ASOCIACION MUTUAL SER E.S.

S EPSS
NIT: 806008394-7
FORMATO DE APROBACIÓN DE
*2316200209418*
Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero
Nro: 2316200209418
TECNOLOGIAS EN SALUD
TEL: PBX: 6502525
CARTAGENA Tipo: Acta 0 SUBSIDIADO - ESS207
Beneficiario
Nombre: USTA MEJIA CARLOS ARTURO Fecha: 20/03/2020 Vencimiento: 19/05/2020
Identificacion: CC 78017245 Sexo: M Edad: 61 Diagnostico: I10X
Sede Afiliado: CERETE Fecha Afiliacion: 15/08/2016 Lugar Autorizacion: CERETE
Tipo Autorizacion: Contrato Administrativo: 0 Modalidad TOTAL
Fecha Nacimiento: 30/11/58 12:00 AM Direccion: CERETE Telefono:
Departamento: CORDOBA 23 Municipio: CERETE 162 Celular:
Clasificacion: RADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS Observación SUJETO A VERIFICACIÓN POR AUDITORIA
Ubicacion Paciente: CONSULTA EXTERNA
Numero de Solicitud: 482344 Fecha: 17/03/20 12:00 AM

Reng Codigo Servicio Cant Valor Copago Total

1 871121 RADIOGRAFIA DE TORAX P A O A P LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON 1 46.882,87 0,00 46.882,87
BARIO

46.882,87 0,00 46.882,87

Imputable a: Administradora
Prestador Funcionario Responsable Recibo a Satisfaccion
Identificacion: 891080015 5
Nombre: ESE HOSPITAL SAN DIEGO
Codigo: 231620070501
Direccion: CALLE 23 BARRIO SANTA TERESITA
Telefono: 7747522 - 3135179236
Ciudad: CERETE 162
Firma del Responsable Firma del Usuario
Departamento: CORDOBA 23

Fecha y hora de generacion: 20/03/20 11:50:29 Generado por: ZONASER Generado en: Portal Web.

Telefono: Cargo o Actividad: ZONASER