TALLER 1:

Logo de la empresa Código

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO No.
LEY 29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO TABLA 1
¿Está afiliado al S.C.T.R.? SI EsSalud EPS NO
Apellidos y Nombres:
Documento de Identidad (D.N.I. – L.E. –otros)
Puesto de Trabajo: Antigüedad en el Puesto:

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA TABLA 2

Razón Social:
RUC del Empleador:

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente Hora: Turno: de 08:00 a 17:00 hrs.
Dirección del Centro de Trabajo:
Departamento Provincia Distrito
Teléfono: Fax: Página WEB
Lugar donde ocurrió:
Describa como ocurrió:

Forma del accidente TABLA 3 Agente causante TABLA 4

Testigos del accidente:

¿Quién lo atendió inmediatamente?:
¿Dónde fue trasladado?

Declaro que la información presentada en este documento es CENTRO HOSPITALARIO

verdadera, sujetándome a la verificación posterior de la misma.

_________________________________
Firma de quien lo condujo Firma y sello de la entidad empleadora
Fecha, Firma y Sello de Recepción

¿Quién lo condujo? LE o DNI

CERTIFICACIÓN MÉDICA
Fecha de Atención Hora Centro Asistencial
Parte del cuerpo Naturaleza de la Otros Factores
TABLA 5 TABLA 6 TABLA 7
lesionada lesión concurrentes
Dx Principal Código CIE-10
Otro DX Código CIE-10
¿Fallecido? SI NO Destino del paciente TABLA 8

Médico tratante:

C.M.P. Apellidos Nombres

MUY IMPORTANTE.- La asistencia médica por accidente de

trabajo, se brinda sin ningún requisito de calificación previa, basta
verificar la condición de trabajador del paciente.
....................................................................................................
(Art. 17.5 D.S. 003-98-SA)
Sello y Firma del Médico Tratante
 INSTRUCCIONES

1. El presente formulario es obligatorio para todo accidente de trabajo, incluidos aquellos ocurridos en empresas que no están obligadas a contratar el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo y es el único documento a presentar ante un accidente de trabajo.
2. La persona que conduce al accidentado al servicio de emergencia, deberá llenar en forma parcial y provisional el reporte de accidente, debiendo el empleador dentro de los cinco
(05) días siguientes presentar el reporte con todos los datos completos.

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Puesto de Trabajo.- Es la labor que desempeñaba el asegurado en el momento del accidente.

Dirección del Centro de Trabajo.- Es la dirección exacta del local de la empresa donde ocurrió el accidente de trabajo.
Denunciante del accidente.- Es el familiar o el propio trabajador, quien denuncia el accidente de trabajo ocurrido ante la negativa u omisión del empleador, en cuyo caso llenará el presente
aviso de accidente, firmando en el espacio de la persona que conduce al accidentado, haciendo notar su condición de denunciante.

TABLAS

TABLA 1: TIPO DE TRABAJADOR 28 Falla en mecanismos para trabajos 23 Tórax (costillas, esternón)
hiperbáricos 24 Abdomen (pared abdominal)
1 Empleado 29 Agresión con armas 25 Pelvis
2 Funcionario 30 Otras formas 29 Tronco, ubicaciones múltiples
3 Jefe de planta 30 Hombro (Inclusión de clavículas y axila)
4 Capataz TABLA 4: AGENTES CAUSANTES 31 Brazo
5 Técnico 32 Codo
6 Operario Partes de la edificación 33 Antebrazo
7 Otros 34 Muñeca
1 Piso 35 Mano (con excepción de los dedos solos)
TABLA 2: ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA 2 Paredes 36 Dedos de las manos
EMPRESA 3 Techos 39 Miembro superior, ubicaciones múltiples
4 Escaleras 40 Cadera
122 Empleado 5 Rampas 41 Muslo
130 Pesca 6 Pasarelas 42 Rodilla
210 Explotación de minas de carbón 7 Aberturas, puertas, portones, persianas 43 Pierna
220 Producción de Petróleo crudo y gas natural 8 Ventanas 44 Tobillo
230 Extracción de minerales metálicos 45 Pie (con excepción de los dedos)
290 Extracción de otros minerales Instalaciones complementarias 46 Dedos de los pies
314 Industrias de tabaco 49 Miembro inferior, ubicaciones múltiples
321 Fabricación de textiles 10 Tubos de ventilación 50 Aparato cardiovascular en general
323 Industrias del cuero y productos del cuero y 11 Líneas de gas 70 Aparato respiratorio en general
sucedáneos del cuero 12 Líneas de aire 80 Aparato digestivo en general
331 Industrias de la madera y productos de madera y 13 Líneas o cañerías de agua 100 Sistema nervioso en general
corcho 14 Cableado de electricidad 133 Mamas
351 Fabricación de sustancias químicas industriales 15 Líneas o cañerías de materias primas o 134 Aparato genital en general
352 Fabricación de otros productos químicos productos 135 Aparato urinario en general
353 Refinerías de petróleo 16 Líneas o cañerías de desagües 140 Sistema hematopoyético en general
354 Fabricación de productos derivados del petróleo 17 Rejillas 150 Sistema endocrino en general
y carbón 18 Estanterías 160 Pie (sólo afecciones dérmicas)
356 Fabricación de productos plásticos 30 Electricidad 180 Aparato psíquico en general
362 Fabricación de vidrio y productos de vidrio 31 Vehículos o medios de transporte en general 181 Ubicaciones múltiples, compromiso de dos o más
369 Fabricación de otros productos minerales no 32 Máquinas y equipos en general zonas afectadas especificadas en la tabla
metales 33 Herramientas (portátiles, manuales, mecánicos,
371 Industria básica de hierro y acero eléctricas, neumáticas, etc.) TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIÓN
372 Industria básica d metales no ferrosos 34 Aparatos para izar o medios de elevación
381 Fabricación de productos metálicos 76 Onda expansiva 1 Escoriaciones
382 Construcción de maquinarias 2 Heridas punzantes
410 Electricidad, gas y vapor Materiales y/o elementos utilizados en el trabajo 3 Heridas cortantes
500 Construcción 4 Heridas contusas (por golpes o de bordes
713 Transporte aéreo 40 Matrices irregulares)
920 Servicio de saneamiento y similares 41 Paralelas 5 Herida de bala
933 Servicios médicos y odontológicos, otros servicios de 42 Bancos de trabajo 6 Pérdida de tejidos
sanidad y veterinaria 43 Recipientes 7 Contusiones
000 Otras actividades no especificadas 44 Andamios 8 Traumatismos internos
45 Archivos 9 Torceduras y esguinces
TABLA 3: FORMA DEL ACCIDENTE 46 Escritorios 10 Luxaciones
47 Asientos en general 11 Fracturas
1 Caída de personas a nivel 48 Muebles en general 12 Amputaciones
2 Caída de personas de altura 49 Materias primas 13 Gangrenas
3 Caída de personas al agua 50 Productos elaborados 14 Quemaduras
4 Caída de objetos 15 Cuerpo extraño en ojos
5 Derrumbes o desplomes de instalaciones Factores externos al ambiente de trabajo 16 Enucleación (pérdida ocular)
6 Pisadas sobre objetos 17 Intoxicaciones
7 Choque contra objetos 70 Animales 18 Asfixia
8 Golpes por objetos 71 Vegetales 19 Efectos de la electricidad
9 Aprisionamiento o atrapamiento 77 Factores climáticos 20 Efectos de las radiaciones
10 Esfuerzos físicos excesivos o falsos 79 Arma blanca 21 Disfunciones orgánicas
movimientos 80 Arma de fuego 99 Otros
11 Exposición al frío
12 Exposición al calor TABLA 7: OTROS FACTORES CONCURRENTES
13 Exposición a radiaciones ionizantes TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADA
14 Exposición a radiaciones no ionizantes 1 Ebriedad
15 Exposición a productos químicos 1 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo) 2 Intoxicación por drogas
16 Contacto con electricidad 2 Ojos (con inclusión en los párpados, la órbita y 3 Epilepsia
17 Contacto con productos químicos el 4 Incapacidad física previa
18 Contacto con fuego nervio óptico) 5 Ninguno
19 Contacto con materias calientes o 6 Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua)
incandescentes 9 Cara (ubicación no clasificada en otro epígrafe)
20 Contacto con frío 10 Nariz y senos paranasales TABLA 8: DESTINO DEL PACIENTE
21 Contacto con calor 12 Aparato auditivo
22 Explosión o implosión 15 Cabeza, ubicaciones múltiples 10 Domicilio (alta)
23 Incendio 16 Cuello 11 Referido a Policlínico
24 Atropellamiento por animales 20 Región cervical 12 Hospitalización
25 Mordedura de animales 21 Región dorsal 13 Consulta externa
26 Choque de vehículos 22 Región lumbosacra (columna vertebral y 19 Transferencia a Hospital III-IV
27 Atropellamiento por vehículos muscular adyacentes) 20 Sala de observaciones
 CASO PRÁCTICO DE REPORTE DE
ACCIDENTE DE TRABAJO

Caso de estudio

El 23 de julio del 2017 a las 11.45 AM en la sede central de la empresa Fundición

Arica S.A. con RUC Nº 20569357811 de actividad económica "Industria de hierro y
acero", ubicada en la Av. Maquinarias #2380 Lima Industrial, un operador de Puentes
Grúas, sufre una caída de altura desde una escalera desde aproximadamente unos 7
metros. El trabajador estaba desprovisto de arneses de seguridad o de líneas de vida
descendiendo por una escalera la cual no contaba con los medios de protección (jaulas
de seguridad), ni resguardos necesarios que evitarían una caída, debido a que se usó
una escalera de tipo artesanal. Asimismo, el lugar donde ocurrió el accidente estaba
provisto de una atmósfera saturada por gases, polvos, humos y neblina producto de la
actividad de la empresa lo que impedía al trabajador tener una buena visión y
respiración, factores que se sumaron a la incidencia del accidente.
 
Este operador fue conducido por el Supervisor de la Planta Ingeniero Alejandro
Peralta Sarmiento con D.N.I. Nº 07349062 al Policlínico Castilla aproximadamente a
las 12.10 PM donde fue atendido por la Dra. Gloria Gallardo Roca, presentado como
consecuencia del accidente Fracturas en el hombro izquierdo (clavícula) y cadera.
Debido a la gravedad del accidente, luego de la atención de emergencia el trabajador
fue hospitalizado.
 
El trabajador Sr. Mesías Sánchez Ángel Alberto identificado con D.N.I. Nº 10612856
se encontraba afiliado por su empleador al SCTR – EsSalud, siendo su puesto de
trabajo operador principal del Puente Grúa, con una antigüedad de 10 años en el
puesto.