ANEXO TÉCNICO No.

3
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
NUMERO DE SOLICITUD 813657 FECHA 2020 - 05 - 08 HORA 09 : 58
INFORMACION DEL PRESTADOR
NIT X 817003166 -1
Nombre
CLINICA LA ESTANCIA S.A CC Número DV
Codigo 190010702504 Dir. Prestador calle 15N # 2-256
Teléfono 1 8331000 Departamento CAUCA 19 Municipio POPAYAN 1
Indicativo Número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) MEDIMAS EPS S.A.S HOSP CONTRIBUTIVO Codigo EPS044
DATOS DEL USUARIO (COMO APARECE EN LA BASE DE DATOS)
ECHAVARRIA DE PEÑA MIRIAM NO TIENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación
Registro Civil Pasaporte 25452677
Tarjeta De Identidad Adulto Sin Identificación Número Documento De Identificación
X Cédula De Ciudadanía NUIP
Fecha De Nacimiento 1946 - 05 - 26
Cédula De Extranjería Menor Sin Identificación
Dirección Residencia Habitual CRA 17 48 N - 18 ENTRE PINOS Telefono 3122962512
Departamento CAUCA 19 Municipio POPAYAN 1
Celular 3136729297 Correo E-Mail NA
Cobertura En Salud
X Reg. Contributivo Reg. Subsidiado - Parcial Pobl. Pobre No Asegurada Sin SISBEN Plan Adicional De Salud
Reg. Subsidiado - Total Pobl. Pobre No Asegurada Con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen De La Atención Tipo De Servicios Prioridad De La
Solicitados Atención
Enfermedad General Accidente De Trabajo X Evento Catastrofico X Post. Atención inicial Urgen. Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente De Transito Servicios Electivos X No Prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta EXterna X Hospitalización Servicio ONCOLOGIA 5 PISO Cama 504A
Urgencias

Manejo integral según Guía de : ________________________________________________________________________________________________

Codigo CUPS Cantidad Descripción

776302 1,00 ESCISION TUMOR MALIGNO EN RADIO O CUBITO

Justificación Clinica
Buenos días

Se solicita autorizacion de cirugia cotizada por valor de $ 8.993.083.

DIAGNOSTICO:
SARCOMA PLEOMORFO DE ALTO GRADO DDE ANTEBRAZO DERECHO
TTO ONCOLOGICO: QUIRURGICO
ENFERMEDAD ONCOLOGICA ¡: CUADOR CLINICO DE 8 MESES DE EVOLUCION CONCISTENTE EN LEISON EN ANTEBRAZO DERECHO, NO DOLOR
CON CRECIMIENTO PROGRESIVO Y DEFORMIDAD, REALIZAN ESTUDIOS AMBULATORIOS CON RESULTADO DE SARCOMA PLEOMORFO MOTIVO
CUAL ES DERIVADA A SERVICIO DE ONCOLOGIA
Impresion Diagnostica Codigo CIE10 Descripción
Diagnostico Principal C491 TUMOR MALIGNO DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y TEJIDO BLANDO DEL MIEMBRO SUPERIOR INCLUIDO EL
Diagnostico Relacionado
Diagnostico Relacionado
Diagnostico Relacionado
 INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REPORTA
Nombre De Quien Reporta
Teléfono 1 8331000 1500
YENNY NATALIA COQUE A. Indicativo Número Extensión

Cargo O Actividad FACTURACION Tel. Celular