FORMULARIO 1: EVALUACION RAPIDA DEPARTAMENTO

N°
I. Información General
Tipo de Fenómeno*: Fecha de ocurrencia: Hora
I-1 I-2 estimadaemeocurren
Provincia Distrito: Fecha de registro Hora registro
I-3 Localidad: I-4
Referencia para llegar a la localidad afectada: Medio de transporte sugerido:
I-5 I-6

II. Daños III. Acciones inmediatas para atención de emergencia

Código Total III-1 Acciones urgentes III-2 Necesidades (marcar con X o
Cantidad)
Vida y Salud SI No Bienes de Ayuda Humanitaria:
1 RESCATE DE PERSONAS ATRAPADAS ( ) Carpas :_____
II-1 Lesionados (Heridos) Camas :_____
2. BUSQUEDA DE DESAPARECIDOS ( )
Alimentos FRIAS :____ CRUDAS ______
3. EVACUACION DE DAMNIFICADOS Y
II-2 Personas atrapadas Frazadas : _________
AFECTADOS ( ) Herramientas : _________
II-3 Personas aisladas 4.ATENCION DE HERIDOS/LESIONADOS ( ) EQUIPOS:____________________________________
5.ALIMENTOS ( ) _____
II-4 Desaparecidos 6. AGUA ( ) Otros :_________
7. REHABILITACION DE SERVICIOS ( )
II-5 Fallecidos
8. EVALUADORES EDAN ( ) Personal Especializado
9. REHABILITACION DE VIAS ( ) Equipos de Búsqueda y Rescate :______
II-6 Damnificados
10.REMOSION DE ESCOMBROS ( ) Médicos BRIGADAS DE SALUD PROFESIONAL
II-7 Afectados 11.INSTALACION DE ALBERGUES ( ) :_______
Bomberos :________
12. HOSPITALES DE CAMPAÑA ( )
Servicios Básicos SI No Ingenieros /Arquitectos:________
13. MAQUINARIA PESADA ( )
afectados
Agua Equipo Mecánico
II-8
Maquinaria Pesada :________
II-9 Desagüe Cisterna :________
Otros :________
 II- Energía Eléctrica
10 Código :_________
(para ser llenado luego del registro de información)
II- Telefonía
11
Infraestructura dañada SI No

II- Viviendas
12
II- Establecimientos de
13 salud
II- Carreteras:
14
Vecinal

Regional

Nacional

II- Puentes
15
II- Establecimientos de
16 educación
Medios de Vida SI NO

II- Tipo:
17
Nombres y apellidos y DNI del Evaluador/ Teléfono de contacto: Firma y Sello
Firma Gobernador Regional
/Alcalde
(*) Se adjunta lista de fenómenos de origen natural e Inducidos por la acción humana

Adjuntar croquis a mano alzada del acceso a la zona de emergencia.

Luego de llenar el Formato entregar a la Oficina de ………….., para su posterior procesamiento.