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Trabajo de Semiología I

Nombre Grupo: 2/5

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

Fecha: 6 de marzo de 2020

Hora: 13:40

DATOS DE FILIACIÓN

• Nombres y apellidos: Gloria Carmita Cabrera Contreras


• Edad: 56
• Sexo: Mujer
• Estado civil: Casada
• Raza/Etnia: Mestiza
• Nacionalidad: Ecuatoriana
• Procedencia: Cuenca
• Residencia: Cuenca
• Religión: Catolica
• Instrucción: Superior
Primaria ___Secundaria ____Superior__
Completa __x_ Incompleta___
__año de _________ (Curso - Carrera) (¿cursando? ¿o se retiró?)
• Profesión/Ocupación:
• Tipo de Sangre: ORh+
• Número de teléfono: ________________________
• Contacto de emergencia: 0983493377
• Nombre: Diego Sanmartin (Hijo)

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor torácico

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de inicio de 2 meses presenta dolor localizado en tórax posterior
izquierdo transfictivo a tórax anterior y brazo izquierdo, opresivo, continuo, con una intensidad de
8/10 en escala numérica que mejora con masajes y empeora con la actividad física, sin factores de
alivio o exacerbación, no uso de tratamiento, además refiere mareos por tres días y en la mañana
del dia de hoy desmayo de corta duración (segundo) recupera la consciencia de manera rápida no
presenta traumas durante el desmayo.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Antecedentes pediátricos: No refiere
 Antecedentes médicos: hepatitis A en la madurez
 Antecedentes quirúrgicos: operación de fractura de muñeca
 Antecedentes traumatológicos: fractura de mulñeca
 Antecedentes Psiquiátricos: No refiere
 Uso de medicamentos: Arcoxia 1/dia
 Alergias: No refiere
 Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

 Menarquia: 14 años
 FUM: menopausica
 Características del ciclo menstrual No refiere
 Duración: No refiere
 IVSA: 18 años
 Pareja actual: esposo
 Relaciones de riesgo: No refiere
 ETS: No refiere
 Métodos anticonceptivos: No refiere
 PAP cervico-uterino: negativo
 DOC mama: Negativo
 G: 5 P: 0 C: 3 A: 2 HV: 3 HM: 0

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padres: No refiere
 Abuelos: No refiere
 Hermanos: hermana con cáncer de mama, hermana con cáncer de ovario
 Tíos: No refiere

ANTECEDENTES SOCIALES

 Alimentación: balanceada alto en proteinas


¿Consumo de dulces, cola? Le guata la cola y el pan

 Actividad física: no realiza


¿Qué actividad? ----

 Tipo de recreación: ver televisión con familia


 Horas de televisión:4 horas
 Horas de Internet: 6
 Horas de sueño: 6
 Calidad de sueño: ligero
 Red de apoyo:familia
SUSTANCIA TOXICAS: No refiere

 Tabaco: No refiere
 Drogas: No refiere
 Alcohol: No refiere

REAS

 Síntomas generales: Sin Patologia


 Sistema respiratorio: disnea
 Sistema cardiovascular: Sin Patologia
 Sistema gastrointestinal o digestivo: Sin Patologia
 Sistema genitourinario: Sin Patologia
 Sistema endocrino: Sin Patologia
 Sistema neurológico: Sin Patologia
 Sistema musculo esquelético: Sin Patologia

Personalidad: introvertida ( ) extrovertida ( ) estable ( x ) inestable ( )


Fiabilidad: confiable
Fuente: directa ( x ) indirecta ( )

CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA

CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA RIESGO

OCUPACIÓN PRINCIPAL DE JEFE DE FAMILIA


 Artesanos independiente, administrador 0
propia empresa, profesional
independiente, empleado públido
 Obrero de empresa privada, estudiante, 1
jubilado, militar retirado
 Empleada doméstica, obrero de
construcción, subempleado, vendedor 2
ambulante, desocupado, cesantes.

NIVEL DE INSTRUCCIÓN
 Superior o secundaria 0
 Primaria, artes u oficios 1
 Analfabeto 2

TENENCIA DE LA VIVIENDA
0
 Propia
1
 Prestada, por servicios, arrimado
2
 Arrienda o duerme en albergue

MATERIAL PREDOMINANTE DE LAS


PAREDES 0
 Ladrillo o Bloque 1
 Madera o adobe 2
 Bahareque

MATERIAL PREDOMINANTE EN EL PISO


 Madera o cerámica 0
 Cemento 1
 Tierra 2

NÚMERO DE HABITACIONES POR PERSONA


 1 o más personas 0
1
 1 por 2 personas
2
 Casa con 1 o 2 habitaciones en total

DISPONIBILIDAD DE AGUA
 Agua potable, agua potable 0
intradomiciliaria 1
 Agua entubada intradomiciliaria y/o grifo 2
 Río, acequia, pozo, agua lluvia

DISPONIBILIDAD DE EXCRETAS 0
 Alcantarillados 1
 Pozo séptico o letrina 2
 Campo abierto

ELIMINACIÓN DE BASURA 0
 Carro recolector 1
 Quema o entierra 2
 Campo o en la calle

PRODUCCIÓN AGRÍCOLA
 Para auto consumo y venta 0
 Para auto consumo 1
 Insuficiente para auto consumo 2

Riesgo Bajo: 5 Riesgo medio: 6-10 Riesgo alto: + de 10

TEST DE CAGE

TEST DE CAGE RIESGO


 ¿Le ha molestado alguna vez la Sí (1)
gente criticándole su forma de No (0)
beber?
Sí (1)
 ¿Ha tenido alguna vez la impresión No (0)
de que debería beber menos?
Sí (1)
 ¿Se ha sentido alguna vez culpable No (0)
por su costumbre de beber?

 ¿Alguna vez lo primero que ha Sí (1)


hecho por la mañana ha sido beber No (0)
para calmar sus nervios o para
liberarse de la resaca?

RESULTADOS:
 1 punto: indica problemas con el alcohol
 2 o más puntos: se considera dependencia
Test= 0

ÍNDICE TABÁQUICO: factor de riesgo

Número de cigarrillos por día× Años de fumador


20

N° DE CIGARRILLOS RIESGO
 < DE 10 NULO
 DE 10 A 20 MODERADO
 DE 21 A 40 INTENSO
 > 41 ALTO