i,6 , del cristal
Ruptura
Vesículas
de la vesícula
matriciales
Vesícula
matricial
Canalesde Ca
Aparato
lntercambio de Golgi
Na/Ca
Odontoblasto
Mitocondria
Ca ATPasa Retículo
endoplásmico
rugoso
Odontoblasto
-
vru '@$
g " irft
endoplásmico
rugoso
oóg
Figura 22. Formación de
denttnacircumpulpar.
9: DE¡rrw¡
CepÍruro 2i9
Calcosferitos
Predentina
Capaodontoblástica
Zonaoligocelular
en cofte transversal.Téc-
En predantinase destacanprocesosodontoblásticos
Fígura23. Detalledel cornplqodentrnano-pulpar.
y HE, x 100.
nica por descalcificacíón
260 M.E. Góurztn Fnmens- A. C¡¡lposMuÑoz
Las etapasde maduración de los odontoblastos Cuando el volumen de la pulpa disminuye como
y los mecanismosde formación de Ia dentina del consecuenciadela formación de la dentina pnma-
manto y circumpulpar, son básicamentesimilaresa na los odontoblastosmodifican su distribución y se
los de Ia corona. Existen, sin embargo,algunasva- organizanen varios estratosen la zona coronaria'
riantes en la dentina del manto radicular,las gruesas
fibras colágenasson paralelasentre sí y paralelasa 5.6.2. Dentina secundana
Ia interfasedentina-cemento(perpendiculara los tú-
Es la dentina producida despuésque se ha com-
bulos dentinanos). Por otra parte, la aposición de
pletado la formación de Ia raíz del diente. Clásica-
dentina es más lenta en laraiz que en Ia corona (ver
mente se Ia descnbíacomo sintetizadaa paftir del
<Líneasde Von Ebneu).
momento en que el diente enüa en oclusión, pero
EI patrón de mineralüación es semejante,pero se ha demostradoque ambién se halla presenteen
Ios calcosfentosson más pequeños. dientes que aún no han erupcionadoo estánreteni-
dos. Estadentina se depositamucho máslentamente
5.6. Clasificación histogenética de la dentina que Ia primaria,pero su producción continúa durante
toda la vida del diente. Los anatomopatólogosla de-
En los dientes humanos se reconocen desde el
nominan dentina adventicia, regular o fisiológica.
punto de vista de su formación tres tipos de dentina:
Ia dendna primana, Ia dentina secundaria,que se La distribución de los túbulos en Ia dentina se-
forman fisiológicamenteen todas las piezas denta- cund.ariaes ligeramente menos regular que en Ia
rias y la dentina terciaria que se produce como res- dendna pnmana. El límite enffe ambasse manifiesta
puestaante una agrestóno noxa' Dor un cambio en la dirección de los túbulos denti-
narios, que en los preparadospor desgastepuede
5.6.1. DentinaPnmana observarsecomo una línea oscura de demarcación
(figs.24 y 25).
La dentina primaria es la que se forma primero
y representala mayor pane de ésta, delimitando la La dendna secundariase forma por dentro de Ia
cámarapulpar de los dientes ya formados. circumpulpar en toda Ia periferia de la cámarapul-
Desde el punto de üsta funcional se considera par, alcanzandomayor espesoren el piso, techo y
dentina primaria Ia que se deposin desde que co- paredes (en especial en el piso), mientras que es
mienzan las primeras etapas de la dentinogénesis más delgada en los cuemos y los ángulos diedros
hasta que el diente entra en oclusión (se pone en que los unen. La formación de esta dentina deter-
contacto con su antagomsta).ComprendeIa dentina mina una progresivadisminución de la cámarapul-
del manto y Ia circumpulpar anteriorrnentedescritas. par, más marcadaen los dientes monorradiculares,
Dentinaprimaria
secundaria
Dentina
Dent¡naprimaria
D enti na
secundari a
.,,'.- .;^ -.- .1r e.p ru lc ¡Lcnhn r ¡ ni s n r ¡ cL rnr lrqs Los cambi.os en el espesor del tejido dentinario
! u) r ' 4 L4TI I AI 4 ^"1^."
P UIPAI
L4rLlL l LL|ru
) P r J vr )
dr
Abrasióndel esmalte
Dentina
opaca
Cámara
pulpar
Dentina
reaccional
o reparativa
Algunos autores hacen una distinción entre la cariesde rápido progresoy granextensión,la pulpa
dentina reaccional o reactiva, que es la dentina ter- puede defenderseformando dentina terciariacon un
ciaria segregada ante un estímulo nocivo por 1os patrón tubular irregulary donde con frecuenctapue-
odontoblastos terminales postmitóticos (que se han den quedarodontoblastosincluidos (osteodentina).
diferenciado durante el desarrollo de1 diente) y la En estoscasosse llegaa depositarhasta3,5 pm dia-
dentina reparativa, que es la dentina terciaria ela- rios de dentina.Si por el contrario,Ia noxa esmenos
borada por una nueva generación de odontoblastos activa,ladentina se depositamás lentamente,siendo
originados a partir de células precursoras de la pulpa su patrón tubular más regular.
tras la muerte de éstos como consecuencia del es-
Si bien la dentina terciariaofreceuna protección
tímulo nocivo. La estimulación de ios odontoblas- pulpar de acuerdocon su espeso!la pulpa subya-
tos para la diferenciación y secreción posterior de
cente a la dentina terciaria puede inflamarsey su
dentina terciaria tendúa su origen en factores de cre- normalízacióndependeráde la intensidad y la du-
ci.miento tales como el TGF-p que serían solubili ración del irritante, la extensión del tejido pulpar
zados como consecuencia dela actividad de los áci-
dañado y el estadoprer,rode la pulpa.
dos de la placa bacteriana sobre la dentina La
osteopontina, la osteonectina y la sialoproteína den- Los patólogosconsiderana la dentina reparativa
tinaria participan también en distintas fases de este dentro de la categonade la dentina de neoforma-
proceso de dentinogénesis ción, en la cual también estanaincluida la dentina
cicatt'rzalo puente de dentina que se forma ba.;o1a
La cantidad y calidad de la dentina terciaria que acción de protectorespulparescomo el hidróxido
se produce se halla reiacionada con la duración e de calcio u óxido de zinc El odontólogo utiliza ¡ales
i.ntensidad de1estímulo; cuanto más acentuados sean sustanciaspara estimuiar la formación de dentina,
esos factores, más rápida e irregular será la aposi- cuando ha habido exdrpacióncasi total de Ia den-
ción de dentina reparativa. Por ejemplo, frente a una tina (por ejemplo,en el casode una cariesmuy pro-
C¡píruro9: D¡rvrrn¡, : 61
Dentinaterc¡ar¡a
Dentinasecundaria
presencia
Frgura28 DetalledeIadentina.Sevtsualizala deden-
la cómarapulpar Técníca
tincttercianadefotmando por desmi-
neralizqciónTncrómica
de Masson, x 150
toria de las piezas dentarias y en pafticipar tam- 6.2.1. Dentina translúcidao esclerótica
bién, por sus caracteres estructurales y biológicos,
Los estímulosnocivos,ademásde provocarel de-
en la defensay en la sensibilidad del complejo den-
pósito de dentina terciaria,pueden inducir a cam-
tino-pulpar. A continuación se descnben más por-
bios en 1amorfologíade los túbulos de 1aspropias
menorizadamente algunas de estas actmdades fun-
dentinaspnmariay secundaria.
cionales.
En 1asregionesdentinariassometidasa estímulos
Ientos, persistentesy no muy severos,puede pro-
6.I. Actividad mecánica
ducirsedepósitode salesde calciosobrelas prolon-
Como consecuencia de su composición química gacionesodontoblásticas en degeneración, o alrede-
y de su estructura histológica La dentina posee dos dor de las mismas, aumentando de esta manera la
propiedades físicas esenciales,1a dureza y la elasti- cantidad de dentina pentubular,la cual puede lle-
cidad, que resultan imprescindibles para ejercer su gar a obliterar complemmentelos túbulos. De esta
función mecánica en Ia fisiología de las piezas den- manera,toda 1aregrón queda constituida por matriz
tarias. La dentina constituye, en este sentido, el eje mineraltzada.Al observar estas áreasen cortes por
estructural del diente sobre el que se articula el resto desgasteal MO se verán más clarasque el resto, al
de los tejidos duros del mismo, el esmalte y e1 ce- ser estaszonasmásmineralizadas,pero ¡ambiénmás
mento La dentina, además, facilita con su grado de frágilesque 1adentina normal
elasticidad que e1 esmalte, duro y úgido, pero que- La dentina translúcidasuele formarsedebajo del
bradtzo, quede protegido de los distintos impactos esmalte con laminillas o fisuras, o bien con caries
masti.catorios.E11ose debe a la pequeña depresibi- de evoluciónlenta.
lidad que le otorgan la exis¡encia en su seno de fi-
En las personasde edad se produce la denomi-
bras colágenasaun cuando la dentina sea un tejrdo
nada dentina escleróticafisiológica,por obliteración
también mineralizado
y míneralizaclónde los túbulos en 1adentina radicu-
1a¡ en especialenla zonaapical (fig 29).
6.2. Actiüdad defensiva
Fn rrna nirtc
Aont
y.--- --.,.ana s)ya camara y conouctos
La denrina responde defendiéndose ante las dis- se ven radiográficamante disminuidos, se reducen
ti.ntas agresiones que actúan sobre ella, formando las posibilidades de conservación de 1a pulpa lesio-
además de la dentina terciaria (comentada ya en el nada La penneabilidad de la dentina es un hecho
apartado 5 6.3) las denominadas dentina translú- determinante en la respuesta pulpar, la cual depen-
cida y dentina opaca. derá entre otros varios factores de la edad del te-
C¡rÍrulo9: Drvrne 26i
jido pulpaa la composición de los tejidos duros del Estadendna selocaluaespecialmenteen los vérti-
diente, el contenido en fluoruros, la higiene oral, la cesde los bordesincisaleso de los cuemospulpares,
salivay la dieta. debajo de zonas de abrasión. Con frecuencia está
acompañadapor dentina reparativaque protege a la
6.2.2. Dentind opdcdo tractosdesvitalizados pulpa de lazonasubyacente(fig. 30). Támbiénpuede
formarsedentina opacaen regionescervicales,ya sea
CuandoIa dendnaes afec¡adapor una lesiónre- porque hay una abrasión o porque la dentina está
iativamenteintensa, los odontoblastosse defienden expuesta,sin protección de esmalteo cemento (ver
retrayendosus prolongacionescomo consecuencia (casosde Choqueu en el capítulode Esmalte).Con
de lo cual quedan segmentosde úbulos vacíos sin Ia edad aumenta Ia formación de este tipo de den-
proceso odontoblástico. Si el estímulo es excesivo tina, en especialen la porción coronariadel diente.
se produce la muerte de los odontoblastosy una
La dentina translúcida y la dentina opaca son
necrosisde las prolongaciones,quedando los restos
consideradas<dentinasde remineralZacióu. Si bien
celulafesincluidos en los túbulos, acompañadosde
ambasdentinas son menos permeablesy más resis-
líquido y sustanciasgaseosas.Como este proceso
tentes que la normal, otorgándolemayor protección
lleva algún tiempo, pueden ocurrir algunasprecipi-
en casosde filtración o invasión bacteriana'No obs-
tacionesde calcio.
tante, en dientes desvitalizadosla filtración es mayor
La zonade dentina a[ectadapor prolongaciones por Ia ausenciadel licor dentinario.
odontoblásticasdegeneradasse denomina dentina
opaca o ractos desütalizadoso muertos.
6.3. Actividad sensitiva
Cuando se observacon el MO un corte de diente
por desgaste,estas zonas aparecennegras' pues ios El profesionalodontológo conoce que la dentina
úbulos se llenan de aire. es un tejido sumamentesensibley que todos los es-
(CAD)
Conexiónamelodentinaria
Dentinaopaca
Líneade Owen
Prolongación
o proceso Espacio periprocesal
Túbulo odontoblástico con licordentinario
dentinario
Predentina
Fibras
nervroSas
intratubulares
que, por ejemplo, Ias resinas acílicas son dañinas quiere de una preparaciónprevia del tejido La ad-
para Ia pulpa, así como los silicatos,por su conte- hesión a la dentina es diferente a la del esmaltede-
nido ácido. Al emplearlosse debe proteger pre- bido a su menor grado de mineralizacióny a que
viamente el piso de Ia cavidad con una sustancia poseeuna mafrrz colágenay una estructura ¡ubular.
inocua como el hidróxido de calcio o bamices oro- Es impoftante señalarque la humedad de la dennna,
tectores. proveniente del fluido dentinal, hace que esra sea
Hay que desmcary recordar que los materiales incompatible con los materialesde resrauraciónresi-
dentales si bien se colocan en dentina, biológica- nososo composites.Al tallarla dentina,hemosdes-
mente estamos traba.¡andoen el complejo dentino crito que se forma una micropelícula <smearlayer>
pulpar, de ahí surge el cuidado en Ia eleccióny pre- 0lamadatambién capauntuosa o caparesidual den-
paraciónde los mismos. tinaria) que queda adherida a las paredescaürarias,
y que hay que tener en cuenta, para lograr una ad-
Exrsten investigacionesque demuestran que el hesión correcta.ExrstediscusiónsobreIa oportuni-
<Sméarlayer> (o capa estirada) que es una micro-
dad de conservaro eliminar esta película para faci-
película que queda adheridaa las paredescavitarias litar el procesode adhesión.
después de su preparación mecánica, es Ia encar-
gada de proteger a la pulpa, y químicamente tiene En cuanto a la u¡ilización de flúor en la preven-
una composición similar a la dentina. ción odontológica es importante señalar que altas
dosis del mismo pueden alterar la fosfoforina den-
Se ha observadoque los daños en el tejido pul-
tinaria (DPP), como sucede en la fluorosis, Io que
par atribuibles exclusivamentea Ia acidez o toxici-
conduce a alteracionesen los Datronesde minerali-
dad de los materialesno son tales,sino que se debe-
zación.
na a vaios factoresque actúan a la vez. Entre ellos
se menciona Ia irritación mecánica,presionesexce- En relación con la terapéutica dentinaria co-
sivas,microfiltraciones,defectosen el selladoy mi- mentaremos,por último, que las nuevastécnicasde
crofracturaso microdefectosen el tejido dental. ingeniería ¡isular están desarrollandoprotocolos de
Támbién influye el mayor diámetro de los túbulos, regeneraciónde dentina, induciendo el desarrollode
el aumento de presión del fluido dentinario, la me- la misma, a paftir de la acción sobre la pulpa de
nor cantidad de dentina intertubular.y la propia via- distintassustanciasinductoras (preferentementeuna
bilidad de las células pulpares. Aspectos histológi- combinaciónde BMP-2,BMP-4y BMP-7o proteína
cosy funcionalesque por su heterogeneidadinciden osteogénicaI -OPl-) que unidas a diferentesve-
en los sistemasde adhesión (mecánicao química) hículos o vectores (matnces colágenas,polímeros
de los diferentesmaterialesrestauradoresutil2ados sintéticos,etc.), se colocan en Ia proximidad de la
en operatoriadental. La adhesióndependede la per- superficie pulpar (en el fondo de una cavidad pro-
meabilidad dentinaria, cuando esta es mayor es di- funda labrada enla dentina) para producir, de forma
fícil conseguiruna adhesiónestabley duraderaentre programada,dentina terciaria.Otras técnicasde in-
el material y la pared cavitaria.Los adhesivosdenti- genieríatisular intentan elaborarmaterial semejante
narios son aquellosmaterialesque permiten adherir a dentina humana cultivando célulaspulparesde ter-
las restauracionesdel tejido pulpar. Paraque el ma- cer molar con p-glicerofosfatopara fabncardistintos
terial tengaun contacto íntimo con la dentina se re- tipos de núcleos mineralizados.
l . GENEMLIDADES
ríslcns
2 . PRoPTEDADES
ouÍI\¡lc¡
3 . cotr¡posrclÓrrl
+.ESTRUCTURA
ulsroLóctcnDELESMALTE
4.| . Unidad básica
estructural
delesmalte
4.L L Esmalte
Prismático
aprismático
4.1.2.Esmalte
4.2. lJnidades secundarias
estructurales del esmalte
de
4.2.1.Estrías Retzius
4.2.2.Penachosadamantinos o deLinderer
4.2.3.BandasdeHunter-Schreger
nudoso
4.2.4.Esmalte
4.2.5.ConexiónamelodentinariaICADI
4.2.ó.Husosadamantinos
de Pickerill
y líneasdeimbricación
4.2.7.Periquimatías
o surcos
4.2.8.Fisuras delesmalte
delesmalte
o microfisuras
4.2.9.Laminillas
DELESMALTE
SUPERFICIALES
5. CUBIERTAS
ó. AMELOGÉNESIS
ó,| . Generalidades
ó.2. Ciclovitalde losameloblastos
ó,3. Formación y maduraciónde la matriz
dela matrizorgánica
6.3.1.Secreción
6.3.2.ComponentesdeIamatrizorgánica
dela matrizorgánica
6.3.3.MineralizaciÓn
7. HISTOFISIOLOGíA
CLíNICAS
Y CONSIDERACIONES
8. BIOPATOLOGíA
ESMATTE
Esmalte
CORONA
CLíNICA
CORONA Dentina
ANATÓMICA
Conexión
amelodentinaria
Encía
CUELLO
E p i t e l idoe u n i ó n
RAII
Lrgamento
peri odontal
Cemento
z
o
É
3
CERVICAL
.N
Esmalte
Conexiónamelodentinaria
(CAD)
Esmalte
Fondodel surco
(CAD)
Conexiónamelodentinaria
La m i n i l ldae l e s m a l t e
Dentina
41
+'
Hexágono Octógono
4.1.1. Esmalteprísmático
Figura9 Proyecciónrn una superficieplana delos ionesque
. Morfología de los prismas: los prismasson unas
deforma tndimensionalconfiguranla esttucturacnstalínade
la hidroiapatita. estructuras longitudinaies de 4 ¡-lm de espesor
promedio, que se dirigen desdela conexión ame-
que de caries, mientras que un mayor porcentaje de lodentinariahastala superticiedel esmalte.En re-
carbonatos 1o toma más suscentible al inicio de la lación con su longitud es mayor que el propio
mlsma espesordel esmalte,pues el curso de los prismas
es sinuoso. El diámetro de los prismas vana en-
. Agua: es el tercer componente de la composición tre 4-I0 pm, es menor en su punto de origeny
química del esmalte. Se localiza en la periferia aumenta gradualmentea medrda que se acercaa
del cristal constituyendo la denominada capa la superÍicielibre El número de prismas vana en
de hidratación, o capa de agua adsorbida. Por relación con el tamaño de la corona evaluándose
debajo y más hacia el interior, en el cristal, se entre5y12millones.
ubica la denominada capa de iones y compues-
AI estudiar la morfología de los prismas con el
tos adsorbidos, en la que e1 catión Ca2* puede
MO y dependiendode la incidenciade los cortes,
ser sustituido por Na+, Mg2+, e H3 O+, y el
estos se observan como bandas delgadaso varillas
anión OH- por F-, Cl-. etc. El porcentaje de agua
adamantinasirregularmenteparalelasen cortes lon-
en e1 esmalte drsminuye progresivamente con la
gitudinales (fig. 10) En los cortes transversaleslos
edad
prismasse presentancomo seccionesirregularmen-
te hexagonales,ovoides o en escamasde pescado
/t:- r r\ rL4^ 4P[L4rr\
^^t:^^^:in del MEB al estudio de la
4. ESTRUCTURA HISTOLóGICA urÉ. r L),
10:Es¡r,rrrr
Crpiruur 181
Estrías
transversales
do ln< n r i <m ¡ <
Estrías
de Retzius
( CAD)
Co ne xióanmelo dent in¿r i¿
Prismas
delesmalte
5 ¡.r.m;la región de la cola es la más delgada encon- cabezahasta Ia coia es de 9 ¡.cmde longitud (fig. ta).
trándosesituada deba.lode la cabeza La di.stanciaexrs- Los prismas del esmalte son estructuras que se en-
[ente entre la parte media del borde convexo de la cuentran estrechamente asociadasunas con otras y
pn eql p senti do hav nl te i ndi c¡r nue l :s ,^bezas de
los pnsmas se encuentran siempre ubicadas entre 1as
colas de los pnsmas suprayacentesy las colas de cada
pnsma ubicadas entre las cabezasde ios pnsmas sub-
r¡:¡r-entcs
./---" ' .' l"fib'
o l'5) Fcre si srpmr A e cnorcn:
' -- -" b' -' {e ent r e
los pnsmas conflere mayor resistenciaal esmalte,pues
la cabezasoporta los choques de las fuerzasmastica-
tonas y las colas las distribuyen y las disipan
Figura 12 Pnsmasdispuestos
pqrdlelamenteen un coftelon-
g¡tudínaldeesmalteobsewados
con el MEB,x 800
dilerencia entre el prisma y Ia vaina de los prismas lugar, y en cortes longitudinales con microscopia
es cuantitativa, es decir, estas úhimas son zonas con electrónica de barrido y técnicas especiales, como
menor grado de mineralización, por el mayor con- elec[rones retrodispersos, es posible úsualizar que
tenido de proteínas, resultado de un espacro más 1os prismas presentan una segmentación transversal
amplio entre los cristales (interfase) al enfrentarse en por líneas más densas con un inlervalo de 4 ¡t', he-
distintos ángulos. cho que se relaci.onacon descansos en el depósito
En reiación también con el estudio de la morfo- de materia orgánica (amelogénesis) el cual se rea-
1ogía de 1os prismas hay que destacar res hechos liza de manera rítmica. Estas líneas son más pro-
importantes. En primer lugar. y debido a que los nunciadas en e1 esmalte poco calcificado Para aI-
cortes no son siempre transversales,las seccionesde gunos autores estas líneas transversales o estrías se
los bastones o prismas ofrecen imagenes muy va- interpretan como bandas de menor contenido mrne-
riables, aunque predominan las imágenes en ojo de ra1 (fig I5). En tercer lugar. y en relación con la
cerradura que acabamos de describir. En segundo morfología, los prismas presentan en condicj.ones
I
Figura 13 Pnsmasdispuestos
longltudínalmente y secciones
transversalesde pnsmasobser-
,,'ados
con eI MEB,x 300
C¡rÍrurol0: Es¡¡¡rr¡ lEl
Estríastransversales
Primao varilla
adamantina de los prismas
Cortelongitudinal
O c lus al
Figura 16 A: Grabadoáctdo
Patróntípo I MEB, x1500
B: Grabadoácído PatronesI
y II MEB, x 5.000. C: Pa-
trón III MEB, x 2 500
Capíruro
I0: Esmns 285
¡ 67" 90'
t 12 0 ' + '106o
yección óptica, en los que se midieron los ángulos sial, distal, vestüulaq lingual o palatina, con un
de terminación de los prismas en la superficie ada- promedio de -r 96,25 gradossexagesimales.
mantina, utilizando un goniómetro óptico, son los 4. Los prismas presentan una zona de decusación
srgulentes: o entrecruzamientomarcadoen Ia proyecciónde
los vértices cuspídeoscon el cuemo dentinano
I. Los prismasforman ángulosagudos(de -r 60,33 correspondiente,denominada<esmaltenudoso>
grados sexagesimales),hacia Ia profundidad de (ver p. +++). Se consideracomo un área de
los surcos y fosas de las carasoclusalesde mo- protección intema del esmalteante la perpendi-
lares y premolaresen su terminación con la su- cularidad de los prismas a nivel incisal o cus-
perficie extema del esmalte. pídeo.
70o/ode los dientesperrnanentes.En estosúltimos tructurales que se originan a parrir de las unidades
se encuentraubicado en mayor medida en las re- estructuralesprimanascomo resultadode varios me-
giones cervicalesy en zonasde fisuras y microfisu- canismos.el drferentegrado de mineralización,el
ras y, en menor medida en las superficiescuspídeas. cambio en el recorrido de los prismas y la interre-
En el esmalteaprismático los crisralesde hidroxia- lación entre el esmaltey ia dentina subyacenteo la
padta se disponenparalelosenrre sí y perpendicu- periferia medioambienral.Entre las unidades que
laresa Ia superficieextema (ver fig 3, capítulo Dien- surgen por el primer mecanismo encontramos las
tes Primarios). Con microscopia de fuerza atómica estríasde Rezius y los penachosde Linderer; en-
se ha demostradoque la superficiedenrariaa esre tre las que surgen por el segundo las bandas de
nivel estáconstituidapor partículasde hasraI00 pm Hunter-Schregery el esmalte nudoso y, entre las
di.spuestas en contactomuy estrechounascon orras, que lo hacen por el tercero, Ia conexión amelo-
que están formadas a su vez por la asociaciónde dentinaria, los husos adamantinos, las periqui-
varios cristalesde hidroxiapatira matías, las líneas de imbricación de Pickerill y las
fisuras o surcos del esmalte Algunas unidades es-
En relación con la formación del esmaheapris-
tructurales secundariascomo las laminillas o mi-
mático se han propuesto dos mecanismos.El pri-
crofisurasdel esmaltese originan como resul[ado
mero consisteen la ausenciao menor desarrollode
de varios de los mecanismosanteriormentedes-
los procesosde Tomesde los ameloblasros, respon-
cntos.
sables de la formación de los prismas y de la dis-
posición cristalina (ver amelogénesis). Esre meca-
nismo se denomina patrón de formación trpo P o 4.2.1. Estríasde Retzius
pnsmadependienre.El segundo mecanismoes en
realidad una variedaddel anrerior y se denomina Son estructurasque aparecenen los preparados
por desgasteen forma de bandasde color parduzco
patrón de formación trpo R o Rezius-dependienre.
o castaño con luz ransmitida y claras con luz re-
Mediante el mismo grupos aislados de ameloblas-
flejada.Entre ellasexisrenintervalosde20 a BO¡rm
tos, dispuestos sobre las estrías de Rerzius próxi-
siendo más numerosasen la región cerücal. Existe
mas a la periferia del esmalte,forman esmalteapris-
una estría más sobresalienteque las demás y que
mático al mismo tiempo que se configuran las es-
coincide con el nacimiento.Dicha estríase deno,
tías.
mina línea neonaralOíneade Rushron-Orban).La
El esmalteapnsmáticoque se forma en la región disposición de las estías es diferente en las distin-
cerücal y \a zona media de la corona sigue funda- tas regronesdel diente: en las cúspidesy bordesin-
mentalmenteun patrón de formación tipo R, mien- cisalesse extienden de CAD a CAD del lado opues-
tras que el esmalteapnsmático que se forma en las to, descnbiendouna curva (fig. 20). En las caras
superlicies oclusalesy cuspídeassiguen un patrón laterales de la corona tiene un recorrido oblicuo
de formación tipo P (fig. 21) desdeCAD hacia la superflicieexrema,pero
con una incurvación hacia oclusal o incisal de ma-
EI esmalteapnsmáticorepresentaun serioincon-
venientedesdeel punro de üsta clínico cuando se nera que ofrecenel aspectode casquetesen las cús,
pides y de anillos en las caraslaterales.En cortes
utlliza el grabado ácido, pues no se logran las mi-
transversalesaparecencomo anillos concéntricos
crorretenciones(al no existir los pnsmas)y por ello
paralelosa las superficiesextema e inrema del es-
se aumentael tiempo de grabadoo se elimina el es-
malte. Es decir, que las estúas de Rezius se obser-
malte periférico. Támbién en el primer depósito de
van siempre,ya seaen corteslongitudinales o Íans-
esmalteadyacentea Ia CAD los cristalestambién se
versalessiendo más frecuentesen la zona cerücal
disponen perpendicularmenrea la denrina como
de la corona.
consecuenciade que ios ameloblastosaún no han
desarrolladolos procesosde lbmes. Las estríasde Rezius marcan la sucesivaaposr-
ción de capasde tejido durante la formación de Ia
4.2. Unid,ades estructurales secundarias corona, por ello rambién reciben la denominación
del esmalte de líneasincrementales.Dichas líneas se relacronan
con períodos de reposo en la mineralizacióny, por
Las unidades estructuralessecundariasse defi- tanto, indicanan zonas menos mineralizadas.Aun-
nen como aquellas estructuraso variacioneses- que se sugiereque su ongen también podría deberse
288 M.E.Gór'r¡z - A. C¡¡¡pos
r¡ F¡Rn¡nrs Muñoz
Esmalte
Dentina
C avi dad
purpar
Estríasde
Retzius
Prismas
del
esmalte
Estríasde
Retz¡us
Periquematías
Figtra 20 A: Disposíciónde
las estrías de Retzus en las
distintaszonasdelesmalte,vis- Líneasde
tqs en un corte long¡tudinal i m b r i ca ci ó n
B: Estríasde Retziusvistasen
un corte transversal C: Pen-
quimatias y líneade imbnca-
ción en la superficiedel es-
malte
Prismas
del esmalte
Porinr rim:ií:<
Estrías
de Retzius
Dentina
Lami ni l l a
ti po A
Lam i ni l l a
ti po B
Laminilla
fi nn C
Ftgura22 Disfintostipos de
Lam i ni l l a l ami ni l l as.en (or t eslongit u-
ti po B dinalesy transyersales del es-
m(tlte
Penachos
adamantinos
C o n e x i ó na m e l o d e n t i n a r(iC
aAD)
presentese discuteel ongen yrlaLuraleza de los mis- sos de difusión de la cariesparecemuy poco pro-
mos aunque por otra par[e se admire que 1arma- babie
gen en penachoes artificialy que no es más que Ia
proyección en un solo plano de las ondulaciones 4.2.3. Bandasde Hunter-Schreger
de una fisura (exisrentesóIo en el tercio intemo de1
esmalte)que se distribuirá en diferenresplanos o Son unas bandasclarasy oscurasdenominadas
lo que es 1o mismo la sumaroriaen un solo enfo, respectivamenLeparazonasy diazonas,de anchura
que de lo que transcurreen variosplanos (figs 25 vanabley límites imprecisos,que se observanen el
y 26). esmalteocupando1ascua[ro quintaspartesmás in-
temas del mismo Se observanen corteslongltudi-
Se cree que los penachos de Linderer se for-
nales por desgastey con luz incidenre polanzada.
man en el desarrollodebido a cambiosbruscosen
Se encuentranpresentesen todos 1osdientes per-
la direcciónen gruposde pnsmasdebido a 1aonen-
manentesy aun en los que no han completadosu
iación de algunosameloblasrosen la amelogénesis f ., ,f,
Tñmtalnn tT10 / / l
y a que los penachosesránformadosbásicamenre
por tejido poco mineralizado, amorfo o granular, El
--
orisen
"- 'b .- - '
de esrasbandas no está absolutamente
rico en proteínasdel esmalte.En cuanto a Ia parrí- exphcado,suginéndoseque se tratade un fenómeno
cipaciónde los penachosde Lindereren los proce- que resultadel disrinroplano de correde los pris-
Penachos
Superficie
delesmalte
adamantinos
Penachos
(CAD)
amelodentinaria
Conexión
adamantinos
Figura26 Detalledelospenachos pordes-
Técníca
x250
gaste,
de Retzius
Estrías
Esmalte
Bandasde Hunter-Schreger
Dentina
Figura27 Regóncoronanade
un díente bicuspídeo en cofte
long¡tudinal obsenado con hE
íncídrnte Se visualizan at eL
esmalte las bandas de Huua-
Schreger como franjas claras
que alteman con otras oscltrc-i
Técnica por desgaste,x I
292 M.E.Góm¡z¡E F¡nn¡nrs
- A. Ca,r,rpos
Muñoz
Figura 29 Se destacaen la
zonq de la cúspideel esmalte
nudoso Tecnicade desgaste.
x 100
caüdades o fosaspequeñas que dan una imagen fes- vel. que se corresponden con áreas hiperminerali-
toneada en los corres microscóprcos (fig. 30). La ni- zadas, hecho este último que contribuye a explicar
trdez de esta línea oscura festoneada en 1os cortes la retención del esmalte en la superficie dentinaria.
nor des qa s tes e d e h e n l ,l i fe re n ren ri o e n ó natura- El origen de la C{D se estableceen los primeros es-
Ieza embionaria de1 esmalte y la dentina. Con el tadios de 1a morfogénesis dentaria y señala la ubi-
MEB se observan imágenes crateriformes en este nj.- cación de la lámina basal existente entre odonto-
Esmalte
nu d o s o
CAD
oiazonalB a n d a sd e
Hunter-Schreger
Parazonl (luz incidente)
CA D
blastos y ameloblastos anres de que comiencen 1os y persistiendoen e1 interior del esmaite cuando
respectivos mecanismos de mineralización. E1 espe- és¡e se mineraliza.Su orientación es similar a la
sor de la CAD se ha esrimado en 11,8 ¡.r,msi.n que del procesoodontoblástlcodel que proúenen y no
existan variaciones significativas entre las distintas guardanrelacióncon Losprismasvecinos,son per-
piezas dentarias ni tampoco a 1o largo de la CAD de nendicularesa la CAD v ohli,uos resnectoa los
cada diente pnsmas
4. 2. 6. Hus o sa d a mq n t¡n o s
En los cortespor desgastelos procesosodonto-
Los husos adaman¡inos son estructuras con as- blásticoshan desaparecrdo, por lo tanto, 1o que se
pecto de clavas irregularesque se encuentran a ni- observaes e1espaciode¡adospor ellos. Como estas
vei de 1a CAD (frg 30). Corresponden a fornacro- caúdadesson ocupadaspor el aire y deshechos,al
nes tubulares con fondo ciego que alojan en su realtzar
el despaste anarecen
de colornesro.Tienen
interior a las prol.ongaciones de 1os odonroblasros una longitud de 10 a 15 ¡r.my su diámetro oscila
que discurren por los túbulos dentrnanos La ma- enrre0 5 a I 5 lm v ¡lsunosllepana lenerunalon-
-'..Y'..,/*.b*'
yoría de ellos sólo contiene, sin embargo, licor gitud de hasta 40 ¡r,m. Los procesos odontoblásticos
dentinario. Recientemente se ha descnto que en que en general teminan en extremo afilado y que
el interior de los husos pueden encontrarse crisra- se encuentran en cualquier sitio de la CAD, son lla-
les en forma de agujas de 5 nm de ancho y 70 nm mados procesos odontoblásticos remanentes, mal
de longitud, material granular de 1.5 nm de diá- llamados anti.guamente <conductos o ¡úbulos den-
metro y/o ma¡erial amorfo La peneración de las tinarios penetrantes), pues no pueden penetrar en
prolongaciones de los odontoblastos en los husos el esmalte rlna vez cue éste se ha mineralizado Los
del esmalte se realiza preúamente a Ia mtneraltza- que se ubican preferentementeen las cúspides o bor-
ción del mismo, ubicándose entre los ameloblasros des incisiales y son verdaderasclavas por su aspecto
Esmalte
nudoso
Hu s o sa d a m a n t i n o s
Dentina
C o n e x i ó na m e l o d e n t r n a r( iCaA D )
Dentina
H u s o sa d a m a n t i n o s
Fig.ra32 Detalle
dehusos CoftelongtudínalTéc-
adamantinos
r 250
ntcadedesgaste,
y tamaño mayor, son los que propiamente se deno- turas las cuaLessó1opueden observarseen cortes
minan husos adamantinos En eLmomento presenle longitudinales(figs. 3I, 32 y 33). Desde e1punto
este término se ha generalizado para ambas estruc- de r,rstahistofisiológico,1oshusos adamantinosson
Las microfisuras secundariaso laminillas post- El papel de las microfisurasen la génesisy, so-
eruptivas tienen, en general,el mismo origen en 1o bre todo en la difusión de la carieses muy discutido.
que a los planos de tensión se refiere,y se gene- A esterespectose ha demostradoclaramente,en las
ran básicamentepor Íaumas y cambiosrápidos de Iaminillas, el paso de fluido en ambas direccronesa
temperaturaen eselugar.En este caso,la hendidu- través de ellas, por 1o que el posible sellado o re-
ra es ocupadapor materiaorgánicaprocedentede mineralizaciónde las microfisuraspodna prevenir la
la saliva La deformación térmrca es inducida por difusión de la canes
la disparidad de conducción de1 esmalte con la
dentina, ya que el coeficientede expansióntérmica 5. CUBIEKTAS SUPERFICIALESDEL ESMALTE
Iineal del esmaltees el doble que el de la dentina.
Si se consideraa \a conductiüdad y a la expan- . Cutículadel esmalte:rambiéndenominadamem-
slón térmrca como moúmientos moleculares es brana de Nasmyth, cutícula pnmana o película
eüdente que por grados centígradosque se eieve primitiva, consiste en una delicada membrana
de temperatura bucal habrá desplazamientodel que cubre toda la corona del diente recién erup-
298 M.E.Górurz - A. Cnvpos
or Fsnn¡rus Muñoz
cionado, y que correspondea la última secreción del futuro extremo cuspídeo del germen dentario,
de los ameloblastos.Es una membrana fuerte- siguiendo la dentina en desarrolloy se propaga en
mente adherida a la superficie del esmalte, que dirección de las asascerücales hasta que todas las
posiblemente tiene la función de protegerlo du- célulasdel epitelio dental intemo se transformanen
rante el período de erupción deniaria, pero desa- ameloblastos.El extremo del asacervicaldel órgano
parececuando el diente entra en oclusión por ac- del esmalte,determina Ia extensión de la aposición
ción del acto masticatorioo del cepillado.En las del esmalteya que los ameloblastosdel epitelio in-
zonas protegidas,como superficiesproximales o temo sólo lleganhasm esenivel.
gingivalespuede persistir durante toda la vida del
Estructural y ultraestructuralmente,el ameio-
diente.
blasto constituye la unidad funcional, dado que es
La estructurade estapelícula primitiva carecede
la úmca célularesponsable de la secreciónde la ma-
diferenciaciones,por lo que aparecehomogénea
tnz orgánicadel esmalte.
y anhistaal MET Serelacionaorgánicamentecon
Ia matiu del esmalte,y los ameloblastos
. Película secundaria, exógenao adquirida: el es- 6.2. Ciclo vital de los ameloblastos
malte erupcionadoestácubierto por una película Durante el desarrollo del germen dentario los
formada por un precipitado de proteínas saliva- ameloblastosatraviesanuna seriesucesivade etapas,
les y elementosinorgánicosprovenientesdel me- que abarcantodos los cambiosque sufren estosele-
dio bucal. Es una película clara,acelulary exenra mentos desdeque las célulasposeenun carácterab-
de bacteriasque vuelve a formarsea las pocasho- solutamente indiferenciado hasta que, tras diferen-
ras de haber limpiado mecánicamentela superfi- ciarsey madurar,desaparecen por completo. Cada
cie adamantina.Sobreella se forma la placa den- una de las etapasse caracterizapor presentarcam-
tal o bacterianaque es la colonizaciónbac¡eriana bi.os estructuralescitoquímicos y ulraestructurales
de la superficiede la película adquirida. La placa que dependen del estado funcional, que poseenlas
presentauna maÍiz proteica blanda en la que se célulasen relación con 1osprocesosde formación o
encuentran bacteriaso microorganismospafóge- maduración del esmalte.
nos de distintostipos. A partt de estaplacapue-
Las etapas o períodos que constituyen el ciclo
den iniciarselos mecanismosque dan ongen a la
vital del ameloblasto(frg. 35), son las siguientes:
cariesy a la enfermedadperiodontal
1. Etapamorfogénica(preameloblasto).
6. AMELOGÉNNSS 2. Etapa de organizacióno diferenciación (amelo-
blastojoven).
6.1. Generalidades
3. Etapa formativa o de secreción(ameloblastoac-
La amelogénesises el mecanismo de formación tivo, secretoro maduro)
del esmalte.Dicho mecanismocomprendedos gran- 4. Etapa de maduración.
des etapas: Io) 1a elaboración de una matiz orgá-
5. Etapade protección
nica extracelular;y 2o) la minerahzacíóncasi inme-
diata de la misma que involucra: a) formación, 6 Etapa desmolítica.
nucleación y elongación de los cristalesy b) remo-
Como se mencionó con anterioridad,el desarro-
ción de la matnz orgánicay maduración del cristal.
llo de los ameloblastosprogresa desde los bordes
Ambos procesos están íntimamente ligados en el
incisales o cuspídeos hacia el asa cervical, por lo
tiempo, pero por razorresdidácticas serán consi-
cual, en un solo corte histológico de \a etapa apo-
deradosde forma independiente,luego de describir
sicional pueden observarse7a mayona de 1ascarac-
los ameloblastosque son las célulasformadorasdel
terísticashistológicas del ciclo ütal de los amelo-
esmalte
blastos.
Los ameloblastosse diferenciana parrir del epi-
telio intemo del órgano del esmaltey alcanzanun l. Etapamorfogénica:ias célulasdel epitelioin-
alto grado de especialización.En el proceso de di temo del órganodel esmalteinteractúan con las cé-
ferenciaciónse requiere de Ia presenciade dentina. lulas ectomesenquimáticasde la papila determi-
Debido a ello, la diferenciaciónse inicia en Ia región nando la forma de la CAD y de la corona.
l0: Est'unn
C¡,pÍruro 299
{
lr tt
p
@
4
t(Uí
t0o
fisF*(
ffitq
{ i0 NÜ'.
Wn
Esmalte
Esmalte
Cutícula
dental
pnmafla
l,oto
proximal
Ameloblastos
Predent¡na
Secreción
Odontoblastos
Epitelio
externo
del ór gano
del esmalte
P api l a Láminabasal
dental ameloblástica
Célulasdel estrato
intermedio
A Polodistal
-
ffi' Papila
dental
anreloblastó)
Poloproximal
:
Ftgura36 A: Ameloblasto joven con núcleoovctladoy nucléoloy RERdesaruollados joven con acúmulosde ntt-
B: Amelobldsto
tocondtiasen la regón basalpróxima aI estratointetmedío MET, x 4.500 (Cortesía
del Dr Díaz-Flores)
/
til; nosas del proceso de Tomesrepresentandos áreas
distintas de secreción:a) el polo secretor que pre-
senta invaginacioneses e1responsablede formar el
'/r,'i,
, t l/,t
esmaltedela cabezade los pnsmas Los cristalesque
/1 u,( se depositan sobre la materia orgánicase disponen
perpendicularrnentea la superficiedel polo secretor;
Fig.tra37 Organízación
estructurdl
deun ameloblasto
secre- b) el polo secretorde superficielisa es e1responsa-
tory Jonnación
delospnsmas, por actividad
delasdtfermtes ble de Ia formación del esmaltede la cola del pris-
carasdelprocesode Tomes. ma adyacente.Los cristalesaquí depositadostienden
a ser también perpendicularesa la superficie.
duración. Poseenmorfologíaovoideay contienen un Ambas secrecionesy su posrerior mineralización
material granularmuy fino, rodeadopor membrana. darán lugar a la organtzaciónde los prismas y a la
El contenido de los cuerpos ameloblásticosno orientación de los cristalesen el seno de los mis-
se conoce con exactitud.Por una pafte, se supone mos. La secreciónde la cola de un pnsma precede
que su natuÍalezaes protercay que conttene cons[r- a 1ade Ia cabezadel siguiente,lo que configurauna
tuyentes propios de la matiz orgánicadel esmalte. fosita ocupadapor el resto del probesode Tomes
Algunos autores consideran que podrían contener Esta fosita se llena más tarde con la secreciónela-
salesminerales cálcicasen forma soluble. borada por el polo secretorde la cabeza.
Los gránulos secretorioso cuerpos ameloblás- Se desconocensi existen mecanismosselectivos
ticos, una vez formados en el complejo de Golgi, de polaridad en la elaboración,tránsito y secreción,
migran hacia el polo proximal de la célula, donde en el ameloblasto,hacia cadauna de las vertientes
son liberados contra la dentina formada La secre- del procesode Tomes.
ción de proteínasdel esmaltey la aparición de cris-
Se admite que en [a formaciónde cada prisma
talesinorgánicosdentro de ellas,es casisimultánea.
intervienen cuatro ameloblastosy que cada amelo-
Los cristalesdel esmalte que se forman primero se
blasto contnbuye a formar cuatro prismas (fig. 39).
interdigitan con los cristalesde la dentina. A medi-
da que se forma estaprimera capa amorfa de esmal- La presenciay el desarrollodel procesode To-
te (esmalteaprismático),los ameloblastosse alejan mes, están asociadosprincipalmente con Ia forma-
de la superficie de la dentina y cadauno desarrolla ción del esmaltepnsmático.Esto explicaque el es-
una proyeccióncónica denominadaprocesode To- malte que se depositainicialmenteseaaprismático.
mes. Los sistemasde unión más próximos al polo Támbién se suele encontrar una fina capa apnsmá-
proxmal, marcancon clandad el límite enÍe el cuer- tica en la superficie extema del esmalte. Es decir,
po celular dei ameloblastoy e1procesode Tomes. que el prismase forma sólo cuandola prolongación
Es decir, que el ameloblastosecretoren es[a etapa citoplasmáticadel procesode Tomesestápresente.
del ciclo se caracterizadesde el ounto de ústa En dicho polo proxrmal de los ameloblastossecre-
l0: Esu¡rr¡
C,qpÍruro
Frgura38 A: Predentina,es-
malteinicialy supe(tcie
proxi-
mal de los ameloblastos con
procesode Tomesy gránulosen
eI citoplasmaMET, x 12 000
B: Vesículasdel citoplasma
apical de los ameloblastos
en
prorímidady contactocon el
esmqlte.MET, x 15 000 (Cor-
tesíadel Dr Díaz-Flores)
tores se han identificadoreceproresde EGF,FGF y zamientos que éstos efectúan en el proceso de for-
PDGFy seha sugendotamblén1apresenciade otros mación de 1os prismas de1 esmalte E1 desplaza-
tipos de receptores(IL-5, lL-6, lL-7, IL-g, lL-10, miento vefiical hacia atrás de 1osameloblastos, sería
lL-12, GH, G-CSF,lNFcr/p, e INFy) Asimismoen semejante al que realizan también otras cé1ulasque
el extremoproximal del ameloblastosecretorse ha forman tejidos duros, tales como los osteoblastos y
identificado1a existenciade prorernasinreractuan- los odontoblastos Sin embargo, 1os desplazamien-
tes con 1a tuftelina (TlP) cuyo exacropapel no se tos l ateral 'l''"
esv. en al prrnoscaqos en rorsión n( ( eia-
conoceen el momento presente nos para formar algunospnsmaspodríanser únicos
Los ameloblastosestánunidos por desmosomas de los ameloblastosLos ameloblastos próximosa Ia
a 1ascé1ulasdel estratorntermedio A1parecercada cúspide son los primeros que alcanzanla máxima
cé1u1adel estratolntermedio está relacionadacon diferenciación
secre toraparasintetizar las
y segregar
seisameloblastos,a 1osque coordinaen los despla- proteínasesnecíficas de la matnz del esmal¡e
)04 Muñoz
- A. C¡¡tpos
M.E.Gón¡znr Fsnn¡nrs
q
g'
.;;5!
&.- s._.-
1^
It
Figura40 a, b, c y d: Distnbucíónde la activídadenzmáticaJosJatasa dlcalind1ojo) duranteIa amelogénesis Cortesde 1,5 ¡-tm
teñidoscon el métodode copulaciónde coloraciónazoicay contrateñidos
sin descalctJicar con dzuI de metileno La anchurdde
cadacampomicroscópico es de 35 p,m;A: Períodopresecretor: (arnba) son
Ias célulasdel estratointetmedioy los odontoblastos
positivos;B: Períodosecretor:las céIulasdel estratointennedíosonpositivasmíentrasque los ameloblastos secretoresno; C: Pe-
ríodo de mdduracióninicial: Iosameloblastos de bordeliso muestranposití,idad;D: Períodode maduracíón:los ameloblastos de
borderugososonpositivos y eI esmalteestámásmíneralízado(Coftesíadel Dr GómezSaLvador)
epitelio dentario elaboran enzimas que destruyen el Los procesos de síntesis y secreción de 1a ma-
tejido conectivo por desmólisls Lnz a cargo de 1os ameloblastos, son similares a 1os
que tienen lugar en otras celulas secretorasde pro-
Si se produce una degeneración prematura del
teínas y pueden ser esquematizados de la siguiente
epitelio reducido puede ,ro hub", erupción
manera:
Proceso
de Tomes
delameloblasto
@@ Membrana
celular
,x:¿i:i*
@
@l
D r t' Po;)
- 2+
q
6L \q,
Poo'-
Adiciónprogresiva de iones
en el extremoterminal
de loscristalitos
Losmonómerosde
amelogenina
sereúnen
formandonanosferas
Cadananosfera estáformada
poraproximadamente 100
monómeros de amelogenina
y tieneun diámetrode 20 nm
Ladistribuciónde las
nanosferasformaunamatriz
alrededorde loscristalitos
rnic¡a
les
fracturas que se producen ¡ras los tratamientos en- distinguiremos: a) los defectos de formación del es-
dodóncicos malte, b) la patología neoplásicay c) la caries dental.
En relación con la prevención y Ia terapéutica dis-
{ Debido a su alto contenido inorgánico el esmal¡e
tinguiremos: a) la acción del flúor en relación con
es parti.cularmente r,rrlnerable a la desmtneraltzación
ia prevención y b) la restauración del esmalte
provocada por los ácidos elaborados por las bacte-
rias existentes en Ia placa bacteriana E1 resultado es
a) Defectos de la amelogénesis: las alteraciones
la caries dental y de ahí la importancia de eli.minar
que afectan a la formación del esmalte pueden ser
Ia placa adherida a la superficie libre del esmalte con
de ongen genético o de ongen medioambiental dado
un cepillado correcto, para prevenir el inicio de 1a
que el ameloblasto es una célula muy sensible a los
CANCS
cambios de su entomo Los defectos pueden alectar
El proceso de envejecimiento en el esmalte se ca- sólo a una pequeña área de la superficie del esmal-
racteiza desde el punto de ústa morfológico por te o, por el contrario, a todo el espesor del mrsmo.
el desgaste progresivo de las zonas más sometidas De forma simrlar 1a aiteración puede ser localizada
a la acción masticatoria, aunque e11ose relaciona afectando a uno o dos dientes o generalizada afec-
también con el tipo de alimentación Una de las es- tando a muchas píezas dentarias o incluso a todala
tructuras más afectadas son las penquimatías que denticrón. Los defectos pueden ser, además, simé-
de forma progresiva disminuyen pues llegan casr a tricos o asimétricos respecto de la línea media de
desaparecer las líneas de imbricación de Pickerill dentición.
que las separan. Con respecto a las variacrones en
Las dos alteraciones más caractensticas a la que
la composición químrca del esmalte en e1 envejeci.-
conducen los defectos de 1a amelogénesis son: la
miento existen algunos datos divergentes en relación
hipoplasia y la hipocalcificación. La primera, es el
con el incremento o no de la materia inorgánica por
resultado de una amelogénesrs defectuosa, como
el mecanismo de reminera\ización. Se sabe, s1n em-
consecuencia de 1a alteración de1 depósito de ma-
bargo, con certeza que, en dicho período de Ia r,rda,
tiz orgánica y que se manifiesta por la formación
disminuye marcadamenre el agua en el esma}te y
de fositas, surcos o por la ausencia parcral o total
que el nitrógeno y el flúor se acumulan en su super-
de matiz adamantina. La segunda, surge por una
ficie. Un cambio clínico importante que se relaciona,
deficiencia en el mecanismo de mineralizacrón y
en gen e ra l ,c o n e l e n v e j e c i mi e n toe s l a menor i nci -
su expresión clínica fundamental consiste en la
dencia de canes en las edades avanzadas.Ello es de-
presencia de manchas opacas en la superficie del es-
bido, entre otros factores, a los hábitos alimenricios
malte. Entre las causas que dan origen a estas al-
(menor consumo de hidratos de carbono), mejor hr-
teracionesse destacan Los trastomos sistémi.cos(nu-
giene bucal, al progresivo alisamiento de las super-
tricionales, endocrinos, úrosis, etc.), ias afecciones
ficies dentarias y en consecuencia a 1a menor posi-
locales (traumas, infecciones del diente primano,
bilidad de desanollar en ellas placas bacterianas ¡
etc.), y los tras¡ornos de origen genético repre-
por último, a las modificaciones químicas (acumu,
sentados fundamentalmente por la amelogénesis
lación de flúor y otros iones minerales) que se de-
imperfecta.
sarrollan en la superficie del esmalte con 1a edad
(remineralización continua) 1o cual favorece rambién De entre los procesos arriba indicados aquéllos
una menor incidencia de caries. que cursan con un cuadro febril importante, como
por ejemplo Ia fiebre tifoidea, dan lugar a bandas
ma1formadas en 1asuperficie del esmalte que se on-
8. BIOPATOLOGÍA
ginan durante el proceso de amelogénesis. La ad-
Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS
ministración de tetraciclinas puede dar origen a una
banda de pigmentación gris o incluso a una pig-
El conocimiento de la histología del esmalte y de
mentación total de 1a estructura de1 esmalte. EIlo se
su histogénesis (amelogénesis)resulta imprescindi-
debe a la incorporación del antibiótico a los tejidos
ble para interpretar la patología que afecra a esra es-
que se están mj.neralizando
tructura dentaria y a su desanollo y comprender las
bases científicas en las que asienta la prevención y T.a exnosición aot'tdao crónica al flúor en dien-
la terapéuti.caque el profesional de 1a odon¡ología tes en desarrollo origina alteracionesimportantes en
utlliza En relaci.ón con las alteraciones patológicas la amelogénesis, concretamente en Ia actiüdad del
C¡rÍrurol0: Esrvurrn llr
ameloblasto secretor (p , fluorosis denral por ex- que existeuna mineralizacíóndefectuosa,pero el vo-
".1
ceso de flúor en agua de consumo -más de una parte Iumen adamantinoes prácticamenrenormal y el tipo
por millón-). Al parecer el mecanismo es la degra- hipomaduro, en el que se desarrollandistinrasal-
dación alterada de la amelogenina por las proteasas teracionesen la configuración de los pnsmas du-
en la fase de maduración y formación del esmalte. rante las últimas etaDasdel nroceso de minerali-
Esto da ongen a la retención de la amelogenina y a zacíón (frg a3).
la formación de áreas de esmalte irregular. Estruc-
Entre los complejossindrómicosen los que exis-
turalmente se observa una capa hipermineralizada
ten alteración en la formación del esmalte se en-
extema y una capa hipomtneralizada ubicada más
cuentranlos síndromesde Aarskogy de Golz cuya
intemamente en el esmalte. Desde el punro de üsta
transmisión hereditaria está ligada al cromosomaX '
clínico se observa un esmalte moteado que aunque
y el síndrome Tiico-dento-óseocuya üansmisión es
poco estético es resistente a Ia caries al estar cons-
autosómicadominan[e.
tituido los cristalespor fluorapariu.
La diferenciaciónhacia ameloblastosde algunas
En relación con las alteraciones genéticas que zonas aisladasdel epitelio radicular de Hertwig dan
conducen aIa ameTogénesisimperfecta se acepta que lugar a Ia formación de nódulos de esmake de I a
esta denominación debe quedar restringida a defec- 2 mm de diámetro en las raíces.Dichas formas de-
tos congénitos que afecten sólo a Ia formación del nominadasperlas adamantinaso del esmaltese en,
esmalte (alteración de la amelogénesis no sindrómi- cuentran con mayor frecuenciaen las zonas de bi-
ca), y no a aquellas alteracionesen Ia formación del furcación de las raícesde los molares Derrnanentes
esmalte que acompañan a otros defectos metabóli- (fig aB).
cos y morfológicos presentes en otros si.stemascor-
porales (aiteraciones de la amelogénesis sindrómi- b) Patologíaneoplásica:los ameloblasros y orras
ca) No debe olüdarse que como el esmalte es de célulasdel órganodel esmalteson célulasque pue-
ongen ec¡odérmico la alteración de su formación den proliferar neoplásicamenre.El tumor originado
puede acompañar a la alteración de otros derivados en ellasse denominaameloblastomay es el tumor
ectodérmicos, como el pelo, 1as uñas, la piel, erc. odontogénicomás común en la región (1olode los
De acuerdo con criterios clínicos y radiográficos se quistesy tumores de Ia mandíbula).Está formado
distrnguen tres grandes grupos en la amelogénesis por masas celulares sólidas y por quistes que in-
imperfecta: el tipo hipoplásico, en el que exisre una vaden localmente,pero no metastatizan.Su locali,
reducción cuantitativa del esmalte, pero con una zaciln más frecuente es 1areqión molar de la man-
buena mineralización, el tipo hipocalcificado, en el díbula.
Zonatraslúcida
Lesióno
<m a n c h a
Dtanca)
Figura44. Zonasdeunacanesdental.
Fondodel surco
La m i n i l l d
ae l e s m a l t e
1a eficaciade su acción preventiva contra la canes, c) Teneren cuenta que en ciertos casosclínicos
pues las zonasinaccesibles son las más propensasa el uso de las resinas compuestasfavorecela inter-
las mismas,de ahí que se recomiendeel uso de se- fase, pues con carácterpreüo a su u¡ilización se
lladores. graba7asuperficie de la caüdad con un ácido (gra-
bado ácido) que produce una desmineralizacióndes-
Reparacióndel esmalte:el esmaltees incapazde
parejade los prismaspara tomar la superficiemás
autorrepararse, pues carecede células,ya que 1os
irregular(con depresiones).Más tarde, al aphcarse
ameloblastos responsablesde su formación,al termi-
la resina se fija mecánicamenrede forma hermétrca
nar su función secretora,se fusionan con el resto
al esmalte.
de las capasdel órgano del esmaltey forman el epi-
telio dentarioreducido.Por eso cuando se produce d) Recordarque las fisurasy las microfisurasson
una pérdida de esmaltepor cualquier circunstanci.a áreassusceptiblesde caries que pueden evitarse
(caries,abrasiones,fracturas),sólo puede ser repa- usando selladores
rado medianteprocedimientosoperatorios.
La reparaciónse realtzapreparandouna cavidad Los selladoresmás usadosen la actualidadse ad-
que más tarde se rellena con un material restaura- hieren por retenciónmicromecánica.La técnicadene
dor como: amalgamas,resinascompuestas,plásti- en esenciados etapas:el acondicionamientodel es-
cos, etc La restauracióndependede la locaiización malte (mediante el grabado ácido) y la aplicación
de las caries. posterior del selladoq que debe rener la fluidez ne-
Las ca.,rdadesno tienen todas la misma forma y cesariapara poder penetrar por capilaridad en los
se laspreparabasándose surcosprofundos.
en la esrrucruradel esmaite.
Al tallar una caúdad que va alojar el materialres- En todas las cavidadeses fundamenral la pro-
tauradorse debe: tección de los prismas, Ia adaptacióna las paredes
a) Tener presente la dirección (orienración) de caütarias del material de obturación y el cierre her-
los prismasdurante la preparacióncavitaria,de ellos mético de la restauracióncon los te¡ídosdentarios.
depende la forma y el borde periférico según su 1o- Estosaspectosen operatoriadentai constituyenlas
cahzacíón premisas fundamentales de los allados caürarios
modemos.
b) No dejarprismassin sosréndentinario (den-
tina sana)en los bordes caütarios, no sólo para evL- En la actualidadse llevan a cabo esrudiosde in-
tar las macro o microfracturasdel esmalte,sino para genieríatisular, utilizando amelogeninasnativa y re-
lograr un verdaderocierre hermético en la interfase combinante, para regular la formación de sisremas
restauración-tejidodentario.Al lograrlo se elimina la calcificadosinvitro, semejantesal esmahe,con des-
posibilldad de instalación de nuevas caries. tino a su posibleuso terapéutico.
Al revisarIa boca de una pacíentede 15 años que donde ha vividosiemprela paciente,tiene un conten¡do
acudea la consultapor motivosestéticosy problemasde apropiadode flúor en el agua de bebida
sensibilidad.al Odontólogole llamala atenciónel color
Basadoen los datosmedioambientales. y clí-
fam¡liares
amarillento-marróndel esmalte,con zonas de aspecto
n¡cos,¿a qué diagnósticollegaríael profesional?Funda-
opaco cretáceopor vest¡bularde todos los elementos El
profesionalse encuentrafrente a un caso clínico relati- mentesu respuesta teniendoen cuentael mecanismode
la amelogénesisy los defectosde la mísma
vamentecomple.lo.puesdeberárealizarel diagnósticodi-
ferencialentre la amelogénesisimperfecta(Al)y la fluo- El diagnósticocorrectoes de fundamentalimportan-
rosisleve ld¡enteveteado). cia, ya que ei tratamientoestéticoconservadores dife-
rente de acuerdoal tipo de alterac¡onesque sufre el es-
En el interrogatoriodel profesional.la pac¡enterelata malte Indique cuáles de las característicasdel esmalte
que un hermano menor también presentacaracterísticas resuitanmás afectadasen la Al y la fluorosis,respect¡va-
dentariass¡milaresEl Odontólogoconoceque la región mente,
11
CnpÍrulo
I. GENERALIDADES
z.ErucÍn
2.| . Topografía
clínicas
2.2. Características
histológica
2.3. Estructura
DENToGINGtvAL
3 . uruóru
histológica
3.1. Estructura
4. oRrcEN,rvotuctóru y DESARRoLLo
DELPERtoDoNClo
or pRorrccróru
r lruEnvnclótrt
5 . vASCUrARrzActóru
sanguínea
5.f. Vascularización
linfática
5,2, Vascularización
5.3. lnervación
cúrrltoqs
v cowstpERACtoNEs
BropAToloch
ENCIAY UNIÓNDENTOGINGIVAT
CORONA
ANATÓMICA
Encíalibre
CUELLO
Epitelio
de unión
Encíaadherida
Hueso
alveolar
RAIZ
Ligamento
periodontal
I
Espacio
indiferenciado
de Black Figura 1. El dientecon su pe-
nodontoconstitr.tye
el odontón.
del surco, que para otros autores seda pafte de la montar, que recibe la denominación de <cob>(fig. 7
unión dentogingival (figs. 5 y 6). Avs).
La encia fija o adherida, unida al periostio del
2.2. Caructerísticasclínicas
hueso alveolar,es la continuación apical de la ante-
rior, extendiéndosedesde el surco gingival libre o Al estudiarla encía,como en toda mucosa,debe-
marginal has¡ala unión, línea o surco mucogrngival mos observarsu color. Este depende fundamental-
que separala mucosa masticatodade la encía de la mente de:
mucosade revestimientoalveolar Este surco clínica-
mente se detecta por el cambio de color existente a) El espesor del epitelio que está en relación
entre la enc.íay la mucosa alveoLar. con el grado de queratinización. Cuando la encía
es ortoqueratinizada,es mayor el espesordel epite-
La encia libre que se extiende a manera de len- lio y, en consecuencia,el color de la mucosaes más
güeta entre diente y diente forma Ia papila o encía pálido. Presentaun espesorpromedio de I mm
interdental, que posee una forma piramidal en la cuando se mide a la altura de las crestasepiteliales
zona de los dientes anteriores,pero está aplanada y de 0,25 mm por encimade las papilasconectivas.
en sentido vestibulolingualpreferentementeen la re- b) La irrigación del corion, que depende de la
gión de los molares. N realizarun corte en dicho variedad de tejido conectivo existente en Ia región
sentido vestibulolingual se aprecia una depresión a estudiar y por tanto de la mayor o menor vascu-
cóncavaentre dos alturas, semeiantea una silla de laiuactón de dicho tejido conjuntivo.
DEpROTECcToN
CnprruloI l: P¡nroooncro )21
de esmaltedescalcificado
Espacio
Encíalibre
Epiteliodel surco
E p i t e l i od e u n i ó n
Epiteliodel surco
C o r i o nl a x oa p a p i l a r
C o r i o ns e m i d e n s o
Vertientelibrede la encíamarginal
Surcoo
hendidura
Epitelio
oersurco
Esmalte
: Dentina
Epitelio
oe ra
veruente
librede la Epitelio
encíalibre de unión
Corion
(Tejido
conectrvo)
,Lrgamenlo
Encía periodontal
adherida
ñU C SO
atv eotar
B) CoruoNr:
Fibroblastos:es la céiu1apredominante,repre-
sen[a aproximadamenieeI 650/ode la población
celular total del corion gingival. Su función es
sintetizar los diversos tipos de fibras del tejido
conec[ivoe intervieneademásen la elaboración
de la sustanciafundamental o matriz extracelular
de este tejido. Se ha descritoheterogeneidad en-
re 1os fibroblastos de distintas regiones por su
capacldad para segregarmayor o menor prosta-
giandinas PGE, Al parecer los fibroblastos gin-
givalesseian fibroblastoscon una mayor capaci-
dad para segregareste compuestoque activala
proliferación y Ia diferenciación de los querati-
nocltos
Célulascebadas:se localizanen general,cercade
Ios vasossanguíneos.Se caracfenzan por poseer
abundantesgránuloscitoplasmáticos metacromá-
ticos con la tinción de ATO e identificablesfácii-
Figura8 Encíalibre,seobsewalas crestas y las
epttelíales mente con naranjade acndina(fluorocromo)con
seidaúi-
papilascoiales.En el extremodtstalde lascrestas el microscopiode fluorescencia, por el alto con-
claras(lechas)HE, x 100
frcancéIulas tenido de glicosaminoghcanos ácidos sulfatados
(fig. e)
y célulasde Merkel. La membranabasal poseeun
espesorde 1 a 20 p"my caracteísticassemejantesa Estascélulas reüsten una particular importancia
las descritasen e1Capítulo 5. desdeel punto de usta de la patología,pueslos mas-
tocitos producen sustanciasvasoactivas(hepannae
En 1asuperficle de este epiteiio de la encía libre histamina) que controlan eI flujo de sangrey man-
existeun alto porcentajede célulascon patronesmi- tienen la estabiiidaddel sistemamicrovascular.
croscópicostipo lll (patrón en huella) I IV (patrón
Aigunos estudioshan demostradoque material
reticular) cuando se estudia con microscopiaelec-
granularliberadopor las célulascebadaspuede ser
trónica de banido (ver capítulo MucosaBucal).Estos
captadopor 1osfibroblastos,lo que sugenia una in-
patronesde superficiecorrespondena célulasen es-
tados intermedlosde diferenciación.El estudio de teracci.ónsignificativaentre estosdos elementos
la expresiónde citoqueratinasen el crtoplasmapone
' Macrófagos:participanactivamenteen Ia defensa
de relieve la alta expresión en este epitelio del par
contrasustancias extrañaso irritantes,por su fun-
de citoqueratinas4-I3. La renovaciónepitelial del
ción fagocítica.Un pequeñonúmero de macrófa-
epitelio de la encía marginal o libre se lleva a cabo
gos, Iinfocitosy plasmocitosse encuentranen el
a travésde unidades epitelialesproliferativas(ver ca-
tejrdo conectivode la encíanormal e intervienen
pítulo 5) en las que se activan céiulas basalesque
en ia defensay reparación.En las encíasclínica-
se diferenciany asciendena 1ascapassuperiores
mente sanas,los hnfocitosT existen[esson del
El epireliode ia papila o encíainterdentales pla- tipo T Úelpero cooperadores)mientrasque los
no esüatilicadoparaqueratínizado en su vertiente linfocitos T citotóxicos Q¿íllero asesinos)están
l¡ pnor¡ccrón
ll: Pnnroro¡¡cro
CepÍruro )2'
A) Epn¡no:
en el conong¡ng¡val
los mastocítos
Figura9. Seidentíftcan
El epiteiio es de tipo plano estratificadoquerati-
ro1a.Naranladeacridína,
por sufluorescencia x 250.
n:u:adoofreciendoel esÍato cómeo distintos grados
de queratinización (fig. 11). Presentamenos canti-
presentesen las encías enfermasy su número dad de glucógeno que el epitelio no queratinizado,
aumenta con el grado de inflamación. por la relación que existe enffe esta inclusión y el
grado de queratinización.También suele observarse
El corion contiene fibras colágenas,fibras de re- mayor cantidad de célulasde Langerhansy melano-
ticulina, escasasfibras elásticas(correspondientesa citos. Al igual que en el epitelio de la encíalibre se
las paredesde los vasossanguíneos)fibras de elau- observala presenciade queratinocitos superficiales
nina y fibras de oxitalán que ultraestructuralmente de patrón tipos lll y IV como marcador de diferen-
se asemejana las fibras elásticasinmaduras. Las fi- ciación predominante. La expresión de citoquerati-
bras colágenasson principalmente del tipo I El re- nas más frecuentesde este epitelio es la de los pa-
cambio de colágenoes más rápido en Ia encía que res5-I4 y 1-10.
en cualquier otra zona de la mucosa bucal. Ello se
debe a las demandasfuncionalesque inciden sobre Ei grado de queratinizacióndel epitelio de am-
la velocidad de recambio. Las fibras de elaunina y bos tipos de encías,libre y adherida(cuadro I), no
de oxitalán presentan en la encía una disposición presentavariacionesen relación con las hormonas
particular. Las primeras acompañancon suaveson- en la mujer en las diferentesfasesdei ciclo mens-
duiaciones a las fibras colágenasen su recorrido trual, pero se ha demostradoque disminuye con la
paralelo al eje longitudinal de las papilas en e1 co- edad y la menopausia.
necrivo superficial.Las segundas,en cambio, se dis-
B) Coruorq:
tribuyen en todo el conectivo y muy especialmente
en la vecindad de las membranasbasales.Mientras Es de tipo denso, sumamente fibroso. Se carac-
que el área ocupada por las fibras de colágenay el tenza por poseer abundantes papilas delomorfas
)26 M.E. Gó¡¡nzr¡ Frnn¡nrs- A. C¡-vrpos
Muñoz
Epiteliodel surco
Epitelioplanoestratificado
paraqueratinizado
Paoilas
corialesadelomorfas
ar oqfas oni i pl i al os
que levantan el epiteiio que lo revisre; la superficie encía libre y papilas interdentales. Los epitelios con
presentaun aspecropuntiforme. Las partesprotru- áreas puntiformes intensas parecen estar más que-
yen[escorrespondenal epiteliomás delgadoen este ratinizados (cuadro I).
lugar por las proyeccionesdel tejido conectivo Se En el tejido conectivo dela zona correspondienre
ha observadoque en personasquerealizanun cepi- a la conexión de las encías adherida y margrnal, se
llado ügoroso el área punriforme se exriende a la encuentran gruesos haces de fibras colágenasque se
o¡ pnor¡cctót
I l: P¡nroroucto
C,.rpírulo )27
Crestasepiteliales
Huesoalveolar
corialesdelomorfas
Papilas
paraqueratinizado
Epitelioplanoestratificado
entremezclan con los provenientes del periostio y 1i- riostio de la vertiente extema de 1a cresta alveolar
gam ent o pen o d o n ta l . 5 e d i s p o n e n e n u na especi e hacia el cemento
de anillo, antiguamente llamado <ligamenlo circular
En el tejido conecti.vo de la encía interdental
de Kollikep> (mal denominado, pues comprende
existe e1denominado grupo transeptal o grupo den-
también fi.bras con otros tipos de orientación). La
todental, formado por haces de fibras de colágena
denominacrón apropiada es ligamento gingival o su-
que parten del cemento cervical del diente, atravie-
pracrestal.
san dicho te.lido conectivo y se insertan en el ce-
En un corte vestibulolingual ias fibras se orde- mento cemcal de1 diente adyacente por encima de
nan en los s i g u i e n te sg ru p o s (fi g 1 2 ): La cresta alveolar (fig 13)
Transepta
les
o dentodentales
CIRCULARE
GINGIVO
DENTALES
PERIOSTIO
GINGIVALES
o PERIOSTIO
GINGIVO DENTALES
ALVEOLARES
Crestaósea
Huesoalveolar (coñemesiodistal).
Figura13 Fibrasglng¡tales
'Ligamento
periodontal cambio, si se trasplantael epitelio del surco sobre
el corion de Ia mucosamasticatoria,esteepiteliose
(cofterestíbulolingtal).
Fipra 12. Fibrasglnghtales queratiniza. Estas experienciasseñalan que la es-
tructura variable del epitelio depende de la acción
encía libre y en sentido apical con el epitelio de inductora del ectomesénquimaderivado de la cres-
unión sin que existauna diüsión clara entre ambos ta neural
epitelios. EI epitelio del surco reviste al surco gingi-
Desde ei punto de nsta histológico,el epitelio
val, depresiónpoco profunda que se extrendedesde
del surco es semejanteal epiteliode unión. Aunque
la superÍicielibre del epitelio de unión hastael borde
las células en el epitelio del surco esrán más próxi-
libre de la encía.El epitelio de unión, une a la encía
mas unas a otrasy los espaciosintercelulares no son
con el dlente a través de una membrana basal, se
tan amplios.Dichosespaciosson, sin embargo,más
extiende desde la región de la unión cemento-es-
anchosque en el epitelio de la encíalibre. Las cé-
malte hastael fondo del surco gingival,configurando
lulas superficialespueden presentar una marcada
un anillo alrededor del diente
degeneraciónintracelular,antes de ser descamadas
haciala hendidura.La actiüdad mitótica es más mar-
3.1. Estructura histológica cada o rápida en el epitelio del surco y epitelio de
unión, que en el resto del epiteliobucal. En el pri-
Yana para cada regrón a considerar.
mer caso,el tiempo de renovaciónes de siete días
aproximadamentey en el epitelio de la mucosabu-
a) Epitelio del surco cal es de doce a trecedías.
El epitelio que tapiza el surco gingival es de tipo
El epitelio que reüste las zonasmás apicalesdel
plano estratificado no queratinizado. (ver descrip-
epitelio del surco en la región de los molares está
ción en el capítulo de cavidadbucal) (fig. 1a).
predominantementetaprzadocon células de patrón
Las caracteústicasmorfológicas del epitelio del tipo I que es el tipo menos diferenciadoy con me-
surcoestándeterminadas por laspropiedadesinduc- nor capacidadde descamación.Este hecho puede
tivas de la lámina propia o corion subyacente.Se ha contribuir a un mayor tiempo de adhesión bacte-
demostrado que si se trasplanta epitelio queratini- nana al epitelio y favorecerla coloni.zaciónmtcro-
zado (de la mucosa masticatoria)a la lámina propia biana y la invasión (fig. I5). Es precisamenteia re-
del surco, se transformaen no queratinizado.En gión de los molares la que se ve, según diferentes
ot pnor¡ccrór
Crpíruloll: P¡nroto¡cro lls
Epiteliodel surco
Espacio
de esmaltedescalcificado
Cresta
alveolar
E pi tel ide
o uni ón
Cutícula Células
dental superficiales
Células
suprabasales
Láminabasal
interna
oaSal
externa
\-_
Corion
de la encía
Células
basales
sírnpllficada
Frgura16. Representación del
dela organización
deunión
epítelío
trado inflamatorio de varios tipos celulares:neutró- san a formar el llamado epitelio dentario redu-
filos, Iinfocitos y monocitos-macrófagos, que se con- cido constituido desde el punto de vista histo-
centran en eselugar. La invasión microbiana es fre- lógico por variascapasde células aplanadas'En-
cuente y la presenciade este infiltrado se considera ttá lot postameloblastosy el esmalte queda la
fisiol.ógica.Sin embargo, estos elementos celulares lámina basalintema del epitelio reducido del es-
son parte de una reacciónde defensa,más que com- malte. Esa lámina basal o lámina de inserción
ponentes normales del tejido. epitelial primaria se apoya directamentesobre ei
esmalteen los dientes no erupcionados.Es una
El macrófagoy el neutrófilo juegan un papel fun- cudcula amorfade 0,5 a 1,5 mm de espesor'El
damental en esta zorra err relación con Ia invasión contacto enüe esta lámina y las células del epi-
bacterianay la enfermedad periodontal. El prime- telio reducido se mantiene por medio de hemi-
ro entre sus funciones inmunológicas posee la de desmosomas.
procesary presentarantígenos,fagocitary segregar
2. Períodode erupción dentaria: al comenzarel me-
iur. en Ia respuestainflamatoria de la enfermedad
canismo eruptivo el epitelio dentario reducido
periodontal el macrófagosegregaenzimasque degra-
oue rodea la corona se acercaal epitelio bucal;
dan el tejido conectivo, como colagenasa,elastasae
lós est atos basalesde ambos epitelios muestran
hialuronidasa, prostaglandinas, leucotrienos, TNF
(factorde necrosistumoraDy componentesdel com- una intensa actividad mitótica y el tejido conec-
wo interpuesto experimentacambios degenera-
plemento. Aunque varias células, queratinocitos,fi-
dvos, Io que determina más tarde la fusión de
broblastos,célulasendotelialesy linfocitos segregan
ambos epitelios. La membranabasal extema del
ll-l el macrófagoes la célula que lo hace en mayor
eoitelio dentario reducido se fusiona con la iá-
proporción, 1o que es importante, porque esta cito-
mina basal del epitelio bucal. Por otra pane, el
quina es responsable,entre otras funciones, de es-
áreacentralde la masade célulasepiteliales,for-
timular la proliferación de fibroblastosy células en-
mada al fusionarseel epitelio bucal con el epi-
doteliales, activar Ia acción destructiva de bacterias
por parte de los neutrófilos y de los propios ma- telio dentano reducido, se necrosa formándose
un ojal a travésdel cual el diente erupciona
crófagos,activar a los linfocitos B y T para Ia res-
puesta inmunológica e inducir por último la resor- 3. Peíodo posterior a la erupción dentaria: al erup-
ción ósea. Los neutrófilos son esencialesen la cionar parte de Ia corona en la cavidadbucal, se
enfermedadperiodontal por su actividad sobre las produce la invaginaciónde la mucosabucal con
bacteriasa las que se adhieren, fagocitany destru- la consiguienteformación de la hendidura gin-
yen mediante la elaboraciónde diversosagentesan- gival y el epitelio de unión' El epitelio de unión
tibacterianosenÍe los que destacael peróxido de en estemomento estáconstituido por célulasdel
hidrógeno y el ácido hipocloroso en medio aerobio epitelio dentano reducido y del epitelio bucai,
y la lisozima, las proteínas catiónicas antimicrobia- siendo imposible diferenciarlas(ver fig' I ' capí-
nas y las defensinas,tanto en medio aerobio, como tulo l3).
anaerobio.
La relación esmalte-epiteliose denomina ahora
adherencia o inserción epitelial secundaria.A me-
4. ORIGEN, EVOLUCIÓN Y DESARROLLO dida que el diente continúa erupcionando,hasm al-
DEL PERTODONCIODE PROTECCIÓN canzarel plano de oclusión, el epitelio reducido es
gradualmentereemplazado por la proliferaciónde las
Podemosdistinguir tres Períodos:
célulasbasalesdel epitelio de origen bucal. El nuevo
1. Peíodo previo a la erupción dentaria: En la pe- epitelio adyacentea Ia superficiedel esmaltese llama
núltima fasedel ciclo vital de los ameloblastoso epitelio de unión. Varios es¡udios demuestranque
peíodo de protección, una Yez qúe han elabo- el cambio total del epitelio reducido al epitelio de
rado Ia película primaria del esmalte(último pro- unión finaliza enüe dos o tres años despuésde la
ducto de su secreciónsobrela superficreadaman- erupción: La velocidad de Ia conversión esuía su-
tina), sufren una reorganizaciónintema de su jeta a varios factores, |ales como estímulos funcio-
citoplasma celular, acortándose.Es así que los nales o inflamatorios,así como a las variacionesana-
a¡neloblastosde aspecto cuboide se unen a las tómicas en las estructurasvecinasy su relación con
^;tgs remarrentes del órgano del esmalte y pa- los dientes.
ClpÍruroll: PuRro¡oNcro
r¡ rnor¡ccrór¡ )33
Si bien el epitelio dental reducido contribuye es- dichos epitehosy que no presentaasascapilaresen
pecíficamenteal desarrollode la unión dentogingi- condiciones de normalidad.
val, no es necesarioparala reparaciónde estaunión Se ha observadoque el flujo sanguíneoes mayor
después de un tratamiento quirúrgico (gingivecto- en la región grngrvalque en el resto de la mucosa
mia). La regeneracióncompletadel epitelio de unión bucal, se Ie relaciona con el grado de inflamación
en una zona más apical se produce a expensasde que siempre está presente,aun en grado mínimo.
las células que se originan en el epitelio bucal.
Con respecto al origen de Ia encíaesta se dife- 5.2. Vasculartzación linfática
rencia a partir de la mucosa bucal, una vez que los
dientes hacen su erupción en la cavidad bucal. Es El sistema linfático es diftcil de identifi.carcon
decir, que Ia encíaalcanzasu forma y estructurade- MO por la delgadezde la pared de los vasos que
finitiva con Ia erupción de los elementosdentarios. en los capilaresestá representadosolamentepor Ia
Por eso Erausquin nos dice da encía nace y muere capa endotelial.
con el elementodentario>. La linfa del árealabial y lingual de Ia encía de la
En las áreasrestantesde la mucosabucal próxima región incisal drena en los ganglios linfáticos sub-
alazona de erupción,la enciaevolucionay adquiere mentonianos. La encía vestibular del maxilar supe-
los componentes estructuralestípicos de una mu- rior y la vestibular y lingual de Ia zona de los mola-
cosa masticatoria.Si bien los estímulosfavorecenla res inferioresdrena en los gangliossubmandibulares.
queratinización,éstano es el resultadoúnico de una La encía palatina drena en los ganglios cerücales
adaptación funcional, sino que además, existe un profundos, mientras la linfa de la gingiva correspon-
patrón genético previo. Nuestra observaciónde un diente a los tercerosmolares va hacia los ganglios
epitelio paraqueratinizadoa nivel del epitelio de la yugulodigástricos.
futura mucosa masticatoriaen fetos a término, pa-
rece ratificarlo. 5.3. lnervación
5. I. Vascularuación sanguínea
nocitos de ci.toquinasy sustanciasque estimulana citos del epiteliode la unión denrogingivalse ha de-
su vez la actir,edadde otras célulasde la región Los tectado,en mayormedida que en otrasregionesdel
neutrófilosy los macrófagosexistentesen el corion, epitelio oral, la expresiónde E-selecdna,molécula
tras reorganizary redisribulr su citoesqueletoy sus de adhesiónque esú presenrefundamentalmenre en
receptoresy modificarsu morfología(fig. 18 A y B), los endoteliosy que se relacionacon la adhesión
asciendenjunto al flujo gingival a travésdel epitelio leucocitaria.Los neurrófi1osy los macrófagosson
para alcanzarel surco En este sentido se ha esta- fundamentalesen la defensaantibacterianay en eJ.
blecido en el epitehode la unión denrogingrval una desarrolloy progresode la enfermedadperiodontal.
claraasociaciónentrela migraciónde leucocitospo- La disminucióndel número de neurófilos en el or-
limorfonuclearesy el gradientey distribución de ganismo(neutropenias) o ias alteraciones
de los mis-
IL-B y la moléculade adhesiónintercelularICAM,I mos en disdnrostipos de procesos(diaberes,SIDA,
en el seno del epitelio.Asimismo en 1osquerarrno- síndromede Down, síndromede papilion-Leféweo
Figura 18 A: Mod{icación
mo{ológ1ca(polanzactón)del
neutró[ilo
después
desu estimu-
laciónMEB,x 11.500
C¡pÍrur-o o¡ pnor¡ccrón
lI: Prnrolorvcro ) J7
farmacológica FarmacológicaAgrandamiento
Iarrogenia Epitelio:queratinocito Hiperplasra
(ciclosporina,
nifedipino, Gingir,rds Conectivo:fibroblasto Hiperplasra
hidantoína) Síntesisaumentada
de colágeno
f. rrurRooucclóru
2 . CEMENTO
2.1.Generalidades
2.2.Propiedades
físicas
2.3.Componentesestructurales
delcemento
2.4, Cementogénesis
2.5. Tiposde cemento
2.6. Conexión cementodentinaria
(CCD|
2.7. H¡stof¡siofogía
2,8, Biopatología
y consideraciones
clínicas
LIGAMENTO
PERIODONTAL
3.t. Generafidades
3.2. Componentes estructurales
defligamento
3.3. Vascularización
e inervación
3.4. Origeny desarrollo
3,5. HistofisiologÍa
3.ó. Biopatología
y consideraciones
clínicas
4 , HUESO
ALVEOIAR
4.1. Generafidades
4.7. Características
generafes
del tejidoóseo
4,3. Estructura
anatómicadefhuesoalveolar
4.4. Estructura
histológica
defhuesoafveolar
CEMENTO,
LIGAMENTO
PERIODONTAT
Y HUESO
ATVEOIAR
Esmalte
Epiteliodel surco
E n c í al i b r e
Huesoalveolar
Ligamentoperiodontal
E n c i aa d h e r i d a
Cemento
Espacio
de esmalteoor descalcificación
Dentina
Pulpa
de protección
Periodoncio
Periodoncio
de inserción
Conductoradicular
D e n t i n ar a d i c u l a r
Cemento
B0 pm, pero varía con la edad, debido al depósito Radioopacidad: La radioopacidad del cemento
continuo y progresivo de nuevas capas. Las zonas es semejante al hueso compacto, por lo tanto, en
más afectadas por la deposlción secundaria de ce- las radiografías presentan el mismo grado de con-
mento son las apicales e interradrculares (srtuadas tras¡e E1 espesor reducido del cemento no permite
en la bifurcación de las raíces), pudiendo alcanzar una visualización marcada, excepto en \a zona del
un Brosor de 2 a 4 mm en esasregiones (tig 2) ápice donde el tejido es más grueso
La radioopacidad es una propiedad que depende
2.2. Propiedades físicas
del contenido mineral, es por esto que el cemenlo
Color: e1 cemento presenta un color blanco na- es notablemente menos radioopaco que el esmalte
.." ^ A aqo.
^ s c uI rro
^ \/ nn2.ñ
c ar m
-;. a s o --.^---te,pero
) . r--- .r r o ol o.- donde la concentración de sales minerales es muy
"]
^..,
menos amarillento que la dentina elevaday comparado con la dentina, también posee
menor grado de radioopacidad.
Dureza. Ia dureza del cemento es menor que la
de la denti n a y d e l e s m a l te E n te rm i n os general es. 2.3. Componentes estructurales del cemento
7a dureza del cemento es similar a las del hueso la-
El cemento está formado por elementos celu-
mina¡ concordando con la equivalencia fisicoquí-
lares, en especial los cementoblastos y cemento-
mica y estructural de ambos te.lidos
citos y por una matrrz ex¡racelular calcificada. Son
Permeabilidad: el cemento es menos permeable cé1u1asfenotípicamente diferentes de las céiulas
que la dentina, a pesar de su mayor contenido de óseas
'""^-^i^ ur54rrrL4
)u)LarrLr4 ^-^Á^:^^ -'/ 4^ su menor densidad No obs-
Células
t anr e. el c e me n to e s u n te j i d o p e rme abl e.y queda
demostrado por 1afacilidad con que se impregna de ' Cementoblastos: 1os cementoblastos se encuen-
pigmentos medicamentosos o alimenticios. ¡ran adosadosa la sunerficie del cemento. de1lado
J44 M,E. Gó¡¡¡zn¡ F¡nn¡rus- A. C¡¡rrosMuñoz
Cemento
(matrrz
calcificada)
Cementoide Cemento
Figtra 3. Cemattoblqsto
ubicqdoen eIlígamentopenodontal (ME).
Frgura4 Cementoctto
l¡ tr;s¡Rctót'l
l2: Prnrotot'tcto
C..rpÍruro )45
Cementoplastos
o conductillos
CanÍculos calcóforos
C emento
cel ul ar
Cementoblastos
Epitelio
0 e n ta n o
' reducido
4 '.'ti Fibras
coragenas
delligamento
,l
$ periodontal
l*
en formación
!i .
ementoloe
y De ntina
Osteoblastos
radicular se fragmenta, formando una red fenestrada. Lamatnz orgáni.case mineraliza por la formación
Las cé1u1asprovenientes de Ia disgregación de la de vesículas matriciales en los momentos iniciales
vaina de Hertwig persisten en el adulto constitu- (ver formación de la dentina del manto) y por pro-
yendo 1os restos epiteliales de Malassez. pagación de los cristaLesde hidroxiapatrta desde la
superficie dentinaria de 7a raiz. Mientras continúa
La rotura de 1a vaina i.nvolucra la degeneración
este proceso, los cementoblastos secretores se des-
o pérdlda de la 1áminabasal del lado cementario, al
plazan ale¡ándose del límite cementodentinario En-
volverse discontinua esta lámina basal, es reempla-
tre los cementoblastos y la línea frontal de minera-
zada por una capa de material amorfo y fibrillas finas
Tización permanece una delgada franja de material
orientadas aI azar, las cuaLes contribuirán a formar
cementoide de unos 5 ¡rm de espesor.
la capa hialina entre cemento y dendna
A través de la red que forma la vaina epitelial mi- La cementogénesistiene una actiúdad cíclica que
gran las células ectomesenquimáticasindiferenciadas se revela por las líneas de imbricación o incremen-
provenientes de1folículo o saco dentario, y se colocan tales. Se observan en los cortes por desgastecomo
en estrecha aposicrón con la capa hialina que cubre líneas oscuras muy finas, que dehmrtan zonas más
la superficie de la dentina radicular. Estas células ec- ciaras y anchas. Estas líneas de incremento siguen
tomesenquimáticas aumentan de tamaño y desanollan el contomo de toda Ia raí2. Se trata en realidad de
todos los orgánu1oscitoplasmáticoscaracteúsricosde líneas de reposo, ya que presentan peíodos de inac-
las células sintetizadoras y secretoras de proteínas, tiúdad en la cementogénesis.Las zonas más anchas
diferenciándoseen cementoblastos Estos comienzan dispuestas entre e1lasson las laminillas, que corres-
a depositar Ia matnz orgáni.ca del cemento La se- ponden a nuevas capas de cemento. Estas no ¡ie-
cuencia esú ilustrada en Ia figura B A, B y C nen un ancho definido y uniforme, debido a que 1a
148 M.E. Górr¡¡z - A. C¡¡¡posMuñoz
o¡ F¡nR¡nrs
Predentina Predentina
Dentina
Odontoblastos odontoblastos\
ementoide
ementoblastos
SACODENTARIO
rón
.'at
Odontoblastos
f1
/9
Disgregación
& de la vaina
Preodontoblastos
e
actiüdad cementógena no es igual en todo el área reposo las fibras están dispuestasen forma irregular
dela raíz (fig. 9). En las laminillas, las fibras colá- e hipomineralizadas.
genasestán dispuestasen forma miís ordenaday aI. ,-
Las fibras colágenasde cada laminilla (fibras in-
men[e mineralizadas, mientras que en las zonas de
túnsecasdel cemento, producidaspor los cemen-
toblastos) se orientan paralelamentea la superficie
Cementoblastos radicular, pero la dirección en cada laminilla es di-
Cemento ferencede Ias laminillasvecinas.
lí^^
HuesoOsteoblastos
Lioamento - ^ ^ | ilr rtrd>
LUr -- uenllna
Al mismo tiempo que se producela aposicióndel
cemento,van quedandoincluidas en é1las fibras co-
lágenasdel ligamentoperiodontalen formación,que
se constituyen 1asfibras extínsecas del cemento o
fibras perforantes,Ias que llegan amtnerahzarsetotal
o parcialmenteal estardentrode estetejido (fig. l0).
Estasfibrasson produci.daspor los fibroblastosdel
ligamento penodontal.Aunque inicialmentese in-
sertan en el cemento en ángulo recto a la superficie
radrculaq su orientación puede cambiar significati-
vamente debido al moümiento dentario. Las fibras
extrínsecas por 1ogeneralestánreunidasen fascículos
de secciónredondeada,enr.'ueltas por otras fibras de
recorrido helicoidal. Existe ademásun grupo menor
de fibras que corren en distintas direcciones.Todas
perforantes estasfi.brasse hallan incluidas en una matiz amorfa
que tambrénse mineraliza.Cuandocomienzala erup-
Figura 9. Diagramaque muestrala zona cementógena
y las ción del diente, el cementose va depositandocon
hneasincrementalesdel cemento clertalentitud, es por 1o generalde tipo acelular.
C¡pÍrulo12:Prruonoxcro
r¡ ws¡Rcrór,l 2,40
C e m e n t oc e l u l a r
Zonagranulosade Tomes
Dentrna
radicular
Cemento
acelular
Fig.tra11 Porcíónradiculara nweldela unióndelterciomedío
conel apicalSeidentrJica
el cementocelular.Cottelong¡tudinal
Técnícqpor desgaste,
x 100.
consti.tuye
un mecanismode compensacióndel des- a Io largo de las cualesse ubi.can1oscemenrocitos,
gasteoclusalde los dientes. que representanla caracteística distintiva de este
En un diente adulto, el espesordel cemenroce- tejido
lular es mayor en el áprcey en la zona interradicu- A medida que aumentael espesordel cemento
lar. Estossitios de mayor espesorson debidosa la van quedando incluidas en él porciones cadavez
trasLaciónvefiical del diente que ensanchael espa- más extensasde fibras exrrínsecas,pero la zona de
cio penodontal¡ por 1o tanto, con la apariciónde importancia funcional para la fijación del diente
nuevascapasde cemento se restableceel espesor siempreestárepresentada por las capasde cemento
normal del ligamentopenodontal. más superficiales,
o sea,Ias que se han formadomás
Debido al continuo depósito penapical,el ce- recrentemente.
mento puedellegara deposi.tarse por dentro del con- En un di.enteextraído al que se le han ehmrna-
ducto radiculare incluso a obliterardicho conducto. do los restos orgánicos,prácticamentetoda Ia su-
en dientes de edad avanzada. perficieradicuiarpresentapequeñaselevaciones que
A diferenciadel cemento acelularposee mayor correspondena las zonasde inserción de las fibras
proporción de fibras intúnsecas Éstas representan de Sharpe¡ pero algunasáreassuperficialesdel ce-
el 600/odel colágenode la matnz. Los hacesque for- mento celular suelen ser bastanteirregulares,con
man el sistemade fibras extrínsecasestánseparados salienteso cementículos (fig. 16), o zonas excava-
y rodeadospor el sistemade fibrasintinsecas.Gene- das a causade procesosde resorción.
ralmente sólo la periferia de la fibra perforante esrá En Ia matilz extracelulardel cemento celular se
calcificada,su pafie centralno se mineraliza. han identificadolos proteoglicanosversicán,deco-
En el cemento celular son más notorias 1as1a- rina, biglicán y lumicán, compuestosque no han
minillas y las líneasincrementaleshipomineralizadas, sido descntosen el cementoacelular..
CepÍruro
12:P¡nrooo¡rcro
o¡ t'rs¡nclóN Iil
D e n t r n ar a d i c u l a r
C e m e n t oa c e l u l a r
Zonag r a n u l o s d
ae T o m e s
¿ onaq ra n u ro o
sae to me s
muy importante, pues las infecciones que se pro- El ligamento periodontal, si bien es un re.;ido
ducen aisladamenteen cualquier 1ugar,pueden co- conjuntivo fibrilar, presentauna alta densidad celu-
nectarseentre sí y extendersea otras zonas,Io que lar. Los elementoscelularesque lo forman son mu)/
constituye las lesionesdenominadasendoperiodón- heterogéneos,aunque predominan los fibroblastos
trcas. que representanel 20o/odel total. Desde el punro
de üsta funcional podemos distinguir los siguientes
El ancho del ligamentoperiodontalvaia nomble-
tipos de células:
mente de un individuo a otro, entre los distintos
elementos dentarios,y aún en las diferenteszonas a) Célulasflormadoras:fibroblastos,osteoblastos
de un mismo diente y cementoblastos.
En general,se aceptaque su espesoroscilaentre b) Célulasresortiv¿ls.
osteoclastos
y cementoclastos
los 0,10 y 0,38 mm. c) Células defensivas:macrófagos,mastocitosy
eosinófilos.
E1 espesor del iigamento periodontal drsminu-
d) Cé1ulasepitelialesde Malassezy
ye con la edad (tiene un ancho promedio de unos
0,20 mm en individuosjóvenesy de 0,I5 mm en e) Célulasmadreseclomesenquimáticas.
personasmayoresde cincuenta años), y aumenta Todasestascélulas tienen en el hgamentoperio-
con 1afunclón masticatoria(es más ancho en dien- dontal un papel funcional tan impor[ante como el
.
r tes funcionalesy más delgado en dientes infuncio- de los componentesfibrilaresque constituyen el te-
naleso retenidos). jido. Algunosde 1osdatoscitológicosque poseemos
n
F Estudiosrealtzadossobreel espesordel ligamento acercade estas células y de su papel funcional en
penodontalen un mismo diente determinaronque el ligamento penodontal procede de investigaciones
a existeuna zona más angosta,que a causade su po- experimentales realizadasen distintos mamíferos.
n der de fgación actúa como eje de movimiento res- Las caractensticasmás imDortantesde estascélulas
5 Dectoa las zonasmás anchas. son las siquientes:
J'6 M.E.Go¡¡rzn¡ F¡nnnrus
- A. CnMpos
Muñoz
E p i t e l i od e u n i ó n
Dentina
Cemento
Crestaalveolar
Membranaperiodontal
. Fibroblasto. Es la célula que produce la sustancia ración extracelularde las fibras de colágenolo que
que conforma el tejido conecrivo, incluyendo el seía de especialimportancia en el ligamento perio-
colágeno,los proteoglicanosy la elasdna La im- dontal (figs. 20 A y B, 2I y 22).
portanciade estetipo celuiar,ademásde a su e1e-
La degradacióninvolucra dos fases: 1) la sínte-
vado porcenta,le,se debe al alto grado de recam-
srs y postenor liberaciónde la colagenasa,(enzima
bio que experimentae1tejido penodontalpues los
que digrereel colágenoy lo fragmentaen pequeñas
haces de colágeno que lo forman son remode-
porciones);y 2) la fagocirosispor parte de los fi-
lados,remoüdosy reemplazados de modo cons-
broclastosde los restosde colágenodegradados qup
tante.
son digeridospor medio de sus lisosomas.
A diferenciade lo que ocurre en el tejido óseo,
Ei remodelado de las fibras no se limita a una
la síntesisy la degradacióndel colágenoen el liga-
zona media (nplexo i.ntermedio>)como se i.nterpre-
mento es llevadaa cabo por un só1otipo celular,
taba anteriorrnente,
sino que puede ocurrir en todo
que se podría denominarfibroblasto o fibroclasto,
el ancho del ligamentopenodontal.
según e1momento funcional en que se encuentre.
A veces es[as dos funciones se reahzande manera Se ha comprobadoque existe un equilibrio fi-
simuhánea. siológicoentre la elaboracióny degradaciónde los
La síntesisimplica la pardcipaciónde1RERy el componentesparaconservarlaestructuranormal del
ligamento.Esteequilibriosuelealterarsecon la edad,
complejode Golgi en la produccióny llberaciónde
aunque el fibroblasto conservaun alto grado de ac-
moléculasde tropocolágeno,las cualesse polimeri-
zan extracelularmentepara formar las microfibrillas tMdad aún en indlviduos adultos.
y luego las fibras de colágeno Algunos auroresin- Los fibroblastosdel ligamento periodontal son
dican que el fibroblasto participaúa en la configu- básj.camente
similaresa los del resto del organismo.
CmÍruro 12: P¡RIotoxctols It{s¡ncIó},¡ l) -
\\
I
t
l,
t
il
de colágan.MET,
y microftbnllas
Figura21 Fibroblastos
x 2.000
El fibroblastodel ligamentoperiodonta}presenta,
entre otros, dos receptoresde superficiemuy carac-
terísticos:el EGF (factorde crecimientoepidérmico)
y la IL-l (interleukrna1). El incrementode IL-l es-
timuia la actividadsintéticadel fibroblastoque enüe
otros productosproduce colagenasa e lL-6. Estaú1-
tima sustanciaestimula de forma srgnificattvala ac-
tiüdad osteoclástica. Los fibroblastosdel ligamento
penodontalelaboranmás IL-6 que los del conecrivo
gingival.Estarelaciónentrela producciónde IL-l e
lL-6 puede ser importante en la respuestadel teji-
do a 1ascargasortodóncicas.Estudiosrecientesin-
dican que los fibroblastos del ligamento periodon-
ta1 elaborany segregan"in úvo" e "in vitro" la
proteínaligadoradel calcio S100-A4.Dicha proteí-
na es uno de los componentesresponsables de in-
hibir la mineralizaciónen el espacioextracelulardel
ligamentoperiodontal.El ciclo de renovacióndel fi-
broblastoperiodontales de 45 días.y la tasa pro-
medio de fibroblastosque se renuevanpor día es
del2o/o.
Osteoblastos:son célulasque se encuentranen
el ligamento, cubriendo la superficieperiodontal
del hueso alveolar(zona osteógena).Funcional-
mente exi.stendos tipos de osteoblastos,ios acti-
vos que sintetizancontinuamentelaminillasóseas
y 1osinactivoso de reserva.Las célulasen reposo
de Ia zonaosteógenason activadaspor distinros
estímuloscomo, por ejemplo,1asfuerzas[ensio-
nales ortodóncicas.
Cementoblastos:son célulasque se distribuyen
a sobre el cemento,en especialenla zonacemen-
logena
Osteoclastos:su presenciaen el tejido normal se
I
debe a que permanentementehay procesosde
resorcióny aposición.parapermitirlos moümien-
tos funcionalesde posrciónde los elementosdeil-
mnos.
Cementoclastos(u odontoclastosdado que tam-
(1-4)deIaJormacíón
Figura22 Fasessucesivas extrdcelular bién pueden resorberdentrna):son célulasque
at el lígamento
delosgruposdeflbrascolágenas penodontal. sólo aparecenen ciertosprocesospatológicos,o
durante Ianzoclasiafisiolósicade los dientestem-
algunosdesmosomas muy simples.Estossistemas porales.
de unión só1ose observanen fibroblastosde tejido Mastocitoso célula cebadas:son célulasque se
conectivofetal, en cultivosy en los miofibroblastos hallan cercade los vasossanguíneosy que con-
de las heridas Se ha tratado de explicar a travésde tienen gránulosdensosde hepanna,histamrnay
estos contactosla coordinaciónde los fibroblastos enzimasproteolítl.cas.En ciertascondicionespa-
del ligamento en la erupción ¡ en el rápido proceso tológicasestascélulaspresentandegranulaciones
de renovaciónde1co1ágeno que tiene lugar en este debido a lesionestisulares,aunquesu función en
reiido e1teiido neriodontales aún discutida.
DEINSERcToN
CnríruroI2: Pcnroooucto 359
y tipo V Al margen de las fibras en el ligamento su recorrido,mienffas que la fibra mantienesu arqui-
periodontal se ha detectado también colágeno tecturay función intactas.De estamaneralos haces
trpo IV en las membranasbasalesque rodean las se adaptan a las continuas fuerzas que se aplican
terminacionesnerviosas,los vasosy los restosde sobre ellos
Malassezy colágeno rlpo \4 en la matiz extra- A esros srlrnos de fibras con dirección definida
celular. El colágeno tipo )il, que se descnbe en se les denomina fibras principales.
los tejidos conjuntivos densos-ricos en colágeno
Existen también fibras secundarias, dispuestas
tipo I-, ha sido identificado también en el liga-
desordenadamente enüe las principales
mento periodontaldespuésde la erupcióndenra,
na. La interacción entre ia colágenatipo )Cl y los Grupos de fibras principales: las fibras coláge-
proteoglicanos nas organizadasen haceso fascículosque se inser-
parecenjugar un papelimportante
en la organizaciónfinal de esre ripo de tejidos. tan en huesoy cementorespectivamente, tienenuna
orientacióndefinida de acuerdoa distintasdeman-
Las moléculas de colágeno ((rropocolágeno>) das funcionales Soportan las fuerzasmasticarorias
que forman las fibras se agreganentre sí apenasson transformando estas fuerzasen tensión sobre el
secretadas,constituyendo las microfibrillas del co- hueso alveolar.Se diúden en los siguientesgrupos
Iágeno que poseen una estriación transversalcarac- (figs. 23 y 24):
terística (con una periodicidad de 64 nm) Las mi-
a) Grupo crestoalveolar(u oblicuas ascenden-
crofibrillas se agrupan en fibras, las cuales en el
res): estasfibras se observanen cortes longitudina-
ligamento periodonal se disponen en hacesdefini-
les del periodoncio y se confunden con 1asfibras
dos y presentandiferente orientación según las zo-
del conon de la encía marginal fligamento gingival)
nas del ligamento. Cadaflbra se parecea una cuerda
(figs.25 y 26). Susfibrasse extiendendesdela cresta
retorcida y sigue un recorrido ondulado 0a fibra
alveolarhastajusto por debajode la unión cemenro
es flexible aunque muy resistenteala tracción). Ello
adamantina Las fibras de este grupo desaparecen
permite cierto grado de moümiento al diente, pero,
cuando la enfermedadperiodonnl produceuna co-
alavez, por su gran resistenciaaIa tensión,oponer
rona clínica mayor que la anatómica.I a función de
una firme resistenciaa moümientos de mayor rn-
este grupo es eütar principalmente los movimien-
tensidad.
tos de extrusión.
Las microfibrillas individuales pueden ser remo- b) Grupo horizontal o de transición:se ubican
deladasde forma conrinua, en cualquier trecho de por debajo del grupo anterior y corren en ángulo
Oblicuas
ascendentes
(horizontales)
De transición
Interrad
iculares
Oblicuas
descendentes
Horizontales
Apicales
Figura 23. Hacesdefibras de
lígamentopenodontal
I2: P¡nroooNcro
C,qpíruro n¡ ns¡Rcró¡*
Cemento
Crestaalveolar
Dentina
Ligamentoperiodontal
I c n n r eiÁn
-.^ r------- d**-
e l lio :
--b-lmento que se encuentra de-
bajo del foramen apical está formada por fibras colá-
genas delgadas e irregulares (conectivo la"ro), lo que
permite la introducción del paquete vasculonervioso
hacia la pulpa dentaria Esta zona se denomina es- Figura 25 Zona del penodoncioconJíbras crestoah¡eolares.
pacio indiferenciado de B1ack.La función 6lel onrnn Tncrómtco,x 250
)62 M.E,Gó¡,r¡z
o¡ Fsnn¡nrs
- A. C¡¡,rros
Muñoz
Cemento
Ligamentoperiodontal
Figura26 Detalledelasfíbrascrestodentqles
delpenodoncio
fun-
cional(cortelongltudinal)Técníca
pordescaciJtcación
Tncrómico
deMasson, x 250.
apical es eürar los movimientos de lareralidady ex- En la actualidadse ha demostradoque las fibras
trusión y amortiguar los de intrusión. Las fibras de principalesse extiendende forma continua entre los
estegrupo, mas los proteoglicanosde 1aMEC, ac- tejidos minerali.zados (hueso-cemenro), sin la pre-
túan como un colchón hidráulico para resistir a las senciade un plexo intermedio como se postulaba
fuerzasde compresión. con anterioridad.La reacomodación de las fibraspe-
riodontalesdurante la etapaeruptiva prefuncional o
e) Grupo interradicular: sólo se lo encuentra en los movimientosortodónticosdel diente,se debe
en los elementosdentarioscon más de una rau Las al recambiometabólicoa nivel macromolecularde
fibras corren desde la cresta del tabioue inrerra- las fibras ( producidas por 1osfibroblastosformádo-
dicular hacia el cemenro,en forma de ábanico.La res y removedoresque se ubican a dicho nivel) y no
función de los hacesde fibras de esregrupo es evi- a un plexo intermedio de fibras cortas de enlace.El
tar los movimientos de lateralidad y rotación plexo se formana,segúnalgunosautores,como con-
(fig.27)
secuenciadel entrecruzamiento de los extremoster-
minales arboriformesde 1asfibras procedentesdel
Las porciones de las fibras principales que están
hueso y del cementorespectivamente. Microscópi-
incluidas en el hueso reciben el nombre de fibras
camentesolo puede ldentificarseen la etapa erup-
de Sharpey, y las insertadasen el cemento se de-
tiva prefuncional.
nominan fibras perforantes,retenidas o incluidas y
correspondena los haces de fibras extrínsecasdel Cuando el ligamentoes observadoen cofte trans-
cemento. Los haces de fibras extrínsecasdel ce, versal (figs 28 y 29), se pone en evidenciaque las
mento celular están mineraltzadoscompletamente, fibras principaies no recorren e1 trayectomás corto
pero los del cemento celular y del hueso alveolar entre cementoy hueso, sino que se insertan des-
sólo se mineralizan en su neriferia. pués de un recorrido hacia Ia izquierda o hacia la
T
o¡ lxssncló¡
C¡pÍruro12:P¡nlooo¡lclo )63
Figura27. Fibrasintenadicu-
lares Métodode nnpregnación
x250.
argéntica,
uesoalveolar
periodontal
Figura29. Detalledelnsflbraspnncípalesdel
Itgamrnto periodontal en un corte transver-
sal. Técnícapor descalcíJicacíón.
Tncrómico
de Masson.x 100
ganizados;adquiere entonces una forma arquitec- dermatán sulfato. Entre los datos que revelan que
tónica definitiva,aunque es objeto de conrinuare- el tejido se encuentrasometidoa compresiónestán
modeiación. el diámetro pequeño de ias microfibrillas de colá-
Las células mesenquimáticasde Ia capa intema geno (30 nm), la distribución de las fibras de Shar-
del saco dentario darán origen: a) a los cemenro- pey (muy frecuentessólo en un tercio de Ia cresta
blastos,que depositaráncemento sobre la dentina alveolar), la superficie lisa de la membrana de los
radicular del diente en desarrollo; b) a los fibro- fibroblastosy el volumen de la sustanciafunda-
blastosque se veráncomprometidospor su función mental.Ante estosdatosel peso de la eüdenciapa-
en la formacióndel hgamento,y c) a los osteoblas- rece sugerir que morfológica y bioquímicamente el
tos que sintetizaránlamatnz del hueso alveolar,tam- ligamento periodontal es en esenciaun tejido co-
bién en desarrollo.Por eso durante Ia erupción se nectivosometidoa la compresión.El mecanismode
identificantres zonas:una osteógena,otra cementó- soporte del diente es, por tanto, como consecuen-
genay una intermedia, que esráocupadapor fibras crade todo Io preüamenteindicado,una propiedad
que se insertanen el huesoy el cemento.Estaszonas o una función que dependede todo el conjunto del
se mantienen en ínti.ma relación funcional durante ligamentopenodontal,que actuaríaa modo de un
toda la vida del diente. La cementógenaes la en- sistema de naturalezaúscoelástica,propiedad esta
cargadade la formación dei cemento primano y se- última otorgadaprincipalmente por el fluido extra-
cundario (posteruptrvo) y de la cementosis apical celular.
compensadora.La osteógenaes la responsablede Los tejidosdel ligamentopenodontalse adaptan
los mecanismosde formación, reabsorcióny neo- por otra p^rte y responden a distintas exigencias
formación óseay la zona media fibrilar (periodonto funcionales,ya seanfisiológicaso las ejercidaspro-
propiamente dicho) es la encargadade resistir con fesionalmente(ortodóncicas).Las fuerzasoclusales
eficacialas distintas fuerzasde la oclusión. moderadasy de dirección axiai son las mejores re-
sistidas.Las fibras colágenassoportan muy bien las
3.5. Histofisiología fuerzasde tracción. La adaptaciónfuncional está en
relación directa al alto grado de remodelaciónde las
La lunción principal del ligamento periodontal
fibrascolágenasde 1oshacesy, por 1o tanto, ala ac-
es el sostén del diente dentro de su alveolo,y la
tiüdad de los fibroblastosrelacionadoscon dichas
amortiguacrónde 1asfuerzasde oclusión, que son
fibras Se ha demostradoque Ia capacidadde adap-
distribuidas al hueso. Clásicamentese afirmabaque
tacrón del ligamentoestá en relacióncon la altura
las fibras de colágeno dei ligamento penodontal
del hueso alveolar,de manera que al dísminuir ia
eran el principal mecanismo de soporre del dien¡e
misma se reducela resistenciaa Lasfuerzas.Comen-
actuandocomo un ligamento suspensorio.Actual-
taremosen el apartadodel huesoalveolar1apartici-
mente se sabe que no sólo los hacesde fibras co-
pacióny la respuestadel ligamentoperiodontalante
Iágenasson responsablesde estas funciones sino
las fuerzasortodónci.cas.
que, los distintoscomponentesdel ligamenro,mm-
brén actúan como amortiguador hidráulico ante las La función sensorial del ligamento es también
presionesque soportael drente.En este sentido es sumamenteimportante. Los mecanoreceptores del
fundamen¡al,en el mecanismohidrodinámico, el pa- ligamento penodontal pueden identificar las más
pel del líquido contenido en 1a sustanciaamorfa, pequeñas fuerzasque se apiiquen en los dientes ¡
que podía desplazarse por el ligamentoy desdeéste conjuntamentecon los propioceptoresde ios ten-
hacia los espaciosmedularesdel hueso alveolary dones y músculosmasticatorios,permiten la regu-
uceversa. lación apropiada de las fuerzasy movimientos de
masticación.Por ejemplo, la sola presenciade una
Existe evidenciade que entre los mecanismos
obturaciónoclusalincorrectamentetalladay pulida
que aseguranel soportede las piezasdentariasestán,
(alta), o bien un minúsculo objeto duro en la co-
tanto la tensión,como Ia compresióncomo se de-
mida, son fácilmentedetectados,de maneraque de
muesÍa con la colocación experimental de cargas
inmediatose frenanlos moümientosmasticatorios,
Entre los datosmicroscópicosy bioquímicosque re-
evitandoel daño del aparatoestomatognático.
velan que el tejido conectivose encuentrasometido
a tensión estánla estructurade las fibras de Sharpe¡ La abundanteirrigación del ligamento penodon-
ia forma elongadade los fibroblastosy la riqueza en tal está en relación con el activo metabolismo de
C¡rÍruroI2: P¡ruooorcro
rE rNs¡ncló¡t )o l
este tejido. El riego sanguíneoapofta nutrientes y Irgamentoperiodontal a medida que avanzael pro-
oigeno también a las células osteógenasy cemen- ceso. De acuerdo con lo postulado por Meikle
tógenas,así como a los osteocitosmás superficiales (1986), existeuna verdaderaautodestrucciónde di-
y a los cementocitosdel ligamento, como se explicó cho tejido como consecuenciade la actiüdad in-
con anterioridad. ductora de las citoquinas elaboradasdurante la res-
puesta del huésped a Ia bacterias.La lL-2, por
Un último aspectoa considerarcon la histofisio-
ejemplo, producida por los linfocitos T ante el es-
logía del ligamento periodontal es la evolución que
tímulo de algunos productos bacterianosinduce la
sufre a lo largo de la üda. Los pocos estudios exis-
secreciónde colagenasapor parte de los fibroblas-
tentes, algo contradictorios,demuestranen algunos
tos del ligamento.periodontal,,Unade las primeras
casosfibrosis colágenay en ofios disminución del
manifestacionesde la afectaciéñdel ligamento es Ia
número de fibrasy fibroblastoscon presencia,en los
presenciade un infiltrado de linfocitos, célulasplas-
espaciosintersticiales,de algunas células adiposas.
máticasy macrófagosalrededorde los vasosexisten-
Estasvariacionescondicionarán,segúnsu intensidad
tes enÍe las fibras de colágeno. Con posterioridad
las funciones del ligamento previamenteindicadas.
las fibras van progresivamentedegenerandoy pier-
den primero su unión con el hueso alveolary luego
3.6. Biopatologíay consideracionesclínicas con el cemento.Otros factoresque pueden incidir
en la genesisy progresión de la enfermedadestan
La estructurahistológicadel ligamento penodon-
relacionadoscon la capacidadde activaciony reclu-
tal constituye el sustratobiológico en el que asienta
tamiento de los macrofagoso la alteraciónen la sín-
una importante patología. En ocasionesen el liga-
tesis de algunos de los componentes de la sustan-
mento podemos enconffaralteracionesinfecciosas,
cia fundamentalcomo, por ejemplo,Ia decorina.
sistémicasy neoplásicassemejantesa las que pue-
den observarsesobre cualquier otro tejido conectivo En casode alteracionesleveso moderadasde los
existenteen el organismo.En este apartadose con- tejidos penodontalesradiculares,el ligamentopuede
siderará,sin embargo, el papel que desempeñala repararsegraciasa la presencia de células ectome-
estructura histológica del ligamento periodontal en senquimáticasindiferenciadas.No oculre así cuando
dos procesospatológicosimportantesy frecuentes: el ligamento periodontal y el hueso alveolar han
el granuloma y quiste periapical y la enfermedad sufrido destrucción por enfermedad periodontal
penodontal. avanzada.Algunas técnicasterapéuticas,como la re-
generacióntisular guiada utllizada en periodoncia,
El periodonto periapical, al continuarse con e1
aprovechala existencia de las células indiferencia-
tejido pulpar, suele responder ante un proceso in-
das para estimular la formación de un nuevo tejido
flamatorio crónico pulpar formando un granuloma
en este lugar. En este sentido se han desarrollado
apical. En estelugar se observauna proliferaciónde
técnicasde ingeniena tisular para regenerarel liga-
fibroblastosy vasossanguíneosasociadosa un infil-
mento periodontal alrededor de los implantes den-
trado de linfocitos, monocitos, plasmocitosy macr6-
tarios. Dichas técnicasutilizan estructurashíbridas
fagos. El granuloma, que suele contener focos de
de celulasy de distintos materiales(colágenay po-
necrosisy detntus con capacidadimtativa, desplaza
limero sintetico) con el objeto de conformar un sis-
por su ubicación a las fibras apicalesdel periodonto
tema de adhesiónsustiutorio al del ligamentoperio-
normal. En esa región, células de los restos epite-
dontal originario. La ullización de algunos factores
liales de Malassezpueden proliferar y dar ongen a
de crecimientoenÍe ellos el PDGF y el FGFb puede
un quiste parcial o totalmente revestidopor un epi-
estimular,en combinación con otras técnicas,la re-
telio plano no queratinizado.El quiste, denominado
generaciónpenodontal.
radicular o periapical, puede expandirse,fistul2arse
y/o causarresorción en el hueso alveolary en el ce- Los distintos aspectoscomentadospermiten com-
mento. EIIo se debe entre otros mecanismosa la prender por qué la integridad del ligamento perio-
secreciónde IL-l y PGEt (prostaglandinaEr), que
dontal resultaindispensableparamantenerla funcio-
tiene actividad osteolítica, por parte de las células nalidad del hueso alveolary del cemento adyacente.
epiteliales. Las células del tejido periodontal pueden, por úl-
En la enfermedadperiodontal (ver capítulo 1l) dmo, dar ongen aunque con escasafrecuenciaa ne-
se produce la destrucción del tejido conectivo del oplasiasbenignasy malignas.
368 MuÑoz
M.E. Góu¡zonFnmerls- A. C¡.rvrpos
Los procesosalveolarescorrespondena las por- Fígura 31. Díagramade un cortea trcvésdel mqnlar ínJenor'
ciones de los huesos maxilares que rodean y con-
tienen los receptáculoso alveolos dentarios. Estos
alveolos son car,rdadescónicas que alojan la o las diente es extraído, es decir, es una estructuraodon-
raícesde los elementosdentarios ffíg. 32). todependiente.
La porción del hueso alveolar que limita direc- Antes de exponerde forma pormenorizadalaana-
tamente al alveolo, o sea aquélla en la que se inser- tomía e histología de los huesos alveolaresse des-
tan las fibrasperiodontales,perteneceal periodoncio cribirán los caracteresgeneralesdel tejido óseo que
de inserción, junto con el cemento y ei ligamento constituye dicha estructura.
periodontal, formando la articulación alveolodenta-
ia o aparatode f¡ación del diente. 4.2. Característicasgenerales del tejido óseo
Los procesosalveolaresse desarrollanal mismo EI tejido óseoes una variedadde tejido conecti-
tiempo con la formacrón de los dientes y adquie- vo, constituido por célulasy matnz extraceluiar'
ren su arquitectura definitiva cuando éstos erupcio-
nan, adaptándosecon ellos a los diversos requeri- Contiene un 600lode sustanciasminerales,20olo
mientos funcionales que experimentan durante Ia de agua y 20ok de componentesorgánicos.La rigi-
vida. Es por eso que se afirma que el hueso o pro- dez y la durezadel tejido óseo están determinadas
cesoalveolares una estructuraal serücio de diente: por la presenciade los constituyentesmorgánicoso
se forma con el diente, lo sostienemientras uaba- minerales,en tanto que los componentesorgánicos
el y el aguale confieren un cierto grado de eiasticidad
1a,y desaparececon é1,ya que se atrofia cuando
o¡ ns¡ncró¡r
C¡rÍruro12:P¡nronorcro 369
y resistenciaa las fracturas.La durezadel tejido óseo proteína de enlace del calcio al colágeno.La os-
es menor a la de la dentina y comparablea la del teocalcinanecesitade cofactorescomo vitaminas
cemento.Es un rejidomuy sensiblea las presiones, K, B y C para su función.
en tanto las fuerzas tensionales acltan como es- . Proteína Gla de la matnz: presenteen la matnz
tímulo para su formación. ósea en la fase prevra a la maduración, su con-
Alrededor del 90olode la matriz órganíca esta centración se ve estimuladapor Ia vitamina D al
constituida por colageno tipo I. Las fibras coláge- inicio de la mineralización.Se Ia asocia a Ia re-
nas, componenteprincipal de la matfrz ósea,se dis- gulación de Ia homeostasisdel calcio.
ponen siguiendo las líneas de fuerzastensional,por
ello el hueso es muy resistentea la tensión. Tám- c) Proteoglicanos
bién contiene pequeñasproporciones de colágeno
Dentro de los proteoglicanosestán: Ios G.A.G.
tipo Ill y IV El l0 o/orestante estáconstituido por
(condritínsulfato,dermatánsulfato,heparánsulfatoy
sustanciasno colágenas;de ellas el Boloson glico-
el hialuronan, hialuronano o ácido hialurónico), de-
proteínas,fosfoproteínasy proteoglicanos.El2o/ores-
corina (PGII, se ha localizado en la matirz extrace-
tanfe esfárepresentadopor enzimas (fosfatasaalca-
lular ósea próxima a ios tendones) y e} biglicano
Iina, colagenasa, de la
etc.), productoser<travasados
(PGl, se ha identificado en Ia proximidad de las cé-
(el
sangrey por factoresde crecimiento factor osteo-
lulas endoteliaiesen el proceso de síntesisy depó-
induc¡or-osteogenina-,TGFp, FGf; etc.) que tienen
sito de la matru ósea).La función precisa de cada
parte de su reservorioenlamatiz ósea.Las sustan-
uno de los proteoglicanosse desconoceaún. pero
cias de naturalezano colágenasmás caracteristicas
son los encargadosde favorecery controlar el de-
de Ia matnz extracelular MEC), son básicamente
pósito de las salesde calcio.
tres: a) glicoproteínas,b) proteínas que condenen
ácido gammacarboxi-glutámicoy c) proteoglicanos. Entre los componentesmineralesdel tejido óseo,
Los compuestosmas característicosen cada grupo el B0o/ocorrespondea cristalesde hidroxiapatita; el
son los siguientes: I5o/oa carbonatode calcio y el 5o/oa otras sales
minerales.Los cristalesde apatitason máspequeños
a) Glicoproteínas: que los de otros tejidos calcificados,como el es-
. Osteopontina: se localiza específicamenteen Ia malte y dentina. Se disponen en íntima relación con
las fibrillas de colágeno,con su eje longitudinal pa-
maLnzextracelulardel hueso laminar durante el
ralelo a dichas fibras.
mecanismo de osificación; su función es similar
a la fibronectina como mediador de agregación Las células funcionan coordinadamentefabn-
celular. cando, manteniendoy remodelandoel tejido óseo.
. Osteonectina: glicoproteínaácida que tiene gran Los tipos celularesson:
afinidad por el coiágeno,se trata de una proteína . Células osteoprogenitoras:las célulasosteoproge-
específicadel hueso, al unirse a la fibra colágena
nitoras pueden ser de dos tipos: los preosteoblas-
y al cristal de hidroxiapatitaproporcionanlos nú-
tos y los preosteoclastos.Los primeros proceden
cleos de crecimiento de los cristales.
de células mesenquimáticasindiferenciadasy se
. Sialoproteina ósea: su participación exacta en
locahzanen el tejido conectivo que forma el pe-
el mecanismode la mineralizaciónse desconoce riostio, el endostioy el tejido conectivoperivascu-
aún, se cree que estáasociadaa la osteopontina lar. Son células fusiformescon abundante RERy
y favoreceia al receptor de la integnna en la su- escasoapararode Golgi. Estascélulasdan ongen
perficie celular. Quimicamente esta glicoproteína a los osteoblastosy osteocitosy en ellas se de-
es rica en ácido aspártico,glutámico y glicina. tecta fosfatasaalcalina de forma significativa.Los
. Proteína morfogenética ósea (BMP): es una gli-
preosteoclastosque derivan de los monocitos o
coproteínaque promuevela síntesisde DNA y Ia de sus precursoresson célulasfusiformescon nu-
proliferación celular. merosasmitocondrias,ribosomaslibres y un apa-
rato de Golgi muy desanollado.En los preosteo-
b) Proteínascon dcido gdmma carbon-glutámico
clastos menos diferenciadosla fosfatasaácida es
. Osteocalcinao proteína GIa ósea:es tambien se- sensiblea la inhibición por tartrato (TRAP-)y en
cretadapor los osteoblastosy se la considerauna los m¿ísdiferenciadoses resisrentea dicha inhi-
370 M.E.Gó¡r¡zo¡ F¡Rn¡nrs
- A. C,*¡pos
Muñoz
Figura33 CélulasTRAPÍ de
naluralrzaosteoclcistica
Se ví-
sualizanen colorrojo,x 100
bición (TRAP+) De esre tipo celular denva los cia por los colorantes básicos Son fosfatasaalcalina
(fig. 33)
osteoclastos positivos, pero a medida que dismlnuye la neoforma-
. Osteoblastos:son las célulasencargadasde la sín- ción ósea decrece su actiúdad enzimártca En el cito-
tesis, secrecióny mineralízaciónde Lamarriz or- plasma se distinguen granulaciones PAS positwas.
gántca.Se les encuentra tapizandolas superficies
óseasa manerade una capaepitelioidede célu1as Con el MET se comprueba que poseen todos
conectadasentre sí En las zonas con actiüdad los orgánulos relacionados con la síntesis proteica
(fig 35) El complejo de Golgi, muy desarrollado,
osteogenética, los osteoblastos
se encuentranse-
paradosde la matnz óseacalcrficadapor un zona está situado entre el núcleo y la sustancia osteoide.
de matnz no mineralizada,denominadasustan- E1 retículo endoplásmico mgoso es muy extenso y
cia osteoide (fig. 3a) Ias mrtocondrias aparecen diseminadas por todo el
citoplasma En Ia matnz mitocondrial se identrfican
Los osteoblastosactivos son células cuboides gránu1osde fosfato de calcio, electrónicamente den-
mononucleadas,
con un citoplasmaque tleneapeten- sos, asociados a glicoproteínas Estos gránulos esta-
Osteoblastos
Osteoide
/-----F\
\{
nina y la presencia significativa de anhidrasa carbó- 1aPGE, (prosmglandina)y la PDGF (factor de cre-
nica en las microvellosldades del nbete. cimiento deúvadode las plaquetas).
Alveolo T a b la Tabl a
ve stib ul ar l i ngual
4.4. Estructura histológica del hueso alveolar suele llamar lámina dura. Sin embargo, Ia radioopa-
cidad no se debeía a un mayor contenido mineral,
El tejido óseo que forma las láminas compactas sino al hecho de estar constituida por un tejido com-
o cofticales de los procesos alveolares dene un do- pacto, que contrasta con el tejido esponjoso vecino,
ble origen: la capa más periférica dela compacta pe- de variable radiolucidez debido a sus espacios me-
nodóntica es de origen periodóntico, es decir, crece dulares.
por aposición a pafiir de las regiones osteogenéticas
Esta lámina dura o compacta de ongen periodón-
del ligamento penodontal La zona más intema, por
tico, desde el punto de lrsta histológico está cons-
su parte, es de origen medular, se forma a ex?ensas
tituida por un tejido óseo laminar, cuyas lamimllas
de los osteoblastosdel rejido medular adyacente. La
corren paraielas a la superficie alveolar. EsÍá atrave-
compacta perióstica también está formada por una
sada por numerosos haces de fibras provenientes del
capa extema de origen perióstico y una más pro-
ligamento penodontal, llamadas fibras de Sharpey
funda de origen medular (fig 40 A, B y C)
(fig. +1), que se encuentran densamente empaque-
La compacta de origen periodóntico aparece en tadas y considerablemente calcificadas. Debido a la
las radiografías como una fina lámina más radioopaca abundancia de haces fibrilares esta lámina ósea re-
que el resto del hueso alveolar, debido a ello se le cibe también Ia denominación de hueso fasciculado.
periodónticas
Compacta
perióstica
Compacta
periodóntica
Ligamento
periodontal
Ftgura 40 Estructura anató-
Cemento mica de los procesosalveola-
res A: Tabla vestibularo lin-
gual B: Tabiqueinterdentano.
C: Tabiqueínteradicular.
) 76 M.E. Gónnzn¡ Frnn¡nrs- A. Ce¡¡pos
Muñoz
se flje a ellos por medio de las fibras periodontales. .1.8. Biopatología y consideraciones clínicas
De esta forma se constituye una verdaderaarticu-
Iación (articulación alveolodentaria), que permite En este apartadose considerará,en primer lugar,
resisdr las fuerzas que se generan por el contacto la patología del periodonto que afectaal hueso al-
intermitente de los elementosdentarios durante la veolar asi como Ia patología, mas significativa,que
masticación,fonación y deglución. Támbiénprotege afectapropiamentea dicho hueso y que puede in-
a los vasosy nerüos que conen por el hueso para cidir en la patologíade la región. En segundolugar,
el ligamentopenodontal. se considerarántambiénen esteapartado,Ias bases
histológicasdel remodelamientocontinuo del tejido
El hueso alveolar participa de otras actividades óseo alveolary su significaciónclínica, así como los
propias del tejido óseo: es un reservoriode Ca y mecanismoshistológicosde reparacióntrasla extrac-
está implicado en los mecanismosde regulación de ción dentariay el sustrato histológico de las nueyas
Ia calcemia,a través de los intercambios en el sis- terapéuticasutilizadas en la patologia del periodon-
tema canaliculolacunar.El hueso fisiologicamentese cio de inserción.
diferencia del cemento porque las saiescalcicasde
este tejido dentario no se modifican al disminuir la . En la biopatologíadel periodonto es importante
calcemia.Otras diferenciasentre hueso y cemento, destacar la enfermedad periodontal que puede
es que el cemento una vez formado, normalmente afectarseriamenteal hueso alveolar,ya que pro-
no se reabsorbecomo el hueso,el cual estáen con- duce grandes áreasde resorción ósea, de forma
tinuo recambio. El hueso al incorporar el ion fluor vefticalu horizontal (fig. a3). Estaresorciónestá
no lo mantiene por mucho tiempo debido a dicho en íntima relación con la presenciade la placa
recambio,mientrasque el cementolo concentraen
la superficie,volviéndolomás resistenteala acción
de los ácidosmicrobianoscariogénicoscuando que-
da expuestoal medio bucal
El recambioo remodelaciónóseaordinaria,que
consisteen reemplazarel tejido óseo formado por
tejido nuevo, se caractenzaporque la actiúdad de
los osteoblastosy osteoclastosestá acoplada de
modo que trabajenen conjunto como una unidad.
Dicha unidad se denomina "unidad remodeladora
ósea"y en ella la cantidad de tejido óseo que se re-
absorbees reemplazadapor una cantidad equivalen-
te de tejido óseo recién formado. El hueso alveolar,
al igual que otros tejidos del organismofrente a un
estrés mecánico o despuésde un microdaño reac-
ciona con una remodelación que sigue las caracte-
ísticas an[eriormenteindicadas.En e] apartado4.8.
consideramosla significación clínica de la remode-
iación en el hueso alveolaren relación con las fuer-
zas de presión y de tensrón a 1asque drcho hueso
puedeestarsometido.
efecto que se produce es un adelgazamientode las citoquinas y factores de crecimiento que como Ia
cofticales con disminución de la extensióny el es- IL-l, IL-6, TNF-a o INF-8, estimulanla remodela-
pesor de las trabéculas.El espaciopenodonral,en ción ósea. Las fuerzas ortodóncicas originan tam-
este caso, sufre un adelgazamrento bién un daño tisular que consiste en alteraciones
Además de sufrir modificacionesproducidas por vascularescon ruptura y extravasaciónde células
factoreslocales, también pueden incidir causas de sanguíneasy plaquetasque liberan citoquinas y, so-
origen general. Es así que desequilibrioshormona- bre todo el factor PDGF (factor de crecimiento de-
les, nutricionaleso sistémicos,pueden determinar rivado de las plaquetas),que activa la proliferación
alteracionesa nivel del hueso alveolar. celular y también ia remodelaciónósea Las conse-
cuencias de Ia aplicación de las fuerzasortodónci-
Paralos tratamientosortodóncicos, los ortodon- cas conducen, en tercer lugar, al estímulo de las cé-
cistasaprovechanla importante plasticidadque ofre- lulas de la médula ósea del hueso alveolar y a 7a
ce el hueso alveolar.Los moümientos ortodóncicos producción de osteoclastosa partir de las células
generan,en este sentido, preslonesque repercuten progenitorasde los monocitos.Estascélulaspueden
en el tejido óseo causandoresorción,mienrrasque migrar hastael ligamento penodontal a travésde ca-
seproduceaposiciónóseaen el lado opuesro,donde nales que comunican éste con los espaciosmedu-
actúala tensión. Esta remodelacióninvolucra, tanto lares del hueso alveolar.
a las rrabéculas,como a las compactas alveolares
De esta forma se logra que el alveolo que contiene Dada Ia duración de los tratamientosortodónci-
al elemento dentario lo acompañe en su desplaza- cos se cree que en los sucesivosperíodos de distor-
miento, es deciq que el ortodoncistamuerrelos dien- siones y remodelacioneslas poblaciones celulares
tes sin alterarsu relación con el hueso alveolar.Este existentesen el periodonto de inserción participan
fenómeno ocurre también durante el desplaza- en distinto grado y que el papel y las concentracio-
miento fisiológico hacia mesial que experimenran nes de citoquinasy de factoresde crecimientovarían
los dientes a medida que se desgastanlas superflicies en cada una de las fasesdel tratamiento.
de coniacto.
o Por otro lado, con postenondad a una extracción
Debido a la permanenteremodelación,tanto del dentaria, se produce Ia reparacióno cicatrización
hueso alveola! como de las fibrasperiodontalespara de los tejidos. Las células osteoprogenitorasque
adaptarsea los requerimientosfuncionales,el hueso migan hacia el coáguloque ocupa el alveolo, for-
fasciculadopresentaun alto ritmo de recambio. La man un tejido osteoideque paulatinamenrese mi-
superficie alveolar,que es relativamentelisa alrede- neraliza.Con RX se puede observar esazona más
dor de los dientes pnmarios, se vuelve muy irregu- radiolúcida que el tejido circundante.Eilo se debe
lar con la edad,especialmenteen la edad avanzada, a que el tejido óseoformado es de tipo inmaduro,
presentandozonasde actiüdad osteogenética,zonas caracteizadodesde el punto de vista histológico
en reposo y zonasen resorción. por contar con una mayor cantidad de células y
Algunos de los procesos más significativos que menor volumen de matiz intercelularDoco mrne-
tienen lugar en el periodonto de inserción en rela- ralizada.
ción con las fuerzasortodóncicasse esquematizaen
Tiene importancia clínica recordar que se puede
el Cuadro I. La faseinicial del tratamienro,en es-
evaluar radiográficamentela formación de nuevo
pecial cuando 7a fuerzamecánicaaplicada es conri-
tejido óseo despuésde los cuarentay cinco días,
nua da lugar a movimientos y desplazamientosde
cuando ya se ha reemplazadopor tejido óseo ma-
los fluidos tisularesen el ligamento periodontal. Ello
duro que presenta la radioopacidad caracteística.
da origen en primer htgar a una distorsión gradual
lgual mecanismosucedeen el caso de una fractura,
de Ia matiz extracelulary de las células, lo que al-
o cuando se forma tejido óseoalrededorde un pemo
tera la actividad de los canalesiónicos y 1a polari-
para un implante dental.
dad de las membranasde las disdntas células de la
región. Como consecuenciade ello las terminacio- Se debe destacar que la cicatización alveolar
nes nerviosas del ligamento periodontal liberan postextracciónno conservala integndad anatómica
sustanciaP y MP (polipéptido intestinal vasoacrivo) del hueso. Cuando los elementosdentariosse ex-
que incrementan la permeabilidad capilar y favore- üaen por cualquier causa, el hueso alveolar invo-
cen la extravasaciónde leucocitos y la secreciónde lucrado tiende a desaparecer:los rebordes alveola-
C¡pÍrurol2: P¡Rtoroucto
DEINsERcróN
-
oO ññ
FC
E( J
)= .ov
o 'o
¡t Y
U -o.
Qo
c
Éo
UCÉ
H .9p
( J-
caO
;é.
'iu
'rl gJ
tr
.Or
'o
NT ^F
YA,
' o: = ()^
ÜFO
9;H F-E
Oq
o_9 if >'d
'o
6
c¿
'^
N
i-
Éró
5'O
HY
!
o
)82 M.E. Gó¡¡¡zrr Frm¡rus- A. C¡¡¡posMuñoz
res se pierden por resorción,y sólo persisteun vo- verdaderosistemabiológico y funcional, con buenos
lumen reducido de tejido que se integra a la región resultadosestéticos.
basal de los maxilares
Sedice que un materiales "biocompatible" cuan-
La arquitectura del hueso alveolarcontribuye a do consigueuna respuestabiológica apropiada del
la conformación y preservaciónde los rasgos esté- huésped,en estecasoel hueso alveolar.La biocom-
ticos. Si se produce la pérdida de un gran número patibilidad involucra un conjunto de procesosque
de dientes, los procesos alveolaresse resorben ex- interactúanentre el materialy los tejidos comprome-
tensamente,lo cual provoca cambios en la fisono- tidos. La relación entre el tejido óseo del alveolo y
mía por disminución de Ia dimensión vertical, que el implante (cuya colocaciónpuede ser inmediata a
se traduceen mejillashundidas, acentuacióndel sur- Ia extraccióno posterior en el tiempo, en este caso
co nasogenrano,aumento del ángulo goníaco, atro- se talla un lecho óseo artificial), puede establecerse
fia labial, etcérera. de distintas maneras.
. En los últimos años la clínica odontologicade re- Se dice que hay una "osteointegración" cuando
habilitación, üene empleandoen forma combina- se estableceuna relación estructuraly funcional en-
da técnicasquirurgcas y de prótesis,colocandoen tre el tejido óseo y el implante metálico. Esta rela-
el reborde alveolar tomillos de titanio biocompa- ción se consiguecuandolos osteoblastos depositan
tibles, para que sirvan de anclajeposterior a la o Iaminillas óseassobre la superficie del implante. La
las coronasartificiales En la clínica este procedi- osteointegraciónes indispensablepara que el im-
mrento se conoce con el nombre de "lmnlantes plante pueda servir de soporte a Ia prótesis corona-
lntraóseos"(fig. +a). ria Recordemosque la osteogénesis puede inducirse
artificialmentecon el agregadode partículasde cris-
En 19Bl Branemarkdiseñael sistemade osteo- talesde hidroxiapatitao de hueso autólogoo heteró-
integración,que reemplazaalas prótesisconvencio- logo, que se colocancomo rellenoentre el implante
nales (dento o mucosoportadas,que continuamente y [a pared del alveolo.
se desadaptan),por un material inerte histocompa-
tible, donde se atomillan las prótesis de coronas o Para que se establezcauna relación exrtosa de
puentes.Con los implantesintraóseos,desarrollaun neoformaciónóseaentre el hueso y el implante, me-
diante el mecanísmode osteogénesisu osteopromo-
ción, se debe sellar la superficie del implante para
aislarlo del medio bucal (para evitar la contamina-
ción bacteriana)y frenar la proliferación del tejido
conectivo, que normalmente tiende a producir un
mecanismo de cicatnzacióna expensasdel tejido
blando. Para ello se colocan membranas de PTFE
(politetrafluoroetileno)de primera o segundagene-
ración (semiporosas o compactas,respectivamente)
que actúan como barrerasy facilitan la repoblación,
selectivade células osteogénicasen el espacio ais-
Iado. Esta técnicaes la que se denomina Regene-
lmplante(tornillo
ración Tisular Guiada (KIG) o regeneraciónósea
metálico)
guiada (ROG). Se trata de un técnica que consiste
Huesoalveolar en volver a formar tejido óseo alrededor de la su-
perficie expuestade los implantes,con supresióndel
tejido conectivogingivaly del epitelio bucal, debido
a que el tejido óseo tiene una menor velocidad de
crecimientocon respectoa los tejidos blandos. EI
principio de la osteopromociónse basaen el empleo
de medios físicos(membranasartificiales)para aislar
el lugar donde se intenta neoformarhueso, eütando
Fígura44. Represrntación
esquemátíca
de un implanteosteo- que los otros tejidos blandos interflieranla osteogé-
integrado. nesis.Tias la RTG o ROG se restablecela estructura
o¡ n¡ssncróN
12:PnnloroNcro
CapÍruro 38)
y la función. La RTG o ROG se udliza también en de buena calidady eficientedesdeel punto de vista
Ia terapéuticade Ia enfermedadperiodontal. mecánico.
Támbién puede sucederque la interfaseimplan-
Actualmente se sugiere el uso de implantes re-
te-lechoquirurgrcoestéconstituídapor fibrascoláge-
cubiertos con hidroxiapatita (FIA) especialmenteen
nas, en cuyo caso se denomina fibrointegración.
huesosporosos,ya que este hueso ofreceuna me-
nor superficiede contacto Se ha comprobadoque Si bien la fibrointegración es una de las formas
la FIA aceleraIa velocidad de los osteointegración. de biointegración,desde el punto de üsta estructu-
También se utiliza en forma combinada la HA no ral-clínico, constituye un fracaso para la rehabilita-
reabsorbiblecon hueso desmineralizado,congelado ción protética implantosoportada,ya que la fibroin-
y deshidratado (contiene la BMP) para facilitar no tegración no cumple con los requisitos mécanicos
sólo la neolormaciónósea,sino obtener un hueso oe soDorte
Una mujer de 50 años acude a la consultaodonto- tría ósea.Al conocer el resultado,le propone posponer
lógica por razonesestét¡casy solicitaun implante para el tratamientoodontológicoy le aconsejaque consultea
reemplazarun premolary un molarperd¡doshacet¡empo un Médico Fundamenteel por qué de la conductadel
El profesional.despuésde hacer la observaciónradio- Odontólogo, en razón del tratam¡entosol¡citadopor su
qráficade la zona en cuestión,le solicitauna densitome- paciente
CnpÍrulo
K3
I. GENEI?,ALIDADES
3 . ETAPAS
DELAERUPCTóru
orrurRRn
3.t, Etapapreeruptiva
3.2, Etapaeruptivaprefuncional
3.2.1.Formacióndela raíz
3.2.2.Formación periodontal
dell¡gamento
3.3. Etapaeruptivafuncionalo posteruptiva
4 . REEMptAZo DEr.ADENTrclórrlpRtivnRn
4.t. Mecanismo
de resorción
4.2. Cronología
de la erupción primaria
dentaria y permanente
5 . cRRncrrRísrcAs
DTFERENcTALESENTRELosDTENTESpRtMARtos
y pERMANENTES.
REpRESErurncrówDELOSREGtsTRosDENTARIoS
y cotrrs
BropAToLoGh toERACToN
EScr-írirtcns
-------
ERUPCION
DENTARIA
Esmalte
Ameloblastos
Dentina
na
Predent¡
Huesoalveolar
Papila
Sacodentar¡o
en los dientes posteriores. Esta etapa se exdende estableceun cambio real en Ia posición de ambos
hasta el comienzo de la formación radicular' órganos (maxilar y diente)' Es así que los órganos
dentarios inician su desarrollo en ubicación inra-
Los dientes primarios están separadosdel epite-
maxilar y terminan con su porción coronariaen po-
lio de la mucosabucal solamentepor los tejidosblan-
sición exramaxilar.
dos, pero no asílos permanenteslos cualesesún to-
talmente rodeadospor las cnptas óseas,exceptoen Los dientes temporalesse desarrollan,crecen y
Ia región oclusal y en dirección lingual, en donde se desplazanmás fácilmente en dirección vestibulo-
existeun orificio llamado canal gubemacular o Yber- oclusai, mientras que los perrnanentes,en cambio,
naculum dentis,que comunica el diente permanente experimentan movimientos complicados antes de
en desarrollocon el corion grngrval(fig' 3)' alcanzarla posición final desde la cual erupcionan'
Se sugiereque el canal gubemaculary su conte- Al final de la fase preeruptiva, los incisivos y can!
nido repiesentadopor restos de Ia lámina dental y nos perrnanentesse sitúan lingualmente respecto a
tejido conectivo, podrían tener la función de guía la región apical de los primarios. Los premolares
del diente perrnanenteen su ffayectoriaeruptiva' Du- se sitúan a nivel oclusal, donde la porción corona-
rante la erupción del diente secundario,el conducto ria se ubica enre las raícesdivergentesde los mo-
gubemaculárse ensanchapor la actividad osteoclás- Iares primarios. Aún los molares secundarios,que
iica, favoreciendosu moümiento ascensional' no denen predecesoresdeciduos,experimenmnmo-
vimientos excéntricosdesde el sitio de su diferen-
El desarrollode los dientes y el crecimiento del
ciación inicial.
maxilar son procesos simultáneos e interdepen-
dientes que estánrelacionadostopográficamente'El Desde el punto de vista histológico esta eupa se
hueso, sin embargo, se desarrollaa una velocidad caractervaporel remodeladoóseo de Ia pared de Ia
mayor que los tejidos denurios y con el tiempo se cripta. Con el movimiento global del diente se pro-
duce una resorciónóseade la pared siuada por de-
lante, mientras que se observa aposición de hueso
en la pared de Ia cripta ubicadapor detrasdel diente
en movimiento.
En cambio, hay resorción en la superfrciedel al-
veolo que se halla frente al germen en crecimiento
durante el movimiento excéntrico.La resorciónósea
esfáa cargode los osteoclastos,células especialza-
das encargadasde la eliminación del hueso'
Huesoalveolar
Vainaradicularde Hertwig
Las células cenrralesde esta masa epitelial de- que 1o a7oja,ademásde establecerun plano fijo de
generany se necrosanpor falta de imgación, esto crecimiento (figs. 5 y 6)
va precedido por isquemra que superficialmenreen
A continuación se describen las caracrerísti-
Ia mucosa se traduce por un cambio de color ro-
cashistológicasmás sobresalientesdel desarrollora-
sado a blanquecino La necrosiscelulary la presión
dicular.
que ejerceel elemenrodentario, facilira su salidaha-
ciala cawdadbucal, a rravésde una aberturau ojal Antes de que los ameloblastos situadosen la pro-
por donde emergeel borde dentario,sin que se pro- ximidad del asa cervical (o borde genético) depo-
duzca hemorragia.Con la erupción reai del diente siten esmaltepara el cuello del diente o futuro li
se estableceia diferencraciónde la encía y de la mite amelocementario,las célulasde estaasaenÍan
unión dentogingival en activa mitosis. Esto lleva a que el tejido epitelial
constituido únicamentepor los epiteliosexremo e
3.2.1. Formaciónde la raíz intemo del órganodel esmalte,se alarguenen direc-
ción apical. Esaregión deja de llamarse para re-
El desarrollode Ia raíz se inicia con la orolifera- ^sa
cibir el nombre de vaina epitelial de Hertwrg. Esta
ción de la vaina de Herrwig. que lo hace primero vaina cumple dos funciones:inductora y modela-
en sentidohonzontal,para estrecharel gran espacio dora de 7aralz. La función inductora la ejerceso-
cerücal que presentael borde inferior de la corona. bre la papila dentanaprovocando la diferenciación
Este crecimiento epitelial toma el aspectode un dia- de los odontoblastos,que sintetizaránla dentinara-
fragma llamado <diafragmaepiteliaL>que juega un drcuiar.La función modeladora,en cambio, deter-
papel importante, porque determinala separación mina Ia forma de la o las raícespor medio del dia-
entre la papilay e1tejido conecrivosubyacenre,que fragmaepitelialque adopradistintosaspectos,según
se interpone entre el borde inferior del germen den- el diente en desarrolloseauni, bi o trirradicular.Más
tario en desarrollo y el fondo de la canastilla ósea tarde el epitelio de la vaina proiifera en dirección
C¡pÍrurolJ: Enupcró¡¡
DENTARTA ) 9)
Odontoblastos
secretores
Dentina
Sacodentario
Odontoblasto
en diferenciación
Vainaradicularde Hertwig
apical con la consiguiente diferenciación de odon- menta. Por los espaciosque se onginan al fragmen-
toblastos en la periferia de la papila y el depósito tarse la vaina penetran los cementoblastos, los cua-
dentinario respectivo A1 mismo tiempo, a parrir de1 les depositan una capa de cemenro sobre la super-
tejido conectivo del saco o folículo dentano se di- ficie de la dentina. Los restos de 1avaina epitelial se
ferencian los cementoblastos Cuando la predentina desplazan hacia la periferia, quedando alojados en
radicular alcanza de 4 a 5 pm de ancho comienza el periodonto, donde constituyen los denominados
Ia mineraLización de 1a dentina y 1a vaina se frag- restos epiteliales de Malassez.
Diafragmaepitelialde la vaina
radicularde Hertwig
Nervio(cortetransversal)
Vasossanguíneos
Huesoalveolar
Membranaperiodontal
Precemento
Dentina
Predent¡na
secretores
Odontoblastos
Fibras
colágenas Predentina
delligam ent o
periodontal
en formación
Odontoblastos
radiculares
Tejido
óseo
Osteoblastos
unidas al hueso sin dirección deterrninada y c) una perimenta modrficaciones o remodelaciones, las cua-
media, constituida por fibras que sirven de empalme les están a cargo de los fibroblastos Además se ha
a 1as dos zonas anteriores con una orien[ación pa- mencionado que algunas de estas células (miofi-
ralela al eje largo de1 diente en erupción, llamado broblastos) con[ienen proteínas con¡ráctiles y que,
plexo intermedio (región clásicamente considerada en conjunto, podrían formar una red celular, que
zona de remodelado o reajuste de 1os haces fibro- generaría una fuerza, que participana en e1 pro-
sos nor acción de los fibroblastos) ceso de erupción (ver capítulo Periodoncj.o de In-
serción)
Los f ibr o b l a s to sp e ri o d o n ta l e sa. l m i smo ri empo.
sintetizan y degradan las fibras de acuerdo a las ne- En el extremo anical de Ia raiz en creci.mientose
-' ..r.'
cesidadesfunclonales. Se ha verificado que el recam- ha observado el ligamento en hamaca, estructura
bio de co1ágenono sólo se realrza en la parte me- que resulta del entremezclado de las fibras próximas
dia, sino en todo el ancho del periodonto, pues para a la papila, con las dei saco y del periodonto en for-
/f',- - r r .. l 1) .
permitir la erupción de los dientes, el ligamento ex- ^^^;:^
r r r 4l r ur r \116) LL y LL
396 M.E.Gón¡zl¡ F¡nn¡nrs Muñoz
- A. Ceupos
Cem ent o
Dentina
Trabéculas
óseas
Membranaperiodontal
Vasossanguíneos
Epiteliobucal
L á m i n ap r o p i a
Dientedeciduo
Membranaperiodontal
Crestaalveolar
Membranaperiodontal
Dentina
Predentina
PulPa
Vasosanguíneo
Huesoalveolar
t!
Dia frag mae oite lialde la v aina
radicularde Hertwig
Ligamentoperiodontal
en ham ac a
delligamentopenodontalen
Se aprecraladtsposictón
Ftgura11 Detalledela reglónradicular PenodoeruptittopreJuncional
Jorma de hamaca.Tncrómicode Masson,x 50
4. REEMPIAZO DE I.4, DENTICTÓN PruVEruE meros molares ude leche>se exfolian prácticamente
en forma simultánea,no así los segundosmolares'
nues los moiareslnferioresse pierden antes que los
,uperio."s Seha observadoestadísticamente que las
*r¡"r"t exfohansus dientesantesque los varones'
Figura 14 Díentesternporales
y permqnentesrepresentados
en
Denticióntemporal: Erupcióndesde6 mesesa 26 meses. una ficha de consultaodonto-
Denticiónpermanente:Erupción desde6 añosa 17 años
Ióg¡ca.
colágenoy hay degradacióndel mismo; las fibras se Se observa un marcado descenso del epitelio
liberan del hueso y del cemento Los vasossanguí- de unión, por pérdida del aparato de sostén, lo
neos se comprimenlocalmente,lo que se aceierael que conlleva a la moülidad del elemento den-
mecanismode resorción. tano.
Vertientelibrede la encíamarginal
Láminapropiao corion
Vertientedentalde la encíamarginal
Ligamentode unión
Ligamentoperiodontal
Huesoalveolar
en lagunasde Howship
Osteoclastos
delLrueso
Figura16. Sector enproceso
alveolar deremodelacíón
en
de osteoclastos
SeapreciaIa presencia aI tqido óseo'
relación
HE,
por descalcificación
Técníca x 250
La pulpa dentariadesdeel punto de r'rsa histo- nación de los tejidos blandos. Llega un momenlo
Iógrcoofreceel aspectode un tejido de granulación en que el diente está flojo o suelto por la falm del
penodonciode inserción,y por la acciónde lasfuer-
o atrofia pulpar, debido a ello, en general,la exfolia-
zasmas[icatoriasse produce la pérdida o exfoliación.
ción es un procesorndoloro Sin embargo,todavta
La erupción del permanente es relativamentefácil,
no se conoce con exactitud cómo ocurre la elimi- ya que el camino está casi [otalmente preparadoy
dirigido por el g.+bernaculumdentis(ver fig 3).
Comienza Erupcíona
ICS 12 meses 7 años 10 años
Ils 12 meses 8 años l1 años
ICI l2 meses 7 años 10 añ.os
ILI 12 meses 8 años ll años
CS eI . 26 meses 10 a 13 años 13 a 16 años
l" ' P r S e I 36 meses 9 a l0 años 12 aios
20 P r S e I + anos 10 a 11 años 13 años
1" ' M S e I 25 semanas(üda intrauterina) 6 años 9 años
2oM S eI 4 aios 12 años 14 años
3" ' M S e I 9 años 17 a 2I añ,os 20 a 23 ailos
402 M.E. Góuezor F¡R-R¡Rrs
- A. C¡.rrlpos
Muñoz
6. BIOPATOLOGíAY CONSTDEMCIONES
CLíNTCAS
La cronologíade la erupción dentariapuedeverse
alteradapor numerososfactores,tanto locales,como
sistémicos.A continuación se exponen los más sig-
Figura18. Erupcíón por pudidadeespacio.
bloqueada
nificativos:
¡ Factores sistémicos o generales:
una posición anormal, ello suele producir un api-
a) Deficienciasnutricionales. ñamiento de las piezasdentarias.
b) Deficiencias endocrinas, como el hiperriroi- e) En general,los tercerosmolares supenorese
dismo o la diabetes 0os recién nacidos de madres inferiores son dientes que quedan comúnmente in-
diabéticas,presentancon frecuenciaun incisrvocen- cluidos, dado que son los últimos en erupcionar,
tral llamado diente naul, que debe extraersepara porque es cuando queda menos espaciodisponible
una correctasucción). en el maxilar. Lo mismo ocurre con los caninos su-
c) Alteracionesgenéticas,como el síndrome de periores que debido a su largo período de desarro-
Down. llo ¡ a su relativa distancia respecto del punto de
. Factoreslocales: erupción,deben realizarun gran moümiento migra-
torio preeruptivo para completar la ociusión Estos
a) La pérdida prematuradel dienreprimario, con dientes son r,ulnerablesa variasinfluencias ambien-
la consiguientepérdida del espacio que bloquea o tales,que pueden iniciar desplazamientos que tienen
detieneIa erupción (fig. 1B). como resultadosu inclusión en el maxrlary en qon-
b) Los traumatismos(golpes)gravesen los dien- secuenciasu no erupción. Los caninos superiores
tes primarios que impactan o fragmenmn el o los son también los últimos dientes anteriores(umrra-
gérmenesde los dientes pefinanentes.El quiste de diculares) que hacen erupción en el arco denrario.
erupción o hematomade erupción, producido, ge- Por ello, es común que esténafectadospor la falta
neralmente, por un trauma suelen presentarseclí- de espacioen la región an[eriorde la boca.
nicamente como un abultamiento lleno de sangre 0 La fibromatosisgingival hereditariaque mecá-
de color azulado o púrpura, que puede abrirse de nicamente obstruye la erupción dentaria.
forma espontánea. g) La respiraciónbucal y los trastomos en la
c) La presenciade quistes dentígerosque se de- masticación, deglución y fonación, son también
sarrollana expensasde restosdel órgano del esmalte otros factoreslocalesque pueden incidir en la erup-
y que se asociana los dientes en erupción. ción normal de los elementosdentarios.
d) La longitud inadecuada del arco denrario Entre otras consideracionesclínicas podemos
suele onginar que el o los dientes erupcionen en mencionar la permanenciaen Ia boca de los dien-
a
DENTARTA
CepÍruroIl: Enupcrór¡ 40)
tes deciduos,que puede debersea 1ano formación sobre la reabsorcióntlsular típica del peíodo erup-
de los gérmenesperrnanenteso a1hecho de que los tivo. Los más afectadosson los molares inferiores
di.entesprimarios permanezcanincluidos en el hueso pnmanos.
alveolar.En este último caso se denominan dientes Los permanentestambién pueden anquilosarse
retenidos o anquilosados. como consecuenci.a de una imtación de los tejidos
del folículo dentano, por la presenciade una infec-
La anquilosisse produce por una mayor actM-
ción o trauma del elementodeciduo.
dad celular osteogénica(en el mecanismo de la
izoclasia fisiológica) y se estableceuna unión ín- En cambio, cuando los dientesperrnanentesno
tima entre el cemento y el tejido óseo alveolar,con completansu erupciónpor una pequeñaanquilosis
ausenciadel ligamento penodontal. La etiología o radicularo por falta de espacioprovocadopor una
factorescausales puedenserde trestipos: genéticos, inclinación de los dientes vecinos por extracción
agenesia(ausencia)de los perrnanen[eso 1ahiper- prematurade los pnmanos, estandocubiertossola-
actiüdad ósea,predominandoel tejido neoformado mente por la mucosabucal.
14
CnpÍrulo
I. GENERALIDADES
¡ísrcRs
z. PRoPrEDAors
3. coMPosrcrów
ouÍH¡rcn
4. ESMALTE
7. CEMENTO
8. HISTOFIS|OLOGTA
cLí¡ltcns
v coNStDERAClorues
9. BropATolocín
-t
PRIMARIOS
DIENTES
16mm
Periquematías
Esmalte
pulpares
Cuernos
C á m a r ap u l p a r
Dent¡na
Cemento
En las cúspides o bordes incisalesel espesores de difieren rampoco significativamenreenrre ambos ti-
aproximadamente1,5 mm, reduciéndoseprogresi- pos de dientes, aunque con la edad tenga lugar un
vamenteen las caraslibres y proximaleshastallegar paulatino aumento de calcio, fosfato y flúor.
a 0 o 0,5 mm en la unión amelocemenraria
En relación con la permeabilidad se acepta que
El espesordel tejido adamantinoen los surcosy ésta es mayor en el esmaltedel dienre primario que
fosas es mínimo y ocasionalmentepuede faltar, lo en el permanentedebido, fundamenralmente,a su
que hace a estasáreassusceptibleso proclives a su- menor espesor.Estaparticularidadse aprovechapara
fnr la canes incorporar, mediante topicaciones, el ion flúor aI
cristal de hidroxiapatita, dando Tugara la fluoropa-
El espesorde la denrina es, también,menor en
tita que r,'uelvemás resistenteai esmalte ala acciln
los dientesprimarios que en los permanentesdebido
de los ácidosgeneradospor los microorganismosde
a la amplitud de las cámaraspulpares que hemos
la caries.La incorporaciónde flúor produce cam-
comentadopreviamente.
bios favorablesen los cristalesdel esmalte:los hace
Paracompletar la información sobre las diferen- más pequeños,menossolublesa los ácidosy aumen-
cias anatómicas,clínicasy estructuralesentre ambas ta su velocidad de remineralización.Se dice cue la
denticionesdeben consultarselos cuadros2 y 3 y sustitución es óptima cuando el flúor reemplazáuno
la figura 14 del capítulo de <Erupción denrario. de cada 40 iones OH. La permeabilidadde la den-
tina de los dientes primarios es también mayor que
2. PROPIEDADESFÍSICAS en los dientes perrnanentesdebido a su menor gro-
sor,pero en algunoscasos,como ocurreen los mo-
Las propiedadesfísicasde las distinras esrrucru- lares primanos, la permeabilidades menor y ello se
rasde los dientesprimanosson semejantes a las que debe a que existeuna menor densidadde túbulos
presentanias estructurasde los dientesperrnanen- dentinarios.
tes, aunque existenalgunasdiferenciasque merecen La radioopacidad del diente pnmario es ligera-
destacarse. mente infenor a la del diente perrnanente,posible-
En relación a \a durezase admite que Ia del es- mente en virtud de variaciones en la distribución
maltey la de Ia denrinade los dienresprimarioses del componentemineral.
ligeramenteinferior a la del esmaltey la dentina de El color del diente primario es blanco-azuladoo
los dientes perrnanentes.El menor grado de mine- blanco-grisáceo, estandodicha tonalidaden relación
ralizactón,podría relacionarsecon el menor tiempo con el menor espesorde las estructurasy el grado
disponibie para Ia calcificaciónde estos tejidos res- de mineralización El carácter más blanquecino y
pecto a los permanentes. opaco (por su mayor porosidad)del esmaltepnma-
En relación con la dentina se señalaque 1aszo- rio respectodel permanentese debe a que Ia mayor
nas centralesde la coronay de Ia raíz son más duras parte del esmaltepnmano se forma en la etapapre-
en el diente pennanente que en el dienre primano, nataly no estásometidoa los factoreslocaleso am-
mientras que en el resto de la dentina, en ambos ti- bientalesdel medio bucal.
pos de dientes, no existiúan diferenciasen cuanto
ala dureza.Las diferenciasde dureza se relacionan 3. COMPOSICIÓN QUÍMICA
con diferenciasen Ia mineralización,aunque estu-
dios microanalíticosrecientes parecen indicar que La composiciónquímrcadel esmalte,la dentina
en ambos tipos de dientes pueden alcanzarseunos y el cemenrode los dientes primanos no difiere sig-
niveles de mineralizaciónsemejanres Los estudios nificativamentede la composición de las mismas es-
realizadoscon técnicasde nanoindentación asocia- tructuras en los dientes pennanentes.Sin embargo,
dos a Ia microscopiade fuerzaatómica avalanestos las diferenciasesencialesesránen el grado de mine-
datos al comprobarseque no exisrendiferenciassig- rahzaciónpues existen daros conrradictorios.Algu-
nificativasentre los valoresde durezaque existenen nos estudios indican menoresconcentracionesde
el esmaltey dentina de los dienres pnmarios y los calcio y fósforo en los dientes primarios y otros se-
que existen en el esmaltey dentina de los dientes ñalan valores básicamentesemejantes.Los valores
pennanentes.Los valoresmedios del módulo elás- encontrados dependeían de las drstintas técnicas
tico de Young (capacidadelásticade un material)no utihzadas:análisisbioquímicos, difracción de ra-
410 - A. C¡¡rposMuñoz
M.E.Gónrzr¡ FnRn¡rus
yos X, etc. Estudiosbioquímicos indican que las di- dadesmicroscópicasque deben destacarsey que se
ferenciasen el contenido de calcio y fósforo entre detallan a continuación.
el esmaltede dientesprimariosy perrnanentes,ex-
presadosen 9/100 g de tejido seco,son: 35,0 para 4.L Unidad estructural básica del esmalte
el calcio y lB,5 para el fósforo en los pnmarios
y 36,4 para el calcio y 17,4 para el fósforo en los Al igual que en el Capítulo l0 se considerarán
perrnanentes. Nuestrosestudioscon microscopia el esmaltepnsmático y el esmalteaprismático.
electrónicaanalíticacuantitativaponen de relieveen
fracción de pesoy en incisivosprimarios las siguien- 4.7.7. Esmaltepnsmático
tes concenÍacionesde calcioy fósforo:32,02 en es- ¡ Los prismas, unidades estructuralesy functona-
malte y 28,09 en dentina para el calcioy 18,90 en les del esmalte,presentancaracteresmicroscópi-
esmaltey 16,73 en dentina para el fósforo,lo que cos semejantesa los dei esmaltede los dientes
indica la presenciade un patrón apatítico y mayor perrnanentes,pero en ningún casoalcanzanla su-
presenciade carbonatos.En el esmalte superÍicial, perficie extema, pues en esta zona, y rodeando
en los dientes pnmarios, se han identificado dos toda la corona, se encuentrael esmalteaprismá-
componentesesencialespero de función antagónica: tico (fig 3).
el flúor que incrementasu resistenciaa los ácidosy
los carbonatos-más abundantesen los dientes pri- Al MET los pnsmas en cortes transversalesse
marios- que disminuyen dicha resistenciay hacen asemejana una <gota de agua>,debido a que a
al esmaltemás susceptiblea la caries. nivel de la cola exhiben una forma alargaday fina,
En relación con la presenciade otros elementos a diferencia de los perrnanentesque ofrecen el as-
en las estructurasdentariasexistenestudios que de- pecto de un <ojo de cerraduro de llave antigua
muestran que en el esmaltede los dientesprimarios Gig. a)
existe Be, Li y Sr en concentracionessignificativa- Con respectoa la orientación de los prismas en
mente inferiores a los dientes perrnanentes,mien- los elementosdeciduos,existenvariasdescripciones
tras que se detectaCu, V y Cd en concentraciones según las drstintas escuelas:
superiores.Los oligoelementoscomo el F, Au, Cu y
De acuerdo con criterios clásicos los prismas
Mb Ie proporcionan estabilidad y resistenciaa los
se disponen, en general, perpendicularmente a la
cristales,mientras que el Ca, Pb, Si y Mg tienen un
superficie extema del esmalte formando ángulos
efecto antagónico.El agua se localiza en la penferia
rec-tos en los bordes incisaleso zonasde cúspides.
del cristal constituyendola capade solvatacióno de
En la porción cerücal y central de Ia corona los
hidratación, que tiene por función facilitar el trans-
prismas se alinean en una disposición casi hori-
porte de iones desde y hacia el cnstal de hidroxia-
zontal.
paÍfia.
Ten Cate y Daüs, describenque los prismas del
Algunos elementostrazas,como el Pb, As, etc.,
esmaltecervicalpresentanuna ligerainclinación ha-
están unidos al componente mineral o a la matrrz
cia apical y destacanque 1aimportancia clínica de
orgánrcadesdeIa formación de éstos,pero oros son
estehecho radicaen conocerno só1odicha orienta-
absorbidospor Ia superficie del esmalte a lo largo
ción de los prismaspara el tallado caütario, sino en
de Ia vida por el mecanismo de remineralización
recordar también que el esmaltetiende a fracturarse
y deben relacionarsecon el medro ambiente en el
por las zonasde interfasesituadasentre los grupos
que se desarrollaei individuo. La determinación de
de prismasadyacentes.
plomo en la dentina de los dientes primarios exfo-
liados se puede utilizar como marcadorretrospec- Los estudios realizados,en dientesprimanos por
tivo de la acumulación de dicho elemento. Uribe Echevarnaen relaclón con la orientación de
los prismas han demostrado: I) que en la profun-
didad de fosasy fisuras de las caras oclusales,los
4. ESMALTE
prismas terminan formando ángulos agudos, entre
El esmal¡ede la dentición primaria está consti- 67" y 70", a diferenciade los molaresperrnanentes,
tuido estructuralmentepor las mismasentidadeshis- donde el ángulo es 60o; 2) que en las cúspideslos
tológicasque caracterizanaI diente perrnanente.Sin prismas forman ángulos rectos de 90o con la su-
embargo, existen algunas diferenciasy pafticulari- perficie extema y 3) que en las zona correspon-
C¡eÍruro14:Drr¡resPRrMARros 4II
Figura 3 Esmaltepnsmático
y apnsmari co
de u n dient epn-
mano MEB,x 1200
en gota de
Figura 4 Pnsma del esmalte Corte transvet'sal En ei esmalte de los dientes primarios, también
agua Cambíode onentqciónde lospñmasa nwel de Laes- se observan diferentes unidades estructuralessecun-
tna de Retzus darias. como resultado de Los cambios de recorrido
412 M.E.Gó¡,rsz - A. C¡¡¡posMuñoz
or F¡nR¡nrs
Disposición Estrías
de Retius
de losprismas pocoacentuadas,
presentessóloen
t;---l;r esmaltepostnatal
Esmalte
aprismático Líneaneonatal
(+90um)
Cuernospulpares
+ 120"i acenTUaooS
Cámara
pulpar
amplia
Pocoespesor
(t1,6 mm)
Conductos
radiculares
ampilos
Cemento
\':::::"**",",/
Foramen
- ^; -Lor
dPr -l
paraalojargérmenes Fígura 5 Característícashis-
amplio premolarpermanente
tológ¡casmás sobresalientes
de
Iosmolarespnmanos
de los prismas,de los diferentesgados de minerali- la periferia de la corona de una zona extema libre
zacióny de defectosen la formación del esmalte. de pnsmas.
A continuación se comentaránaquéllosque pre-
sentan algunasparticularidadesen relación con los Como se ha comentadopreüamente, la mlnera-
dientes perrnanentes.Es importante destacarque, a lización de los drentescaducosse desarrollaen parte
antes y en pane despuésdel nacimiento. El esmal-
diferenciade 1oque ocuffe en los dientesperrnanen-
tes, la superficie extema del esmalteen los dientes te prenatal de mineralizaciónhomogénea,probable-
pnmarios es lisa y brillante y no se observanclínica mente debido a que la placenta hace de banera a
ni anatómicamentelas denominadaspenquimatías todaslas agresiones, estáseparadodel esmaltepost-
natal por una línea oscura o marrón denominada
4.2.1. Estríasde Retzius estia $gante o línea neonatal(figs. 7 y 10). Dicha
línea representala huella enre ambasfasesy corres-
Son líneaso bandasde color pardo oscuro (de ponde a una estríade Rezius gigante,producto del'
ancho vanable) que marcan la sucesivaaposición cambio repentino en las condiciones nutridvas y
de capasde tejido adamantinodurante la formación ambientalesdel recién nacido y su adaptacióna la
de la corona,por lo que reciben la denominaciónde vida extrauterina. Con el MEB se observa que los
líneasincrementales.El color oscuro de las estúas prismas del esmaltecambian de recomdo a nivel de
de Retzius están en relación con su naturalezahr- la línea neonatal (fig. a). Existe asimismo a dicho
pocalcificada(figs 5 y O. nivel una disposición desordenadade los cristales.
En las caraslateralesde ia corona se dirigen obli- La ubicación de la línea neonataldependedel grado
cuamente a la superlicie extema, sin manifestarse de desarrollo o formación de los tejidos dentarios
en ella por los surcoso líneasde imbricación,como en el momento del nacimiento y vanasegúnlos dis-
ocuffe en los dientesperrnanentes. Su ausenciapue- tintos grupos de dientes.Se presentaen el esmalte
de relacionarsey explicarsedesde el punto de r,rsta de todos los dientes deciduos y en los primeros
histológico, ya que las estúas de Rezius no llegan molarespennanentes. Lalinea neonatales detectable
a la superficie coronaria, debido a la existenciaen sólo histológicamente.Cuandola misma sehacemuy
---------
o l4: Dit,r,
Ctr,írtrr rrs tRrrl\Rlos 4t)
e\adente en forma macroscópica es porque, proba- variable,pudiendo llegar y/o arravesarta CAD
blemente, haya ocumdo un trauma durante el naci- (fig. e)
miento (sufrimiento fetal) y/o algun rrpo de altera-
Su importancia clínicaradicaen que estosmicro-
ción metabólica durante su adaptación extrauterina.
defectosestructuralesconstituyen verdaderasbre-
Nuestros estudios en molares pnmarios ponen chas,por donde pueden lnrroducirsebactenasque
de r eliev e a n e l a s e s tn a s d e R e tz i u ss on esr-2s2c
v contribuyena 1aformaciónde caries.En el esmake
poc o ac en fu a d a se n e l e s ma l te p o s rn aral y esrán pnmano exlsten numerosos, microdefectosespe-
ausentes en el esmalte prenaral (figs 7 y B) cialmentea nivel de fosaso fisurasde los molares,
que pueden llegar a comunicar el complejo denti-
4.2.2. Laminillas o microfisuras del esmalte nopulpar con 1asuperficieexremay, por ende, con
el medio bucal.
Son microdefectos es¡ructurales que tienen lu-
ó-- entre
sar --"'- los
'"" nrismas
r"",''- de1 esmalte. Su recomdo En Ia clínica deben renerseen cuenta esros
puede ser tortuoso o rectilíneo y su exrensión es microdefectoscuando se realtzala técnicadel sra-
Esmalte
C o n u c t i l l odse n t i na r i o s
CAD
Estrías
de Retzius
P e n a c h oasd a m a nti n o s
Dentina
CAD
Líneaneonatal
Esmalte
Zonaaprismática
Esmalte
ZonaaPrlsmática
Líneaneonatal
CAD
D entl na
El.profesio-
o fisuras o res- dempo aIa acctónde1ácido grabador'
bado ácido (para selladoresde fosas á" h odontologa d'eberáequilibrar
el método
para evitar le-
tauracionescon resrnascompuestas)' "rf teniendo-encuentapor una parte la pre-
demasiado
;;;;t el tejido pulpar cuando se expone "-pi""a", espesordel es-
senciade estasestructuras,el menor
con cuemos
malte, la amplitud de la cámarapulpar
u."nuudo', y por oüa parte existencia
Ia
Dentina L ami ni l l a
opaca d e l esmal te or-,tout.,
'd" mayor flempo
ü .upu apnsmáticaque requiereun
de grabado.
y túbulosdentinanos
4.2.3. Husosadamantinos
remanentes
adamantinos
En los dientes pnmanos ios husos
(o existen en
y los túbulos remanentes penetrantes)
de área en el
r.-tnup.opo..rón mayor por densidad
(fig' 10) La pre-
t"r.iá ini"mo del esmaltecuspídeo
con Ia histo-
sencia de los mlsmos está relacionada
o sensrtrva'
fisiologíapulpar en su función sensorial
que tienen
,ro ob-rtrnt" clínicamente se considera
por su ñe--
menor sensibilidadque los permanentes'
nor grado de maduraciónnerlrosa'
Líneaneonatal
Husosadamantinos
dio del esmaltey su origen estáen la distinta orien- Otro dato histológico que caructenzaa los dientes
tación que presentanlos prismas. pnmarios es la escasao nula presenciade espacios
interglobularesde Czermaken la dentina prenatal.
Estos se localizan preferentementeen la dentina de
5. DENTTNA manto, la cual se mineralizapor un mecanismode
tipo lineal, a diferencia de la dentina circumpulpar
Los estudios histológrcosrealizadossobre piezas que, como se indicó en el capírulocorrespondiente,
primarias han revelado que no existen diferencias Io hace en forma globular o a partir de la fusión de
significativasen relación con la dentina de los dien- los calcosferitos.En la dendna de ias piezasprima-
tes pennanentes,en cuanto a Ia dimensión (diáme- rias es frecuenteencontrar espaciosgranularesen la
tro) y ai número de conductos dentinarios. Existen, dentina superficial próxima a la porción cemcal. A
sin embargo,estudios que indican que Ia densidad este nivel los túbulos dentinarios son rectilíneos, a
de túbulos dentinarioses menor en los molarespri- diferenciadel recorrido ondulado oue ofrecen en Ia
mariosy que los túbulos en las piezaspnmarias pre- dentina de los dientesp"r.ur,"rrt"i.
sentanabundantesramificacionesdicotómicastermi-
nalesen Ia proximidadde la CAD (figs.B, 10 y 11). En piezasmultirradicularesde los dientes prima-
Por otra pafte, en los dientes pnmanos humanos se rios es, también,frecuentedetectardefectosestruc-
han descrito túbulos dentinarios gigantesmuy de- turales,a manera de fisuras u oquedadesincomple-
sarrolladosque contienen fibras de colágeno tipo I tas, que se originan a partit del piso de la cámara
y tipo lll, pero no procesosodontoblásticos. Algunos pulpar, en un porcentajesignificativo.Seha sugerido
autorescreen que las fibras de colágenotipo III pre- que estos defectosse deben a Ia falta de fusión de
sentes en estos túbulos proceden de las fibras de las lengüetasepitelialesque emite la vaina de Hert-
Von Korff (ver capítulo 9). wig al modelar y guiar el número y la forma de las
416 M.E. Gortr¡z
or FERn¡Rrs
- A. Cq,vrpos
Muñoz
clastosy osteoclastos(fig. 12). Los primerosson los dentina al descubierto.En dicha relaciónel cemenro
encargadosde la resorción de todos los tejidos den- suele cubrir casi siempre al esmahe.
tarios mineralizados,mientras que los fibroblastos
pulpares comienzan a actuar como flibroclastosy a
eliminar progresivamentela matirz extracelulardel 8. HISTOFISIOLOGÍA
tejido pulpar y de las fibras (fibrinólisis) del liga-
mento periodontal. Los osteoclastosy, en parte, los La histofisiologíade los dientes primarios es el
osteocitosson los responsables de Ia destruccióndel resultado de las actividadesfuncionalesque se des-
hueso alveolar. prenden de sus distintos componentesestructurales
Todos estos mecanismosde resorción, sumados y que, en su momento, ya consideramosen los ca-
a las fuerzasgeneradaspor el desarrollode los gér- pítulos correspondientes.En relacióncon el esmalte,
menesdentariosperrnanentes,producen la caidadel la actividad funcional es Ia de ser el soporte mecá,
diente pnmario (ver Erupción dentaria).La función nico en el que se ejercen las fuerzasde la mastica-
de la pulpa no se halla comprometida mientras no ción y en relación con el complejo denrinopulpar,
se encuentreen comunicacióndirectacon el medio la de contribuir a dicha actiüdad mecánicay la de
extemo o bucal aún cuando el piso de la cámarapul- responder mediante distintos mecanismosdefensi-
par estuüeseen proceso de resorción fisiológica vos y sensitivosa las agresionesque pudiera recibir
la pieza dentaria.
Odontoclastos
Ligamentoperiodontal
medida una nueva prótesis, acompañadade ejerci- flúor en el agua de bebida (2 mg o más por litro)'
cios que ia paciente deberárealizarpara que el disco El grado de fluorosis vaía entre: leve (esmaltecon
afticular vuelva a su posición normai (de acuerdo a manchasblanco creLáceas en forma de estías), mo-
la gravedaddel casopodían ser necesariasotras me- derada (con vetas amanllo parduscas)o grave (es-
didas) tias marrón oscuro y excavaciones).Las manchas
son simétricasy horizontales;en las variedadesleve
Capítulo 8: El profesionai tendrá en cuenta el y moderada por alterarseel factor de cnstalización
eiemento afectado (que aún no ha completado la se producenprismaspermeablese hipocalcificados.
formación del tercio apical) y \a edad dei paciente Dadas las caracteústicas etiológicasde estas afec-
(por su capacidadde respuestabiológica reparativa)' ciones,en amboscasospueden estarafectadosam-
Por el primer aspectono realizaráun tratamientoen- bos hermanos El profesional descaftaque se trate
dodónticoy optarápor un tratamientoconservador: de un caso de fluorosis ya que ia región en donde
la protecciónpulpar directa. üven no poseealto contenidode flúor en el agua.
Los protectorespulpares (ej.: hidróxido de cal- Por 1o tanto diagnosticaclínicamenteuna Al de 1a
variedadhipocalcificada,que se confirma con un es-
cio) favorecenla formación de una dentina cicarri-
zal a parttr de la diferenciación de las céiulas me- tudio genético que también informa sobre el parón
hereditarioautosómicodominante o recesivo'El tra-
senquimáticaspróximas ala zona afectada.Además,
tamiento será diferente en cada caso. En la AI hi-
en general ios pacientes a esa edad presentan un
pocalcificada (no hay alteración de la matiz orgá-
buen estadobucal, lo que favoreceel éxito del tra-
nica, sólo un trastomo en la mineraiización)se
tami.ento al no existir contaminación séptica (au-
senciade infección). suelen realizartopicacionestrimestralesde flúor para
aumentarla resistenciadel esmalte,ya que contiene
Capítulo 9: Es importante conocerla microes- una mayor cantidad de carbonatos y menor pro-
tructura y la histofisiologíade los tejidos dentarios porción de hidroxiapatita;posteriorrnentese hará el
al tallar una cavidad,no sóio para tomar precaucio- tratamientoestético.En la fluorosis,en cambio, se
nes y eütar posiblesdaños al complejo dentino-pul- empleanagentesblanqueadores ya que no es nece-
par, sino también para aprovecharsus propiedades sario reforzarla resistenciadel esmalte.
y realtzarcon éxito la restauración.Por ello al utili-
Capítulo 1l: Los signosinicialesde la inflama-
zar sistemasadhesivoscomo materialrestaurador,se
ción de Ia encíao gingivitis, aparecena nrvel de las
deberátener presente la permeabilidad dentinaria,
papilas interdentarias.que generalmentese presen-
que está en relación directa con ei diámetro de los
tan con un color rojo intenso (por la proliferación
túbulos (que vaían desde la superficie a Ia profun-
vascular del corion y la disminución de la querati-
didad) y con la edad del paciente.Cuando la per-
ntzación de1 epitelio), con superficie lisa y edema
meabilidad es mayor, es más difícil conseguir una
(aumento de volumen por Ia salida del plasma san-
adhesividadestabley duraderaen Ia interfaseentre
guíneo al espaciotisular por acción de mediadores
el materialy la pared caütaria. El profesional deberá
vasoactivoscomo 1a histamina,serotonina,etc ) y
considerar el tipo de grabado ácido a aplicar para
sangranfácilmente con el cepillado (si no hay tra-
evitar iatrogenia, y también el material adhesivo a
tami.entooportuno, llegan a sangrar espontánea-
emplear, considerandoen primer lugar 1a biocom- puedenser de orden
mente) Los factorescausantes
patibilidad del mismo, que permita sellar apropia- (sistémicos) (agentes irritantes: ob-
general o local
damentey mantenerla homeostasisdentinana
turacioneso coronas maladaptadas,restos ahmenti-
Capítulo 10: La amelogénesrs imperfectaes una cios retenidos,etc.). Existendiferentestipos de gin-
anomalíaestructuralde1esmaltede origen genético, grútis, desde ia caÍarral (por cambios en ia flora
que generalmenteafecta ambasdenticiones; su va- bucal),hastala hormonal (ej..,durantee\ embarazo)
riedad hipocalcificadasuele expresarsecomo man- y las producidaspor drstintostipos de fármacosLa
chas amanllentaso pardo claras opacasde textura más común es la marginalcrónica,producida por
crefácea La fluorosis o diente veteado, que se ca- 1osmicroorganismosde la placa o sus [oxinas. Si el
racÍeiza por un aumento en la permeabilidad sub- profesional no la trata, al persistir la placa se de-
cortical del esmalte, es una afección endémica ad- sencadenala enfermedadperiodontal,con formación
quirida (ya que todos los pobladores de ciertas de la bolsa periodontal,migración de1 epitelio de
regionesla padecen),producida por el excesode unión y pérdida progresivadel periodoncio de in-
-I
R¡spu¡sres 42J
serción,pudiendo llegar a la pérdida del elemento mente en el hueso por 1a falta de espacio(tal vez
dentario por moülidad por la extracciónprematuradel temporarioo por un
menor desarrollo de fa arcadadel maxilar). Consi-
Capítulo 12: E\ implante intraóseoconsisteen
derando la gran plasticidad ósea por la edad de la
colocar en el lecho óseo (natural postextraccióno
paciente,el O dontólogo ),er ealizaráuna cintgía para
en el alvéolo anificial fabricado por el profesional)
liberarlo (cuidando la cantidad de hueso remanente
un pemo metálicoque posteriormentese estabiiiza
para su estabilidadfutura) y posterioimente un tra-
por osteointegración (por ei agregadopreüo de sus-
tamientode ortodonciade ubicacróny tracciónpara
tancias osteoinductorasque favorecenla neoforma-
llevarlo ai plano de oclusión
ción ósea) Este pemo serviráde basepara Lacolo-
cación de una prótesisf¡a. El principal requisitoes Capítulo 14 Las topicacionesde flúor sobre el
un buen estadogeneraldel pacientey del huesore- esmaltepara prevenir la instalaciónde la cariesden-
ceptor.En este caso el Odontólogo, al observarla tal, se realizan al terminar la erupción de toda la
radtografíay teniendo en cuenta 1a edad de la pa- den¡ición primana. Generalmentese hacen a los
ciente,sospechade una osteoporosis(disminución cuaüo añosde edad,para tratar de manteneren boca
en la densidadósea,que generalmentese produce por más tiempo todos los elementoshasta su re-
en edades avanzadas,que en la mujer se acentúa cambio fisiológico Esta medida preventivatambién
por la deprivaciónestrogénica),presunciónque se eüta Lasfuturas malposici.ones dentarias,ya que con-
confirmacon la densitometía ósea.Por estemotivo servael espacioparuIa normal erupciónde los per-
le aconsejaesperarpara el implantey Ie recomienda manentes.El mecanismode accióndel flúor se basa
que consultecon un médicoespecialista parasu tra-
en reemplazarel hidroxilo periférico del cristal de
tamlento apaíta del esmalte superficial, por el ion flúor. La
Capítulo 13: Probablementeen 1aradiogralíade fluorapatitaformadar,uelveal esmaltemás resistente
\a zonadel elementoausente,se observael canino y menossolublea la acci.ónde los ácidosde los mi-
formado,pero en mala posición y retenido parcial- croorganismosde la placa bacteriana.
\
INDICEANATITICO
A amilasa,156, 169
ptialina,156
abrasión,334 t. 1
S A IIV A I, l JJ, I)O
acantólisis,I47 rmni nhl csrnc ?I
acantosis,I47, I4B
anastomosisarteriovenosas, 167, 416
acción inductora,328
anhidrasacarbónica,373
ácidohialurónico,48, BB, 2I9,325
anillo linfático de Waldeyer,I33, I43
acinos,153, tBt
anodoncia,I07
aclnos
anquilosis,208
miYt^c l5 R I6 0
apófisisalveolares,368
mucoserosos,
156
apolipoproteína,I2I
mucosos,156
apoptosis,2+, 92, lB2,26I
serosos,153,
f69
aposición,30
acrosoma,27
cle cemento, J9l
actlvidad
ósea,397
rlcfenci.ra ) 64
arco/s
mecánica,264
hioideo,5l
sensitiva,265
branquialeso faríngeos,40, 42, 49, 50
activina,33
área cardtogénica,38
adelomorfas,32l
1t
arfeia maxilar
adenómero/s, 153, I65 .e
lnlenor, J / /
adherenciaepitelial,329
supeior,377
2al1nñar t^c I f-ru
-* ^ r* '^ '* "' - "- artenas
agujascálctcas,230
intratabicales,377
aguJero nPrl^rtnfPe < / /
ciego,64
articulaciónalveolodentaia,319, 34I, 353, 376,
incisivo o palatrno antenor, 63
378
alantoides,39
1/ 1t 1
aÍritis, 208
alvéolo/sdentario/s,6, 74, 374
asa/scerical/es, 1,02,I05, 298, 392
ameloblastina/s, 306, 307
AfPasadependrentedel calcio,300, 307
ameloblasto/s, 87, 9I, 92, 93, 95, 96, 97, 99, t 0 4 ,
atrición, 353
257, 292, 302, 307
atrofia,I48,334
joven/es,93,96,298
pulpaa 400
secretor/es, 96, 105, 298,30I,306
amelogénesis, 93, I0I, I09,227
B
amelogénesis i.mperfecta,310, 31 I
amelogeninas, 300, 306 Bandasde Hunter-Schreger, 290, 4I+
amigdala/s,I33, l+2 biofilm (películadenta]microbiana).7
lingual,I42, I+3 biopsia,IB5
paladnas,tubáncasy [anngeas.143 blastocisto,29
MuÑoz
- A. C'cMpos
M.E.Gó¡¡rzln Fsnn¡nls
414
[¡{uc¡ANerÍrrco 45'
tlpo ItI,98,t2B,216,2t9
A, 195 rv 63,94,98,r2B,2r9
I (oscuras),141 VII, 128
II (claras),l4l w, 9 + , 9 8 , 2 I 9
III, 14I color,320,3+3, 409
rY 141 coloración, 10
v 141 compacta
aam anlr ^r r ¡ ^ <t 4
periodóntica del hueso alveolar.354
Cemento,41, 85, 99, 103, I05, 248, 250, 319, penóstica,374
3+r,+03 n n m n a ¡ ta ¡ i Á-
L vr r r yq L L 4 r r vr r l
I Q
¿u
DSB306 gingival,359
Dureza,3+3,+09 intemo o preameloblástico, 87, 89, 9I, 93, 95,
102, r05, 259,392
E odontogénico,41
plano estratificado
E-cadherina/s,ZB, 33, 35
no queratinizado,126, 329
eclosión,29
paraqueratinizado,126
ectodermo, 36, 42,89, 105, 319
queratinizado,115
embrionario o definitivo, 34
erosión,149
pnmrtrvo o pnmano, 3l
erupción,I01, 304, 305,392, 400, 402
ectomesénquima, 41,51, 85, 87,89,94, 103, 105,
activa,398
rB2,237,3r9, 328
dentana,332
edema, 149
pasiva,398
EGF (factorde crecimientoepidérmico),105, 121
esclerotoma,38
embriologíageneral,2l
embrioblasto,29 esfínteresprecapilares,167
^-L;
€ r r r u r r u^lr u^^i^
Brd, ¿a
1 1 esmalte,5, 85. 87, 99, 105,410
especial,2I esmalte
embrión trilaminar, 39 apnsmático,286,302, +10, +Il
eminenciaarticulardel temnoral I Ql nrismárico280 410
enamelinas,306 espacio/s
enanismo coronario o radicular, 107 interameloblásdcos, 30 I
encía,7, 101, 131, 170, 319, 333, 337, 35+, 374, interdentariosI I 3
377, 39t, 392 interglobularesde Czermak, 4I5
frja o adherida,3I9,320, 326 periodontal,354
interdental,320,324 retromolar,I13
libre o marginal,319,322 subzonal,26
endocondral,68 espeÍnatozoide,24, 26
endodermo,42 esplacnopleura, 32, 38
embrionario o definitivo, 34 estadio/s,I07
nrimi tir¡n 3I camnana 9l q) 95
r" " " -''" 1 "-
v^ -;*^;^
P rr r r r 4r r u,
? I
J a casquete,87, BB
enfermedad de brote o yema dentaria,86, I07
de Addison,123, 147 terminalo de folÍculodentario,99
penodontal,329. 334. 354. 360. 367 estomesénquima, 250
entactina,94, l2B estomodeo, 40, 54,85, 182
eosina,10 estrato
lt
eosinófilos,355 basalo germinativo, ll5. 127.323
epiblasto,31,34 cómeo,f lB, 323
epitelio/s,II4, 146, I47, 325, 328 espinoso,116, I27,323
lr
DUCal, 1)J granularo granuloso,Il7, lZ7, 323
- A. C'turosMuÑoz
M.E. Gón¡zor F¡nn¡.rus
de anclaje,128
intermedio,gI, 92, 93, 96,98, 300, 303' 30+'
oxitalán,98, Zl9
307
SharPeY, 354,362,375
Iúcido, 134
Von Korff, 98,252, +I5
superficiai,127
elásticas,134
estia primitiva, 33
extrínsecasdel cemento,348, 362
estias de Retzius,412
estrógenos,29 intinsecas del cemento,348
estroma,153 musculares
143
esqueléticas,
esffoma glandular, 165
131
estriadas,
enpa
nerüosas, 266
de campanaavanzada,95
erupüva perforantes,348, 362, 394
funcional o PosteruPtwa,397 penodontales,341
prefuncional,39I precolágenas, 98
postnatal,2I principales,360
preerupdva,390 redculares,I2B, 216, 7I9
prenafal,2I secundanas,360
empasdel desarrollo,2I transePmles, 394,397
355'
evolución del macizo craneofacial,74 , I29, I47,215,324,33I' 348'
Fibroblasio/s
exfoliación,398, 400' +07, 4)'6 356, 367, 394, 398
jóvenes,98
F fibroclasto,356
IBZ' 7L6'
fibronecdna,30,34,94,97,101, 128'
factot de crecimiento 2r9
dárivadode las plaquetas(PDGF), 105 filagnna, I 19
epidérmico(EGF), I05 filtrum, 57, 67
nervioso (NGF), 98 fisura palatina, 60
neuroffófico derivado fisuras linguales, 78
de la glia (GDNF)' 98 fluido
del cerebro(BDNF), 98 gingrval,331
transformadordel crecimiento (TGFb)' 105 o crer,rcular,331
factoresde fluorosisdentai, 108
de crecimiento,380 folículo/s,347
fibroblásticos(FGFs),104
dental,Bg,34I' 393,394, 403
de ranscriPción,25 pilosos,134
que regulan ei desanoilo, 22
foramen
faringe Primitiva, 40 apical,224
fasciaiingual, 138 caecum,64
fase
formación,256
lacunar,33
de la dentina
proliferativa, 29
circumPuiPat,258
secretora,29
radicular,259
FDI, 401
lengua, 63
fecundación,24
naiuY fosasnasales'53
ferttlización, 24
raí2,391,392
FGFb (factor d'e crecimiento fibroblástico básico)'
de los huesos,67
r7+
labiosY mejillas,67
fibras,359
ojos Y oídos, 49
ZI9, 252, 258, 33I, 415
colágenas,
ÍNlrcs ANA,rÍrtco 419
aparente,54 grupo
real, 54 aplcal,361
circular,327
G crestoalveolar,360
G-CSF,331 dentodental, 327
gelatinadel esmalte,BB gingivo-alvéolar, 327
gennendentario,89, 99, I05, 237,34I,392 gingivo-dental,327
gérmenes horizontal o de transición,360
A o l n A o n r i¡ iÁn n e ¡ ¡ ¡ ¿ ¡ g n te , 86 interradicular,362
dentarios,86,253 oblicuo descendente,36I
grgantismo,I07 periostio-dental,327
glándu1a/s transeptal,32T
de Bladiny Nuhn, I+3, lB4,IB5 gubemaculumdentis, 39I, 400
von EbneqI3B, 156, I7I, I75, IB3
Weber,143, lB4 H
genianas,I7I
hematoxrlina,10
labial/es,l7I, lB+
hcrnnrraoi ;¡ 14q
submaxilar,l83
heparansulfato,128
linguales,66
hepanna,324
posteriores,183
hialuronidasa,332
menores,177
hibridaciónin situ, Il
palatinas,172, lB3, IB4
I56. I 69. 177. lB3 hipercementosis, 354
parótidas.
hi neml aci r l 4R
salivales,4, Il3, 153
mayores,4, ).53, 169 hiperqueratosis,147, 148
menores,131, 170, l7I hipertrofia,148
accesorias,I53 hipobiasto, 3I,34
sebáceas, 13+, I49 hipocalcrficación,3 10
sublinguales, 14+, 169, 170 hipodoncia,I07
submandibulares,I69 hipoplasia,108, f 48, 310
sudoíparas, 134 hipotrofia, 149
ubuloacinaresseromucosas,169 histamina.32'l
460 MuÑoz
M.E. Gónszo¡ Fnnr¡rus- A. Ce¡¡pos
histiocitos,2lT Iámina
histogénesis,85 basal,I27, I2B, I82,329
hueso ameloblástica(LBA), 93, 94,253
alveolar,4I, 85,99, 105, 3I9,354,362,368 del epitelio b:ucal,332
de inserción,376 extema,329
sostén,376 intema,3)9
fasciculado,375,380 intema del epitelio reducido del esmalte,332
hioides, 52 cnbosa,376
interdentario,374 densa,128,372
interradicular,37 4 dental o dentaria,
husos adamantinos,99, +I4 39r
Iúcida, 128
I procordal,31
propra o
rcAM-l,r2r, I24, 125 corion, lI4, I29
IFNg, 373 reticular,I27, LZB
lg A, 331 vestibular,86
tl-l, 120, r2.4,\)9, 331, 332, 336, 367, 373, 380 laminillas, 347
r r - 6 , 3 7 3 ,3 8 0 o fisurasdel esmalte,413
implantación, 29 Iaminina,1, 5, 30, 94, l2B
completa,31 lecitoceleprimario, 32
inclusión, B lengua,113, 136
inducción,23, 85, 103 bífída,79
inducción Iengüetasepiteliales,103
epitelio-mesénquima,85 leucoplasia,147
recíproca,96 leucotrienos,332
inervación, 224,364 iicor dentinano, 227, 267
inervación cervical, 416 ligamento,394
INFb, 3BO capsular,194
información posicional, 22 circular de Kólliker, 327
integrinas, 116, I29 en hamaca,395
interacción/es esfenomandib:ular, 194
epitelio-mesénquima, 85, 104, 182
estilomandib:ular,194
interdigitaciones,1 19, 127
gingival, 327, 360
interrelaciónepitelio-mesénquima, 89, 107, 183
periodontal, 7, 4L, 85, 99, I02,3L9, 327,333,
rntesüno 348,354,365,
antenor, 39 pterigomandibular,194
medio, 39 temporodiscal,194
postenor.39 temporomandibulaa 194
invasión del endometrio, 30 ligamentoscolaterales,194
involucrina, 119 límite
istmo de las fauces,113 amelocementano,392
cemento-adamantino, 3 19
L dentinocementario,103
labio/s,I13, 131, I33,I34 linea/s
hendido, 77 de oclusión, 136
inferior, 67 tmbicación,347
superior, 67 recesión,416
lagunas uofoblásticas,33 incrementales,247, ZB7, 4I2
Ír¡rcs Al¡uÍuco
odontogénico,107
M mesodermo,40, +2
M-CSE331 extraembrionairo,32
macrófagos, 129, 147, 149, 217, 324, 355,367 intermedio,36, 38
macroglosia,79 intraembrionario, 33
manguito epitelial, 329 lateral,36, 38
masa celular paraxtal,36
extema (MCE), 28 metaloproteasas, 307
intema (MCD, 29 metencefaiina,I24
masticación,I3l, 136, 366 microanálisispor energíadispersivade RayosX, 15
mastocitos,355, 358 microcirculactón,167
matena microglosia,79
inorgánica,238,346 microplicas,120
orgánica,238, 346 microrradiografias, I2
matTLz microscopía
del esmalte,92 electrónlca,12
extracelular,346 analítica,15
extracelular de barrido, 13
(MEC),212 rransmisión12
amorta,2I9 óptica, B
pulpar,2l9 mlcroscopro
inorgánica, 239,778 confocal,7
íntertttbular, 246 de fierza atómica, B
orgánica,Z3B,27B microüllis, 120,373
ósea,377 ^: ^, A^
^-^4Lrurr
rrrrór
quimioatractívas,26 neurulación
^;- ^;^ ?Á
quimiorepulslas,26 PIIl l r ar r 4t Jv
medio, 54 tiroglosos,79
notocordal,35
odontoblástico,6, 98, 2II R
ondontoblásttco, 267 radiopacidad,343,409
procesos rafe
alveolares, 368, 4IB medio, I44
de Tomes,411 palatino, 63
nasomedianos,57 raiz, 4
odontoblásticosremanentes,294 del diente,101
progesterona,29 o zonabucofaúngeadelalengra,I42
proliferación celtiar, 22 fanngeade Ia lengua, 137
prolongación/es ffansversade1cigoma),193
odontoblástica/s,6, 98, 227 ránula, 185
pronúcleo reaccrón
femenino,28 acrosómica,27
masculino,28 cortical,28
propiedadesfísicas,343 decidual,31
propioceptores,365 inflamatoria
prosencefálica, 47 aguda, 149
prostaglandinas, 332, 336 crónica, I49
proteasasde serina,307 zonal,28
proteína/s reaccionaI,26I
G, 142 recesión,334
Irucn Arq¡rÍrrco
hialina de media,33I
HopewellSmit, 250, 35I odon¡oblásrica,220
hip ermrneralizadamedia, 246 pelúcida,26
hipomineralizada rica en células,220, +16
extema,244 subodontoblásricau oligocelularde Well, 220,
interna,246 22+,266, 416
marginal,48 topográficasde Ia pulpa, 220