IDENTIFICACIÓN

Nombre: Luz Stella Acosta Ullune

Edad: 38 años.

Género: femenino.

Estado civil: casada hace 2 años.

Religión: católica.

Ocupación: Servicio Nacional de Geología.

Lugar de nacimiento: El Carmen de chucuri, Santander.

Residencia: Bucaramanga, Santander.

Escolaridad:

Fecha de ingreso: septiembre 29 de 2019.

Fecha de entrevista: octubre 2 de 2019.

Confiabilidad: confiable.

Informante (s): Paciente.

Motivo de Consulta: ‘’Quemonazo en la espalda’’ Dolor visceral en región lumbar

Enfermedad Actual

Cuadro clínico de (más de 8 días de evolución), que inicia con episodio súbito de dolor continuo
tipo visceral en región lumbar, su irradiación es generalizada con tendencia hacia región anterior
del abdomen, se trata de aliviar con posturas también con la aplicación de hielo y bolsas de agua
caliente sin lograr cesar el dolor de manera definitiva, además acompañados de náuseas y vómitos
menciona sentir mejoría al terminar los episodios eméticos. Hace 4 días presentó 4 episodios de
vómitos acompañados con náuseas, no refiere fiebre y escalofrío, ha presentado episodios de
astenia y adinamia, pero niega hiperoxia.

Al ingreso en urgencias dolor supera umbral de tolerancia y notan algunos tintes ictéricos, se le
administró Butilbromuro de escopolamina (Buscapina) y Dipirona, se le realizaron pruebas
paraclínicas y una ecografía total de abdomen donde se halla un cálculo biliar 36 horas después es
sometida a una colecistectomía. A la entrevista se encuentra con dolor disminuido, sin signos de
irritación abdominal ni fiebre, en estado general aceptable. a la espera de la orden de salida.

Antecedentes

Patológicos

Varicela en la infancia, Dengue ..

Alérgicos Niega.
Quirúrgicos Primera Cesaría: hace 18 años. Segunda Cesaría: hace 8 años.

Traumáticos Niega.

Toxicológicos Niega.

Ginecobstetra G2PAC2MEV2. Ciclo regular, 4x30, ultima IVU 5 años, FUP 8 años.

Revisión por sistemas:

GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
OJOS:
OÍDOS:
NARIZ:
BOCA Y FARINGE:
CUELLO:
RESPIRATORIO:
CARDIOVASCULAR:
GASTROINTESTINAL:
UROLOGICO:
NEUROLÓGICO:
ENDOCRINOLOGICO:

INSPECCIÓN GENERAL
Aceptables condiciones generales y aceptable estado nutricional. Se encuentra en posición
decúbito supino, normolínea, facies compuesta, edad aparente concuerda con edad cronológica,
se encuentra en estado de alerta, colaborador, orientado en persona, lugar y tiempo. Vestido con
ropa de mayo, presencia de venoclisis en miembro superior izquierdo.

SIGNOS VITALES:

- TENSIÓN ARTERIAL:118/ 66 mmHg. PULSO: 60 ppm, de alta intensidad, rítmico, simétrico.

- FRECUENCIA CARDIACA: lpm
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: rpm.
- TEMPERATURA: °C.
- PESO: 58 kg
- TALLA: 1.57 mts

CABEZA:
CUELLO:
TORÁX:
Tórax simétrico, patrón respiratorio rítmico, toraco-abdominal. No lesiones cutáneas. No tirajes.
Murmullo vesicular normal, no roncus, no sibilancias no crepitos, no frote pleural, frémito vocal
normal, no pectoriloquia áfona, Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni agregados
ABDOMEN: