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Docsity Historia Clinica Amamnesia PDF
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Historia Clínica
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
9 pag.
2. EXPLORACIÓN
2.1. Física
2.2. Psicológica
2.3. Complementaria
3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
4. ORIENTACION PRONÓSTICA
5. TRATAMIENTO
6. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS
7. EPICRISIS
1. ANAMNESIS
El capítulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtención de la información
no se debe hacer bajo un esquema rígido sino dando la oportunidad al paciente de expresar sus
dificultades. Este formato de historia clínica sirve para ayudar al estudiante a saber qué tipo de
preguntas y en qué áreas se deben realizar y no es un modelo rígido para entrevistar al
paciente. La exploración psicológica se ejecuta simultáneamente con la anamnesis, no siendo esta un
proceso diferente, excepto en algunos casos.
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL
1.1 IDENTIFICACIÓN
La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en la
orientación de algunas patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran los
recursos psicológicos en algunas áreas, como es la profesión, la escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GÉNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLíNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIÓN
1.1.9. OCUPACIÓN
1.1.10. GRUPO ÉTNICO
1.1.11. RELIGIÓN
1.1.12. NIVEL SOCIOECONÓMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIÓN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE – CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS
Circunstancias especiales del paciente en relación con su enfermedad. Relación con el tiempo de los
síntomas. Si son de carácter agudo o crónico. Se debe anotar qué áreas del funcionamiento social,
ocupacional, psicológico o familiar han sido comprometidos por la enfermedad; en qué momento y cómo
han evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando (para ver el impacto en su funcionamiento
general). En qué situaciones y áreas psicológicas le han aparecido síntomas? Si se le altero el apetito y
el sueño. Si presentó cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido inconciencias,
convulsiones, alteraciones preceptúales o cambios en su forma de ser. El plan es poder reconstruir en
forma coherente todos los cambios del paciente en relación con su enfermedad y su mundo y la
afectación de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es necesario.
2. EXPLORACIÓN
2.1. EXAMEN FÍSICO
Es la revisión cuidadosa del estado físico de salud, para descartar o confirmar la relación entre el
aspecto somático y el aspecto mental del cuadro clínico que presenta el paciente
2.2.3. ORIENTACIÓN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de espacio y de
reconocerse a sí mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones espaciales.
TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres áreas y se denominan:
a- Desorientación parcial o total
b- Falsa o doble orientación
c- Desorientación temporal
d- Desorientación espacial
e- Desorientación personal
f- Desorientación alopsíquica, autopsíquica, global.
2.2.4. SENSOPERCEPCIÓN
La sensopercepción es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los
órganos sensoriales (senso) y de la interpretación que se hace de dichas sensaciones (percepción).
Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones serán entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes características:
a- Cuantitativas:
Hiperpercepción, Hipopercepción y Agnosia.
b- Cualitativas:
F0B7 Error de Percepción
F0B7 Ilusiones (pareidolias)
F0B7 Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampíneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Táctiles o háficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestésicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnagógicas
x. Hipnopómpicas
F0B7 Alucinosis
2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información. La memoria se clasifica para su estudio e
inmediata, reciente y remota y también en anterógrada y retrógrada respecto de un evento.
TRASTORNOS
Las alteraciones más importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.
2.2.7. INTELIGENCIA
Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta
nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es comprender y
manejar ideas y símbolos; LO MECANICO, que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO
SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluación aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeño escolar,
la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptación social y la manera de resolver problemas de su
vida cotidiana. La abstracción y la capacidad de síntesis se evalúa por medio de preguntas sobre
eventos sociales, políticos o culturales, la función de ciertos aparatos (tensiometro, teléfono, etc.)
cálculos numéricos simples (suma, resta, multiplicación, división), interpretación de proverbios,
asociación entre elementos (auto, avión, etc.).
A un nivel más especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia (C.I.)
u otras pruebas ya estandarizadas.
TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal,
profesional y social.
Retardo mental límite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogándola como:
superior, promedio o baja.
2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaña toda idea y que se expresa en
la conducta y las emociones, la alegría, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son ejemplos de estas
emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfacción o adversidad, de corta
duración y que no alteran las funciones psíquicas, ni la conducta de manera permanente, es decir que
normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves y transitorias según el transcurrir de las
experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de onda “normal”. El afecto se acompaña de una
congruencia o no con el pensamiento y de una resonancia, es decir (capacidad de comunicar o transmitir
dicho afecto al otro) que debe ser evaluado y descrito cuando se hace el examen de este concepto
La exploración se realiza en tres áreas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duración y la intensidad.
2.2.9. PENSAMIENTO
“Es la función mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas.
Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos superiores,
como simbolizar, conceptuar, saber y comprender”.
Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta dada por
la percepción.
El pensamiento tiene tres elementos básicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido.
a- Origen (o forma) de la producción del pensamiento.
Origen lógico: “El pensamiento del adulto normal, es por esencia simbólico y se guía por las leyes del
proceso secundario (hay un tiempo cronológico irreversible que permite un antes, un ahora y un después
que se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues obedece al principio de realidad; la
lógica aristotélica (causalidad, identidad, temporalidad, espacialidad y contradicción) postula que
una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo, no se puede estar en un sitio y simultáneamente en
otro, no se puede ocupar un espacio ya ocupado; no existe nada sin su causa productora; toda causa
produce un efecto, pero el efecto no puede producir la causa; hay conceptos, símbolos y
representaciones). En consecuencia, el pensamiento lógico es todo aquel que se rija por estos principios.
En una persona sana los estímulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las
inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razón y la lógica. Cuando se sueña despierto, el
pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el individuo no abandona
la realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociación y flujo de las ideas, es decir la velocidad
y secuencia en la asociación de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones de normalidad,
debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotélicos y respaldados por una carga
afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la fantasía que es una forma de
pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta únicamente al principio del placer; es característica de la
infancia pero va desapareciendo poco a poco para dar lugar al pensamiento lógico y/o científico. En el
adulto, persiste constituyendo “los sueños diurnos o ensoñaciones”.
TRASTORNOS
TRASTORNOS
1- Juicio y raciocinio debilitado
2- Juicio y raciocinio desviado
3- Juicio y raciocinio deficiente
4- Juicio y raciocinio suspendido
2.2.11. LENGUAJE
“Función con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y orgánica”
“El lenguaje es un código socializado de comunicación y expresión del pensamiento y de las emociones.
El instrumento más importante desarrollado por el hombre, según Popper”. Puede ser verbal, preverbal
o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz,
en el discurso).
TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgánico: Disartrias (problemas en la articulación), anartria, Dislalias (problemas
en la pronunciación de ciertas consonantes: rotacismo de la “r”, lamdacismo de la “l” y sigmacismo de la
“s”), afasias (de comprensión o de expresión, nominal o motora), palilalias y logoclonias.
De origen psíquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitación, soliloquio, neologismo,
ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfonía, afonía, estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mímico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia y ecomimia.
TRASTORNOS
F0B7 De la conación o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
F0B7 De la ejecución:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptación cinética (bloqueo), Obediencia
automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y
Convulsiones.
2.2.13. INTROSPECCIÓN
Es la visión de lo psíquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que la
persona sabe de sí misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
“Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en
confrontación con la realidad”
En la historia clínica se evalúa específicamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene un
trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se denomina negativa y
parcial si su capacidad no es completa.
TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientación, de la memoria, del
pensamiento, y de la atención.
Si no hay alteración se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina
inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntándole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.
3. DIAGNÓSTICO
Es el proceso de identificación y diferenciación de categorías patológicas de acuerdo al sistema
diagnóstico que se utilice.
El sistema diagnóstico oficial es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10). Otro sistema
muy usado universalmente es el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM
– IV TR) de La Asociación Psiquiátrica Americana.
4. PRONÓSTICO
Predice la posible evolución del paciente basado en: el diagnóstico, la edad, el tipo de tratamiento
instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-económicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del estado
de salud del paciente.
6. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS
Es la descripción del desarrollo de la enfermedad en un período determinado de tiempo y las
observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.
7. EPICRISIS
Es la síntesis final de todos los hallazgos físicos y mentales, exámenes de laboratorio, procedimientos
médicos aplicados, acciones terapéuticas y evolución del paciente durante la enfermedad.