Codigo: FSG-SSTA33

PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO INTEGRADO Version: 03

Vigencia: 10/01/2018

Permiso para trabajo en caliente (Dirijirse al

Permiso para trabajo en alturas Ambas actividades
punto 1 hasta el 7, luego pasa al punto 12)

1. FECHA DE EMISIÓN 2. VALIDO HASTA (Cantidad de Horas) HORA DESDE HORA HASTA

3. NOBRE DEL SITIO DE TRABAJO

4.CIUDAD

5.RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO

6.EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)

7. EJECUTANTES (Para Trabajos en alturas y trabajo en caliente) Aplica para quienes estan certificado en trabajo seguro en alturas
¿BUEN ESTADO DE SALUD ? ¿SE ENCUENTRA VIGENTE LA
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE CIUDADANIA SEGURIDAD Y SOCIAL?
CARGO FIRMA
SI NO

¿El personal que va a realizar la actividad en altura se encuentra certificado para dicha labor? SI___ NO____
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR:

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR EN LA ACTIVIDAD:

ALTURA APROX. A TRABAJAR: ______mts Lineas de vida Punto de Anclaje Casco con Barbuquejo
8. SISTEMA DE ACCESOS A UTILIZAR SI NO SI NO SI NO

Escaleras Andamios Plataformas elevadoras moviles 9. SISTEMA DE Esligas con Absorbedor de impacto Arnes Cuerpo Completo Equipos para descenso
PROTECCION
SI NO SI NO SI NO CONTRA CAIDAS SI NO SI NO SI NO

Estructuras Gruas con Canasta Mosquetones Arrestadores de Caida. Eslingas para restriccion y
posicionamiento
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Gafas de Botas de Proteccion Proteccion Careta de
10. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Proteccion Facial Casco Guantes
Seguridad seguridad Respiratoria Auditiva soldador
PERSONAL

11. CHEQUEO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO N/A

1. Zona de trabajo delimitada señalizarla (establecer un perímetro de seguridad suficiente)
2. Arnés, mecanismo de conexión y cuerda de seguridad en buen estado
3. Línea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza del trabajdor
4. Escaleras fijas, que éstas cumplan con las normas de seguridad
4. Andamios, que éstos cumplan con las normas de seguridad
5. Equipos y herramientas revisadas y en buen estado
6. Los trabajadores tienen formación e información específica sobre los riesgos y medidas preventivas
7. Existe supervisión directa de los trabajos

8. Presencia de recurso preventivo, Señalizaciones, lineas de advertencia, ayudante de seguridad (cuando las características particulares de la actividad, los
procedimientos aplicados o el entorno, conlleven riesgos especialmente graves de caida desde altura, será obligatoria la presencia de recurso preventivo)

9. Se han previsto medios de rescate, en caso de ser necesario

10. Estado del tiempo seco y despejado de nubosidad
11. Estado del tiempo nublado , presencia de rayos
12. Presencia de lluvia en la zona de trabajo
13. Superficies seguras para el trabajo
14. El lugar donde se va a realizar la tarea hay presencia de energia de media y alta tensión.
15. Se verifica que los puntos de anclaje por trabajador se encuentra en buen estado y resistente para la actividad.
16. Otros (especificar):
Firma C.C: Firma C.C:
C.C:

Firma y # de C.C. del Responsable de la Ejecución del Trabajo Firma y # de C.C. del supervisor de SST Firma del Coordinador de trabajo en alturas

TERMINADO EL DÍA DD MM AA HORA Es necesario revalidar el permiso de trabajo SI

(Aplica cuando la actividad supera 1 hora de
parada) NO

Nota 1: Si en los items de la lista de chequeo: 1,6,7,8,10,13, 15 son negativos no aprobar la labor hasta no corregir la situación.
Nota 2: Si los items de la lista de chequeo: 11, 12,14 son positivos, no realizar la labor.
Nota 3: Diligenciar el permiso para trabajo en caliente cuando la actividad tenga presencia de chispas y/o llamas que puedan generar un incencio
Nota 4: La revadilacion consiste en revisar que el permiso sea coherente con la actividad, en caso de no ser asi por favor diligenciar nuevo permiso
 12. PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE:
No. 12.1 CHEQUEO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD
CRITERIOS SI NO N/A OBSERVACIONES
Se han instalado sistema de delimitacion y/o se han aislado para proteger a las personas y equipos de areas
1
vecinas.

2 Se dispone de extintores.

El lugar se encuentra con presencia de sustamcias quimicas, gases y vapores con peligrosidad de inflamabilidad,
3
explosividad o comburentes

4 La ventilacion del lugar es adecuada

5 Prueba de gases / Oxigeno cumplida
Se han instalado sistemas de extraccion y ventilacion para los lugares con ausencia de oxigeno o ventilacion
6
suficiente.
7 Las herramientas, maquinas y equipos estan en buen estado para ejecutar la tarea.
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran debidamente asegurados a su soporte, no presentan fugas y se
8
encuentra en posicion vertical
9 Los equipos estan libres de grasas y/o lubricantes.
10 Hay presencia de lluvia, tormentas o condiciones atmosfericas desfavorable para la ejecucion de la tarea
Se evidencia el acompañamiento permanente para la actividad (Supervisor SST, Jefe de areas o encargados de la
11
labor)
Existe la presencia de una persona de seguridad industrial o un brigadista de la empresa durante la ejecución de la
12
labor

13 La actividad de trabajo en caliente requiere el corte de energía eléctrica o gas

14 Se diligencio y aprobo el analisis de trabajo seguro (ATS) para esta actividad

15 Los elementos de desbaste (Pulidora) y corte (Tronzadora) tienen su respectiva guarda.

12.2 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (Selecciona con una X el EPP obligatorio para la actividad)
CARETA PARA SOLDAR CARETA DE ESMERILAR MASCARILLA MEDIA CARA CON FILTROS OVEROL
SI
SI NO SI NO SI NO
NO

BOTAS DE SEGURIDAD DELANTAL DE CARNAZA GUANTES DE CARNAZA

SI NO SI NO SI NO

12.3 OTROS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (Incluir aquellos que no se destacan en el punto 12.2)

1 5

2 6

3 7

4 8

NOMBRES Y APELLIDOS
12.4 EJECUTANTES (Incluir solo los que no se encuentran certificado para trabajo en alturas)
¿BUEN ESTADO DE SALUD ? ¿SE ENCUENTRA VIGENTE LA
CEDULA DE CIUDADANIA SEGURIDAD Y SOCIAL?
CARGO FIRMA
SI NO

13. DESCRIBA LA ZONAL DE TRABAJO Y EL RADIO DE SEGURIDAD CON RESPECTO AL PUNTO DONDE SE VA A REALIZAR LA LABOR. (Minimo debe ser de 3 Metros)

Nota 1: La distancia entre el punto donde se va a realizar la labor con referencia a la ubicación del sistema de delimitacion, ese sera el radio de seguridad.

C.C: C.C.: C.C:

Firma: Firma Firma:

Firma y # de C.C. del trabajador lider de la

Firma y # de C.C. del Responsable o lider del Trabajo (IAP o PAI) Firma y # de C.C. del supervisor de SST
tarea (OTC)

TERMINADO EL DÍA DD MM AA HORA SI

Es necesario revalidar el permiso de trabajo
(Aplica cuando la actividad supera 1 hora de
parada) NO