MATRIZ DE VALORACIÓN DE RIESGO

Descripción de Severidad de las Consecuencias

Descripció n de Severidad de las Consecuencias
Registrable o
incapacitante menor a 1 Incapacitante mayor a 1
M ue rte Dos Muertes
Primeros auxilios / mes. mes.
Seg uridad y Salud Discapac idad Discapacidades
Observacion médica. Discapacidad Discapacidad
permanente mayor permenentes múltiples.
revers ible. permanente menor.

Impactos moderado de Daño ambiental muy

Impactos
Impacto limitado a un Impac to reversible al corto plazo (has ta 1 serio y que afecta el
seriosrevers ible en el
Med io Ambiente área mínima de poca entorno fís ico o año) que no afectan el ec osistema
largo plazo(hasta 5

Registrable o
importancia. biológic o. funcionamiento del irreversiblemente a
años).
ec osistema. largo plazo.
Potencial de Severidad
Mínimo Bajo Medio Alto Muy Alto
Múltiples an teceden tes en menos de 1 añ o.

Primeros Auxilios / incapacitante menor a 1

Seguridad y Salud
Puede repetirse en cualquier momento. No
Común existe actualment e ningún control para el
Importante Alto Alto
riesgo.

Ha ocurrido múltiples veces hace menos

Observación Médica mes.

Probabilidad de Repetición

de 5 años y pod ría repetirse en el horizonte

Muy de hasta 3 años . Importante Alto Alto
Probable Posible Falla Sist emática o in existencia de

Discapacidad reversible
múltiples controles de riesgo.

Ha ocurrid o hace menos de 5 años y podría

repetirse en el h orizonte d e hasta 3 años.
Probable Posible Falla Sist emática o in existencia de Importante Alto
1 control de ries go.

Ha ocurrid o alguna vez y/o se podría repetir

Posible en un periodo mayor a 5 años.
Importante Importante

Nunca ha ocurrid o antes y sólo s e rep et iría

Raro en circuns tancias excepcionales.
Importante

Impacto limitado a un área

Impacto reversible al
Medio Ambiente mínima de poca
entorno físico o biológico.
importancia

Potencial de Severidad
Mínimo Bajo

Multiples antecedentes en menos de 01 año. Puede

Común repetirse en cualquier momento. No existe
actualmente ningún tipo de control para el riesgo

Ha ocurrido múltiples veces hace menos de 05

años y podría repetirse en el horizonte de hasta 03
Muy Probable años.
Probabilidad de Repetición

Posible falla sistemática o inexistencia de multiples

controles de riesgo.

Ha ocurrido hace menos de 05 años y podría

repetirse en el horizonte de hasta 03 años.
Probable Posible falla sistemática o inexistencia de 01 control
de riesgo

Ha ocurrido alguna vez y podría repetirse en un

Posible periodo mayor a 05 años

No ha ocurrido antes y podría repetirla en

Raro circunstancia excepcionales
N DE RIESGO
n de Severidad de las Consecuencias
Incapacitante mayor a 1
Muerte 02 muertes
mes.
Discapacidad permanente Discapacidades
Discapacidad permanente
mayor. permanentes múltiples.
menor.

Impactos moderados de
Daño ambiental muy serio
corto plazo (hasta 01 año) Impactos serios
y que afecta el ecosistema
que no afectan el reversibles en el largo
irreversiblemente a largo
funcionamiento del plazo (hasta 05 años).
plazo.
ecosistema.

Potencial de Severidad
Medio Alto Muy Alto

Importante Alto Alto

Importante Alto Alto

Importante Alto

Importante Importante

Importante
 Investigación de Incidentes Menores

Sección 1: Definición del Problema

Tipo Incidente No Conformidad Falla/Problema
Descripción

Al ingresar al puente que cruza hacia el desarenador para realizar trabajos de Orden y Limpieza; al rejillero se le cae la llave y el candado cuando intentaba colocarlo por
dentro, la llave termina pasando por el espacio entre las tablas por lo que la única forma de recuperarla era ir por detrás de la malla de seguridad perimetral.
La malla se encontraba descolgada (altura de 1.20 m) y con la concertina sobre el suelo; el trabajador sube por encima de la malla y camina sobre la concertina recoge la llave
y al retirarse una de las púas termina enganchándose en la pantorrilla izquierda ocasionándole una herida.

Fecha 12 de abril 2019 - 08:30 am Equipo: Ninguno.

Lugar Detrás de malla o cerco o perimetral lado izquierdo de la puerta. Proceso: Operaciones.
Sección 2: Organización y Análisis de Datos - Identificación de Hallazgos
N° Hallazgo Descripción
Debido a los derrumbes y caída de piedras sobre la pista al frente del desarenador; parte del cerco
1 Cerco perimetral descolgado.
perimetral se encuentra descolgado y puede ser vulnerado sin mayor dificultad por cualquier persona.
El cerco perimetral cuenta con una concertina sobre la misma; al descolgarse el cerco dicha concertina se
2 Concertina sobre el suelo.
encuentra en el piso detrás de dicho cerco.
Se cuenta con una sola llave del candado del desarenador por lo que si este se pierde; el candado no
3 Llave del candado del desarenador sin copia.
podría abrirse y dificultaría el ingreso hacia el desarenador.

Se tiene indicaciones de tener cerrada la puerta en todo momento debido a que en oportunidades
anteriores personas ajenas ingresan sobre el puente o incluso hasta el túnel; exponiéndose a un
Comentario del operador acerca de ingresos de accidente cuando se realizan las purgas o trabajos en el desarenador y el personal de la central no se
4
turistas al puente que cruza al desarenador. percata de su presencia.
Todo esto ocurre a pesar de la señalización en la puerta de ingreso donde se prohibe el paso a personas
extrañas (español e ingles).
Los espacios abiertos entre las tablas se deben a un desgaste del mismo por lo que cualquier objeto
5 Espacios abiertos en las tablas del puente.
pequeño que caiga puede caer hacia el río.

Sección 3: Análisis de Causas

Identificación de Causas Raíz

Acercarse a elementos punzocortantes a pesar del peligro

Hipótesis Condición insegura sin control o no identificado. Hipótesis
que representa.

¿Por qué se hace ¿Por qué se hace Por que se engancha con una concertina para recoger
Porque una púa de la concertina engancha la pantorrilla del
una herida el una herida el una llave que se cayó por entre las tablas del puente;
trabajador.
trabajador? trabajador? dicha llave es del candado para cerrar la puerta.
Porque es la única llave y no tiene copia; además es una
¿Por qué se tiene
¿Por qué se Porque la concertina se encontraba sobre el piso y no encima del orden mantener la puerta cerrada con el candado; si el
que recoger esa
engancha? cerco. candado esta asegurado y la llave no ubicada se dificulta
llave?
su uso.

Por que es una orden debido a que sino se cierra la puerta

hay riesgo que personas extrañas (turistas, población)
¿Por qué la ¿Por qué se tiene ingresen al puente o al túnel del desarenador
Porque la cerca estaba descolgada y es de fácil vulneración por
concertina estaba que tener la puerta exponiéndose a un accidente cuando se ejecuten
cualquier persona.
sobre el suelo? con candado? maniobras dentro del desarenador (purgas). Bajo este
conocimiento el trabajador se desespera en recuperar la
llave.

Porque sabe que sino lo recupera va a estar intranquilo al

¿Por qué la ¿Por qué se
saber que algún extraño a cruzado el puente; y porque
concertina y el cerco Porque las piedras y derrumbes que ocurren en esa zona terminan desespera el
no quiere que se enteren sus compañeros (miedo a
se encontraban afectándola y aún no se ha corregido la condición. trabajador en
burla); por eso decide cruzar la cerca para recupera la llave
descolgados? recuperar la llave?
a pesar que sabe que es inseguro..

¿Por qué no se
Porque en esta época del año es recurrente la caída de piedras; por
corrige esta
lo tanto se espera a que pase el periodo de lluvias para repararla.
condición?

Condición insegura que se mantiene donde hay elementos Prima el trabajo o evitar la burla a realizar una actividad con
Causa Raíz Causa Raíz
punzocortantes con posibilidad de contacto con las personas. la seguridad del caso.

Sección 4: Plan de Acción

Acciones Preventivas y Correctivas

N° Descripción de la Acción Tipo Fecha Proceso / Responsable Costo estimado ($)

Levantar el cerco perimétrico y levantar la

1 Correctiva 5/30/2019 Edwar Masias 1000
concertina caída en el desarenador.

Cambiar de candado con 02 llaves o sacar una

2 Correctiva 4/30/2019 Eduardo Barca 10
copia a la llave del candado del desarenador.

Reforzar con el personal de operaciones el

3 comportamiento seguro que debe mostrar en Correctiva 4/30/2019 Alex Villarreal ----
todo momento el personal.
Identificar elementos que podría obligar un
comportamiento similar por su ausencia o
dificultad de uso (pin de rejillas, herramienta de
4 Preventiva 5/30/2019 Carlos Yaco/Jose Aguirre ---
limpieza de rejillas, herramientas de
aseguramiento en mantenimientos en Casa
Fuerza, etc). Para gestionar su reemplazo.
Equipo de Análisis/Investigación
Nombre Cargo
 Investigación de Incidentes Menores

Alex Villarreal Maccha Supervisor SyMA

Nilton García Superintendente CDP

Seguimiento del Plan de Acción

N° Estado de Acción Resultados de la ejecución Fecha Costo vs Beneficio

Encargado del Seguimiento

Nombre Cargo
 El rejillero abre la puerta Al tratar de cerrar la puerta
Rejilleros se dirigen de y los otros 02 se dirigen por dentro se le cae el
Bocatoma a Desarenador. hacia la parte alta del candado y la llave; pero la
desarenador. llave pasa entre las tablas.
tar de cerrar la puerta Para recuperar la llave el Sube el cerco, recoge la
dentro se le cae el rejillero tiene que ir por llave pero al retirarse una
ado y la llave; pero la detrás del cerco perimetral púa termina enganchándose
pasa entre las tablas. que esta descolgada. en la pantorrilla izquierda.
 Continúa trabajando sin Después de dejar la comida en Al rededor de las 13:00 horas
reportar el evento hasta las el desarenador; personal de es atendido en el tópico donde
12:00 am donde se comunica Liderman le indica que lo se le brinda los primeros
con el TOM Control. trasladará al tópico . auxilios.
Al rededor de las 13:00 horas
s atendido en el tópico donde
se le brinda los primeros
auxilios.
 CUADRO DE ANEXOS RELACIONADOS AL INCID
ITEM DESCRIPCION

REPORTE PRELIMINAR DEL INCIDENTE - ALEX

1
VILLARREAL

2 DECLARACIÓN DE LOS COMPAÑEROS

3 IMÁGENES DE COMO OCURRIO EL ACCIDENTE

NEXOS RELACIONADOS AL INCIDENTE
ARCHIVO

Reporte CDP Abril

2019.pdf

Declaración Joel Huertas.pdf

Compañeros