Neurofilamentos en la enfermedad: ¿qué sabemos?

 Brian A
Gordon
Los neurofilamentos son proteínas expresadas selectivamente en el citoesqueleto de las neuronas,
y los niveles elevados son un marcador de daño. Los niveles elevados de neurofilamentos pueden
servir como un marcador de actividad de la enfermedad en curso, así como una herramienta para
medir la respuesta a la intervención terapéutica. La utilidad potencial de los neurofilamentos ha
aumentado drásticamente a medida que los avances recientes han permitido medir los niveles
tanto en el líquido cefalorraquídeo como en la sangre. Hay cada vez más pruebas de que la cadena
ligera de neurofilamentos ( NfL ) y la cadena pesada de neurofilamentos fosforilados ( NfH ) son
anormales en una gran cantidad de enfermedades neurodegenerativas. En esta revisión
examinamos cómo ambos Las proteínas se comportan a través de enfermedades y de lo que
sabemos sobre cómo estos biomarcadores se relacionan con la patología in vivo de la materia
blanca y entre sí.

Introducción
Las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer (EA), los accidentes
cerebrovasculares, las lesiones cerebrales traumáticas y la esclerosis múltiple (EM) son causas
comunes de discapacidad y mortalidad. Estas enfermedades tienen un costo social y financiero
para los individuos afectados y la sociedad en general. Los biomarcadores ayudan al diagnóstico y
al tratamiento del impacto, a su vez mejoran la calidad de vida de los pacientes y
cuidadores. Ningún biomarcador caracteriza completamente un trastorno, y constantemente se
introducen nuevas medidas para mejorar nuestra comprensión de la enfermedad .
Los neurofilamentos son filamentos intermedios de tipo IV que comparten elementos
estructurales con nestina , periferina y a- internexina [1–3]. Los neurofilamentos se dividen en tres
categorías, separados por sus pesos moleculares de 68, 150 y 190–210 kilodaltons
en cadenas ligeras ( NfL ), medianas ( NfM ) y pesadas ( NfH ) [1,2,4]. Los neurofilamentos son
heteropolímeros; NfL forma el núcleo de la estructura y se dimeriza con NfH o NfM para formar
tetrámeros, protofilamentos y finalmente fibras de 10 nm [1, 2, 4–6]. Los neurofilamentos se
expresan específicamente en las neuronas y son una proteína importante del citoesqueleto
[1,7]. Su expresión génica [8] y los niveles de fosforilación [9] afectan directamente el diámetro
axonal, la mielinización y la velocidad de conducción [9-13]. Cuando las neuronas se dañan, los
neurofilamentos se liberan en el líquido intersticial y luego se difunden en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) y luego en la sangre [2,4]. Los anticuerpos se han desarrollado con éxito
para medir NfL y NfH fosforilado . Estas proteínas pueden ser buenos marcadores de actividad
aguda de la enfermedad, monitores de intervención terapéutica y predictores de futuras
trayectorias de la enfermedad (Tabla 1).
Medición de neurofilamentos
CSF NfL se midió por primera vez utilizando ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA)
[14-16]. Estos anticuerpos se han adaptado para ensayos de electroquimioluminiscencia (ECL) [17]
y, posteriormente, para la plataforma de matriz de molécula única ultrasensible (SIMOA). El
sistema SIMOA es más sensible que los ELISA y la ECL para medir las bajas concentraciones de
neurofilamentos presentes en la sangre [18, 19] . El trabajo que compara directamente el LCR y los
niveles séricos o plasmáticos de NfL generalmente ha encontrado una alta concordancia (Pearson r
o Spearman r = 0.7–0.9, [20,21,22, 23,24,25, 26,27, 28]) aunque otros análisis han encontrado
solo asociaciones moderadas ( 0.5-0.69) [29-33]. No ha habido evidencia obvia de que el plasma o
el suero proporcionen mejores mediciones, y los niveles de NfL en los dos están altamente
correlacionados [34]. Los niveles fosforilados de NfH tanto en el LCR como en la sangre se miden
comúnmente utilizando métodos ELISA [35,36] o ECL [37,38], aunque es posible la traducción de
anticuerpos a SIMOA [ 19] . Las correlaciones entre los niveles de NfH en sangre y LCR son
menores que las observadas para NfL [39,40], y esta correlación más baja puede deberse a los
límites de sensibilidad de ELISA y ECL [ 19] . Existe cierta evidencia de que los niveles de
neurofilamentos basados en la sangre pueden estar parcialmente influenciados por el tamaño
corporal y el volumen sanguíneo en el cerebro [41], lo que puede introducir discrepancias entre el
LCR y los niveles sanguíneos.

Neurofilamentos en la enfermedad neurodegenerativa.

Como los niveles de neurofilamentos reflejan daños inespecíficos en los axones, se han examinado
en muchos trastornos neurológicos. Los niveles de NfL están elevados en la mayoría de las
condiciones en relación con los controles sanos, pero el grado de elevación varía
considerablemente entre los trastornos [14,16,23,34,42–50]. Las enfermedades priónicas tienen
algunos de los niveles más altos [43,46,51], con demencia frontotemporal (FTD) [20,43–
45,48,49,51,52] y esclerosis lateral amiotrófica (ELA) [44,53,54 ] también típicamente alta en
relación con otras enfermedades. La demencia vascular (VAD), la atrofia de sistemas múltiples
(MSA), la parálisis supranuclear progresiva (PSP) y la degeneración corticobasal (CBD) están
moderadamente elevadas [23,34,43,45,47,49, 55] . La enfermedad de Alzheimer (EA), el deterioro
cognitivo leve (DCL), la enfermedad de Parkinson (EP) y la demencia con cuerpos de Lewy (DLB)
solo están modestamente elevados sobre los controles [34,43–45,47–49,54] (Ver meta- análisis de
CSF NfL por Bridel et al. [92]). Las comparaciones cruzadas de la enfermedad de NfH son limitadas,
pero muestran que los niveles de NfH generalmente aumentan en condiciones
neurodegenerativas [37,50,56-58].
Esclerosis múltiple (EM)
La EM es una enfermedad neurodegenerativa crónica en la que un proceso inmunomediado causa
inflamación que daña la mielina. Las lesiones de la sustancia blanca pueden verse
como hiperintensidades en las exploraciones de recuperación de inversión atenuada por líquido
(FLAIR), mientras que las lesiones que mejoran el gadolinio pueden identificar áreas de
inflamación. El LCR y las medidas sanguíneas de NfL están constantemente elevadas en pacientes
con EM [16,59-61,62, 63,64,65], vinculadas a recaídas [29,60,64] y elevadas en el síndrome
clínicamente aislado (CIS) pacientes que luego se convierten en EM [64,66,67]. Los niveles más
altos de NfL tanto en el LCR como en la sangre se han relacionado constantemente con la
hiperintensidad ponderada en T2 y las lesiones que aumentan el gadolinio [61,62, 66-71]. Quizás
el hallazgo más intrigante es que los pacientes en tratamientos modificadores de la enfermedad
muestran reducciones significativas en los niveles de NfL en relación con el placebo
[33,61,63,70,72-74]. El trabajo de examen de NfH es consistente con los de NfL , los niveles están
elevados en pacientes con EM [37,38,64,68,72,75] y aumenta en aquellos que recaen [38,64]. En
CIS HNF se ha encontrado para ser a la vez elevado [64,76] y no es diferente de los controles
[66]. Ha habido resultados mixtos que relacionan la NfH con las lesiones potenciadoras de
gadolinio, con asociaciones significativas [69] y ninguna [64] observadas.

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

La ELA es un trastorno que progresa rápidamente y que afecta a las neuronas motoras. Los niveles
de NfL tanto en el LCR como en la sangre [14,16,22, 24,44,50,54,77,78,79-82] son muy elevados en
pacientes con ELA en relación con los controles, particularmente para la ELA dominante del motor
superior. NfL valora ALS diferenciar de imita [22, 77,82,83], indicando una utilidad de identificar el
7% de diagnosesthat su vez outto haber otras enfermedades [ 50]. Los niveles de NfL están
fuertemente vinculados a la sintomatología, y los valores elevados predicen tiempos de
supervivencia más cortos y mayores tasas de progresión [22, 24,80]. También hay evidencia de
que el NfL elevado está asociado con la integridad alterada de la materia blanca en
las motoractivas descendentes [ 78,81]. Mientras que los investigadores de la EM han sido una
fuerza impulsora para explorar NfL , gran parte de lo que sabemos sobre NfH proviene de la
investigación de ALS. Al igual que con NfL , tanto el LCR como los niveles sanguíneos
de NfH aumentan drásticamente en pacientes con ELA en relación con los controles
[37,39,50,56,82,83,84, 85-87,88, 89], los niveles discriminan a los pacientes con ELA de los
imitadores [50,77,82,83,88, 89], los valores aumentan cerca del inicio de los síntomas clínicos [88],
y los niveles más altos predicen una disminución más rápida [56,82,83,84, 88, 90] y tiempos de
supervivencia más cortos [39,84 87,89].

Demencia frontotemporal (FTD)

FTD es un término general para los trastornos heterogéneos que afectan los lóbulos frontales y
temporales, comúnmente ocurren en individuos en sus 50 y 60 años, y se manifiestan de manera
prominente en cambios en el comportamiento , el lenguaje o el movimiento. FTD puede agruparse
en trastornos que involucran la proteína tau o TDP43 y existen vínculos genéticos entre FTD y ALS
[91]. NfL está constantemente elevado en FTD, con pacientes que tienen algunos de los niveles
más altos observados en los trastornos [20,42-46,48,49,52,53,92,93-97,98]. En formas genéticas
de FTD, niveles de El NfL no está elevado en individuos asintomáticos, pero aumenta con el inicio
de la discapacidad [98, 99]. Existe cierta evidencia de que los niveles de NfH están elevados en FTD
[93,100], pero tales efectos son modestos y no siempre se han encontrado al excluir pacientes con
FTD con afectación motora [39, 84] .
Enfermedad de Alzheimer (EA)
La EA es la principal causa de demencia y sus patologías distintivas son las placas beta-amiloides
extracelulares (Ab) y los ovillos intracelulares . Hay una extensa literatura examiningCSF,
neuroimagen , andblood-basedbiomarkers de estas patologías. Aún así, existe el deseo de
desarrollar nuevos biomarcadores para comprender mejor la neurodegeneración que ocurre en la
EA. En las cohortes autosómicas dominantes, los niveles de NfL están elevados en los portadores
de mutaciones en relación con los controles [28, 101,102] y muestran relaciones muy significativas
con los niveles de Ab [28, 103], cognición [28, 101,103] y atrofia [28, 101]. AD esporádica de inicio
tardío, el valor predictivo de NfL es claramente claro. Los niveles son elevados en individuos con
deficiencias [31,34,44,46,49,51,92,96,104,105, 106-110] relativos tocontrols ,
aunque thisis no alwaysfound [100,111], andad es uno de los trastornos neurodegenerativos
menos elevados [34, 43,45,47–49]. NfL se ha relacionado significativamente con niveles anormales
de Ab [ 28, 32,107,112], aunque tampoco se encuentra comúnmente asociación
[31,34,106,112,113]. NfH normalmente no está elevado en AD [37,56,93,111] cuando se considera
la edad, aunque existen resultados positivos [57].
El hallazgo más consistente es que los niveles más altos de NfL están asociados con una peor
cognición transversal y longitudinal [28, 31,44,101,106,110,112,113,114]. Sin embargo, la
influencia de NfL en la cognición a menudo es similar entre aquellos con o sin niveles anormales de
Ab [114] o es independiente de Ab [106,113], y la relación con la cognición puede ser impulsada
por las altas correlaciones de los neurofilamentos con la edad [28 , 38,45,104,110,115,116]. Los
neurofilamentos en la EA parecen muy similares a los de la IRM volumétrica ; pueden ser
anormales debido a la fisiopatología de la enfermedad, los niveles están asociados con
la cognición, pero otras comorbilidades como la enfermedad cerebrovascular y la diabetes podrían
ser factores contribuyentes. Sin embargo , a medida que los ensayos clínicos cambian para incluir
terapias anti-tau, los neurofilamentos son un marcador rentable de neurodegeneración que no se
involucra directamente por las drogas Los neurofilamentos también podrían servir como
complemento de las mediciones de sangre de Ab [117] y tau [118] para evaluar a los participantes
para aumentar la eficiencia de los ensayos clínicos, o servir como puntos finales de biomarcadores.

Enfermedad de Parkinson (EP)

La EP es una enfermedad degenerativa común caracterizada por una pérdida de neuronas
dopaminérgicas que conduce a dificultades motoras y síntomas cognitivos. Los niveles de NfL
en LCR son generalmente bajos en EP, a menudo no son diferentes a los controles [34,47,55,
92]. Los bajos niveles en la EP lo distinguen de los altos niveles observados en la atrofia del
sistema múltiple (MSA) [34,47, 55, 119,120] y la parálisis supranuclear progresiva (PSP) [120] que
tienen una sintomatología superpuesta. Los niveles de NfL aumentan en pacientes con EP que
además padecen demencia (PDD) [44,49,55, 121]. NfH refleja NfL , siendo elevado en MSA y PSP
en relación con la enfermedad de Parkinson [58,119] y controles [58].
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD)
La ECJ es una afección neurodegenerativa rápidamente progresiva causada por
priones. Los niveles de NfL son elevados en aquellos con CJD [27, 43,46,122,123], con niveles más
altos de estar asociados con cursos de enfermedades más agresivas y un tiempo de supervivencia
más corto [27, 46]. Los niveles de CSF NfH también están elevados tanto en formas esporádicas
como genéticas de CJD, con niveles que aumentan antes del inicio de los síntomas [123,124]. La
utilidad de los neurofilamentos en la ECJ no está clara, ya que se ha demostrado que la tau total
del LCR es un mejor predictor de la gravedad de la enfermedad [ 27] .
Lesión cerebral traumática (TBI)
TBI representa una 'epidemia silenciosa' con hasta sesenta y nueve millones de personas afectadas
anualmente [125]. Los niveles sanguíneos de NfL aumentan constantemente en individuos con LCT
[26,118,126,127]. Los atletas competitivos proporcionan cohortes únicas para estudiar TBI. Los
niveles sanguíneos de NfL están elevados en los boxeadores activos pero no retirados [128],
aumentan después de un combate [26], y los niveles se correlacionan negativamente con los
volúmenes cerebrales medidos con IRM [128]. En los jugadores de hockey, los niveles séricos
de NfL aumentan después de una conmoción cerebral y los niveles se relacionan con el tiempo
que tardó en volver a jugar [118]. En los jugadores de fútbol, los niveles séricos de NfL son más
altos en los principiantes que en los no titulares, y la diferencia entre los grupos aumenta
gradualmente en el transcurso de la temporada [129]. Un patrón similar emerge para NfH ; La
NfH aumenta en los modelos animales de TBI [130], los niveles de CSF aumentan después de una
pelea en boxers [131], y los niveles séricos se elevan en TBI y los niveles más altos predicen
resultados más pobres [132]. Dado que pueden medirse en sangre y correlacionarse con
resultados significativos, los neurofilamentos tienen una gran utilidad en la evaluación y el
seguimiento de las LCT.
Enfermedad cardiovascular
Los sistemas vasculares deteriorados pueden manifestarse como lesiones neurológicas crónicas y
agudas. CSF NfL y NfH están elevados en la demencia vascular (VAD) [16,43,45,49,57], y estas
elevaciones pueden contribuir a los resultados mixtos en la literatura AD. Los niveles de NfL
y NfHare aumentan después del accidente cerebrovascular [37,40,133,134–138], y el aumento de
los niveles de NfL están relacionados con un mayor tamaño de infarto [133,135,138], así
como con cambios en la distribución de blancos [133], aunque este no es siempre el caso
[134]. Con el paro cardíaco, los niveles de NfL y NfH en sangre están elevados, y los niveles
predicen resultados neurológicos a largo plazo [ 139,140, 141]. Estos resultados sugieren que
los neurofilamentos podrían ayudar al pronóstico neurológico .
Otras condiciones neurodegenerativas
El número y la amplitud actual de publicaciones que examinan los neurofilamentos han
aumentado drásticamente en los últimos años. La tendencia al alza solo aumentará dado el costo
relativamente bajo de los ensayos de neurofilamentos y la ubicuidad demostrada
por las mediciones a base de sangre . Los neurofilamentos se examinan en diversas enfermedades,
que representan afecciones crónicas y agudas. Los niveles de NfL están elevados en PSP
[23,34,47,55, 142,143], DLB [34,44,46,47], CBD [34,47], afasia progresiva primaria (PPA) [144],
enfermedad de Huntington [25 , 145], sujetos no tratados con drogas con VIH [146,147],
trastornos psiquiátricos como trastorno bipolar, depresión, esquizofrenia y anorexia [94,148,149],
lesiones de la médula espinal [150] y delirio postoperatorio [151]. Se ha demostrado que NfH es
un marcador sensible en DLB [100], PPA [144], PSP [58], VAD [57] atrofia muscular espinal [152],
convulsiones [153], neuritis óptica [154] y Guillain– Síndrome de Barre [37]. Aunque
prometedores, estos resultados generalmente representan pequeñas muestras y solo un puñado
de publicaciones.
Vinculación de neurofilamentos a patología
Los niveles de neurofilamentos se interpretan como un marcador de daño axonal en diversas
enfermedades con desmielinización, neuropatía, pérdida dendrítica, muerte celular franca e
inflamación crónica. El vínculo más común con la sustancia blanca in vivo ha sido relacionar
los niveles de NfL con las lesiones de hiperintensidad de la sustancia blanca (WMH) en pacientes
con EMúltiple [61,62, 66-71]. La imagen del tensor de difusión (DTI) es una técnica de resonancia
magnética que es sensible al movimiento del agua en el cerebro y se considera una medida
de la integridad de la fibra [155]. NfL se ha relacionado con métricas DTI alteradas en pacientes
con accidente cerebrovascular [133], TBI [126] y ALS [78,81]. Sin embargo, los estudios
transversales y longitudinales en las cohortes de adultos mayores son inconsistentes, con una
mezcla de hallazgos significativos y nulos [32,156-158]. Hay una escasez de investigación que
relacione los niveles de neurofilamentos con la salud de la materia blanca, particularmente
para NfH . Si bien los niveles de neurofilamentos son claramente significativos, se necesita una
mayor comprensión del daño que representan.
Las relaciones entre NfL y NfH
Debido a su naturaleza interrelacionada, no está claro si se espera que las cadenas ligeras,
medianas y pesadas tengan una utilidad diagnóstica divergente. Aún así, las proteínas no son
idénticas, NfL forma la columna vertebral de los neurofilamentos, con NfM y NfH formando los
brazos laterales [1,2,4–6], y diferentes tasas de fosforilación y pesos moleculares podrían afectar
la solubilidad, la difusión y la proteólisis. NfL y NfH generalmente tienen patrones generales
similares; ambos aumentan en condiciones neurodegenerativas, y cuanto más rápidamente
progresa una enfermedad, más altos son los niveles de neurofilamentos. Cuando se examinan
simultáneamente en el LCR, NfL y NfH se han correlacionado razonablemente ( 0,4-0,6)
[40,64,66,68,77] pero menos en suero [69]. Los resultados que relacionan el NfL con los resultados
en la enfermedad son más sólidos, pero el NfL se examina con mayor frecuencia ya que
los investigadores que estudian la enfermedad de las neuronas motoras aceptan principalmente
el NfH . La causa exacta de esta adopción diferencial no está clara, pero puede estar impulsada por
la disponibilidad diferencial y la promoción de ensayos comerciales, una mayor heterogeneidad
del anticuerpo NfH utilizado en los ensayos, así como el hecho de que ha habido una adopción
mínima de anticuerpos NfH para el sistema SIMOA.
Conclusiones
Los neurofilamentos se han implementado ampliamente en la investigación, y es cuestión de
tiempo antes de que se adopten habitualmente en entornos clínicos. Si bien los niveles de
neurofilamentos están significativamente elevados en las poblaciones de pacientes, las medidas se
superponen entre enfermedades y con poblaciones de control sanas. Es poco probable que los
neurofilamentos tengan utilidad diagnóstica, excepto cuando los valores difieren drásticamente
entre condiciones con presentaciones clínicas similares (p. Ej., ELA e imitaciones). En cambio, los
niveles se interpretan mejor como un marcador de diferencia individual de daño neuronal que
puede ayudar al pronóstico y al monitoreo terapéutico en combinación con el juicio clínico. Los
datos longitudinales clínicos, cognitivos y de biomarcadores recopilados en paralelo con los
neurofilamentos son cruciales para este esfuerzo y algo que se ha hecho en solo un puñado de
estudios publicados. Las lagunas en nuestra comprensión de cómo los niveles de neurofilamentos
se relacionan con la materia blanca in vivo, así como las relaciones entre NfL , NfM y NfH , son
otras preguntas que también deben abordarse antes de que los neurofilamentos se conviertan en
biomarcadores incluidos por defecto para estudiar enfermedades
neurodegenerativas. Finalmente, aunque se ha realizado un excelente trabajo preclínico con
animales [34], la investigación es abrumadora en poblaciones humanas. Esta es una oportunidad
perdida, ya que el trabajo con animales proporciona una capacidad sin igual para manipular
directamente las propiedades biológicas para hacer preguntas que simplemente no se pueden
hacer en estudios en humanos. Los neurofilamentos son un biomarcador prometedor de daño
neuronal que puede ayudar en gran medida el pronóstico de la enfermedad y la intervención
terapéutica.