DECLARACION JURADA DEL ESTADO ACADEMICO DEL

ALUMNO
PRE MATRICULA SEMESTRE 2020 - I

YO, ________________________________, IDENTIFICADO CON DNI N° _________,

CON DOMICILIO EN ____________________________________________________,
CELULAR N° ______________, CORREO ELECTRONICO: ____________________,
ALUMNO DEL PROGRAMA ACADEMICO DE: _______________________________,
TURNO _____________, CODIGO DE MATRICULA N° _____________, CICLO _____

DECLARO:
QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS Y EN CASO DE FALSEDAD, QUEDARA NULA MI
MATRICULA

CICLO ACADEMICO TERMINADO

PROMOVIDO AL CICLO
INVICTO SI NO
(Marcar con X la respuesta)
CURSO DESAPROBADOS
1) CICLO
2) CICLO
3) CICLO
4) CICLO
5) CICLO
TIENE LIBRETA DE NOTAS DEL ULTIMO SEMESTRE? SI NO
(Marcar con X la respuesta )
(SI LA RESPUESTA ES SI, SIRVASE ADJUNTAR COPIA DE LA LIBRETA DE NOTAS AL CORREO INDICADO)
COSTO DE MATRICULA ALUMNOS PROMOVIDOS, SEMESTRE III y V S/. 180.00
COSTO DE ASIGNATURA DESAPROBADA, SEMESTRE III y V S/. 35.00

FIRMA DEL ALUMNO

DNI N°
LIMA _____ /______ /2020