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1. DATOS GENERALES
1.1. Indicar la fecha de nacimiento del joven encuestado DÍA ( ) MES ( ) AÑO ( )
NOTA. Si el año de nacimiento es menor a 2001 o superior a 2008 no continuar con la encuesta.
1.2. SEXO MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
1.3. Ubicación: INDICAR CÓDIGO DE ACUERDO A TABLAS CONSIDERANDO PAÍS-REGIÓN-PROVINCIA-DISTRITO SEGÚN
CORRESPONDA.
1.2.1. Lugar de Nacimiento del encuestado. ( )
1.2.2. Lugar de Nacimiento del padre del encuestado. ( )
1.2.3. Lugar de Nacimiento de la madre del encuestado. ( )
1.2.4. Lugar donde vive actualmente el encuestado. ( )
1.2.5. Lugar donde cursa o cursó estudios primarios. ( )
1.2.6. Lugar donde cursa o cursó estudios secundarios. ( )
3.2. ¿Cuál de las siguientes expresiones se ajusta más al 3.4. ¿Te sientes orgulloso de ser peruano?
concepto de Patriotismo? 1. Si ( )
1. Es el amor a la Patria. ( ) 2. No ( ) FINALIZAR ENCUESTA
2. Es el principio básico en la vida del ser humano. ( )
3. Es el amor a nosotros mismos. ( ) 3.5. En una escala donde 1 es con quién te sientes MENOS
4. Es el sentimiento que nace en el hogar, crece en la ORGULLOSO(A) y 5 es con quién te sientes MÁS
escuela y se desarrolla en casa. ( ) ORGULLOSO(A), califica los siguientes motivos por los que
5. Se defiende con el sacrificio y la vida. ( ) te sientes orgulloso de ser peruano.
1. MÚSICA 1 2 3 4 5
2. DANZA 1 2 3 4 5
3. HISTORIA 1 2 3 4 5
4. FLORA 1 2 3 4 5
5. FAUNA 1 2 3 4 5
6. GASTRONOMÍA 1 2 3 4 5
7. SÍMBOLOS PATRIOS 1 2 3 4 5
8. SELECCIÓN DE FÚTBOL 1 2 3 4 5
CÓDIGO REGIÓN
01 Amazonas 10 Huánuco 19 Pasco
02 Áncash 11 Ica 20 Piura
03 Apurímac 12 Junín 21 Puno
04 Arequipa 13 La Libertad 22 San Martín
05 Ayacucho 14 Lambayeque 23 Tacna
06 Cajamarca 15 Lima 24 Tumbes
07 Callao 16 Loreto 25 Ucayali
08 Cusco 17 Madre de Dios
09 Huancavelica 18 Moquegua