Airway Pressure Release

Ventilation
Yolanda Diaz
Servei Medicina Intensiva
Hospital del Mar
Barcelona 9 Febrer 2010
 DEFINICIÓN

Modalidad ventilatoria, controlada por

presión, ciclada por tiempo y con relación
inversa I:E

Permitiendo respiración espontánea en

cualquier fase del ciclo respiratorio
APRV proporciona dos niveles de presión en la
via aérea (PH y PL), durante dos periodos de
tiempo establecidos (TH y TL)
La estrategia ventilatoria con este modo de
VM consiste en mantener un tiempo largo de
PH y un tiempo corto de PL

Lo que diferencia esta modalidad respecto a la

CP con relación I:E invertida, es la existencia
de una válvula de liberación que permite
respiración espontánea durante todo el ciclo
respiratorio
La estrategia ventilatoria con este modo de
VM consiste en mantener un tiempo largo de
PH y un tiempo corto de PL

Lo que diferencia esta modalidad respecto a la

CP con relación I:E invertida, es la existencia
de una válvula de liberación que permite
respiración espontánea durante todo el ciclo
respiratorio
• El objetivo de esta modalidad ventilatoria es la
APERTURA ALVEOLAR, manteniendo y maximizando
maniobras de reclutamiento durante todo el ciclo
respiratorio

• Se intenta mantener una P por encima de la presión

de cierre de los alveolos reclutables

• Esto se consigue manteniendo todo el ciclo

respiratorio por encima del punto inferior de
inflexión de la curva Presión ‐ Volumen
 VENTAJAS DEL APRV

• El mantenimiento de la PH durante varios segundos

(TH ), favorece el reclutamiento y por tanto la
oxigenación, mientras que el corto periodo de TL es
suficiente para permitir la eliminación de CO2, sin
provocar el colapso alveolar, ya que es tan breve que
los compartimentos alveolares de lento vaciado, al
final de la espiración permanecen expandidos
generando PEEP intrínseca
 VENTAJAS DEL APRV

• El mantenimiento de la respiración espontánea,

presenta beneficios en cuanto a la mejora de la
ventilación de las zonas pulmonares mas posteriores
que dependen de la contractura diafragmática.

• Al mismo tiempo favorece la buena adaptación del

paciente que requiere menor sedación e incluso
evitamos la necesidad de relajación.
 VENTAJAS DEL APRV
• El reclutamiento alveolar mejora la relación
V/Q, el shunt intrapulmonar así como la
oxigenación arterial

• La mejora de la oxigenación ocurre gracias al

reclutamiento de zonas previamente no
ventiladas, así como con una mejora de la
compliance. Ambas cosas ocurren de forma
gradual y a lo largo de un periodo como mínimo
de 24h
 Como aplicar la APRV

PH: P plateau
TH: 4 ‐ 6 seg
TL: 0.6‐0.8 
(T‐PEFR)
PL: 0
FiO2: 100%
Ps 
• El soporte ventilatorio con APRV viene 
determinado por la duración y el nivel de las 2 
presiones programadas

• El Vt generado dependerá básicamente de la 
compliance y de la diferencia de presión que 
hayamos marcado entre la PH y la PL
Si persiste la hipoxemia
‐ Incrementar FiO2
‐ Incrementar TH
‐ Incrementar PH max 35
‐ Ajustar TL para alcanzar T‐PEFR>50%

Si persiste hipercapnia
‐ Asegurar que el paciente mantiene respiración espontánea
‐ Incrementar TL
‐ Incrementar PH  para incrementar VM
 Retirada del APRV
• Disminuir PH y aumentar TH de forma
progresiva. De manera que el número de
respiraciones por liberación disminuyan y se
incrementen las respiraciones espontáneas.
Cuando el 75% del VM sea espontáneo

• Podemos pasar a Ps cuando alcanzamos una

PH < 20 un TH > 6 y una FiO2 < 40
Contraindicaciones APRV

• Pacientes que no mantengan espontánea

• Pacientes con un severo componente
obstructivo (asma y EPOC grave)
• Existencia de fístula broncopleural
• Hipertensión endocraneal (valorar según PIC)
 Práctica clínica
• Paciente de 68a.
• AP: Obesidad mórbida, HTA, DM, Miocardiopatía hipertrófica
con FE conservada, Insuficiencia renal crónica (Cr 1.9)
• EA: Ingresa de forma programada para endarterectomía
carotídea. Al finalizar la cirugía,tras la administración de
protamina, presenta shock anafiláctico con hipotensión y
broncoespasmo severo. Tras la resolución del cuadro se
traslada a UCI.
• Evolución en UCI: Normalización hemodinámica, mejoría de la
IRC agudizada con recuperación de diuresis.
Evolución respiratoria:

Tras la mejora del broncoespasmo inicial con ttº

broncodilatador y corticoides. Persiste shunt importante,
requiriendo CMVa con FiO2 0.7 y PEEP 15.

Tras 7 dias de ttº, sedado y relajado, se inicia ttº corticoideo y

se realiza traqueostomía.

Se optimiza ttº antibiótico, hasta conseguir negativización

microbiológica.
Después de 22d de ingreso:

FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)
Después de 22d de ingreso:

FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)
GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37)
Después de 22d de ingreso:

FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)
GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37)
Hemodinámicamente estable, con diuresis conservada.
Después de 22d de ingreso:

FiO2 0.9 PEEP 14 (+ maniobras de reclutamiento)
GSA pH 7.29 pCO2 47 pO2 108 (Pplateau 37)
Hemodinámicamente estable, con diuresis conservada.
Rx de tórax:
Iniciamos APRV:
FiO2 0.9
PH: 32
PL: 5
I:E 5:1

STOP relajante musc y descenso de 
sedación
 Iniciamos APRV:
FiO2 0.9
PH: 32
PL: 5
I:E 5: 1

A las 4h:
GSA pH 7.35 pCO2 40 pO2 135
A las 24h:

FiO2 0.5
pH 7.33 pCO2 42 pO2 164
PROTOCOLO
PRELIMINAR
APRV
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con ADRS/ALI según los criterios del 
ARDSNet:

PaO2/FiO2 < 300
Infiltrados bilaterales
No evidencia clínica de fallo cardiaco
Estudio prospectivo, aleatorizado

Incluimos 10 pacientes
Estudio prospectivo, randomizado
Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:
– 1º APRV durante 8h
– 2º CP durante 8h
Estudio prospectivo, randomizado
Incluimos 10 pacientes

Grupo 1: Grupo 2:
– 1º APRV durante 8h ‐ 1º CP durante 8h
– 2º CP durante 8h ‐ 2º APRV durante 8h
Estudio prospectivo, randomizado
Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:
– 1º APRV durante 8h
– 2º CP durante 8h

APRV: CP:
PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)
PL: 5 PI (Plateau 30-32)
TH/TL: 5/1 FR: 12-16
Ps: ( )
Estudio prospectivo, randomizado
Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:
– 1º APRV durante 8h
– 2º CP durante 8h

APRV: CP:
PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)
PL: 5 PI (Plateau 30-32)
TH/TL: 5/1 FR: 12-16
Ps: ( )
Estudio prospectivo, randomizado
Incluimos 10 pacientes

Grupo 1:
– 1º APRV durante 8h
– 2º CP durante 8h

APRV: CP:
PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet)
PL: 5 PI (Plateau 30-32)
TH/TL: 5/1 FR: 12-16
Ps: ( )
Estudio prospectivo, randomizado
Incluimos 10 pacientes

Grupo 2:
‐ 1º CP durante 8h
‐ 2º APRV durante 8h

CP: APRV:
PEEP: (ARDSnet) PH: 30-32
PI (Plateau 30-32) PL: 5
FR: 12-16 TH/TL: 5/1
Ps: ( )
Estudio prospectivo, randomizado
Incluimos 10 pacientes

Grupo 1: Grupo 2:

– 1º APRV durante 8h ‐ 1º CP durante 8h 
– 2º CP durante 8h ‐ 2º APRV durante 8h

APRV: CP: CP: APRV:

PH: 30-32 PEEP: (ARDSnet) PEEP: (ARDSnet) PH: 30-32
PL: 5 PI (Plateau 30-32) PI (Plateau 30-32) PL: 5
TH/TL: 5/1 FR: 12-16 FR: 12-16 TH/TL: 5/1
Ps: ( ) Ps: ( )
PAFI Grupo 1
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Basal 8h APRV 8h CP
PAFI Grupo 2
250

200

150

100

50

0
Basal 8h CP  8h APRV
PAFI
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0

APRV - CP CP - APRV
500 250
450
400 200
350
300 150
250
200 100

150
50
100
50
0
0
Basal 8h CP 8h APRV
Basal 8h APRV 8h CP

- No podemos ser concluyentes

-Existen indicios que el APRV es una buena modalidad
de reclutamiento
- Necesitamos un estudio randomizado y con mayor
número de pacientes