CÓDIGO: SST-FO-71

CONSENTIMIENTO INFORMADO
COVID – 19 PARA PROCEDIMIENTOS VERSIÓN: 01
ENDOSCOPICOS FECHA: Mayo 2020

CONSENTIMIENTO INFORMADO COVID – 19 PARA PROCEDIMIENTOS

ENDOSCOPICOS

Fecha: ________________________

Nombre del Paciente: _____________________________________ Edad: _________ Genero: M __ F __

YO _______________________________________________ en calidad de paciente ___ o acudiente ___,

Identificado(a) con cedula de ciudadanía N° ______________________________, declaro que se me explicó
que por motivos de la pandemia COVID-19 ocasionada por el virus SARS 2-COV o coronavirus, el Ministerio
de Salud y Protección Social mediante Resolución 385 del 12 de marzo de 2020 Decretó la emergencia sanitaria
en todo el territorio nacional, con el fin de prevenir y controlar la propagación del COVID-19.

Se me ha explicado que en el consultorio de la Doctora CLAUDIA PATRICIA LEON SANCHEZ

GASTROENTEROLOGA, tanto la Sala de Endoscopia como sus equipos cumplen con los protocolos de limpieza
y desinfección de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud para esta época de pandemia.
Igualmente, el personal de salud que labora en el consultorio cumple con el uso adecuado de los elementos de
protección personal requeridos por los entes de control para la atención de los pacientes.

A pesar de lo anterior se me ha explicado que puedo infectarme con el Virus del Sars 2-Cov en la Sala de
Endoscopia, debido a que entran pacientes asintomáticos, verificado esto, con el interrogatorio telefónico que
se hace a cada uno de ellos cuando se asigna su cita y que se repite el día anterior a la realización del
procedimiento, y que en la literatura científica se menciona que corresponden al 44% de los pacientes.

Manifiesto entender, aceptar y doy mi consentimiento de manera libre, consiente y voluntaria para la
realización del procedimiento y en constancia firmo.

_______________________________ _______________________________
FIRMA PACIENTE FIRMA ACUDIENTE

_______________________________
FIRMA GASTROENTEROLOGA

Edificio MEDICENTER/FICUBO Carrera 23 Nº 12 – 43 Consultorio 103 Cel. 320 951 4322

E-mail: claleon86@hotmail.com