Nº DE EXPEDIENTE

FORMULARIO B 2000 (9/08) RESERVADO PARA LA CAJA

DISTRIBUCIÓN GRATUITA
TIPO DOCUMENTO
N° CUIL
(DU-LC-LE-CI)

APELLIDO (SOLTERA)
Y NOMBRES

CALLE Nº PISO DPTO.

TEL LOCALIDAD

CÓD. POSTAL PROVINCIA

CORREO ELECTRONICO
CAMPO OBLIGATORIO ESTADO CIVIL

SUCURSAL BANCARIA NO CUMPLIMENTAR FECHA DE DÍA MES AÑO

NACIMIENTO

JUBILAC. CARGO
Nº LEY 18.037 LEY 24.241 OTRA
TOTAL CESADO

JUBILAC. CARGO CARGO

Nº LEY 18.037 LEY 24.241 OTRA CONTINÚA
PARCIAL CESADO

DÍA MES AÑO

SOLICITO EL BENEFICIO Y SOLICITO EL BENEFICIO Y
NO CONTINÚO EN ACTIVIDAD CONTINÚO EN ACTIVIDAD A PARTIR DEL

ARTÍCULO 5º Es condición para entrar en el goce de la prestación complementaria de jubilación haber cesado en toda actividad en relación de
dependencia con excepción de la jubilación parcial docente de acuerdo a las normas que establezca la reglamentación.

DECLARAR TODOS LOS SERVICIOS PRESTADOS BAJO RELACIÓN DE DEPENDENCIA DURANTE LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
INMEDIATAMENTE ANTERIORES AL CESE
DOMICILIO TELÉ- DESDE HASTA
ESTABLECIMIENTO LOCALIDAD PROVINCIA CARGO
(CALLE Y NÚMERO) FONO (MES-AÑO) (MES-AÑO)

OBSERVACIONES:

CÓDIGO PENAL: Art. 296: el que hiciera uso de un documento o certificado falso o adulterado, será reprimido como si fuera autor
de la falsedad.
Art. 298: cuando alguno de los delitos previstos en estos capítulos fuera ejecutado por un funcionario público con abuso de sus
funciones, el culpable sufrirá además, inhabilitación absoluta por doble tiempo de la condena.
 CERTIFICACIÓN DE SERVICIOS DOCENTES ( LEY 22804 Y MODIFICATORIA) NOMBRE ESTABLECIMIENTO:
CON O SIN APORTES REALIZADOS EN EL ESTABLECIMIENTO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS DOMICILIO ESTABLECIMIENTO: T.E.:
INMEDIATAMENTE ANTERIORES AL CESE – CUMPLIMENTAR SESENTA (60) MESES
AÑO % TOTAL TOTAL % APORTE
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS NIVEL JOR CAT ZONA REMUNERACIONES DIAS ANTIG 4,5%
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
AÑO % TOTAL TOTAL % APORTE
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS NIVEL JOR CAT ZONA REMUNERACIONES DIAS ANTIG 4,5%
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
AÑO % TOTAL TOTAL % APORTE
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS NIVEL JOR CAT ZONA REMUNERACIONES DIAS ANTIG 4,5%
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
 AÑO % TOTAL TOTAL % APORTE
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS NIVEL JOR CAT ZONA REMUNERACIONES DIAS ANTIG 4,5%
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE /SAC
AÑO % TOTAL TOTAL % APORTE
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS NIVEL JOR CAT ZONA REMUNERACIONES DIAS ANTIG 4,5%
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
AÑO % TOTAL TOTAL % APORTE
CARGO / HS. CAT. / MÓDULOS NIVEL JOR CAT ZONA REMUNERACIONES DIAS ANTIG 4,5%
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO Y SAC
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE/SAC
 DETALLE DE AUSENCIAS Y LICENCIAS SIN GOCE DE HABERES EN TODA LA TRAYECTORIA
DESDE HASTA LICENCIA
CARGO / HS. CAT. DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO AÑOS MESES DÍAS

TIEMPO TOTAL DE LA LICENCIA

a) Servicios comprendidos en el Estatuto del Docente (Ley 14473 y 19514) prestados en la enseñanza oficial, excepto las Universidades.
b) Servicios comprendidos en el Estatuto del Docente prestados en establecim. privados incorporados a la enseñanza oficial, excepto las Universidades.
c) Servicios Docentes Transferidos por Leyes 21809, 21810, 22367, 22368 y 24049 desempeñados en las Jurisdicciones Provinciales y/o Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, así como los servicios posteriores a éstos que constituyen una continuación de su carrera docente.
d) Art. 32 - CONVENIOS (ver detalle en anexo).

CÓMPUTO DE SERVICIOS UTILIZADOS PARA OBTENER DESDE HASTA TOTAL

EL BENEFICIO PREVISIONAL DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO AÑOS MESESS
a Servicios docentes nacionales
b Servicios docentes privados
c Servicios docentes transferidos - Provincias o C.A.B.A.
d Servicios docentes incorporados a través de Convenios

e Servicios docentes no incorporados al régimen Complementario

f Otros servicios NO docentes

TOTAL DE SERVICIOS ANTIGÜEDAD TOTAL EN

COMPRENDIDOS EN LA LEY LA DOCENCIA (NACIONAL,
22804 Y MODIFICATORIA PRIVADA, PROVINCIAL Y
AÑOS MESES DÍAS MUNICIPAL) AÑOS MESES DÍAS

FECHAS “DESDE” A CONSIDERAR

TOTAL AÑOS APORTADOS A LA CAJA DESDE HASTA TOTAL PARA EL CÓMPUTO AÑOS
COMPLEMENTARIA (DECRETO 163/99) EN APORTADOS
MES AÑO MES AÑO
AÑOS
a Servicios docentes nacionales
MARZO DE 1975
b Servicios docentes privados
MAYO DE 1983
c Servicios docentes transferidos Primarios-Ley 21809/10
OCTUBRE DE 1978
Servicios docentes transferidos DINEA - Ley 21367/68
OCTUBRE DE 1981
Servicios docentes transferidos Medio/Terc.-Ley 24049
S/CADA JURISDICCIÓN
d Servicios docentes incorporados a través de convenios
S/ CADA CONVENIO
TOTAL AÑOS APORTADOS A LA CAJA COMPLEMENTARIA DOCENTE

OBSERVACIONES:

CERTIFICO QUE LOS DATOS PRECEDENTEMENTE CITADOS SON EXACTOS

Y VERACES

FIRMA DEL DIRECTOR O REPRESENTANTE LEGAL

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE
SELLO DEL INSTITUTO Y ACLARACIÓN DE FIRMA EN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

RESERVADO PARA LA REPARTICIÓN CERTIFICANTE - NO CUMPLIMENTAR

CERTIFICO QUE LOS SERVICIOS QUE ANTECEDEN GUARDAN

SIMILITUD CON LOS QUE OBRAN EN NUESTROS REGISTROS

FIRMA Y ACLARACIÓN DE FIRMA DEL FUNCIONARIO

CAJA COMPLEMENTARIA – ALSINA 875 (CP 1087) CABA – SOLICITAR TURNO INICIO DE TRÁMITES Y CONSULTAS
REFERIDAS AL BENEFICIO DE 9HS A 16 HS A LOS SIGUIENTES TELÉFONOS 0800 333 6236 Y 011- 4348 – 2100
PÁGINA WEB : www.cajadocente.com.ar