Retratamiento no

quirúrgico: toma de
decisiones clínicas

Primavera de 2017

ENDODONCIA:
Colegas de excelencia

Publicado para la comunidad profesional dental por el

www.aae.org/colleagues
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Millones de dientes con enfermedad de la pulpa y los tejidos perirradiculares se salvan cada año a través del tratamiento endodóntico. A pesar de las altas tasas de éxito clínico del
tratamiento no quirúrgico del conducto radicular, hay momentos en que un diente tratado endodónticamente puede presentar una enfermedad posterior al tratamiento que requiere una
intervención adicional.

La enfermedad endodóntica posterior al tratamiento tiene cuatro posibles etiologías: microorganismos retenidos o reintroducidos en el sistema del canal, microorganismos que
sobreviven en los tejidos apicales fuera del sistema del canal, reacciones de cuerpos extraños en los tejidos apicales y la presencia de quistes periapicales verdaderos (1). 2)
El tratamiento para los microorganismos intracanales incluye opciones quirúrgicas y no quirúrgicas, pero las otras tres etiologías solo pueden tratarse quirúrgicamente. Debido
a que a menudo es difícil determinar las causas de la enfermedad endodóntica posterior al tratamiento, es necesario un enfoque reflexivo y basado en la evidencia para la
planificación del tratamiento.

Impacto de CBCT en la planificación del tratamiento

La planificación del tratamiento para los dientes enfermos es compleja. Un historial dental completo, pruebas clínicas y examen radiográfico son necesarios para hacer un diagnóstico preciso

antes de iniciar el tratamiento. La reciente introducción de imágenes tridimensionales ha tenido un impacto significativo en la planificación del tratamiento endodóntico. La tomografía

computarizada de haz de cono de campo limitado (FOV) es la modalidad de imagen elegida para los dientes con enfermedad posterior al tratamiento. La Declaración de posición conjunta de

la Asociación Estadounidense de Endodoncistas y la Academia Estadounidense de Radiología Oral y Maxilofacial (3) establece que la CBCT FOV limitada debería ser la modalidad de

imagen elegida al evaluar la no curación del tratamiento endodóntico previo. así como para el retratamiento no quirúrgico para evaluar las complicaciones o deficiencias del tratamiento que

pueden haber ocurrido durante la terapia endodóntica previa. En comparación con otros tipos de dispositivos CBCT con FOV más grandes, el FOV más pequeño generalmente proporciona

una resolución más alta con menos exposición a la radiación. La CBCT de FOV limitada permite al clínico considerar el retratamiento selectivo de la raíz, abordando solo las raíces con

evidencia radiográfica de enfermedad (4), debido a su mayor sensibilidad en la detección de raíces con un área periapical de baja densidad en comparación con las radiografías 2-D (5).

Quizás la evidencia más convincente que respalda el valor diagnóstico de CBCT en endodoncia provino de tres estudios recientes que muestran que cuando se agregaron datos de CBCT

para completar la información de diagnóstico, el plan de tratamiento posterior se cambió en 35 a 62% de los casos (6-8) . La CBCT de FOV limitada es útil para identificar canales no tratados

y perforaciones de raíz, evaluar anatomía compleja como aletas o raíces fusionadas, evaluar la calidad de la instrumentación y la obturación, y visualizar patrones de pérdida ósea que son

consistentes con periodontitis apical, periodontitis marginal, afectación de furcación o fracturas de raíz (Figura 1) (9). Muchas veces, se pueden descubrir situaciones que impedirían un

retratamiento endodóntico exitoso para que los médicos y sus pacientes puedan evitar la frustración de realizar tratamientos que tienen pocas posibilidades de éxito (Figura 2). Después del

diagnóstico, las opciones de tratamiento deben comunicarse efectivamente al paciente para que pueda tomar una decisión informada con el médico. evaluar la anatomía compleja, como las

aletas o las raíces fusionadas, evaluar la calidad de la instrumentación y la obturación, y visualizar los patrones de pérdida ósea que son consistentes con la periodontitis apical, periodontitis

marginal, afectación de la furca o fracturas de la raíz (Figura 1) (9). Muchas veces, se pueden descubrir situaciones que impedirían un retratamiento endodóntico exitoso para que los

médicos y sus pacientes puedan evitar la frustración de realizar tratamientos que tienen pocas posibilidades de éxito (Figura 2). Después del diagnóstico, las opciones de tratamiento deben

comunicarse efectivamente al paciente para que pueda tomar una decisión informada con el médico. evaluar la anatomía compleja, como las aletas o las raíces fusionadas, evaluar la calidad

de la instrumentación y la obturación, y visualizar los patrones de pérdida ósea que son consistentes con la periodontitis apical, periodontitis marginal, afectación de la furca o fracturas de la

raíz (Figura 1) (9). Muchas veces, se pueden descubrir situaciones que impedirían un retratamiento endodóntico exitoso para que los médicos y sus pacientes puedan evitar la frustración de

realizar tratamientos que tienen pocas posibilidades de éxito (Figura 2). Después del diagnóstico, las opciones de tratamiento deben comunicarse efectivamente al paciente para que pueda tomar una decisión inform

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re mi

Figura 1. Pilar de puente premolar con terapia de

conducto radicular (A) recién completada. Cinco
años después (B) el diente se volvió sintomático.
CBCT (C, D) muestra pérdida de hueso bucal
consistente con una fractura de raíz vertical, que
se confirmó en la exploración quirúrgica (E).

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re mi

Figura 2. Este molar asintomático (A) tenía una pérdida ósea extensa revelada por el CBCT (B, C). A pesar del mal pronóstico, la
paciente quería una terapia de conducto radicular no quirúrgica para intentar salvar su diente. Después de retirar los materiales de
relleno de la raíz (D), se encontró una gran fractura vertical (flechas amarillas) en la pared mesial de la preparación de acceso que
se extiende hacia abajo en el canal mesio-bucal y contacta la anastomosis pulpar de la raíz mesio-palatal (flechas rojas). El
pronóstico es desfavorable.

Decisiones de planificación del tratamiento

Básicamente, existen cuatro opciones para el tratamiento de un diente que tiene una enfermedad posterior al tratamiento: no hacer nada, extracción,
retratamiento no quirúrgico y tratamiento quirúrgico (10). Evitar el tratamiento puede provocar la progresión de la enfermedad y la destrucción
continua de los tejidos de soporte, así como la posible exacerbación aguda de los efectos secundarios sistémicos como la celulitis y / o la
linfadenopatía. En la mayoría de los casos, estas opciones son inaceptables. La extracción y el reemplazo es una opción viable, pero los
reemplazos por dientes perdidos rara vez son mejores que un diente natural restaurable (11), y el no reemplazo generalmente produce alteraciones
desfavorables en la dentición adyacente y los tejidos circundantes, así como la posible disminución de la función masticatoria. La decisión de
realizar un retratamiento no quirúrgico o quirúrgico para retener el diente también es compleja. Opciones de tratamiento para el diente comprometido:
una guía de decisión, que está disponible en www.aae.org/treatmentoptions.

Para la mayoría de los casos, el clínico debe decidir si la retención del diente es lo mejor para el paciente. Esta decisión se basa en la capacidad de
restauración del diente y su posición estratégica en la dentición, la salud periodontal, el historial de salud, la motivación y los deseos del paciente, y el nivel de
habilidad y experiencia del dentista.

En general, la capacidad de restauración del diente está determinada por la cantidad de estructura dental sana e intacta que queda después de la eliminación cuidadosa de restauraciones

antiguas y caries o resorción. Las preguntas importantes sobre la planificación del tratamiento que se deben hacer al determinar la capacidad de restauración incluyen:

• ¿Queda una estructura dental adecuada para permitir la producción de una férula para la preparación restauradora?

• ¿Los márgenes de la restauración potencial invadirán el ancho biológico?

• ¿La estructura dental restante será lo suficientemente fuerte como para resistir la fractura cuando está cargada oclusalmente?

• ¿Hay alguna fractura dental o perforación de la raíz que pueda comprometer el resultado?

• ¿La cirugía de alargamiento de la corona, si es necesario (o incluso posible), expondrá una furcación o alterará la altura de fijación de los dientes adyacentes?

• ¿Es necesario mantener el diente para que el paciente pueda masticarse eficazmente y su pérdida resultará en la necesidad de reemplazo?

• ¿El sitio tiene hueso adecuado para retener un posible implante?

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Los factores del paciente también son críticos en la decisión de salvar o perder un diente. ¿Es el paciente lo suficientemente saludable como para tolerar las opciones
de tratamiento? Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de uso de medicamentos para tratar la osteoporosis y ciertos tipos de cáncer pueden estar en riesgo de
osteonecrosis de las mandíbulas relacionada con los medicamentos (MRONJ) y el riesgo varía según el tipo de medicamento (12). En estos pacientes, a menudo es
aconsejable evitar la cirugía de extracción y retener el diente con retratamiento no quirúrgico. ¿El paciente fuma o tiene diabetes? Estas condiciones pueden afectar los
resultados de la terapia del conducto radicular y la colocación del implante (13-17). ¿Tiene el paciente la motivación y los recursos necesarios para retener un diente o
para colocar y restaurar un implante? ¿Su historial dental revela un problema con el mantenimiento del tratamiento seleccionado? ¿Puede el paciente tolerar los largos
tiempos de citas necesarios para realizar el tratamiento seleccionado? El clínico debe responder estas preguntas para ayudar al paciente a tomar la mejor decisión de
tratamiento para su situación particular.

Procedimientos de retratamiento

Los procedimientos para el retratamiento no quirúrgico endodóntico se pueden agrupar en desmontaje, reparación de perforaciones existentes, acceso a
la anatomía perdida, conformación y desinfección del sistema de canales y obturación (10). Si bien la limpieza, la conformación y la desinfección del
espacio del conducto radicular en el retratamiento pueden ser similares a la terapia inicial del conducto radicular, la ubicación y el tratamiento de la
anatomía perdida, el desmontaje y la reparación de la perforación son procedimientos que son muy complejos y requieren un arsenal especializado y
conocimiento. El microscopio quirúrgico dental le permite al médico visualizar el contenido de los canales y las preparaciones de acceso endodóntico
mejor que las lupas o el ojo desnudo (18) y admite procedimientos de retratamiento delicados e importantes que no se pueden lograr de ninguna otra
manera. Sin el microscopio quirúrgico dental y las imágenes en 3-D,

La toma de decisiones intraoperatorias generalmente es muy complicada en el retratamiento no quirúrgico, ya que lo que se encuentra dentro
de un diente tratado puede ser difícil de distinguir de los datos de diagnóstico. "Esperar lo inesperado" es la regla general durante el
retratamiento, y el clínico debe estar preparado para adaptarse a cada situación clínica única. Un diente tratado endodónticamente a menudo
tiene una restauración de cobertura total. El clínico debe decidir si eliminar la restauración coronal o intentar retenerla preparando un acceso a
través de ella. Eliminar una restauración intacta con el objetivo de reutilizarla puede ser impredecible. La mayoría de las veces, la eliminación
de la restauración solo se considera cuando es necesario reemplazarla. El enfoque más simple generalmente es preparar el acceso a través
de la restauración existente, aunque esto conlleva el riesgo de daños que pueden requerir refabricación (19).

UNA si C

Fig. 3. La parte superior de un poste roscado incrustado en el

re mi material del núcleo se muestra en la preparación de acceso (A).
Después de retirar cuidadosamente el material del núcleo con
ultrasonidos y mecanizar el cabezal del poste con una fresa de
trefina (B), se atornilla una llave de grifo en el poste (C). Al girar
la llave del grifo se recupera la publicación (D). En este caso, se
encontró un canal MB2 no tratado con el microscopio dental
operativo (E).

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 Retratamiento no quirúrgico: toma de decisiones clínicas

En general, si hay una publicación y un núcleo, existe una alta probabilidad de que se pierda la restauración coronal. Los endodoncistas utilizan actualmente preparaciones de
acceso muy conservadoras para preservar la mayor cantidad de estructura dental posible, pero un acceso preexistente en un diente tratado inicialmente hace años generalmente
será mayor. Además, la ampliación del acceso a menudo es necesaria para excavar alrededor y eliminar los postes en los canales a ser retirados. La extracción posterior
requiere el uso cuidadoso de instrumentos ultrasónicos para eliminar el material del núcleo circundante y romper el sello de cemento intracanal alrededor del poste (20). Se debe
tener mucho cuidado para evitar el sobrecalentamiento del poste, ya que el calor transmitido al ligamento durante la extracción posterior puede causar grandes áreas de
destrucción ósea y pérdida de dientes (21-23). Es necesaria la aplicación intermitente de la punta ultrasónica con un abundante spray de refrigerante de aire / agua. Hay muchos
otros tipos de instrumentos y técnicas que pueden ayudar en la eliminación de una publicación y el médico debe tener capacitación y acceso a una amplia selección de ellos
para poder eliminar publicaciones en todas las situaciones (Figura 3).

Después de la recuperación posterior, es necesario eliminar los materiales de relleno de raíz preexistentes. Las técnicas utilizadas varían según los materiales que se
encuentran en los canales (10). La eliminación de gutapercha y obturadores de núcleo sólido (con portadores de gutapercha de plástico o reticulados) generalmente se
realiza con alguna combinación de calor, solventes y limas y escariadores endodónticos (tanto manuales como motorizados). Los soportes metálicos de núcleo sólido
generalmente requieren un procedimiento diferente ya que el uso de instrumentos accionados por motor está contraindicado debido al riesgo de rotura del instrumento.
Los rellenos de raíz de pasta blanda requieren una técnica de corona hacia abajo para minimizar la extrusión de los componentes de pasta potencialmente tóxicos en los
tejidos perirradiculares, y las pastas duras generalmente se eliminan con ultrasonidos y otros solventes. Los puntos plateados se eliminan con limas de endodoncia,
fórceps,

Ocasionalmente, se encuentra un instrumento separado en el espacio del canal. La presencia del instrumento separado no es una causa directa de la enfermedad
posterior al tratamiento; más bien, el tejido pulpar necrótico o las bacterias en el canal no se pueden eliminar porque el instrumento separado evita la desinfección
(24). Si hay una lima separada en el canal, y se coloca en forma coronal a la curvatura del canal, muchas veces se puede eliminar con éxito, pero esto requiere
técnicas y armamento muy especializados, incluido el microscopio quirúrgico dental (25). Con frecuencia, se requiere la eliminación de la estructura del diente en lo
profundo del canal para acceder y retirar el instrumento separado. Esto puede provocar la perforación de la raíz o el debilitamiento de la estructura del diente, lo que
aumenta las posibilidades de fractura en el futuro (Figura 4).

UNA si

C re

Fig.4. Extracción de un instrumento separado de un molar inferior (A). El instrumento separado se ve en

el canal (B) pero la ampliación necesaria para eliminarlo ha debilitado la raíz (C). A pesar de la buena
curación evidente en la reevaluación de dos años (D), el pronóstico a largo plazo es cuestionable.

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UNA si

Fig.5. Hay una repisa en el canal mesial de este molar inferior (A, flecha). Usando archivos pre-doblados, mucha paciencia y tiempo, se omitió la repisa
y el canal apical se obturaba tridimensionalmente (B).

Las perforaciones de la raíz (iatrogénicas o reabsorbentes) pueden causar periodontitis perirradicular en los dientes tratados con raíz y una evaluación de si el
defecto puede repararse es parte del proceso de planificación del tratamiento. Idealmente, la perforación debe repararse lo antes posible (26), y la reparación de
las perforaciones debajo del accesorio periodontal debe hacerse con materiales biocerámicos para mejorar la curación completa (27).

Después de completar los procedimientos de desmontaje, los canales deben limpiarse a fondo y hacerse de una forma ideal para la recepción de nuevos materiales
de relleno. Este es con frecuencia un proceso complicado en los dientes con enfermedad posterior al tratamiento debido a irregularidades iatrogénicas del canal
(bloqueos, repisas, cremalleras y transporte del canal) del tratamiento anterior (28). Evitar bloqueos y repisas y limpiar y desinfectar minuciosamente las
preparaciones apicales con cremallera o transportadas es muy difícil y lleva mucho tiempo (Figura 5) (10). Las ramificaciones del canal no tratadas (como los
canales perdidos y los canales laterales) son otro desafío que debe abordarse en el retratamiento, pero todos estos factores deben manejarse para crear un
resultado predecible (29).

El último paso en el retratamiento es desinfectar completamente y luego obturar tridimensionalmente el espacio del canal. Cuando estos dientes se manejan adecuadamente,
las tasas de curación completas para el retratamiento no quirúrgico son altas, que van del 74% al 98% (30), mientras que la calidad de vida y la masticación normal se
restablecen rápidamente (Figura 6) (31).

UNA si C

Fig.6. Terapia previa del conducto radicular (A) con periodontitis apical sintomática debido a un canal distal omitido y rellenos cortos de los canales mesiales. El
retratamiento no quirúrgico exitoso (B) da como resultado una curación completa y un paciente asintomático en la reevaluación de 19 meses (C).

Para la mayoría de los médicos, la derivación a un endodoncista se realizará si la retención del diente es la opción de tratamiento seleccionada, ya que son los
médicos mejor equipados para tomar estas decisiones de planificación y realizar los procedimientos altamente especializados necesarios para retener el diente. Lo
que puede no ser tan obvio es que el endodoncista también es el especialista que puede ser más útil para decidir si el diente es restaurable. Su capacitación
especializada en residencia de posgrado a tiempo completo incluye no solo procedimientos de tratamiento basados ​en evidencia, sino también diagnósticos y planes
de tratamiento efectivos para dientes con enfermedad posterior al tratamiento. Junto con una gran experiencia en "lo que funciona", el endodoncista será el socio más
valioso del dentista en la atención al paciente cuando estas decisiones difíciles deban tomarse.

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 Retratamiento no quirúrgico: toma de decisiones clínicas

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 La AAE desea agradecer al Dr. Robert S. Roda por redactar este número del boletín, así como a los siguientes revisores de artículos: los Dres. Scott L. Doyle, Steven
J. Katz, Linda G. Levin, Avina K. Paranjpe y Patrick E. Taylor.

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• Artículo de texto completo: He J, White RK, White CA, Schweitzer JL, Woodmansey KF. Resultados clínicos y centrados en el paciente del retratamiento no quirúrgico del
conducto radicular en primeros molares utilizando técnicas contemporáneas. J Endod 2017; 43: 231-7.

• Opciones de tratamiento para el diente comprometido: una guía de decisión

• Declaración de posición conjunta revisada de AAE / AAOMR sobre la tomografía computarizada de haz cónico en endodoncia

• Tecnología endodóntica contemporánea: imágenes de haz cónico en la planificación del tratamiento

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