Seguridad y Salud en El Trabajo Actuali PDF

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD Y LA SALUD EN EL
TRABAJO
TH090-R5-M01
VERSIÓN 03
MANUAL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y LA SALUD EN
EL TRABAJO
E.S.E HOSPITAL DEP. UNIVERSITARIO SANTA SOFÍA DE CALDAS
Adoptado mediante la Resolución No. 101 del 23 CÓDIGO: TH090-R5-M01
de mayo de 2016 VERSIÓN: 03
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 4
2. MARCO LEGAL ......................................................................................... 5
3. DEFINICIONES Y SIGLAS .......................................................................... 5
4. ALCANCE................................................................................................ 11
5. INFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN .................................................. 11
6. POLÍTICA INTEGRADA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ....... 12
7. OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SG-SST ........................ 13
8. PLANIFICACIÓN ...................................................................................... 14
a. Requisitos legales y otros suscritos....................................................... 15
b. Identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación

de controles................................................................................................ 16
c. Sistemas, planes y programas del SGSST ........................................... 17
9. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN ......................................................... 20
a. RECURSOS, FUNCIONES, DEBERES, OBLIGACIONES Y AUTORIDAD 20
i. Recursos ........................................................................................... 20
ii. Funciones, responsabilidades y autoridad ......................................... 22
b. COMPETENCIA, FORMACIÓN Y TOMA DE CONCIENCIA................. 23
c. COMUNICACIÓN, PARTICIPACIÓN Y CONSULTA ............................... 23
d. DOCUMENTACIÓN ........................................................................... 24
e. Control de documentos ........................................................................ 25
f. CONTROL OPERACIONAL ................................................................... 26
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g. PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS ...................... 28
10. VERIFICACIÓN ..................................................................................... 29
a. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO ................................... 29
i. Informes de seguimiento y evaluación del desempeño ..................... 30
ii. Indicadores del Sistema de Gestión de la SST .................................. 30
iii. Rendición de cuentas Seguridad y Salud en el Trabajo .................. 31
iv. Evaluación de cumplimiento de estándares mínimos del SGSST ... 33
v. Investigación de incidentes, accidentes y enfermedades .................. 34
vi. No conformidad, acción preventiva y acción correctiva .................. 35
vii. Control de registros ........................................................................ 37
viii. Auditoría ......................................................................................... 39
ix. Revisión por la Dirección ................................................................ 40
11. ANEXOS: Las matrices se adjuntan en CD medio magnético .............. 45
12. REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA .......................................................... 46
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1. INTRODUCCIÓN
El propósito de implementar el Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud

en el Trabajo (SGSST) en la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa
Sofía de Caldas, es la de proporcionar mejores condiciones de trabajo y de
seguridad a sus colaboradores, contratistas, estudiantes y visitantes, además
de gestionar la prevención de accidentes y enfermedades de origen laboral,
en el marco de la legislación vigente aplicable.
Para garantizar la promoción y el cuidado de la salud, así como la prevención

de lesiones y enfermedades laborales, y la seguridad, de las partes
interesadas, se desarrollaran acciones estructuradas, sistemáticas y
controladas, enmarcadas en las necesidades propias de la organización
demostrando interacción con su misión, visión y los objetivos estratégicos.
Con la implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

Trabajo SG-SST, se estructura y desarrollan la política y objetivos, los cuales,
llevándolos a cabo de forma adecuada permitirán el logro de los objetivos
planteados, permitiendo su evolución en el tiempo a través del ciclo de
mejora continua (PHVA) Planear, Hacer, Verificar y Actuar mediante
programas, planes y sistemas, los cuales, cuentan con el apoyo y
compromiso de la alta dirección.
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2. MARCO LEGAL
Los requisitos legales aplicables se establecen para consulta en la matriz

legal del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
3. DEFINICIONES Y SIGLAS
Para los propósitos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

Trabajo, se tomaron como referencia los términos y definiciones del Decreto
1072 de 2015 y las definiciones de Accidente de Trabajo y Enfermedad
Laboral se tomaron de la Ley 1562 de 2012.
Accidente de trabajo: es accidente de trabajo todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce
durante la ejecución de órdenes del empleador o contratante, durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de
trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca
durante el traslado de los colaboradores o contratistas desde su residencia a
los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el
empleador. También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido
durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en
permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de
dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo el que se
produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales,
cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la
empresa usuaria cuando se trate de colaboradores de empresas de servicios
temporales que se encuentren en misión.
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Acción correctiva: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situación no deseable.
Acción de mejora: acción de optimización del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo SGSST, para lograr mejoras en el
desempeño de la organización en la seguridad y la salud en el trabajo de
forma coherente con su política.
Acción preventiva: acción para eliminar o mitigar la(s) causa(s) de una no

conformidad potencial u otra situación potencial no deseable.
Actividad no rutinaria: actividad que no forma parte de la operación normal de

la organización o actividad que la organización ha determinado como no
rutinaria " por su baja frecuencia de ejecución.
Actividad rutinaria: actividad que forma parte de la operación normal de la

organización, se ha planificado y es estandarizable.
Alta dirección: persona o grupo de personas que dirigen y controlan una

empresa.
Amenaza: peligro latente de que un evento físico de origen natural, o

causado, o inducido por la acción humana de manera accidental, se presente
con una severidad suficiente para causar pérdida de vidas, lesiones u otros
impactos en la salud, así como también daños y pérdidas en los bienes, la
infraestructura, los medios de sustento, la prestación de servicios y los
recursos ambientales.
Auto-reporte de condiciones de trabajo y salud: proceso mediante el cual el

trabajador o contratista reporta por escrito al empleador o contratante las
condiciones adversas de seguridad y salud que identifica en su lugar de
trabajo.
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Centro de trabajo: toda edificación o área a cielo abierto destinada a una

actividad económica en una empresa determinada.
Ciclo PHVA: proceso lógico y por etapas que permite el mejoramiento

continuo a través de los siguientes pasos: 1. Planificar: Establecer los objetivos
y procesos necesarios para obtener los resultados, de conformidad con los
requisitos del cliente y las políticas de la organización. 2. Hacer: Implementar
procesos para alcanzar los objetivos. 3. Verificar: Realizar seguimiento y
medir los procesos en relación con las políticas, los objetivos y los requisitos,
reportando los resultados alcanzados. 4. Actuar: Realizar acciones para
promover la mejora del desempeño de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
Condiciones de salud: conjunto de variables objetivas y de auto -reporte de

condiciones fisiológicas, psicológicas y socioculturales que determinan el perfil
socio demográfico y de morbilidad de la población trabajadora.
Condiciones y medio ambiente de trabajo: aquellos elementos, agentes o

factores que tienen influencia significativa en la generación de riesgos para la
seguridad y salud de los colaboradores. Quedan específicamente incluidos
en esta definición, entre otros: a) las características generales de los locales,
instalaciones, máquinas, equipos, herramientas, materias primas, productos y
demás útiles existentes en el lugar de trabajo; b) Los agentes físicos, químicos
y biológicos presentes en el ambiente de trabajo y sus correspondientes
intensidades, concentraciones o niveles de presencia; c) los procedimientos
para la utilización de los agentes citados en el apartado anterior, que influyan
en la generación de riesgos para los colaboradores y; d) la organización y
ordenamiento de las labores, incluidos los factores ergonómicos o
biomecánicos y psicosociales.
Descripción sociodemográfica: perfil socio demográfico de la población

trabajadora, que incluye la descripción de las características sociales y
demográficas de un grupo de colaboradores, tales como: grado de
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escolaridad, ingresos, lugar de residencia, composición familiar, estrato

socioeconómico, estado civil, raza, ocupación, área de trabajo, edad, sexo y
turno de trabajo.
Efectividad: logro de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el Trabajo con la máxima eficacia y la máxima eficiencia.
Eficacia: capacidad de alcanzar el efecto que espera o se desea tras la

realización de una acción.
Eficiencia: relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.
Emergencia: estado caracterizado por la alteración o interrupción intensa y

grave de las condiciones normales de funcionamiento u operación de la
empresa, causado por un evento adverso o por la inminencia del mismo, que
requiere de una reacción inmediata y coordinada de todos los colaboradores
afectados y que exige la atención o participación de la brigada de
emergencias y primeros auxilios y en algunos casos, de otros grupos de
apoyo.
Enfermedad laboral: es enfermedad laboral la contraída como resultado de la

exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio
en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar. El Gobierno Nacional,
determinará, en forma periódica, las enfermedades que se consideran como
laborales y en los casos en que una enfermedad no figure en la tabla de
enfermedades laborales, pero se demuestre la relación de causalidad con los
factores de riesgo ocupacionales será reconocida como enfermedad laboral,
conforme lo establecido en las normas legales vigentes. Evaluación del
riesgo: Proceso para determinar el nivel de riesgo asociado al nivel de
probabilidad de que dicho riesgo se concrete y al nivel de severidad de las
consecuencias de esa concreción.
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Identificación del peligro: proceso para establecer si existe un peligro y definir

las características de éste.
Indicadores de estructura: medidas verificables de la disponibilidad y acceso

a recursos, políticas y organización con que cuenta la empresa para atender
las demandas y necesidades en Seguridad y Salud en el Trabajo.
Indicadores de proceso: medidas verificables del grado de desarrollo e

implementación del SG-SST.
Indicadores de resultado: medidas verificables de los cambios alcanzados en

el período definido, teniendo como base la programación hecha y la
aplicación de recursos propios del programa o del sistema de gestión.
Matriz legal: compilación de los requisitos normativos exigibles a la empresa

acorde con las actividades propias e inherentes de su actividad productiva,
los cuales dan los lineamientos normativos y técnicos para desarrollar el
SGSST, el cual deberá actualizarse en la medida que sean emitidas nuevas
disposiciones aplicables.
Mejora continua: proceso recurrente de optimización del Sistema de Gestión

de la Seguridad y Salud en el Trabajo, para lograr mejoras en el desempeño
en este campo, de forma coherente con la política de Seguridad y Salud en el
Trabajo SST de la organización.
No conformidad: no cumplimiento de un requisito. Puede ser una desviación

de estándares, prácticas, procedimientos de trabajo, requisitos normativos
aplicables, entre otros.
Parte interesada: persona o grupo, dentro o fuera del lugar de trabajo

involucrado o afectado por el desempeño en seguridad y salud en el trabajo
de una organización.
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Peligro: fuente, situación o acto con potencial de causar daño en la salud de

los colaboradores, en los equipos o en las instalaciones.
Política de seguridad y salud en el trabajo: es el compromiso de la alta

dirección de una organización con la seguridad y la salud en el trabajo,
expresadas formalmente, que define su alcance y compromete a toda la
organización.
Registro: documento que presenta resultados obtenidos o proporciona

evidencia de las actividades desempeñadas. .
Rendición de cuentas: mecanismo por medio del cual las personas e

instituciones informan sobre su desempeño.
Revisión proactiva: es el compromiso del empleador o contratante que

implica la iniciativa y capacidad de anticipación para el desarrollo de acciones
preventivas y correctivas, así como la toma de decisiones para generar
mejoras en el SGSST.
Riesgo: combinación de la probabilidad de que ocurra una o más

exposiciones o eventos peligrosos y la severidad del daño que puede ser
causada por éstos.
Seguridad y Salud en el Trabajo –SST: disciplina que trata de la prevención de

las lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la
protección y promoción de la salud de los colaboradores. Tiene por objeto
mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en
el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico,
mental y social de los colaboradores en todas las ocupaciones.
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST: consiste

en el desarrollo de un proceso lógico y por etapas, basado en la mejora,
continua y que incluye la política, la organización, la' planificación, la
aplicación, la evaluación, la auditoría y las acciones de mejora con el objetivo
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de anticipar, reconocer, evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la

seguridad y la salud en el trabajo.
Valoración del riesgo: consiste en emitir un juicio sobre la tolerancia o no del

riesgo estimado.
Vigilancia de la salud en el trabajo o vigilancia epidemiológica de la salud en

el trabajo: comprende la recopilación, el análisis, la interpretación y la difusión
continuada y sistemática de datos a efectos de la prevención. La vigilancia es
indispensable para la planificación, ejecución y evaluación de los programas
de seguridad y salud en el trabajo, el control de los trastornos y lesiones
relacionadas con el trabajo y el ausentismo laboral por enfermedad, así como
para la protección y promoción de la salud de los colaboradores. Dicha
vigilancia comprende tanto .la vigilancia de la salud de los colaboradores
como la del medio ambiente de trabajo.
4. ALCANCE
Todos los procesos y componentes de su estructura organizacional e incluye

a todos sus colaboradores, independiente del tipo de vinculación,
contratistas, subcontratistas, estudiantes en prácticas formativas.
5. INFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
Para el desarrollo del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo de la E.S.E

Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, se validaron
elementos claves como su reseña histórica, misión, visión, objetivos
estratégicos, valores institucionales y su plataforma estratégica, los cuales
aportaron elementos fundamentales para su planificación e implementación.
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E.S.E Hospital Departamental Universitario

RAZÓN SOCIAL
Santa Sofía de Caldas
NATURALEZA JURÍDICA Publico
NIT 890801099-5
REPRESENTANTE LEGAL WILLIAM ARIAS BETANCURT
DIRECCIÓN Km 2 Vía Chinchiná
CIUDAD Manizales
TELÉFONO 8879200
No 3851101- Empresas dedicadas a
actividades de las instituciones prestadoras de
CODIGO ACTIVIDAD servicios de salud, con internación, incluye
ECONÓMICA hospitales generales, centros de atención
medica con ayudas diagnósticas, instituciones
prestadoras de salud.
CLASE DE RIESGO I – III
ARL Colmena Seguros
PROMEDIO DE
COLABORADORES
6. POLÍTICA INTEGRADA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
La Política Integrada de Seguridad y Salud en el Trabajo de la E.S.E Hospital

Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, ha sido formulada por la
alta dirección y expresa el compromiso de la organización frente a la
Seguridad y Salud en el Trabajo, a través de lineamientos, que corresponden
el punto de partida para la formulación de objetivos, planes, programas,
sistemas y sus actividades.
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La política de Seguridad y Salud en el Trabajo, es evaluada anualmente en

revisión por la dirección, con el fin de establecer si se cumple y sigue siendo
pertinente.
La política ha sido formulada como una política integrada, teniendo en cuenta

que se componen en ella la política de Seguridad y Salud en el Trabajo con
sus objetivos y las políticas de prevención del consumo de sustancias
psicoactivas, gestión del riesgo y clima laboral.
Anexo 1- Política Integrada de Seguridad y Salud en el Trabajo
7. OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SG-SST
 Cumplir los requisitos legales vigentes y demás requisitos suscritos,

aplicables a la organización en materia de riesgos laborales.
 Identificar los peligros, evaluar y valorar los riesgos y establecer los

respectivos controles.
 Desarrollar sistemas, planes y programas orientados a prevenir,

emergencias, accidentes de trabajo y enfermedades laborales, en el
marco de los riesgos identificados y valorados.
 Promover hábitos y estilos de vida saludables sobre las condiciones de

salud identificadas, aportando al mejoramiento de la calidad de vida de los
colaboradores.
 Realizar seguimiento al cumplimiento de la legislación en riesgos laborales,

requisitos contractuales y normas y estándares de seguridad y salud en el
trabajo, de los contratistas y subcontratistas.
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 Realizar seguimiento a la adecuación, desempeño y mejora continua del

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
8. PLANIFICACIÓN
Para la planificación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el

Trabajo, la E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas,
desarrolla y actualiza anualmente la evaluación inicial, permitiendo la
identificación de las necesidades puntuales en materia de Seguridad y Salud
en el Trabajo, las cuales se intervienen a través de actividades definidas en el
plan anual de trabajo, para obtener el cumplimiento de los objetivos y la
política de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Durante el desarrollo de la evaluación inicial, la E.S.E Hospital Departamental

Universitario Santa Sofía de Caldas, considera los resultados del análisis de
las siguientes entradas:
 La identificación de la normatividad vigente en materia de riesgos laborales

y otros requisitos aplicables.
 La evaluación de los estándares mínimos del Sistema de Garantía de

Calidad del Sistema General de Riesgos Laborales.
 La verificación de la identificación de los peligros, evaluación y valoración

de los riesgos.
 El análisis de riesgos (identificación de amenazas y evaluación de la

vulnerabilidad) y las medidas implementadas para el control de las
amenazas.
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 La evaluación de la efectividad de las medidas implementadas, para

controlar los peligros, riesgos.
 Los reportes de condiciones de salud y seguridad generados por parte de

los colaboradores.
 El cumplimiento del programa de capacitación anual, incluyendo la

inducción y reinducción para los colaboradores y contratistas.
 La evaluación de los puestos de trabajo en el marco de los programas de

vigilancia epidemiológica de la salud.
 La descripción sociodemográfica de los colaboradores y la caracterización

de sus condiciones de salud.
 La evaluación y análisis de las estadísticas de la enfermedad y la

accidentalidad.
 El registro y seguimiento a los resultados de los indicadores definidos en el

SGSST.
 Mediciones ambientales.
Anexo 2 Evaluación inicial del SGSST
Anexo 3 Plan anual de trabajo
a. Requisitos legales y otros suscritos
Los requisitos legales aplicables se establecen para consulta en la matriz

legal del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
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Anexo 4 - Matriz legal
Anexo 5 - Formato de actualización legal
b. Identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de

controles
La E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, ha

adoptado la Guía Técnica Colombiana GTC 45 como la metodología para la
Identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de controles,
el cual está implementado e incluye y contempla:
 Actividades rutinarias y no rutinarias.
 Actividades de todas las personas que tienen acceso a los sitios de

trabajo.
 Contratistas y visitantes.
 Comportamientos, aptitudes y otros factores humanos.
 Los peligros que se originan fuera del lugar de trabajo y afectan la

Seguridad y Salud de los colaboradores.
 Instalaciones, equipos y materiales utilizados en el lugar de y trabajo.
La Matriz de Identificación de Peligros, control de riesgos y determinación de

controles, es actualizada con periodicidad anual y, adicionalmente, se
contempla su actualización cuando se generan o proponen cambios en la
organización que requieran de la actualización y cuando ocurren incidentes, y
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accidentes de trabajo o enfermedades laborales y se identifica la necesidad

de incluir controles adicionales.
La Identificación de Peligros, control de riesgos y determinación de controles

contempla las áreas de trabajo, procesos, instalaciones, maquinaria/equipos,
procedimientos de operación y organización del trabajo, incluida su
adaptación a las aptitudes humanas.
Anexo 6 - Guía Técnica Colombiana GTC 45
Anexo 7 - Matriz de peligros
c. Sistemas, planes y programas del SGSST
La E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, ha

definido los siguientes sistemas, planes y programas mínimos, requeridos
para el cumplimiento de la política y objetivos del Sistema de Gestión de la
Seguridad y la Salud en el Trabajo, de acuerdo a las necesidades
identificadas durante el desarrollo de la evaluación inicial.
Los planes, programas y sistemas definidos por la E.S.E Hospital

Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, para el Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se mantienen y se
documentan en manuales, programas, planes, procedimientos e instructivos
y se desarrollan mediante la implementación del plan anual de trabajo.
Plan de Seguimiento del desempeño del SGSST
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Cumplir los requisitos legales vigentes, aplicables a la organización en materia

de riesgos laborales y asegurar el seguimiento del desempeño y la mejora
continua del Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo
Programa de vigilancia de la salud
Identificar y hacer seguimiento a las condiciones de salud de los

colaboradores, a través de análisis de ausentismo, valoraciones médicas
ocupacionales, diagnósticos de condiciones de salud y reportes de
condiciones de salud por morbilidad sentida y desarrollar las actividades de
intervención, reubicación y rehabilitación, en el marco de los sistemas, planes
y programas del Sistema de Gestión de la SST.
Programa de promoción de la salud
Promover la adopción de hábitos de vida y trabajo saludables, así como la

detección e intervención temprana de factores de riesgo para la salud de los
colaboradores.
Sistema de inteligencia Epidemiológica de Factores de riesgo psicosocial
Prevenir la incidencia de enfermedades y sintomatología asociadas al riesgo

psicosocial, mediante la identificación y evaluación de factores de riesgo
psicosocial, la implementación de estrategias que contribuyan a la protección
de los colaboradores contra los riesgos psicosociales que afectan la salud.
Sistema de Vigilancia Epidemiológica de riesgo biológico
Prevenir la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y lesiones

generadas por la exposición al riesgo biológico, mediante actividades de
identificación y control de los factores de riesgo, promoción del autocuidado y
realizar seguimiento e intervención a las condiciones de salud de los
colaboradores expuestos.
Programa de prevención del riesgo biomecánico
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Prevenir la incidencia de lesiones osteomusculares generadas por

desordenes de trauma acumulativo, mediante actividades de identificación y
control de los factores de riesgo biomecánico, promoción del autocuidado y
de seguimiento e intervención a las condiciones de salud de los
colaboradores expuestos.
Sistema de Vigilancia epidemiológica de radiaciones ionizantes
Prevenir la incidencia de enfermedades generadas por la exposición a

radiaciones ionizantes, mediante actividades de identificación y control de los
factores de riesgo, promoción del autocuidado y realizar seguimiento e
intervención a las condiciones de salud de los colaboradores expuestos.
Sistema de Vigilancia Epidemiológica de conservación auditiva
Prevenir la incidencia de lesiones auditivas inducidas por el ruido en los

lugares de trabajo, mediante actividades de control del riesgo, promoción del
autocuidado y realizar seguimiento e intervención de condiciones de salud de
los colaboradores expuestos.
Programa de prevención de la accidentalidad
Disminuir la accidentalidad y lesiones relacionadas con el trabajo, mediante

estrategias en las que participan todos los colaboradores fomentando el auto
cuidado y la participación en la mejora de condiciones de seguridad, así
como la garantía de la implementación de intervenciones inmediatas cuando
se requiera por la magnitud del riesgo.
Plan Hospitalario de Gestión del Riesgo
Desarrollar acciones estructuradas enfocadas en la previsión, prevención,

mitigación y preparación, así como para garantizar una respuesta oportuna y
adecuada ante situaciones de emergencia y una rápida recuperación post-
emergencia o desastre, con el fin de minimizar pérdidas humanas,
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ambientales y materiales y garantizar la continuidad de la prestación de

servicios.
Plan de Gestión de Químicos
Prevenir la incidencia de enfermedades, accidentes y emergencias por

sustancias químicas, a través de la identificación, clasificación, control y
seguimiento de la gestión de químicos.
Programa de inspecciones
Desarrollar acciones de observación directa de las personal, instalaciones,

equipos y procesos, para identificar e intervenir los peligros existentes y
evaluar los riesgos en los puestos de trabajo, incluyendo sus condiciones y
características técnicas, metodologías de trabajo, aptitudes y actitudes de los
colaboradores en sus puestos de trabajo y en el cumplimiento de normas y
estándares de SST.
Programa de formación
Implementar actividades de formación, que permitan garantizar que cualquier

persona que esté bajo el control de la organización ejecutando tareas que
puedan tener impacto en la seguridad y la salud en el trabajo, sea
competente con base en su educación, formación y experiencia
9. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN
La organización ha definido las condiciones de la implementación y

operación, garantizando la participación de todas las partes interesadas.
a. RECURSOS, FUNCIONES, DEBERES, OBLIGACIONES Y AUTORIDAD
i. Recursos
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La E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, define y

asigna los recursos financieros, técnicos y el personal necesario para el
diseño, implementación, revisión evaluación y mejora de las medidas de
prevención y control, para la gestión eficaz de los peligros y riesgos en los
lugares trabajo.
A continuación se describen los Recursos designados por la organización

para el efectivo cumplimiento del SGSST:
Humanos: la alta dirección ha designado como responsable del Sistema de

Gestión de la Seguridad y salud en el Trabajo al Coordinador de Talento
Humano y ha realizado la contratación de una persona con licencia en
Seguridad y Salud en el Trabajo, quien cuenta con las competencias de
experiencia y conocimiento para asesorar las actividades de planificación,
implementación y seguimiento del desempeño y mejora continua del SG-SST.
Infraestructura: la organización ha creado una oficina de Seguridad y Salud en

el Trabajo, dotada de todos los elementos necesarios para el desarrollo del
Sistema de Gestión y cuenta con una sala de crisis en emergencias y
desastres y que puede ser utilizada para suplir cualquier tipo de requerimiento
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
De otro lado, la alta gerencia pone a disposición la Planta Física del Hospital
con todas sus áreas, auditorios y salas de juntas para la implementación y
desarrollo del Sistema.
Tecnológicos: la organización ha puesto a disposición de las personas

responsables del Sistema de Gestión equipos de cómputo, teléfonos fijos con
sus líneas, acceso a escáner, fax, fotocopiadora, impresora, internet, equipos
de proyección y correos electrónicos, con la finalidad de garantizar la
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ejecución de acciones de gestión, formación e implementación del Sistema

de Gestión.
Financieros: desde la alta dirección con participación de las personas

responsables del SGSST, se ha definido un presupuesto de Seguridad y Salud
en el Trabajo.
Anexo 8 - Presupuesto de Seguridad y Salud en el Trabajo
ii. Funciones, responsabilidades y autoridad

Funciones, Deberes, Obligaciones
La alta dirección ha definido y documentado las Funciones, Deberes,
Obligaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo en todos los niveles de la
organización, las cuales son difundidas y tienen su seguimiento mediante
controles operacionales como evaluaciones de desempeño, seguimiento de
contratistas, rendiciones de cuentas e inspecciones.
Así mismo, se ha definido y publicado el reglamento de higiene y seguridad

industrial, dando cumplimiento a la legislación aplicable.
Anexo 9 - Matriz de funciones, deberes y obligaciones
Anexo 10 - Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial
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b. COMPETENCIA, FORMACIÓN Y TOMA DE CONCIENCIA
La organización cuenta con un programa de formación que incluye

actividades de inducción, reinducción y formación específica, definidas de
acuerdo al tipo de vinculación del personal, el análisis de los requisitos
legales aplicables, los riesgos identificados y las necesidades evidenciadas en
la evaluación inicial, el cual se despliega a través del plan anual de trabajo y
es revisado anualmente con el COPASST y la Alta Dirección con el fin de
identificar las oportunidades de mejora.
Anexo 11 - Programa de formación de SST
c. COMUNICACIÓN, PARTICIPACIÓN Y CONSULTA
Para garantizar que los colaboradores y partes interesadas puedan ejercer su

derecho a la comunicación, participación y consulta en lo relacionado a
Seguridad y Salud en el Trabajo, se han implementado los siguientes
mecanismos de participación, comunicación y consulta:
 Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo
 Comité de convivencia laboral
 Formato de reporte de condiciones de seguridad y salud
 Comité de contratistas
Durante la inducción y reinducción, los colaboradores son informados de los

diferentes mecanismos para realizar consultas, comunicaciones y solicitudes
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relacionadas con la Seguridad y Salud en el Trabajo, entre las cuales están:

correo electrónico, líneas telefónicas, mediante presentación personal con los
responsables del SGSST en la oficina de Seguridad y Salud en el Trabajo.
d. DOCUMENTACIÓN
Se han identificado y definido los requerimientos de gestión documental que

soportan el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo, los
cuales se clasifican como:
 Requisitos legales de gestión documental
 Requisitos documentales definidos por la organización para evitar

desviaciones sobre el Sistema de Gestión.
Los requisitos documentales, se relacionan en la matriz de gestión

documental del SGSST, la cual permite asegurar la identificación,
seguimiento, revisión y actualización de los documentos del Sistema de
Gestión, así como el seguimiento a su cumplimiento, el cual además es
evaluado, mediante el indicador “Cumplimiento de gestión documental”.
Anexo 12 - Matriz de gestión documental del SGSST
La estructura de la documentación del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el trabajo, se presenta mediante la siguiente ilustración:
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Política
Manual del SGSST
Manuales, planes,
programas, sistemas
Procedimientos, instructivos, guías y

formatos
Documentos auxiliares y documentos externos
Ilustración 2. Estructura documental del SG-SST
e. Control de documentos
El control de documentos, se realiza siguiendo los lineamientos de la

organización, los cuales incluyen:
 Condiciones de formulación y diseño
 Condiciones de contenido
 Condiciones de revisión y aprobación para su emisión
 Identificación y control de cambios
 Publicación
 Condiciones de custodia y archivo
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 Actualizaciones y cambios de versión
f. CONTROL OPERACIONAL
El Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo, ha definido la

necesidad de control sobre las siguientes actividades:
TAREAS QUE REQUIEREN CONTROL MECANISMOS PARA EL CONTROL

OPERACIONAL OPERACIONAL
Formato de actualización legal
Indicador de cumplimiento legal
1 Identificación y cumplimiento de Rendición de cuentas
requisitos legales Auditoría interna
Revisión por la dirección
Calificación de estándares mínimos
Matriz legal
Registros de participación de los
Identificación de peligros,
2 colaboradores
valoración de riesgos y
Rendición de cuentas
determinación de controles
Auditoría interna
Calificación de estándares mínimos
Auditorias de seguimiento a
contratistas
3 Cumplimiento del SGSST
Procedimiento y formatos de
contratistas
auditoria
Comité de contratistas
Diagnóstico de condiciones de
salud de valoraciones médicas
4 Condiciones de salud de los ocupacionales
colaboradores Análisis de ausentismo
Reportes de condiciones de salud
Indicadores de ausentismo
Formato de seguimiento del
5 Incidentes, accidentes de trabajo y desempeño del SGSST
enfermedades laborales Procedimiento de Investigaciones
Registros de reporte e investigación
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Indicadores de ATEL
Formato de seguimiento del
Seguimiento al cumplimiento de desempeño del SGSST
6 acciones de mejora del SGSST y Matriz de mejoramiento continuo
evaluación de su eficacia Rendición de cuentas
Indicador de mejora continua
Dosímetros
Mediciones ambientales,
7 Registros de resultados de
personales y de extremidad para
dosimetrías
radiaciones ionizantes
Resultados de mediciones
8 Mediciones ambientales mediante
Seguimiento del riesgo físico ruido
sonometrías
Seguimiento de condiciones
9 ambientales y ergonómicas de los Inspecciones de puestos de trabajo
puestos de trabajo
Seguimiento de adherencia a los Inspecciones de adherencia a las
10 protocolos y normas de seguridad normas de bioseguridad y
por riesgos. disposición de residuos
Seguimiento a la correcta Inspecciones de adherencia a las
11 disposición de residuos normas de bioseguridad y
hospitalarios disposición de residuos
12 Seguimiento de las condiciones de
Inspecciones de seguridad física
seguridad locativa
13 Seguimiento a la gestión de Inspecciones de gestión de
químicos químicos
Seguimiento al cumplimiento de Inspecciones de adherencia a las
14 las normas de seguridad y salud normas de SST
en el trabajo Evaluación de desempeño
Seguimiento a la adecuación de
15 Simulacros de respuesta a
los planes de respuesta a
emergencia interna y externa
emergencias y evacuación
Plan anual de trabajo
16 Seguimiento al mantenimiento de
Indicador de cumplimiento
recursos de emergencias
Rendición de cuentas
17 Seguimiento sobre condiciones de Procedimiento de gestión del
seguridad y salud de mercancías, cambio
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equipos y servicios comprados o Procedimiento de compras y
contratados. adquisiciones
Seguimiento a esquemas de
18 Vacunación vacunación
Titulaciones de anticuerpos
19 Control sobre los visitantes en los
Instructivo de seguridad física
lugares de trabajo.
Programa de mantenimiento
20 Mantenimiento preventivo de
preventivo
equipos e instalaciones
Auditoría interna
Seguimiento a la pertinencia de Informes de gestión de ARL
21 asesoría técnica y adecuación de Evaluación del desempeño de la
la respuesta de la ARL ARL
Tabla 2. Controles operacionales
g. PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS
La organización ha determinado el cambio del Plan Hospitalario de

Emergencias al Plan Hospitalario de Gestión del Riesgo, principalmente para
garantizar la continuidad de la prestación de los servicios durante y después
de emergencias y desastres y desarrollar las principales acciones enfocadas
a la prevención y mitigación, siguiendo cada uno de los componentes de la
Gestión del Riesgo, como se muestra a continuación:
ÁREAS COMPONENTES
Análisis de Riesgos Estudio de Amenazas y Vulnerabilidad

Reducción de Riesgos Prevención y Mitigación
Manejo de Eventos Adversos Preparación, Alerta y Respuesta.
Recuperación Rehabilitación y Reconstrucción.
Tabla 3. Componentes de la Gestión del Riesgo
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Anexo 13 - Plan Hospitalario de Gestión del riesgo
10.VERIFICACIÓN
a. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO
El Seguimiento y la medición del desempeño del Sistema de Gestión de la

Seguridad y la Salud en el Trabajo, contempla medidas cualitativas y
cuantitativas para el seguimiento del cumplimiento de los objetivos, la eficacia
de los controles, medidas reactivas para el seguimiento de enfermedades,
incidentes y accidentes y de evidencias históricas de desempeño del Sistema,
así como la evaluación del desempeño y conformidad de los programas,
controles y criterios operacionales, garantizando el registro de los datos y
resultados del seguimiento y medición para facilitar el análisis de las medidas
correctivas y preventivas requeridas, así como las correcciones y planes de
mejoramiento.
Como estrategias para la verificación y seguimiento del desempeño del

Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo, se ha
establecido la implementación de:
 Informes de seguimiento y evaluación del desempeño
 Indicadores del Sistema de Gestión de la SST
 Rendición de cuentas
 Evaluación de cumplimiento de estándares mínimos del SGSST
 Auditoria (ver numeral 4.5.5)
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EL TRABAJO
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 Revisión por la dirección (ver numeral 4.5.6)
i. Informes de seguimiento y evaluación del desempeño
El responsable del SG-SST, realiza según cronograma establecido en el plan

anual de trabajo, informes de seguimiento y evaluación del desempeño, en
los cuales se incluye, al menos el análisis de la siguiente información:
 Incidentes, accidentes y enfermedades laborales ocurridos en el periodo –

investigaciones – acciones
 Indicadores del SGSST– registro – análisis – acciones de mejora
 Plan anual de trabajo – cumplimiento de actividades programadas en el

periodo – acciones de mejora
 Programa de inspecciones – hallazgos, oportunidades de mejora y

acciones implementadas
 Reportes de Seguridad y Salud – respuestas – acciones de mejora
 Cambios que impacten el SGSST – legales, de la organización, externos
 Acciones de mejora – seguimiento al cumplimiento de acciones de mejora

programadas para ejecución y seguimiento en el periodo, evaluación de la
eficacia y necesidad de nuevas acciones
ii. Indicadores del Sistema de Gestión de la SST
La organización ha definido y documentado en un cuadro integrado de fichas

técnicas los indicadores del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo, dando cumplimiento a los requisitos legales aplicables
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Anexo 14 - Fichas técnicas de indicadores del SGSST
Se incluyen indicadores de estructura, proceso y resultado, que permiten el

cumplimiento legal y la medición y seguimiento del desempeño del Sistema
de Gestión de la seguridad y la salud en el trabajo.
A continuación se relacionan los indicadores definidos:
Proporción de ejecución del plan anual de seguridad y salud en el trabajo
Proporción de accidentes de trabajo gestionados
Para la medición de los indicadores de accidentalidad, enfermedad laboral y

ausentismo, se han diseñado dos aplicativos en Excel, que permiten alimentar
las variables y generar el cálculo de los indicadores, así como comparaciones
de sus resultados en meses, semestres y años.
iii. Rendición de cuentas Seguridad y Salud en el Trabajo
El responsable del sistema de gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo y

el contratista con licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo, tienen la
obligación de rendir cuentas a la alta dirección, sobre su desempeño y el del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, con periodicidad
semestral, mediante reunión de gestión y con entrega de informe escrito,
incluyendo al menos la siguiente información:
 Acciones de seguimiento de reuniones previas.
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 Resultados de los indicadores de desempeño del SGSST y de proceso.
 Informe de incidentes, accidentes de trabajo, enfermedades laborales y

emergencias ocurridas en la organización en el periodo a evaluar,
incluyendo las acciones tomadas y su evaluación de si han sido oportunas,
en comparación con los del año anterior y las tendencias. El informe
adjuntará como anexo relación de los eventos reclamaciones o, como
mínimo, hará referencia inconfundible a ellas.
 Reportes de condiciones de seguridad y salud.
 Comunicaciones de las partes interesadas externas incluidas las quejas y

reclamaciones.
 Cumplimiento del plan de trabajo y cronograma anual y la adecuación de

los programas a las necesidades identificadas en las entradas del SGSST.
 Acciones correctivas y preventivas, planes de mejoramiento y correcciones

cerradas y en curso de implantación.
 Resultados de los mecanismos de participación y consulta.
 Cumplimiento de controles operacionales.
 Cumplimiento legal.
 Conclusión del resultado de las auditorías internas en cuanto a si el

número de Conformidades y la importancia de las mismas induce a
sospechar la falta de adecuación de algunos procedimientos, falta de
disciplina, comprensión o mala interpretación de metodologías de trabajo,
carencias de formación, lo que dará lugar al inicio de las acciones
oportunas; o por el contrario si corroboran lo adecuado y correctamente
implantado del Sistema. En ambos casos se recoge en el informe lo
adecuado o no del sistema, total o parcial, y las acciones a tomar en caso
negativo.
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 Revisión de la Política de SST y consecución o no de los objetivos del

período de revisión. Se incluirá, cuando proceda, la causa del no
cumplimiento de los objetivos.
Las propuestas de mejora quedarán plasmadas en el informe, como objetivo

o con las acciones a emprender.
El informe de gestión de la rendición de cuentas, debe ser coherente con el

compromiso de la organización con la mejora continua y debe incluir las
decisiones y acciones respecto a los temas referidos en el punto anterior.
El informe se cierra con una conclusión global sobre lo adecuado y efectivo

del Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo de la
organización, sus programas y la necesidad de recursos.
iv. Evaluación de cumplimiento de estándares mínimos del SGSST
Con el fin de realizar seguimiento al cumplimiento de los estándares mínimos

de garantía de la calidad de riesgos laborales, para la evaluación del SG-SST,
se ha desarrollado una autoevaluación basada en los requisitos mínimos
establecidos en los estándares, por el Ministerio de Trabajo.
Los resultados son obtenidos a partir de una evaluación de requisitos mínimos

legales que debe cumplir el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo, una vez se cumplan los tiempos de transición del Programa de Salud
Ocupacional al Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo.
Teniendo en cuenta que el Sistema de Gestión debe implementarse y

mantenerse en el tiempo, la evaluación de estándares mínimos del SGSST
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aplica con periodicidad anual, previa a la actualización de la evaluación inicial

y se desarrolla con acompañamiento de la Administradora de Riesgos
Laborales.
Teniendo en cuenta que los resultados de la evaluación de estándares

mínimos del Sistema de Gestión, son el insumo del indicador “Cumplimiento
de estándares mínimos” sus resultados son evaluados en revisión por la
dirección.
v. Investigación de incidentes, accidentes y enfermedades
Con el fin de realizar el seguimiento a los incidentes, accidentes de trabajo y

enfermedades laborales, se han desarrollado mecanismos documentales
para el reporte, registro, investigación e implementación de acciones de
mejora, con el fin de realizar seguimiento a los casos presentados, análisis del
comportamiento de la accidentalidad y enfermedad laboral e implementación
de medidas que permitan la prevención de nuevos eventos no deseados que
pudiesen poner en riesgo la seguridad y la salud de los colaboradores y
demás personas bajo el control de la Organización:
Anexo 15 - Formato de investigación de incidentes y accidentes de trabajo
Anexo 16 - Formato de investigación de enfermedades laborales
Con la ocurrencia de accidentes de trabajo y enfermedades laborales, la

E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, realiza el
reporte correspondiente, a la dirección territorial de salud, Entidad Promotora
de Salud del trabajador y a la Administradora de riesgos laborales, en los
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términos establecidos por la legislación y siguiendo el procedimiento de

reporte, registro e investigación de incidentes y ATEL.
Una vez identificadas las causas básicas e inmediatas de los incidentes,

accidentes y enfermedades, la E.S.E Hospital Departamental Universitario
Santa Sofía de Caldas, define con participación del COPASST las acciones de
intervención, las cuales son documentadas y tienen seguimiento en la matriz
de mejoramiento continuo.
vi. No conformidad, acción preventiva y acción correctiva
La mejora continua del Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el

trabajo, corresponde a uno de los lineamientos y compromisos de la política
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Con el fin de documentar, implementar y realizar seguimiento a las acciones

de mejora del Sistema de Gestión, la organización ha implementado una
matriz de mejoramiento continuo, en la cual son registrados los hallazgos,
acciones tomadas, responsables, fechas de cumplimiento y seguimiento,
estado y evaluación de la eficacia.
Anexo 17 - Matriz de mejora continua
La matriz incluye la documentación de hallazgos de las fuentes:
 Identificación de peligros, Valoración de Riesgos y Determinación de

controles PVRDC
 Requisitos legales
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 Análisis de riesgos (identificación de las amenazas y evaluación de la

vulnerabilidad)
 Investigaciones de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedad laboral.
 Programas, planes y sistemas
 Evaluación inicial del sistema de gestión
 Diagnóstico de estándares mínimos del SGSST
 Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo
 Comité convivencia
 Comité Hospitalario de Gestión del Riesgo
 Inspecciones
 Indicadores
 Rendición de cuentas
 Revisión por la dirección
 Simulacros y simulaciones
 Programa de formación
 Comunicaciones internas
 Comunicaciones externas
 Auditorías internas
 Auditorías externas
 Seguimiento a contratistas
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vii. Control de registros
La E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas

garantiza a través del Sistema de Gestión la generación y conservación de los
siguientes registros mínimos:
 La política y los objetivos de la organización en materia de seguridad y

salud en el trabajo SST, firmados por el representante legal, así como
registros de su difusión y evaluación.
 Registros de la difusión y seguimiento del cumplimiento de las

responsabilidades asignadas para la implementación y mejora continua
del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo SG-SST.
 La identificación anual de peligros, evaluación de riesgos y determinación

e implementación de controles.
 El informe de las condiciones de salud, junto con el perfil sociodemográfico

de la población trabajadora y según los lineamientos de los programas de
vigilancia epidemiológica en concordancia con los riesgos existentes en la
organización.
 El plan de trabajo anual en seguridad y salud en el trabajo firmado por el

empleador y el responsable del Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo SG-SST.
 El programa de formación anual en seguridad y salud en el trabajo -SST,

así como de su cumplimiento incluyendo los soportes de inducción, re
inducción y capacitaciones de los colaboradores en todas sus formas de
contratación.
 Los procedimientos e instructivos internos de seguridad y salud en el

trabajo.
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 Registros de entrega de equipos y elementos de protección personal.
 Registro de entrega de los protocolos de seguridad, de las fichas técnicas

cuando aplique y demás instructivos internos de seguridad y salud en el
trabajo.
 Los soportes de la convocatoria, elección y conformación del Comité

Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo y las actas de sus reuniones o
la delegación del Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo y los soportes
de sus actuaciones.
 Los reportes y las investigaciones de los incidentes, accidentes de trabajo

y enfermedades laborales de acuerdo con la normatividad vigente.
 La identificación de las amenazas junto con la evaluación de la

vulnerabilidad y sus correspondientes planes de prevención, preparación y
respuesta ante emergencias.
 Los programas de vigilancia epidemiológica de la salud de los

colaboradores, incluidos los resultados de las mediciones ambientales y
los perfiles de salud arrojados por los monitoreos biológicos, si esto último
aplica según priorización de los riesgos.
 Formatos de registros de las inspecciones a las instalaciones, maquinas o

equipos ejecutadas.
 La matriz legal actualizada.
 Evidencias de las gestiones adelantadas para el control de los riesgos

prioritarios.
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viii. Auditoría
Con el fin de realizar la evaluación de la eficacia del Sistema de Gestión y

cumplimiento de los requisitos legales y los definidos por la organización, la
E.S.E Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, realiza
auditorías internas y auditorias de tercera parte para el seguimiento a la
implementación del Sistema de Gestión de los contratistas, las cuales son
realizadas por el procedimiento de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Para la implementación de las auditorías del sistema de gestión, se ha

definido un programa de auditoría y sus formatos complementarios, que
permiten la correcta implementación del mismo
Anexo 18 - Programa de auditorías del SGSST
Anexo 19 - Plan de auditorías del SGSST
Anexo 20 - Lista de verificación para auditorias del SGSST
Anexo 21 - Informe de auditorías del SGSST
Anexo 22 - Plan de mejoramiento de auditorías del SGSST
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ix. Revisión por la Dirección
La revisión por la dirección corresponde a una de las principales estrategias,

desarrollada a intervalos planificados, que permite a la Organización
asegurarse de la conveniencia, adecuación y mejora continua del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo y da cumplimiento al requisito
mínimo de los sistemas de gestión “Revisión por la Dirección”.
Las revisión por la dirección de la E.S.E Hospital Departamental Universitario
Santa Sofía de Caldas, son planificadas y realizadas con periodicidad anual y
es citada con un mes de anticipación por el responsable del Sistema de
Gestión, por medios físicos y/o electrónicos, asegurando la confirmación de
las personas que participan en ella.
Cuando corresponda, cualquier miembro podrá solicitar al responsable del

Sistema de Gestión la citación de una revisión extraordinaria, justificando el
motivo, y dicha citación podrá realizarse con 15 días de anticipación,
describiendo los puntos a tratar.
La revisión se basa en el estudio de determinada información que es

aportada a la dirección a través de distintos medios que han de ser, en todo
caso, fiables; dicha información es preparada previamente por las personas
responsables del Sistema de Gestión e incluye:
 Acciones en seguimiento de revisiones por la dirección previas.
 Resultados de los indicadores de desempeño del SGSST, incluyendo

accidentalidad y ausentismo, con su correspondiente análisis, acciones
tomadas y en curso.
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 Informe de condiciones de salud de los colaboradores, acciones

tomadas y en curso.
 Informe de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales,

acciones tomadas y en curso.
 Informe de emergencias ocurridas en la organización en el periodo a

evaluar, acciones tomadas y en curso.
 Informe sobre pérdidas como daños a la propiedad, máquinas y

equipos entre otros, relacionados con seguridad y salud en el trabajo.
 Informe sobre las evaluaciones de puestos de trabajo e inspecciones

realizadas, acciones tomadas y en curso.
 Informe de resultados de auditorías internas y externas desarrolladas en

el periodo acciones tomadas y en curso.
 Informe de las comunicaciones internas y externas sobre el Sistema de

Gestión y acciones tomadas y en curso y de la eficacia de la promoción
de mecanismos de comunicación, participación y consulta.
 Resultados de la evaluación del cumplimiento de requisitos legales,

acciones tomadas y en curso.
 Acciones correctivas, acciones preventivas, oportunidades de mejora y

correcciones cerradas y en curso de implantación.
 Análisis de la eficacia de los controles y las acciones de mejora

implementadas.
 Evaluación de la gestión de recursos, suficiencia y necesidades para

dar cumplimiento a los resultados esperados.
 Resultados de la evaluación inicial del periodo evaluado.
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 Revisión de los objetivos del Sistema de Gestión y sus sistemas, planes

y programas, incluyendo, su evaluación de desempeño,
correspondencia con las necesidades del Sistema de Gestión y el
cumplimiento de los objetivos
 Evaluación del cumplimiento del plan anual de trabajo.
 Evaluación del cumplimiento de la Política de Seguridad y Salud en el

Trabajo.
 Evaluación de la necesidad de implementar cambios en el SGSST,

incluyendo política y objetivos.
 Evaluación de nuevas prioridades y objetivos estratégicos de la

organización, que puedan ser insumos para la planificación y la mejora
continua.
 Cambios internos y externos que podrían afectar al Sistema de Gestión

de la Seguridad y la Salud en el Trabajo y la formulación y evaluación
de las oportunidades de mejora.
Sobre la información mínima relacionada, durante la revisión por la dirección,

se realiza un análisis enfocado en la mejora continua, estrategias,
conclusiones y prioridades.
Las revisiones del sistema deben tener como resultado final una modificación
del mismo, son utilizadas como sistema de mejora e incluyen todas las
acciones relacionadas con: La mejora de la eficacia del SGSST - La mejora
de las condiciones de Seguridad y Salud en el Trabajo. - Acciones para
garantizar el cumplimiento de la legislación aplicable. - Las necesidades de
recursos.
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El hecho que la revisión sea realizada a intervalos de tiempo, implica que el

sistema o el soporte en el que se redacta, indica la persona u organización a
quien la dirección responsabiliza de las sucesivas revisiones y los plazos en
los cuales éstas deben realizarse.
El informe se realiza tras la revisión por la dirección y contiene, al menos las

siguientes especificaciones:
 Conclusión de los resultados de cada uno de los puntos tratados durante

la revisión por la dirección.
 Resultado de las auditorías internas en cuanto a si el número de numero

de hallazgos y la importancia de los mismos induce a sospechar la falta
de adecuación de algunos procedimientos, falta de disciplina,
comprensión o mala interpretación de metodologías de trabajo, carencias
de formación, lo que dará lugar al inicio de las acciones oportunas; o por el
contrario si corroboran lo adecuado y correctamente implantado del
Sistema. En ambos casos se recoge en el informe lo adecuado o no del
sistema, total o parcial, y las acciones a tomar en caso negativo.
 Número e importancia de los accidentes de trabajo, incidentes,

enfermedades laborales y emergencias, así como de los reportes de
condiciones de seguridad y salud por parte de los colaboradores y de los
eventos de SST reportados, si se han tomado las acciones oportunas, en
comparación con los del año anterior y las tendencias. El informe
adjuntará como anexo relación de los eventos reclamaciones o, como
mínimo, hará referencia inconfundible a ellas.
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 Acciones de mejora, incluyendo correcciones, acciones correctivas,

acciones preventivas y planes de mejora, iniciadas en el periodo de
revisión, así como no conformidades producidas.
 Adecuación de los recursos dispuestos para la planificación e

implementación y desempeño del Sistema de Gestión.
 Adecuación de los programas a las necesidades identificadas en las

entradas del SGSST.
 Revisión de la Política de SST y consecución o no de los objetivos del

período de revisión. Incluir, cuando proceda, la causa del no cumplimiento
de los objetivos.
 Análisis de todos los datos proporcionados por el Sistema de Gestión,

acerca del resultado del seguimiento y medición y otras fuentes
pertinentes.
 El establecimiento de los objetivos del siguiente periodo, a partir del estudio

de los objetivos en curso, incluyendo las condiciones de su seguimiento
periódico y las responsabilidades frente a los mismos.
 Documentos del Sistema de Gestión que deben implementarse o

modificarse y el sentido de los cambios.
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 Resumen de las propuestas de mejora expuestas por los participantes,

para la eficacia del Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el
Trabajo y sus programas.
El informe se cierra con una conclusión global sobre lo adecuado y efectivo

del Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo de la
organización, sus programas y la necesidad de recursos.
Los resultados de la revisión por la dirección deben ser comunicados a sus

participantes y al COPASST, a través de un informe escrito, dentro de los
siguientes 15 días hábiles posteriores al desarrollo de la reunión.
11. ANEXOS: Las matrices se adjuntan en CD medio magnético
Anexo 1- Política Integrada de Seguridad y Salud en el Trabajo
Anexo 2 Evaluación inicial del SGSST
Anexo 3 Plan anual de trabajo
Anexo 4 - Matriz legal
Anexo 5 - Formato de actualización legal
Anexo 6 - Guía Técnica Colombiana GTC 45
Anexo 7 - Matriz de peligros
Anexo 8 - Presupuesto de Seguridad y Salud en el Trabajo
Anexo 9 - Matriz de funciones, deberes y obligaciones
Anexo 10 - Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial
Anexo 11 - Programa de formación de SST
Anexo 12 - Matriz de gestión documental del SGSST
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Anexo 13 - Plan Hospitalario de Gestión del riesgo
Anexo 14 - Fichas técnicas de indicadores del SGSST
Anexo 15 - Formato de investigación de incidentes y accidentes de trabajo
Anexo 16 - Formato de investigación de enfermedades laborales
Anexo 17 - Matriz de mejora continua
Anexo 18 - Programa de auditorías del SGSST
Anexo 19 - Plan de auditorías del SGSST
Anexo 20 - Lista de verificación para auditorias del SGSST
Anexo 21 - Informe de auditorías del SGSST
Anexo 22 - Plan de mejoramiento de auditorías del SGSST
12. REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA
 Decreto único reglamentario del sector trabajo 1072 Capítulo 6 Sistema de Gestión
de la Seguridad y Salud en el Trabajo. Ministerio del trabajo. 2016.
 Directrices relativas a los Sistemas de Gestión de la Seguridad y la Salud en el

Trabajo ILO – OSH, Organización Internacional del Trabajo, 2001.
 Norma OHSAS 18001:2007 Sistemas de Gestión de la Seguridad y Salud

en el Trabajo. Requisitos, British Standard, 2007.
 Norma OHSAS 18002:2008. Sistemas de Gestión de La Seguridad y

Salud en el Trabajo. Directrices para la implementación de OHSAS 18001:
2007, British Standard, 2008.
 Norma Técnica NTC OHSAS Colombiana 18001: 2007 Sistemas de

Gestión de la Seguridad y Salud Ocupacional Requisitos, ICONTEC, 2007.
Página 46 de 47
EL TRABAJO
Página 47 de 47
 Norma Técnica NTC OHSAS Colombiana 18002:2009. Directrices para la

implementación del documento NTC OHSAS Colombiana 18001: 2007.
ICONTEC, 2009.
Actualizado por: Revisado por: Aprobado por:

William Arias Betancurt
Diana Marcela Arcila Aristizabal, Yanelly Aristizabal Ramírez
Gerencia
Tecnóloga en Seguridad y Salud Gestión de Talento Humano.
en el Trabajo
Firma: Original firmado
Firma: Original firmado Resolución No. 101 del 23
Wilson Alejandro Rojas
de mayo de 2016
Gestión de Planeación y Sistemas
de información
Página 47 de 47

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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA

2. MARCO LEGAL ......................................................................................... 5

3. DEFINICIONES Y SIGLAS .......................................................................... 5

5. INFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN .................................................. 11

6. POLÍTICA INTEGRADA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ....... 12

7. OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SG-SST ........................ 13

a. Requisitos legales y otros suscritos....................................................... 15

b. Identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación

c. Sistemas, planes y programas del SGSST ........................................... 17

9. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN ......................................................... 20

a. RECURSOS, FUNCIONES, DEBERES, OBLIGACIONES Y AUTORIDAD 20

ii. Funciones, responsabilidades y autoridad ......................................... 22

b. COMPETENCIA, FORMACIÓN Y TOMA DE CONCIENCIA................. 23

c. COMUNICACIÓN, PARTICIPACIÓN Y CONSULTA ............................... 23

e. Control de documentos ........................................................................ 25

f. CONTROL OPERACIONAL ................................................................... 26

10. VERIFICACIÓN ..................................................................................... 29

a. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO ................................... 29

i. Informes de seguimiento y evaluación del desempeño ..................... 30

ii. Indicadores del Sistema de Gestión de la SST .................................. 30

iii. Rendición de cuentas Seguridad y Salud en el Trabajo .................. 31

iv. Evaluación de cumplimiento de estándares mínimos del SGSST ... 33

v. Investigación de incidentes, accidentes y enfermedades .................. 34

vi. No conformidad, acción preventiva y acción correctiva .................. 35

vii. Control de registros ........................................................................ 37

viii. Auditoría ......................................................................................... 39

ix. Revisión por la Dirección ................................................................ 40

11. ANEXOS: Las matrices se adjuntan en CD medio magnético .............. 45

12. REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA .......................................................... 46

El propósito de implementar el Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud

Para garantizar la promoción y el cuidado de la salud, así como la prevención

Con la implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

Los requisitos legales aplicables se establecen para consulta en la matriz

Para los propósitos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

Accidente de trabajo: es accidente de trabajo todo suceso repentino que

Acción correctiva: acción tomada para eliminar la causa de una no

Acción de mejora: acción de optimización del Sistema de Gestión de la

Acción preventiva: acción para eliminar o mitigar la(s) causa(s) de una no

Actividad no rutinaria: actividad que no forma parte de la operación normal de

Actividad rutinaria: actividad que forma parte de la operación normal de la

Alta dirección: persona o grupo de personas que dirigen y controlan una

Amenaza: peligro latente de que un evento físico de origen natural, o

Auto-reporte de condiciones de trabajo y salud: proceso mediante el cual el

Centro de trabajo: toda edificación o área a cielo abierto destinada a una

Ciclo PHVA: proceso lógico y por etapas que permite el mejoramiento

Condiciones de salud: conjunto de variables objetivas y de auto -reporte de

Condiciones y medio ambiente de trabajo: aquellos elementos, agentes o

Descripción sociodemográfica: perfil socio demográfico de la población

escolaridad, ingresos, lugar de residencia, composición familiar, estrato

Efectividad: logro de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Eficacia: capacidad de alcanzar el efecto que espera o se desea tras la

Eficiencia: relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.

Emergencia: estado caracterizado por la alteración o interrupción intensa y

Enfermedad laboral: es enfermedad laboral la contraída como resultado de la

Identificación del peligro: proceso para establecer si existe un peligro y definir

Indicadores de estructura: medidas verificables de la disponibilidad y acceso

Indicadores de proceso: medidas verificables del grado de desarrollo e

Indicadores de resultado: medidas verificables de los cambios alcanzados en

Matriz legal: compilación de los requisitos normativos exigibles a la empresa

Mejora continua: proceso recurrente de optimización del Sistema de Gestión

No conformidad: no cumplimiento de un requisito. Puede ser una desviación

Parte interesada: persona o grupo, dentro o fuera del lugar de trabajo

Peligro: fuente, situación o acto con potencial de causar daño en la salud de