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HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
Hora: 13:40
DATOS DE FILIACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor torácico
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de inicio de 2 meses presenta dolor localizado en tórax posterior
izquierdo transfictivo a tórax anterior y brazo izquierdo, opresivo, continuo, con una intensidad de
8/10 en escala numérica que mejora con masajes y empeora con la actividad física, sin factores de
alivio o exacerbación, no uso de tratamiento, además refiere mareos por tres días y en la mañana
del dia de hoy desmayo de corta duración (segundo) recupera la consciencia de manera rápida no
presenta traumas durante el desmayo.
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes pediátricos: No refiere
Antecedentes médicos: hepatitis A en la madurez
Antecedentes quirúrgicos: operación de fractura de muñeca
Antecedentes traumatológicos: fractura de mulñeca
Antecedentes Psiquiátricos: No refiere
Uso de medicamentos: Arcoxia 1/dia
Alergias: No refiere
Transfusiones: No refiere
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia: 14 años
FUM: menopausica
Características del ciclo menstrual No refiere
Duración: No refiere
IVSA: 18 años
Pareja actual: esposo
Relaciones de riesgo: No refiere
ETS: No refiere
Métodos anticonceptivos: No refiere
PAP cervico-uterino: negativo
DOC mama: Negativo
G: 5 P: 0 C: 3 A: 2 HV: 3 HM: 0
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: No refiere
Abuelos: No refiere
Hermanos: hermana con cáncer de mama, hermana con cáncer de ovario
Tíos: No refiere
ANTECEDENTES SOCIALES
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Alcohol: No refiere
REAS
CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Superior o secundaria 0
Primaria, artes u oficios 1
Analfabeto 2
TENENCIA DE LA VIVIENDA
0
Propia
1
Prestada, por servicios, arrimado
2
Arrienda o duerme en albergue
DISPONIBILIDAD DE AGUA
Agua potable, agua potable 0
intradomiciliaria 1
Agua entubada intradomiciliaria y/o grifo 2
Río, acequia, pozo, agua lluvia
DISPONIBILIDAD DE EXCRETAS 0
Alcantarillados 1
Pozo séptico o letrina 2
Campo abierto
ELIMINACIÓN DE BASURA 0
Carro recolector 1
Quema o entierra 2
Campo o en la calle
PRODUCCIÓN AGRÍCOLA
Para auto consumo y venta 0
Para auto consumo 1
Insuficiente para auto consumo 2
TEST DE CAGE
RESULTADOS:
1 punto: indica problemas con el alcohol
2 o más puntos: se considera dependencia
Test= 0
N° DE CIGARRILLOS RIESGO
< DE 10 NULO
DE 10 A 20 MODERADO
DE 21 A 40 INTENSO
> 41 ALTO