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  • Formato Solicitud de Home Care

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    La solicitud es para un subsidio o contribución de la EPS para el tratamiento de un paciente crónico. Contiene información sobre el nombre, edad, dirección y diagnóstico del paciente, así como los detalles del plan de tratamiento y la solicitud del tipo de manejo, ya sea en el hogar o en una unidad para pacientes crónicos.

    Descripción original:

    formato para solicitar home care

    Título original

    FORMATO SOLICITUD DE HOME CARE

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    © © All Rights Reserved

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    EPS CONTRIBUTIVA O

    FECHA DE SOLICITUD CIUDAD DESTINO


    SUBSIDIADA
    NOMBRE DEL PACIENTE TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO
    EDAD DIRECCION DEL DOMICILIO BARRIO O MUNICIPIO
    TELEFONOS FIJO Y CELULAR DATOS DEL FAMILIAR DIAGNOSTICO
    MEDICAMENTOS
    PLAN DE MANEJO
    SOLICITUD (CRONICO CON VM EN CASA,
    UNIDAD DE CRONICO, CRONICO NO VM EN CLINICA REMITENTE
    CASA, PHD)

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