SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST VERSION 2

ENCUESTA DIAGNÓSTICO PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO Página 1 de 1

Sr(a) Empleado(a) gracias por contestar esta encuesta, la cual hace parte de la estructura del Sistema de Gestion de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) y tiene por finalidad mantener actualizada la
información demografica del personal que labora en la empresa. La información aqui contenida es estrictamente confidencial. Por favor escriba con claridad y en escogencia múltiple con "X" en el cuadro
correspondiente.
2. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UNIANESTESIA DEL NORTE DE SANTANDER SINDICATO DE GREMIO NIT 900471800

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE SINDICATOS HACE REFERENCIA A EMPRESAS DEDICADAS A TODA CLASE DE
ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO 3912001
SINDICATOS

CENTRO DE TRABAJO:

FECHA DE REALIZACIÓN DE LA ENCUESTA CIUDAD DEPARTAMENTO

2. DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELIDOS

N° CÉDULA Y/O IDENTIFICACIÓN DE NACIONALIDAD GÉNERO F _____ M _____

FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO RH ESTATURA(metros) EDAD CUMPLIDA EN AÑOS

N° TELÉFONO/MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE SEPARADO OTRO NÚMERO DE HIJOS F ___ M ___ NT

LA VIVIENDA EN LA QUE HABITA ES PROPIA ARRENDADA LA ESTA PAGANDO ESTRATO 1 2 3 4 5

NOMBRE DEL CARGO U OCUPACIÓN FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA DÍA MES AÑO

TIEMPO EN LA OCUPACIÓN DIAS MESES AÑOS ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA DIAS MESES AÑOS

SALARIO O PROMEDIO DE INGRESOS MENSUALES AREA DE TRABAJO ADMINISTRATIVA OPERATIVA

TIPO DE VINCULACIÓN PLANTA ASOCIADO OPS CONTRATISTA OTRO

JORNADA DE TRABAJO DIURNA NOCTURNA TURNOS OTRO TIEMPO DE EXPOSICIÓN (HORAS)

SEGURIDAD SOCIAL (Empresa Promotora de Salud, Fondo de Pensiones, Riesgos Laborales y Caja de
NIVEL DE ESCOLARIDAD (Marque el último grado que cursó)
Compensación Familiar)

PRIMARIA TECNÓLOGO MAGISTER EPS A LA QUE SE ENCUENTRA AFILIADO

SECUNDARIA PROFESIONAL DOCTORADO AFP A LA QUE SE ENCUENTRA AFILIADO

TÉCNICO ESPECIALISTA OTRO ARL A LA QUE SE ENCUENTRA AFILIADO

TITULO OBTENIDO CCF A LA QUE SE ENCUENTRA AFILIADO

AREA O CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA ACTUALMENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO

TELEFONO (S) DIRECCIÓN

MUNICIPIO DEPARTAMENTO
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

NOMBRES Y APELLIDOS TELÉFONO /CELULAR

OBSERVACIONES

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