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Art 3
Art 3
Resumen
Tabla 1. Efecto del tratamiento endócrino sobre los niveles de testosterona plasmática
38±15 d as
(3)
DES 3 mg/d a 0,2-0,5 ng/mL Lin, 1994
(6)
Poliestradiol fosfato 80 mg 0,2-0,5 ng/mL 9 d as Lukkarinen, 1979
(7)
Ciproterona 100 mg/d a 3 nmol/L 14 d as Goldenberg, 1991
* Dietilestilbestrol. † Hormona liberadora de hormona luteinizante. ‡ Bloqueo androgénico total. § Efecto clínico máximo a dosis plena:
entre 2 y 4 semanas.
tuarían por un mecanismo de acción citotóxica directa. La gulación de la sangre y la retención de fluidos(14).
fosfatasa ácida desfosforila el compuesto dentro de las
células malignas, y el estilbestrol libre las destruiría dismi- “Superagonistas” LHRH
nuyendo el tamaño del neoplasma(10).
En 1971 Schally y colaboradores aislaron y describieron la
Efectos Adversos: Los efectos adversos del DES son de- estructura de la hormona liberadora de gonadotrofinas
pendientes de la dosis e incluyen: náuseas, vómitos, re- (LHRH), la cual actúa estimulando la liberación de FSH y
tención de fluidos, trombosis arterial y venosa. Se ven hormona luteo estimulante (LH) por la hipófisis. Este des-
también impotencia y ginecomastia en el hombre. Se debe cubrimiento, que significó el premio Nobel para los inves-
tomar precauciones en pacientes con insuficiencia hepá- tigadores, disparó la síntesis de un gran número de
tica. Se ha visto un aumento en la mortalidad cardiovascular péptidos con propiedades “superagonistas” sobre los
con el DES, que tiene la característica de ser dosis-depen- receptores de la LHRH del hipotálamo.
diente. Frente a este hecho inesperado surgió la necesi-
dad de conocer la mínima dosis efectiva del estrógeno Mecanismo de acción: La LHRH natural es secretada por
sintético en el cáncer de próstata(11-13) . las neuronas hipotalámicas en la circulación porta hipofi-
Como resultado de estudios llevados a cabo en Esta- saria, donde entra en contacto con los receptores LHRH
dos Unidos y Europa se ha establecido la dosis de 1 mg de que se encuentran sobre los gonadrotrofos. Una caracte-
DES tres veces por día por vía oral como el tratamiento rística de la secreción de LHRH es su liberación pulsátil.
usual y de referencia del cáncer de próstata. Las complica- La frecuencia de los “pulsos” y la amplitud de los mismos
ciones cardiovasculares se comprueban durante los pri- determinan si se secreta FSH, LH o ambas, y las cantida-
meros seis meses de tratamiento y los factores de riesgo des relativas de cada una. Sin embargo, el descubrimiento
para el desarrollo de la toxicidad cardiovasclular son: edad más relevante fue que la administración continua (no pul-
avanzada, obesidad y, especialmente, la presencia de en- sátil) de los “superagonistas” de la LHRH, luego de una
fermedad cardiovascular previa. Se especula que el meca- fase de estimulación inicial, produce la supresión de la LH
nismo de los efectos adversos de los estrógenos por vía y de la producción de testosterona a niveles de castra-
oral involucra el metabolismo lipídico, el sistema de la coa- ción (15).
HepÆtico
No se conoce
DES RÆpida (oxidaci n y No definida No definida
(corta)
conjugaci n)
DipØptidos y
Leuporolide 0 pentapØptidos 3 No definida 12 semanas
inactivos
24-78 ng/mL
HepÆtico (mÆs 6 (2-hidroxi-
Flutamida RÆpida y total 1.556-2.284 2-4 semanas
de 10 metabol.) flutamida)
ng/mL §
En la década de los 80 se realizaron estudios experi- más, se unen con mayor afinidad a los receptores de la
mentales con uno de estos “superagonistas” que demos- LHRH natural. Estas características farmacocinéticas y
traron una inhibición del crecimiento tumoral similar al farmacodinámicas aumentan su potencia liberadora de
obtenido por castración. Luego el mismo análogo se apli- hormonas gonadotróficas desde la hipósisis lo cual justi-
có a pacientes que fueron observados durante un período fica el apelativo de “superagonistas”, con el cual se los
de 16 semanas constatándose la supresión de la testoste- denomina(17).
rona, del estradiol y de la fosfatasa alcalina plasmática. Los “superagonistas” LHRH no se pueden adminis-
Estos hallazgos abrieron el camino para la aplicación clíni- trar por vía oral debido a su naturaleza proteica. La corta
ca de los agonistas LHRH. Se han desarrollado antago- vida media de eliminación hace necesarias inyecciones
nistas de la LHRH sin embargo nunca alcanzaron la fase diarias en el caso del leuprolide o varias aplicaciones
de aplicación clínica(16). nasales diarias en el caso del buserelin (tabla 2). El desa-
rrollo de las preparaciones depot que consisten en la unión
Farmacocinética: La LHRH natural presenta una degra- de los análogos LHRH con polímeros de ácido láctico bajo
dación muy rápida desapareciendo del plasma con una la forma de implantes subcutáneas o microcápsulas en
vida media de eliminación de tan sólo tres a seis minutos. suspensión, significó un gran avance.
Casi todos los “superagonistas” de la LHRH contienen Estas formulaciones permitieron establecer los regí-
una o dos sustituciones en la cadena peptídica. Estos menes de administración de análogos mediante inyeccio-
péptidos son menos susceptibles de proteólisis, lo cual nes depot mensuales e, incluso, ya se dispone de formula-
determina que el clearance sistémico se reduzca y la vida ciones depot para inyectar cada tres meses. Estos “supe-
media de eliminación aumente sustancialmente. Pero, ade- ragonistas” LHRH de depósito permiten el uso de bajas
dosis (por ejemplo, 3,75 mg de leuprolide, 3,6 mg de aceta- Farmacocinética: La ciproterona se absorbe con dificul-
to de buserelin, 3,6 mg de goserelin, 3,75 mg de triptorelin) tad del tracto digestivo y los resultados de los estudios
y garantizan una liberación del “superagonista” constan- farmacocinéticos son variables. Luego de administrar una
te durante períodos de 30 o 90 días suprimiendo la concen- dosis de 50 mg la concentración máxima (Cmax) es de 285
tración de testosterona plasmática a niveles de castración. ng/ml y la latencia a la Cmax (tmax) es de 3 a 4 horas. El
Efectos Adversos: Los efectos adversos de los análogos fármaco se acumula en el tejido graso y se metaboliza en el
de la LHRH son similares a los de la castración. En 57% de hígado excretándose lentamente en la orina. En ocho días
los pacientes se ven tuforadas de calor y en 10% se obser- 90% de una dosis oral de acetato de ciproterona se excreta
va sudoración profusa además de pérdida de la libido y de por la bilis. Los niveles de testosterona se normalizan en-
la potencia sexual. Durante las dos o tres primeras sema- tre las 8 y 14 semanas de suspendido el tratamiento(7, 19) .
nas de tratamiento con “superagonistas” LHRH aumenta
la secreción LH y de testosterona. Este fenómeno se aso- Efectos adversos: La incidencia total de efectos adversos
cia con un aumento de los marcadores de cáncer prostático cardiovasculares en pacientes tratados con acetato de ci-
(fosfatasa ácida, PSA), con síntomas clínicos (dolor óseo) proterona fue de 10% a 12%, sustancialmente inferior a la
y con evidencias radiológicas de empuje agudo de la en- observada con DES (34%) y con acetato de medroxipro-
fermedad. Esta recaída se puede prevenir con el uso de gesterona (18%). Se han comunicado insuficiencia cardía-
antiandrógenos, ya sea una semana antes del comienzo ca congestiva y accidentes cerebrovasculares con altas
del tratamiento o en forma simultánea con el “superago- dosis del antiandrógeno. El riesgo de complicaciones gra-
nista”. En el primer caso, si se usa un antiandrógeno este- ves es máximo durante los seis primeros meses de trata-
roideo, se puede evitar el aumento de testosterona y el miento. Se han visto elevaciones de las transaminasas
síndrome bioquímico. En el segundo caso, si bien la tes- plasmáticas en pacientes tratados con ciproterona así como
tosterona plasmática no se suprime, el empuje bioquímico casos de hepatitis, algunos de las cuales fueron fatales.
y clínico sí(18). La hepatotoxicidad es más frecuente en pacientes ancia-
nos con cáncer que reciben altas dosis de acetato de ci-
Antiandrógenos proterona crónicamente(7,20-23).
La incidencia de ginecomastia en el cáncer de próstata
Las antihormonas son sustancias que contrarrestan las varía entre 6% y 13% con acetato de ciproterona o con el
acciones de las hormonas en las células efectoras. Se co- régimen combinado con bajas dosis de dietilestilbestrol. Se
nocen dos tipos de fármacos antiandrógenos: a) los an- ha comunicado elevación de la LDLcolesterol y un aumento
tiandrógenos esteroideos los cuales por sus acciones pro- de las HDLcolesterol durante el tratamiento con acetato de
gestacionales también actúan suprimiendo las gonado- ciproterona (7,20,21).
trofinas y por lo tanto disminuyen la testosterona plasmá-
tica (ciproterona, megestrol) y, b) los antiandrógenos no Flutamida
esteroideos (antiandrógenos puros) los cuales presentan
una estructura química no esteroidea y, a diferencia de los Mecanismo de acción: La flutamida es un antiandrógeno
primeros, no poseen efecto antigonadotrófico (flutamida). no esteroideo desprovisto de otra actividad hormonal
Todos los antiandrógenos conocidos interfieren con (puro). Se comporta como un profármaco siendo su meta-
los efectos de los andrógenos ligándose a sus receptores bolito activo la 2-hidroxiflutamida que es un potente anta-
de manera competitiva. Sin embargo, debido a sus dife- gonista competitivo de la dihidrotestosterona en el recep-
rentes mecanismos de acción los efectos biológicos de tor de andrógenos. Al bloquear la retroalimentación nega-
estos fármacos y su impacto sobre las hormonas tiva de la testosterona sobre la producción de LH induce
plasmáticas, particularmene la testosterona, es muy dife- un gran aumento de las concentraciones plasmáticas de
rente. LH y testosterona.
El efecto hipofisario de la flutamida se traduce en el
Acetato de ciproterona aumento de la secreción de LH. Por lo tanto, si bien el
fármaco es un antiandrógeno eficaz in vitro, el aumento de
Mecanismo de acción: El acetato de ciproterona es un la testosterona plasmática limita sus efectos in vivo. Por
potente antiandrógeno que posee actividad progestacio- esta razón se recomienda usar la flutamida para inhibir los
nal y disminuye la secreción de gonadotrofinas. Las ac- andrógenos suprarrenales en pacientes castrados o en
ciones del fármaco dependen tanto de la supresión de la aquellos que reciben análogos LHRH en forma crónica.
producción de testosterona como de la interferencia con el
efecto androgénico. La dosis usual en el cáncer de próstata Farmacocinética: Los comprimidos de flutamida se ab-
avanzado es de 200 a 300 mg por día en dos o tres tomas. sorben en forma rápida y completa y el fármaco presenta
una fuerte unión a proteínas plasmáticas (94% a 96%). La vida media de eliminación (30 a 60 horas) permite dosificarla
flutamida se metaboliza rápidamente transformándose en de una vez por día. Se metaboliza extensa y lentamente en
por lo menos 10 metabolitos distintos de los cuales la 2- el hígado, por lo cual, la vida media de eliminación de sus
hidroxiflutamida es el más importante. Este metabolito pue- metabolitos es mayor (60 a 130 horas) que la del compues-
de ser la forma activa de la flutamida dado que es el único to originario. No presenta metabolitos activos(29).
subproducto que se une a los receptores androgénicos (24).
La farmacocinética de la flutamida depende de la edad. Efectos adversos: El perfil de efectos adversos de la
En adultos jóvenes la vida media de eliminación de los flutamida y la nilutamida es bastante similar (efectos
metabolitos alfa-hidroxilados (biológicamente activos) es gastrointestinales, endócrinos, funcionalidad hepática,
de 6 horas. Sin embargo, en ancianos la vida media de los etcétera). Sin embargo, mientras que con la flutamida es
metabolitos se incrementa a 8 horas en dosis única y a 9,6 más frecuente la diarrea y la ginecomastia, con la nilutamida
horas en dosificación crónica. se ve típicamente neumonitis intersticial, alteraciones vi-
suales (demora en la adaptación a la oscuridad) e intole-
Reacciones adversas: La ginecomastia y la galactorrea rancia al alcohol. Parecería que la hepatitis tóxica es me-
son los efectos adversos de mayor incidencia en pacien- nos frecuente con la nilutamida.
tes que reciben flutamida. La flutamida más agonistas de
la LHRH produce ginecomastia en 9% de los pacientes y Bicalutamida
en monoterapia la produce entre 34% y 42% de los pacien-
tes(25,26). Mecanismo de acción: La bicalutamida es un antiandró-
Se han comunicado casos de falla hepática con hospi- geno no esteroideo puro que parecería ser menos tóxico
talización y raramente muerte en pacientes tomando que la flutamida. El lugar de este agente en la terapéutica
flutamida. Se constató anemia, luecopenia y trombocito- del cáncer de próstata se determinará cuando se instru-
penia en pacientes que recibían flutamida con una inci- menten estudios bien diseñados para compararla directa-
dencia de 6%, 3% y 1 % respectivamente. En casos raros mente con la flutamida y la nilutamida utilizadas en combi-
se han comunicado infarto de miocardio e hipertensión nación con los “superagonistas” LHRH.
(1%) en pacientes que asociaban “superagonistas” LHRH.
Farmacocinética: La bicalutamida se absorbe lentamente
Nilutamida desde el tracto digestivo. Se sabe que la absorción es
buena, sin embargo se desconoce su biodisponibilidad
Mecanismo de acción: La nilutamida es un antiandróge- absoluta. Luego de dosis únicas de 10, 30 y 50 mg respec-
no no esteroideo puro con estructura química, propieda- tivamente, la Cmax varía entre 200 y 800 ng/mL. La tmax con
des y usos comparables a la flutamida. La nilutamida al estas dosis variaron ente de 6 y 16 horas respectivamen-
igual que al flutamida bloquea especificamente la acción te(30).
de los andrógenos, ya sean de origen testicular o adrenal, Presenta una alta unión a las proteínas plasmáticas y
interactuando con los receptores androgénicos citosólicos su metabolismo es estereoespecífico. El enantiómero S se
en todos los órganos efectores incluyendo la próstata, el depura rápidamente en relación al enantiómero R, el cual
hipotálamo y la hipófisis. La interacción de este compues- da cuenta de aproximadamente 99% de los niveles plas-
to con otros receptores esteroideos es insignificante, por máticos al estado estacionario. La vida media de elimina-
lo cual está exento de cualquier otra actividad hormonal o ción de la bicalutamida es de aproximadamente 6 días lue-
antihormonal, a diferencia de lo que ocurre con los antian- go de dosis oral única y de entre 7 y 10 días durante la
drógenos esteroideos como la ciproterona(27, 28). administración crónica diaria.
Farmacocinética : La nilutamida se absorbe bien por vía Reacciones adversas: Los efectos adversos de la bicalu-
oral y la tmax luego de administración única es de 1 a 4 tamida en monoterapia son: mastitis (25% a 60%),
horas. Las concentraciones al estado de equilibrio esta- ginecomastia (23% a 62%) y tuforadas de calor (8% a 24%).
cionario (Css = 4,4 a 8,5 mg/mL) se alcanzan luego de dos En pacientes que reciben bicalutamida con un “superago-
semanas. La unión a las proteínas plasmáticas es del or- nista” LHRH se constata: tuforadas de calor (53%),
den de 80% a 84%. El 62% de una dosis oral de nilutamida ginecomastia (90%) y mastalgia (6%). Sin embargo, estos
se excreta en la orina bajo forma de metabolitos. Cantida- efectos raramente requieren abandono de la medicación.
des despreciables aparecen como nilutamida en la orina y Pérdida de libido e impotencia son menos frecuentes(31).
en las heces. Durante la monoterapia con bicalutamida se observan
La nilutamida ofrece una ventaja sobre la flutamida aumentos de la LHRH y de la testosterona (200% con 50
desde el punto de vista farmacocinético: su prolongada mg). Esto es debido al bloqueo androgénico central del
fármaco que interrumpe la retroalimentación negativa de emploi. Les antiandrogènes stéroïdes et pas stéroïdes sont
la testosterona a nivel hipotálamo-hipofisario. La eleva- un complément pour le bloquage androgénique total. Par
ción de la testosterona podría revertir el bloqueo de los leurs différents mécanismes d’action et le degré variable
receptores periféricos, sin embargo, los altos niveles d’impact sur les hormones plasmatiques, en particulier la
plasmáticos y la prolongada vida media de la bicalutamida testostérone, ils présentent un quotient risque/bénéfice
hace que esto sea poco probable. En 7% de los pacientes très différent entre eux. Ils peuvent agir avec les super-
tratados con bicalutamida más “superagoistas” LHRH se protagonistes LHRH, voilà pourquoi on doit connaître leur
constata aumento de las enzimas hepáticas (particular- pharmacocinétique et leur pharmacodynamie pour envi-
mente las transaminasas). Se ha comunicado una falla he- sager rationnellement la thérapeutique combinée dans le
pática fulminante luego de dos dosis de bicalutamida 50 cancer de prostate.
mg diarios(32,33).
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