INTERVENCIÓN EN LA ADHERENCIA DE LA POLÍTICA, PROGRAMA Y

ESTRATEGIAS INSTITUCIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE A

TRAVÉS DE LA ENTREGA Y RECIBO DE TURNO

AUTORES
VALENTINA BURBANO CEBALLOS
VALENTINA CALDERÓN OROZCO
SOFIA RAMIREZ CASTILLO
GERALDINE SALGADO OLARTE

ASESORES DE PRÁCTICA
JORGE ELIECER RODRÍGUEZ MARÍN
Especialista En Enfermería De Cuidado Crítico Del Adulto

CAROLINA RONCANCIO GONZALEZ

Especialista en Administración en salud

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES

ENFERMERÍA
MAYO, 2020
 OBJETIVOS

Objetivo general:
 Implementar estrategias para garantizar la adherencia de la política y
programas institucionales de seguridad del paciente en la entrega y recibo
de turno, haciendo énfasis en lesiones en piel, riesgo de caídas, infecciones
asociadas a la atención en salud (flebitis) y administración segura de
medicamentos en la Institución.

Objetivos específicos:

 Aportar a la Institución en el desarrollo de estrategias que mejoren la

adherencia del personal a los protocolos y políticas de seguridad del
paciente.
 Brindar aportes a la transformación de la cultura organizacional por medio
de actividades educativas que permitan una mayor interacción con el
personal y se logre un mayor cumplimiento de las guías definidas.
 Desarrollar una estrategia de verificación en la que se logre un mayor
cumplimiento en el desarrollo de la entrega y recibo de turno, en el cual se
evalúe al paciente de una manera integral.
 ANTECEDENTES

La entrega y recibo de turno debe ser un espacio el cual permita al profesional de

enfermería conectarse con cada paciente y el resto del personal, de tal forma que
se comparta todo tipo de información sobre aspectos físicos, psicosociales y
espirituales del paciente, así mismo opiniones o recomendaciones médicas, que
promuevan la solución de problemas relacionados al cuidado y las acciones o
actividades pendientes de cada paciente. Por tal razón debe ser lo suficientemente
amplio y específico para englobar el carácter holístico, y el objetivo del cuidado a
corto y largo plazo de cada paciente, lo cual se facilita por el conocimiento e
implementación de protocolos y políticas de seguridad del paciente, establecidos
en la institución. (1)

La National Patient Safety Agency define los traspasos o entregas de turno; como
"La transferencia de la responsabilidad profesional y la rendición de cuentas de
algunos o todos los aspectos de la atención de un paciente o grupo de pacientes,
a otra persona o grupo profesional, con carácter temporal o permanente. (2)

La incompleta y deficiente entrega y recibo de turno puede generar consecuencias

tanto para los pacientes como para el personal de salud y dar lugar a retrasos en
los diagnósticos o tratamientos, extravío de resultados o duplicidad de los mismos,
de igual manera se presentan de eventos adversos como: lesiones en piel, caídas,
infecciones asociadas a la atención en salud (flebitis) y administración insegura de
medicamentos.

En la entrega y recibo de turno se debe especificar de manera clara y concreta

todos los cuidados a tener en cuenta con los pacientes según su patología y sus
antecedentes médicos, teniendo en cuenta lo anterior los cuidados a tener en
cuenta son específicos para cada paciente. Es importante revisar al paciente a la
hora de realizar las rodas de entrega y recibo de turno, puesto que es en ese
momento en el que se percatan de la existencia de lesiones en piel y presencia de
flebitis, de igual manera se debe educar a los pacientes y familiares en mantener
las barandas de la cama elevadas, para así evitar el riesgo de caídas, y se debe
preguntar la existencia de alergias hacia algún alimento o medicamento, esto con
el fin de administrar de manera segura los medicamento. Esto se logra realizar de
manera exitosa solo si el personal de la salud se adhiere de manera adecuada a
los protocolos y políticas de seguridad del paciente.

Con el tiempo se han implementado otras estrategias encaminadas a brindar

atención de una manera más segura, para esto se deben determinar los daños,
entender las causas, encontrar soluciones y principalmente evaluar el impacto que
dichas intervenciones tendrán en la población. Dichas estrategias son
fundamentales para brindar una holística a los diferentes pacientes,
salvaguardando la integridad de estos y por consiguiente es un requisito para que
una institución prestadora de salud sea reconocida por su alta calidad.

La cultura de seguridad del paciente está relacionada con las creencias y actitudes
que asumen las personas en su práctica para garantizar que no experimentará
daño innecesario o potencial asociado a la atención en salud.(3) Para ello en las
diferentes instituciones, se implementan herramientas que facilitan la identificación
de cada paciente y sus diferentes riesgos clínicos, a través de manillas de distintos
colores, lo cual permite identificar y categorizar, los riesgos a los cuales está
expuesto cada paciente. También cuenta con la existencia de protocolos, políticas
y estrategias de seguridad del paciente, con el fin de brindar una atención óptima y
de buena calidad, pero existe muy poca adherencia por parte del personal a estos,
lo cual genera la aparición de eventos adversos en la institución.

Es importante establecer estrategias educativas y de verificación, con la finalidad

de que el personal de la salud se adhiera adecuadamente a los protocolos y
políticas existentes en la institución, para así realizar de manera correcta la
entrega y recibo de turno con la finalidad de reducir de manera significativa los
eventos adversos que puedan surgir a lo largo de los turnos.
 MARCO CONCEPTUAL:

1. Actividades educativas: las actividades son todas aquellas tareas o

labores que cada individuo ejerce diariamente, Las actividades educativas,
son todas aquellas tareas programadas por educadores para los individuos
con el fin de lograr los objetivos. (4)

2. Adherencia a protocolos: La adherencia al protocolo se puede

documentar como la aplicación del conocimiento adquirido en un momento
dado en torno a mejorar la condición actual de salud del paciente, basado
en experiencias científicas ya certificadas. (5)

3. Administración de medicamentos: son actividades de enfermería que se

realizan bajo prescripción médica, en las cuales la enfermera (o) debe
enfocarlas a reafirmar los conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar
un fármaco al paciente, asimismo, saber evaluar los factores fisiológicos,
mecanismos de acción y las variables individuales que afectan la acción de
las drogas, los diversos tipos de prescripciones y vías de administración,
así como los aspectos legales que involucran una mala práctica de la
administración de medicamentos. (6)

4. AMEF: Análisis de modo y efecto de falla.

5. Atención en Salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones

para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

6. Ausencia: Falta, circunstancia de no existir algo o alguien. (7)

7. Caída: la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al

individuo al suelo en contra de su voluntad, ocurre con ocasión de la
atención en salud.
8. Cultura organizacional: es definida como la conciencia colectiva que se
expresa en el sistema de significados compartidos por los miembros de la
organización que los identifica y diferencia de otros; además, esta marca
las pautas de comportamiento de las personas de la organización. (8)

9. Efectividad: grado en que una determinada intervención origina un

resultado beneficioso en las condiciones de la práctica habitual, sobre una
población determinada.

10. Efecto Adverso: sinónimo de reacción adversa y efecto indeseado.

11. Efecto Colateral: cualquier efecto no previsto de un producto

farmacéutico, que se produzca con dosis normales utilizadas en el hombre
y que esté relacionado con las propiedades farmacológicas del
medicamento.

12. Efecto Placebo: resultado de la aplicación o la administración de un

placebo. Puede ser beneficioso o adverso.

13. Efecto Secundario: efecto que no surge como consecuencia de la acción

farmacológica primaria de un medicamento, sino que constituye una
consecuencia eventual de esta acción.

14. Entrega y recibo de turno: Es el procedimiento oral, por medio del cual el
personal de enfermería, al iniciar o terminar su jornada de trabajo, entrega o
recibe en forma clara y completa todo lo que ha ocurrido durante su turno
con los usuarios, en forma individualizada e informa los sobre el estado del
usuario, los cuidados especiales, tratamientos y exámenes pendientes
dejando constancia de ello por escrito. (9)
15. Error De Medicación: incidente que puede evitarse y que es causado por
la utilización inadecuada de un medicamento. Puede producir lesión a un
paciente, mientras la medicación está bajo control del personal de salud, del
paciente o del consumidor.
16. Estabilidad: aptitud de un principio activo o de un medicamento de
mantener en el tiempo sus propiedades originales, dentro de las
especificaciones establecidas.

17. Estrategias: Es la adaptación de los recursos y habilidades de la

organización al entorno cambiante, aprovechando sus oportunidades y
evaluando los riesgos en función de objetivos y metas. (11)

18. Evento Adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no intencional,

que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial.

19. Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que

se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.

20. Eventos adversos: Un Evento adverso (EA) son las lesiones o

complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, las
cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que
pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de
salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de
estancia hospitalaria y al incremento de los costos de no-calidad. (10)

21. Factores Contributivos: Son las condiciones que predisponen una acción
insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el
Protocolo de Londres son:
-paciente: Cómo ese paciente contribuyó al error. Ejemplo: Paciente
angustiado, complejidad, estado inconsciente.

-tarea y tecnología: Cómo la documentación ausente, poco clara y no

socializada, que contribuyó al error. Cómo la tecnología o insumos
ausentes, deteriorados, sin mantenimiento o sin capacitación adecuada al
personal que la usa contribuye al error. Ejemplo: Ausencia de
procedimientos documentados sobre actividades a realizar o tecnología con
fallas.

- individuo: Cómo el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de

farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos etc.) contribuye a la generación del error. Ejemplo:
Ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud
(Stress, enfermedad), no adherencia ni aplicación de los procedimientos y
protocolos e incumplimiento de funciones, como el diligenciamiento
adecuado de la historia clínica.

- equipo de trabajo: Cómo las conductas del equipo de salud (enfermeras,

médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de
laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc.) que contribuyen al
error. Ejemplo: Comunicación ausente o deficiente entre el equipo de
trabajo (por ejemplo, en entrega de turno), falta de supervisión,
disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).

-ambiente: Cómo el ambiente físico contribuye al error. Ejemplo: Deficiente

iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en
infraestructura.

-organización y gerencia: Cómo las decisiones de la gerencia contribuyen

al error. Ejemplo: Políticas, recursos, carga de trabajo.
 -contexto institucional: Como las situaciones externas a la institución que
contribuyen a la generación del error. Ejemplo: Decisiones de EPS, demora
o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.

22. Factores Extrínsecos Por Tratamiento: Factores Extrínsecos: factores

relacionados con la actividad que realiza o el ambiente en el que se
encuentra.
-farmacológico: son aquellos relacionados con los medicamentos que
consume el paciente que tienen efectos colaterales y producen alteraciones
mentales, de la estabilidad o la marcha.

-prótesis: extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo
que falta por diversas razones.

-multifactorial: debido a la interacción de varias causas.

deambulación: se refiere a la forma como el paciente camina.

23. Factores Intrínsecos: factores relacionados con el propio sujeto que cae.

24. Falla de la Atención en Salud: una deficiencia para realizar una acción
prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual
se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de
acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de
omisión) en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por,
definición, no intencionales

25. Falla: Es aquel defecto o falta que presenta algo y que por tanto lo hará
menos útil de lo que era o directamente no funcionará. (12)
26. Fallas Activas o Acciones Inseguras: son acciones u omisiones que tiene
el potencial de generar daño o evento adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional
de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,
bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos
etc).

27. Fallas Latentes: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso
de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal
administrativo).

28. Fármaco: es el principio activo de un producto farmacéutico.

29. Farmacocinética Clínica: es la disciplina que aplica los principios

farmacocinéticos para asegurar las concentraciones séricas de los
fármacos dentro de su margen terapéutico y conseguir la máxima eficacia
con una mínima incidencia de efectos adversos.

30. Farmacovigilancia: es la ciencia y actividades relacionadas con la

detección, evaluación, entendimiento y prevención de los eventos adversos
o cualquier otro problema relacionado con medicamentos.

31. Flebitis: Es definida como Induración o eritema con calor y dolor en el

punto de entrada y/o en el trayecto del catéter es más frecuente en
catéteres venosos periféricos o en catéteres centrales de inserción
periférica, y la mayor parte de casos corresponden a fenómenos
inflamatorios. (13)

 Flebitis mecánica

Se asocia con la ubicación, técnica de inserción y calibre del catéter:

 •Experiencia y habilidad del profesional de enfermería
•Catéter de gran calibre insertado en una vena de lumen pequeño
•Deficiente fijación y estabilización del catéter
• Zonas corporales de flexión (13)

 Flebitis química

Aparece como respuesta irritativa e inflamatoria de la íntima de la vena

a la administración de ciertos compuestos químicos (soluciones o
medicamentos). La velocidad de infusión, el material del catéter o el
tiempo de cateterización. (13)

 Flebitis infecciosa

Inflamación de la íntima de la vena asociada a una infección

generalmente bacteriana. Puede predisponer a complicaciones
sistémicas (bacteriemia por catéter). (13)

32. Forma Farmacéutica: la disposición individualizada a que se adaptan los

principios activos y excipientes para constituir un medicamento. Es la
presentación final de un producto, definida de acuerdo a su forma
farmacéutica y grado de esterilidad. Vista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no
ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de
planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no intencionales.

33. Guías: es algo que orienta o dirige algo hacia un objetivo. Puede usarse en
múltiples contextos. Existen guías prácticas que contienen orientaciones
básicas para realizar determinadas tareas o aprendizajes: guías para
 aprender a cocinar, guía de primeros auxilios, guía de manejo de vehículos,
guía de cuidados del bebé, etcétera. (14)

34. Hipotensión Ortostática: se define como una reducción de presión arterial

dentro de los tres minutos después de haber asumido la posición erecta o
de pie después de haber estado en posición supina o acostada.

35. Iatrogenia: estado anormal o alterado causado por la actividad del médico
u otro personal autorizado.

36. Incidente: es aquello que se interpone en el transcurso normal de una

situación o de un evento. Ese hecho que sucede suspenderá o interrumpirá
de manera inesperada lo que venía sucediendo o se esperaba que pase, y
obstaculizará el curso normal de las cosas. Puede tratarse de miles de
situaciones, que pueden provocar o no consecuencias negativas, y en
algunos casos es necesario la reprogramación de las actividades que se
tenían previstas y que fueron suspendidas. (15)

37. Indicación: los usos a los cuales se destina un producto (medicamento,

dispositivo médico, suplemento alimentario, etc.), después que se ha
probado científicamente que su empleo para una finalidad determinada es
efectivo y seguro.

38. Indicio de Atención Insegura: un acontecimiento o una circunstancia que

pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.

39. Infecciones Asociadas a la Atención en Salud: también denominadas

infecciones «nosocomiales» u «hospitalarias», son infecciones contraídas
por un paciente durante su tratamiento en un hospital u otro centro sanitario
y que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de su
ingreso. Las IAAS pueden afectar a pacientes en cualquier tipo de entorno
 en el que reciban atención sanitaria, y pueden aparecer también después
de que el paciente reciba el alta. Asimismo, incluyen las infecciones
ocupacionales contraídas por el personal sanitario. (16)

40. Interacción Medicamentosa: modificación del efecto de un fármaco por la

acción de otro cuando se administran conjuntamente.

41. Intervención: implica la acción y efecto de intervenir algo, una situación,

una oficina, un estado, entre otros. Normalmente este sentido se emplea
para dar cuenta de la interposición de una autoridad en algún área o
institución que demanda por fuerza mayor un orden, que se ha perdido por
alguna situación extraordinaria. (17)

42. Lesiones en piel o ulceras por presión: son áreas de piel lesionada por
permanecer en una misma posición durante demasiado tiempo.
Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel, como
los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si está recluido en
una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede cambiar de posición. Las
úlceras por presión pueden causar infecciones graves, algunas de las
cuales pueden poner la vida en peligro. Pueden constituir un problema para
las personas en los centros de cuidados especializados. (18)

43. Medicamento: es aquel preparado farmacéutico obtenido a partir de

principios activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma
farmacéutica, que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico,
tratamiento, curación o rehabilitación de la enfermedad.

44. Paquetes Instruccionales: modelo pedagógico para procesos

institucionales seguros. (19)
45. Perfil Farmacoterapéutico: es la relación de los datos referentes a un
paciente, su tratamiento farmacológico y su evolución.

46. Placebo: sustancia inerte, como la lactosa, usada como medicamento

supuesto. no tiene actividad farmacológica inherente, pero puede producir
una respuesta farmacológica por los efectos de sugestión asociados con su
administración.

47. Política institucional: es una decisión escrita que se establece como una
guía, para los miembros de una organización, sobre los límites dentro de
los cuales pueden operar en distintos asuntos. Es decir, proporciona un
marco de acción lógico y consistente. De esta manera se evita, que la
dirección, tenga que decidir sobre temas de rutina una y otra vez en
desmedro de la eficiencia. (20)

48. Problemas Relacionados Con El Uso De Medicamentos (Prum):

corresponden a causas prevenibles de problemas relacionados con el uso
de medicamentos. estos problemas se pueden clasificar de la manera
siguiente: relativos a la disponibilidad, relativos a la calidad, relativos a la
prescripción, relativos a la dispensación, relativos a la administración y
relativos al uso.
49. Problemas Relacionados Con Medicamentos (Prm): es cualquier
suceso indeseable experimentado por el paciente, que se asocia o se
sospecha asociado a una terapia realizada con medicamentos y que
interfiere o potencialmente puede interferir con el resultado deseado para el
paciente.

50. Programas institucionales: definen la manera en que se aplicarán y

operarán los instrumentos de política con que cuentan las entidades
paraestatales, para coadyuvar al cumplimiento de los objetivos, prioridades,
estrategias y de los programas que lo desagregan y detallan. (21)
51. Protocolo: es el término que se emplea para denominar al conjunto de
normas, reglas y pautas que sirven para guiar una conducta o acción. (22)

52. Reacción Adversa A Los Medicamentos (Ram): según la OMS, “reacción

nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco,
a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir,
diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función
biológica”.

53. Reempaque En Dosis Unitaria: es el procedimiento técnico que tiene por

objeto pasar de un empaque mayor a otro menor debidamente identificado
en su etiqueta, que contiene la dosis unitaria de un medicamento prescrito
por un facultativo, para ser administrado a un paciente ambulatorio (en el
caso de atención domiciliaria) u hospitalizado.

54. Resistencia Bacteriana: La resistencia a los antimicrobianos (o

farmacorresistencia) se produce cuando los microorganismos, sean
bacterias, virus, hongos o parásitos, sufren cambios que hacen que los
medicamentos utilizados para curar las infecciones dejen de ser eficaces.

55. Riesgo de caídas: se encuentran dentro del grupo de efectos adversos de

la asistencia sanitaria, ya que se consideran un daño, lesión o complicación
que acontece durante el proceso asistencial y que no está directamente
producido por la enfermedad que ha motivado el ingreso. La población más
vulnerable son los niños, los adultos mayores y las personas con problemas
físicos, psicológicos y sociales. (23)

56. Seguridad del paciente: es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
 evento adverso en el proceso de atención de salud o de minimizar sus
consecuencias. (24)

57. Seguridad: es la característica de un medicamento según la cual puede

usarse sin mayores posibilidades de causar efectos tóxicos no deseables.

58. Síncope: es una pérdida de conocimiento repentina y por lo general breve

y reversible.

59. Síndrome De Abstinencia: comienzo de una serie predecible de signos y

síntomas que resultan de una actividad alterada, principalmente del sistema
nervioso central, debida a la interrupción abrupta o a una disminución
rápida de la administración de un medicamento.

60. Tecnovigilancia: conjunto de métodos y observaciones que permiten

detectar incidentes adversos durante la utilización de un dispositivo médico,
que puedan causar un daño al paciente, al operador o a su entorno.

61. Toxicidad: grado en que una sustancia es nociva. Fenómenos nocivos

debidos a una sustancia o medicamento y observados después de su
administración.
 TEORICA

MODELO DE JAMES T. REASON

Después de estudiar las causas de varios desastres, James T. Reason propuso el

modelo en 1990. Swiss Cheese es una forma de explicar por qué ocurren fallas,
accidentes, desastres en sistemas complejos. Por lo tanto, es un modelo que
funciona muy bien para el análisis, gestión y prevención de riesgos. (25)

El modelo define cuatro niveles de fallo humano de manera que cada uno influye
en el siguiente. Según el orden establecido para un análisis causal del error, nos
encontramos con las siguientes etapas: (26)

 Actos inseguros.
 Precondiciones para los actos inseguros.
 Supervisión insegura.
 Influencias organizacionales. (26)

Cada una de estas etapas se representa como una rebanada de queso suizo con
sus correspondientes agujeros (continuamente abriéndose, cerrándose y
cambiando de posición) representando las deficiencias que se van produciendo en
las capas de estrategia empresarial, procesos organizacionales, sistemas de
seguridad y factor humano. Las capas defensivas tienen agujeros debido a dos
razones: fallos activos y condiciones latentes. Normalmente los eventos adversos
ocurren cuando se da la combinación de ambos. La presencia de agujeros en una
rebanada normalmente no causa resultados malos. Esto sólo puede ocurrir
cuando muchas capas se alinean momentáneamente permitiendo la trayectoria de
la oportunidad de accidente, convirtiendo la manifestación del peligro en daño de
víctimas o pérdidas. (26)
Los fallos activos son los actos no seguros realizados por personas que están en
contacto directo con el sistema. Estos actos pueden tener formas variadas:
deslices, lapsus, errores, violaciones de procedimientos. Las condiciones latentes
son inevitables patologías residentes dentro del sistema. (26)

(26)

Esta teoría hace un aporte importante para el proyecto, ya que, debido a las
deficientes entregas de turno realizadas en la institución se presentan fallos y
errores en la comunicación, ya que, el personal omite dar información importante
acerca las patologías y cuidados de cada paciente, y a pesar de existir protocolos
y políticas de seguridad, el personal no tiene una buena adherencia, por ende se
generan fallas en la atención, trayendo consigo errores que pueden costar la
recuperación de los pacientes.

Teniendo en cuenta la poca adherencia del personal a los protocolos y políticas de

la institución, se han presentado errores en la atención, trayendo consigo la
aparición de lesiones en piel, riesgo de caídas, infecciones asociadas a la atención
en salud (flebitis) y administración insegura de medicamentos. Por dicha razón la
teoría propuesta por James T. Reason, define por qué los fallos activos son los
actos no seguros realizados por el personal, y brinda una idea más clara los
escalones que conllevan a la aparición de errores.
 MARCO LÓGICO

Indicador de
Problema Productos
Productos Objetivos logro Medio de
específico finales Responsable Supuesto
intermedios específicos objetivamente verificación
(causa) específicos
verificable

Auditorías
Falta de Realizar Evaluar la
Adherencia a internas de Inadecuada
adherencia a material adherencia al
los protocolos calidad o socialización
los protocolos evaluativo personal de
institucionales seguridad del de los protocolos
institucionales sobre los enfermería Mayor al 90%  UCM
por parte del paciente en los institucionales al
por parte del protocolos sobre los
personal de servicios de las personal de
personal de institucionales. protocolos
enfermería instituciones de enfermería.
enfermería institucionales.
salud.
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