Capítulo 22
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Todos los clínicos se enfrentan con frecuencia a pa-
cientes con trastornos de la personalidad. En general, es-
tos pacientes se encuentran en diversos ámbitos terapéuti-
cos, tanto hospitalarios como ambulatorios. Los estudios
indican que el 30-50% de los pacientes ambulatorios pre-
sentan un trastorno de la personalidad (Koenigsberg y
cols., 1985) y que el 15% de los hospitalizados ingresan bá-
sicamente por problemas causados por uno; casi la mitad
de los pacientes ingresados restantes presenta también un
trastorno de la personalidad comórbido (Loranger, 1990)
que afecta significativamente a su respuesta al tratamien-
to. También se ha estimado que los trastornos de la perso-
nalidad son relativamente frecuentes en la población ge-
neral, con una prevalencia del 10-13% (Lenzenweger y
cols., 1997; Weissman, 1993).
Los pacientes con trastorno de la personalidad presen-
tan uno de los problemas más complejos y desafiantes
para los clínicos. Algunos pacientes desean intensamente
relacionarse con otras personas, pero evitan hacerlo debi-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
do a su anticipación al rechazo; otros buscan incesante-
mente admiración y acaparan grandiosas fantasías de po-
der ilimitado, de genialidad o de amor idealizado. Otros
tienen un concepto de sí mismos tan distorsionado que
creen que personifican el mal o que no existen. Esta com-
plejidad se ve aumentada porque estas y otras característi-
cas de los trastornos de la personalidad no son simple-
mente un problema de la persona, sino el eje de lo que es
dicha persona.
Según el DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994), los trastornos de la personalidad son patrones de
rasgos inflexibles y desadaptativos que provocan malestar
subjetivo, deterioro social o laboral significativo, o ambas
KATHARINE A. PHILLIPS, M.D.
JOHN G. GUNDERSON, M.D.
cosas. Estos rasgos también deben apartarse acusadamente
de las expectativas culturales, o norma, y esta desviación
debe ponerse de manifiesto en más de una de las siguien-
tes áreas: cognitiva, afectiva, de control de los impulsos, de
necesidad de gratificación y de forma de relacionarse con
los demás. Además, la desviación debe haberse establecido
de forma crónica desde la adolescencia o al principio de
la edad adulta y ser persistente, es decir, debe manifestar-
se en una amplia gama de situaciones más que en una si-
tuación desencadenante concreta o en respuesta a un estí-
mulo particular.
Aunque útil, esta definición presenta ciertas ambigüe-
dades y limitaciones. Por ejemplo, puede resultar difícil
determinar si los rasgos de la personalidad son inflexibles,
o diferenciar entre la desviación y la norma o entre la en-
fermedad y la salud. Ser dependiente de los demás, poseer
hábitos de trabajo compulsivos u ofrecer resistencia pasiva
a las demandas de los demás se considera excesivo o pro-
blemático según el contexto personal, social y cultural en
que se manifiesta.
Sin embargo, es importante que los clínicos traten de
reconocer los trastornos de la personalidad en sus pacien-
tes. Primero, porque estos trastornos causan, por defini-
ción, considerables problemas a las personas que los pade-
cen: a menudo sufren y sus relaciones con los demás son
problemáticas; tienen dificultades para responder de for-
ma flexible y adaptativa a su entorno y a los cambios y de-
mandas de la vida, y carecen de capacidad para reaccionar
ante situaciones de estrés. Además, su forma habitual de
respuesta tiende a perpetuar e intensificar las dificultades.
No obstante, estos individuos no suelen ser conscientes de
que su personalidad les causa problemas y, por tanto, pue-
793
794 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
den culpar a los demás de sus propias dificultades o inclu-
so negar que padezcan problema alguno.
Asimismo, los trastornos de la personalidad a menudo
causan problemas a los demás y son costosos para la socie-
dad. Por lo general estos individuos sufren considerables
problemas familiares, escolares y laborales, así como en
otros ámbitos. Presentan un alto porcentaje de separacio-
nes, divorcios, procesos por la custodia de los hijos y de-
sempleo, se encuentran sin hogar (Caton y cols., 1994) y
cometen abusos infantiles (Dinwiddie y Bucholz, 1993).
Asimismo, presentan tasas elevadas de accidentes (McDo-
nald y Davey, 1996), visitas a urgencias, hospitalizaciones
médicas (J. [H.] Reich y cols., 1989), violencia –incluyen-
do homicidio (Miller y cols., 1993; Raine, 1993)–, conducta
autolesiva (Hillbrand y cols., 1994), intentos de suicidio y
suicidios consumados (Brent y cols., 1994; Hawton y cols.,
1993). Un elevado porcentaje de delincuentes (70-85% en
algunos estudios) (Jordan y cols., 1996), el 60-70% de los
alcohólicos y el 70-90% de las personas que abusan de sus-
tancias presentan además un trastorno de la personalidad.
Finalmente, deben identificarse los trastornos de la per-
sonalidad por sus implicaciones en el tratamiento. Estos
trastornos a menudo requieren ser el objetivo central del
tratamiento o, al menos, deben tenerse en cuenta cuando se
tratan trastornos comórbidos del Eje I, porque su presencia
suele afectar el pronóstico y la respuesta al tratamiento del
trastorno del Eje I. Por ejemplo, los pacientes con trastornos
depresivos (Black y cols., 1988; Nelson y cols., 1994), un tras-
torno bipolar (Calabrese y cols., 1993), un trastorno de an-
gustia (J. H. Reich, 1988), un trastorno obsesivo-compulsivo
(Jenike y cols., 1986) o que presentan abuso de sustancias
(Fals-Stewart, 1992) a menudo responden peor a la farmaco-
terapia cuando presentan un trastorno de la personalidad
comórbido. Además, como sabe la mayoría de los clínicos,
las características de los pacientes con trastornos de la perso-
nalidad se ponen de manifiesto en la relación terapéutica,
independientemente de que ese trastorno sea el objetivo del
tratamiento. Por ejemplo, muchos de estos pacientes son ex-
cesivamente dependientes del clínico, mientras que otros
no siguen las pautas del tratamiento o experimentan signifi-
cativos conflictos sobre su supuesta mejoría. Aunque los in-
dividuos con trastornos de la personalidad tienden a utilizar
excesivamente los servicios psiquiátricos, es muy probable
que se muestren insatisfechos con el tratamiento que reci-
ben (Kelstrup y cols., 1993; Kent y cols., 1995).
A continuación se expone una revisión orientada hacia
la clínica de los trastornos de la personalidad y una des-
cripción de cada trastorno. Estas descripciones, aunque
basadas en la tradición clínica, incluyen también recientes
hallazgos empíricos de los trastornos de la personalidad,
un desarrollo que se ha visto facilitado al situar a estos
trastornos en un eje separado del DSM-III (American Psy-
chiatric Association, 1980). La investigación de estos tras-
tornos se ha centrado en muchos aspectos diferentes. Se
han estudiado sus características descriptivas, los antece-
dentes familiares, el curso y la respuesta al tratamiento, así
como su etiología, incluyendo las teorías psicodinámicas,
biogenéticas y socioculturales. Tales investigaciones, que
todavía continúan, han mejorado en gran medida nuestra
comprensión de estos complejos trastornos.
CONSIDERACIONES GENERALES
HISTORIA DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD
Los tipos y trastornos de la personalidad se han descrito
desde hace miles de años, como se ilustra en la descrip-
ción de los cuatro temperamentos hipocráticos: el melan-
cólico pesimista, el sanguíneo optimista, el colérico irrita-
ble y el flemático apático. Es interesante observar que en
la inicial teoría griega de estos temperamentos, determi-
nada por la proporción relativa de los cuatro humores
corporales (bilis negra, sangre, bilis amarilla y flema, res-
pectivamente), ya reflejaba los actuales intentos por descu-
brir las bases biogenéticas de la personalidad.
A principios del siglo XIX, psiquiatras como Pinel, Es-
quirol, Rush y Pritchard describieron los tipos de persona-
lidad socialmente inadaptados que observaban en situacio-
nes clínicas. A principios del siglo XX se describieron tipos
más específicos de la personalidad; Janet (1901) y Freud
(Breuler y Freud 1893-1895/1957) definieron los rasgos
psicológicos asociados con la histeria, el precursor del tras-
torno histriónico de la personalidad. Posteriormente, en
el marco de la teoría psicoanalítica sobre instintos prima-
rios, Abraham propuso que la detención en alguno de los
tres estadios psicosexuales del desarrollo infantil (las fases
oral, anal y fálica) llevaba al desarrollo de los tipos de ca-
rácter dependiente, obsesivo-compulsivo e histérico, res-
pectivamente. Sin embargo, este punto de vista cambió
cuando la teoría de los instintos primarios y el posterior
modelo psicológico del Yo de la teoría psicoanalítica fue
sustituida gradualmente por la teoría de relaciones objeta-
les, la cual propone que la personalidad se forma princi-
palmente en la primera infancia a partir de las relaciones
parentales. En este marco, los rasgos de la personalidad de
tipo dependiente derivan de la deprivación parental, los
rasgos obsesivo-compulsivos de la lucha por el poder con
las figuras paternas y los rasgos histéricos, en parte, de la
seducción y de la rivalidad con los padres. Los conceptos
del trastorno límite y narcisista de la personalidad tam-
bién se desarrollaron a partir del marco de las relaciones
objetales.
Desde una perspectiva completamente distinta, en la dé-
cada de 1920 los fenomenólogos alemanes Kraepelin (1921)
y Kretschmer (1925) describieron los tipos de la personali-
dad en términos del concepto de espectro (teoría en que los
tipos de personalidad están relacionados biogenéticamente
con variantes de las psicosis paranoides y afectivas, que aho-
ra se considerarían trastornos del Eje I).
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 795

Estos tipos del espectro de la personalidad fueron los
antecedentes de los actuales trastornos paranoide, esqui-
zotípico, ciclotímico y depresivo de la personalidad. Por el
contrario, Schneider (1958), otro fenomenólogo alemán,
no suscribió el concepto de espectro consideraba que los
trastornos de la personalidad representaban desviaciones
sociales y variantes extremas de rasgos normales de la per-
sonalidad. Desarrolló el primer sistema amplio de catego-
rías de los trastornos de la personalidad, que proporcionó
el modelo para muchos de los trastornos contemplados en
la décima revisión de la Clasificación Estadística Interna-
cional de Enfermedades (CIE-10) (World Health Organi-
zation, 1992) y en el DSM-IV.
Los trastornos de la personalidad se han incluido en to-
das las versiones del DSM, pero sólo los trastornos para-
noide, obsesivo-compulsivo y antisocial han sido «miem-
bros estables» del DSM. Algunas categorías actuales (p. ej.,
el trastorno límite de la personalidad) fueron añadidas en
posteriores ediciones, mientras que otras (p. ej., el trastor-
no de la personalidad por inadecuación) fueron elimina-
das. El sustrato teórico de las categorías DSM para los tras-
tornos de la personalidad ha cambiado también con el
paso del tiempo (Gunderson, 1992).
El DSM-I, publicado en 1952 por la American Psychia-
tric Association, definía los trastornos de la personalidad
no como patrones crónicos y estables, sino como rasgos
que no funcionaban correctamente bajo situaciones estre-
santes y que producían un comportamiento inflexible y
desadaptativo. El DSM-II (American Psychiatric Associa-
tion, 1968) subrayó que los trastornos de la personalidad
incluían no sólo una conducta socialmente desviada, sino
también malestar y deterioro del funcionamiento.
El DSM-III realizó varios cambios relevantes en la con-
ceptualización y clasificación de los trastornos de la perso-
nalidad. Se apartó de la orientación psicoanalítica y buscó
un enfoque ateórico y descriptivo. Se añadieron criterios
diagnósticos específicos, y los trastornos de la personali-
dad fueron emplazados en un eje separado para subrayar
la importancia de su diagnóstico.
Los cambios realizados en el DSM-III-R (American Psy-
chiatric Association, 1987) y en el DSM-IV trataron de
aumentar la validez de las categorías del trastorno de la
personalidad incorporando los datos generados en la cre-
ciente literatura empírica. Aunque las descripciones actua-
les del DSM intentan representar una síntesis óptima entre
la tradición clínica y los hallazgos empíricos, probablemen-
te continuarán evolucionando con el tiempo, a medida que
aumente nuestra comprensión acerca de estos trastornos.
CLASIFICACIÓN
A partir del DSM-III, los trastornos de la personalidad se
han incluido en tres grupos: el extraño o excéntrico (esquizotí-
pico, esquizoide y paranoide); el ansioso o temeroso (por evi-
tación, por dependencia y obsesivo-compulsivo), y el grupo
dramático, emocional o caótico (límite, histriónico, narcisista y
antisocial) (tabla 22-1). A pesar de que estos grupos origi-
nalmente se basaban sólo en la validez, ya han tenido cierto
apoyo empírico (Kass y cols., 1985; Zimmerman y Coryell,
1989); no obstante, son limitados porque están basados en
las similitudes descriptivas más que en las similitudes en
cuanto a la etiología o los criterios externos de validación,
como la historia familiar o la respuesta al tratamiento.
Otro aspecto de la clasificación es si los trastornos de la
personalidad están mejor clasificados como dimensiones
o como categorías (Frances, 1982; Gunderson y cols.,
1991b). Los trastornos de la personalidad, ¿existen en di-
mensiones que reflejan variantes extremas de la persona-
lidad normal, o son categorías expresas cualitativamente
diferentes y claramente desmarcadas tanto de los rasgos
de la personalidad normal como entre sí? Cada modelo
tiene sus ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, el modelo
dimensional, con su uso potencial de muchos descriptores
de la personalidad y su capacidad de evaluar el grado en
que están presentes los rasgos, puede cubrir rasgos proble-
máticos de una manera más amplia. No confina a los clíni-
cos al uso de un número limitado de categorías. Además,

TABLA 22-1. Principales características de los trastornos de la personalidad

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Grupo Modelo Características clínicas Tratamiento Curso/pronóstico

A
Raro, excéntrico Trastornos del espectro Déficit sociales, ausen- Estructuración, rehabili- Estable/pobre
cia de relaciones cer- tación, apoyo, medi-
canas cación

B
Dramático, emocional, caó- Trastornos del Yo Inestabilidad social e in- Apoyo, exploración, so- Inestable/alguna remisión
tico terpersonal cioterapia, terapia in- con la edad
dividual, medicación
C
Ansioso, temeroso Trastornos dimensionales Conflictos interpersona- Exploración, terapia in- Modificable/bueno
les e intrapsíquicos dividual, terapia de
grupo
796 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
la mayoría de los rasgos incluidos en el Eje II pueden en-
contrarse en formas menos extremas en personas sanas
desde el punto de vista psiquiátrico. Realmente, uno de
los obstáculos para la investigación de los trastornos de la
personalidad es el desarrollo de tipos que se relacionan
con dimensiones de la personalidad halladas en poblacio-
nes psiquiátricamente sanas (Widiger, 1991). Son especial-
mente significativas las «Cinco Grandes» dimensiones:
neuroticismo, extraversión, estar abierto a la experiencia,
afabilidad y conciencia (Costa y McCrae, 1990). El modelo
psicobiológico del temperamento y el carácter de siete di-
mensiones de Cloninger, teóricamente vinculado a altera-
ciones en los sistemas específicos de neurotransmisores,
también es de gran interés y se está estudiando cada vez
más (Cloninger y cols., 1993).
Sin embargo, el modelo categorial refleja mejor cómo
piensan los clínicos (es decir, en términos de los síndromes
patológicos que una persona presenta o no). El uso de ca-
tegorías también posibilita que los clínicos resuman sucin-
tamente las dificultades de los pacientes y facilita la comu-
nicación acerca de ellos. A pesar de que el DSM-IV se basa
principalmente en el modelo categorial, también incorpo-
ra en cierto modo una aproximación dimensional al ani-
mar a los clínicos a identificar rasgos problemáticos de la
personalidad que están por debajo del umbral para reali-
zar un diagnóstico concreto. Los modelos de clasificación
que incorporan el enfoque dimensional y el categorial, en
última instancia, pueden ser más útiles para los clínicos, y
se han propuesto varios de ellos (Gunderson, 1992).
Actualmente se debaten e investigan estos y otros temas
sobre la clasificación, lo cual podría modificar la futura
clasificación de los trastornos de la personalidad. Indepen-
dientemente de cuál sea el sistema utilizado, es importan-
te que sea útil para los clínicos y que refleje, finalmente, lo
que se conoce sobre la etiología de estos trastornos.
EVALUACIÓN Y MÉTODOS
La evaluación de los trastornos del Eje II es en cierto
modo más compleja que la de los trastornos del Eje I. Pue-
de ser difícil evaluar múltiples ámbitos de la experiencia y
del comportamiento (cognición, afecto, experiencia intrap-
síquica e interacciones interpersonales) y determinar que
los rasgos no sólo provocan malestar, deterioro y tienen un
inicio temprano, sino que también son intensos y durade-
ros. De todos modos, la evaluación de los trastornos de la
personalidad es esencial para la completa evaluación y el
adecuado tratamiento de los pacientes. A continuación se
comenta dicha evaluación y los pasos que deben llevarse a
cabo para evitar los problemas más habituales.
Amplitud de la evaluación
Una entrevista clínica hábil con información psicodiná-
mica es el soporte principal del diagnóstico de los trastor-
nos de la personalidad y resulta de gran utilidad, sobre
todo si el clínico está familiarizado con los criterios del
DSM, si adopta un punto de vista longitudinal y si utiliza
múltiples fuentes de información. Sin embargo, dado que
un tratamiento abierto puede cubrir de manera inadecua-
da todos los trastornos del Eje II, puede ser útil un instru-
mento de evaluación adicional en forma de autorregistro
o semiestructurado (administrado por el entrevistador)
(tabla 22-2). Estos instrumentos evalúan sistemáticamente
cada criterio de trastorno de la personalidad mediante
preguntas estandarizadas o entrevistas. A pesar de que los
instrumentos autoadministrados tienen la ventaja de aho-
rrar tiempo al entrevistador, a menudo originan diagnósti-
cos falsos positivos y permiten que los rasgos del Eje II se
vean contaminados por estados del Eje I (Widiger y Fran-
ces, 1987). Las entrevistas semiestructuradas (que requie-
ren que el entrevistador efectúe determinadas preguntas,
aunque permiten indagaciones posteriores) facilitan un
diagnóstico preciso de diversas maneras: permiten que el
entrevistador trate de diferenciar entre rasgos del Eje II y
estados del Eje I, esclarezca contradicciones o ambigüeda-
des en la respuesta del paciente y determine qué rasgos
son permanentes y no limitados a una situación específica.
No obstante, aunque utilice una entrevista estructurada, a
menudo el entrevistador debe utilizar su propio criterio.
Por ejemplo, ¿está presente un determinado rasgo en su-
ficientes situaciones como para considerarlo persistente?
¿Qué nivel de malestar o deterioro se requiere para consi-
derar que se cumple un criterio? Una característica deter-
minada, ¿es un rasgo de personalidad o un síntoma de un
trastorno del Eje I (es decir, un estado)? Otra limitación es
que el acuerdo entre los instrumentos es bastante bajo, y és-
tos no indican qué trastorno es más grave en un paciente
determinado ni cuál debería ser el objetivo del tratamiento.
Rasgos
Como ya se ha indicado, dado que los trastornos de la
personalidad reflejan hasta cierto punto cómo es la perso-
na (y no sólo lo que padece), algunos pacientes ignoran
los rasgos que reflejan su trastorno o en ocasiones no los
perciben como problemáticos. Esta autoconciencia limita-
da puede interferir en la evaluación de los trastornos de la
personalidad, especialmente si las preguntas formuladas
tienen implicaciones negativas o desfavorables. Dicho pro-
blema puede minimizarse mediante una entrevista psico-
dinámica, o bien con un instrumento de evaluación se-
miestructurado que cubra todos los criterios de los
trastornos de la personalidad, así como con el uso de dife-
rentes fuentes de información (p. ej., historias clínicas o
personas que conozcan bien al paciente).
Estado frente a rasgo
Otro problema potencial en la evaluación de los tras-
tornos de la personalidad es que la presencia de un estado
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 797

TABLA 22-2. Características de entrevistas e instrumentos de autoinforme para la evaluación de los trastornos de la personalidad

Entrevista o instrumento Autor Tipo Características especiales

Entrevista estructurada para los trastornos de la per- Pfohl y cols., 1989 Entrevista Preguntas al paciente y al informa-
sonalidad del DSM-III-R (Structured Interview for dor
DSM-III-R Personality Disorders, SIDP)
Examen de trastornos de la personalidad (Personality Loranger, 1988 Entrevista Manual de instrucciones detalladas
Disorders Examination, PDE)
Entrevista clínica estructurada para los trastornos de Spitzer y cols., 1990 Entrevista Sección del Eje I; cuestionario de
la personalidad del DSM-III-R (Structured Clinical screening del Eje II
Interview for DSM-III-R Personality Disorders,
SCID-II)
Entrevista diagnóstica para los trastornos de la per- Zanarini y cols., 1987 Entrevista Buena fiabilidad test-retest
sonalidad (Diagnostic Interview for Personality Di-
sorders, DIPD)
Entrevista sobre la personalidad. Cuestionario-II. Widiger, 1987 Entrevista Escala de nueve puntos para rasgos
(Personality Interview Questions-II, PIQ-II) y comportamientos
Cuestionario para el diagnóstico de la personalidad Hyler y cols., 1987 Autoinforme Ítems con validez aparente
revisado (Personality Diagnostic Questionnaire-Re-
vised, PDQ-R)
Inventario Multiaxial Clínico de Millon-II (Millon Cli- Millon, 1987 Autoinforme Dimensiones psicopatológicas del
nical Multiaxial Inventory-II, MCMI-II) Eje I y del Eje II
Cuestionario de la personalidad de Wisconsin revisado M. Klein, 1990 Autoinforme Integra el análisis estructural del
(Wisconsin Personality Inventory Revised, WPI-R) modelo de comportamiento so-
ciala
Cuestionario de la personalidad normal y anormal Clark, 1990 Autoinforme Medidas de personalidad normal y
(Schedule for Normal and Abnormal Personality, anormal
SNAP)
Inventario multifásico de personalidad de Minnesota Morey y cols., 1985 Autoinforme Basado en la combinación de ítems
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, del MMPI
MMPI), escalas para los trastornos de personalidad
del DSM-III

Todos los instrumentos evalúan la globalidad de trastornos de la personalidad. Existen otros instrumentos para evaluar trastornos de la personalidad es-
pecíficos.
a
Véase Benjamin, 1974.
Modificada de Skodol y Oldham, 1991.

del Eje I puede complicar la evaluación de los rasgos del
Eje II. Por ejemplo, es posible que una persona con aisla-
miento social, baja autoestima y falta de motivación o
energía debida a depresión mayor parezca presentar un
trastorno de la personalidad por evitación o por depen-
dencia, cuando en realidad estas características reflejan
una enfermedad del Eje I; también una persona hipoma-
níaca con síntomas de grandiosidad o hipersexualidad po-
dría parecer narcisista o histriónica. En algunos casos, la
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuidadosa. Sin embargo, esta tarea puede ser muy com-
plicada en los pacientes con determinados trastornos del
Eje I crónicos y de inicio temprano.
Enfermedad médica frente a rasgo
También es importante que el entrevistador se cerciore
de que lo que parecen rasgos de la personalidad no sean
síntomas de una enfermedad médica. Por ejemplo, las ex-

evaluación de los trastornos del Eje II debe aplazarse hasta
que remite el trastorno del Eje I, como puede ser una psi-
cosis florida o una manía. Sin embargo, el clínico a menu-
do podrá diferenciar los rasgos de la personalidad de los
estados del Eje I durante un episodio del Eje I pidiéndole
al paciente que describa su personalidad habitual al mar-
gen de dichos episodios del Eje I; puede resultar de utili-
dad contar con personas que hayan observado al paciente
a lo largo del tiempo y cuando no presentaba el trastorno
del Eje I.
La evaluación sistemática previa al trastorno del Eje I es
inestimable, ya que alerta al clínico acerca de los rasgos
del Eje II que requerirán una evaluación particularmente
plosiones de agresividad provocadas por un trastorno con-
vulsivo no deben atribuirse a un trastorno límite o antiso-
cial de la personalidad; tampoco deben atribuirse a un
trastorno esquizotípico de la personalidad las experiencias
perceptivas extrañas que en ocasiones acompañan a la epi-
lepsia del lóbulo temporal. En la exploración completa
del paciente debe incluirse una evaluación médica.
Situación frente a rasgo
El entrevistador también debe cerciorarse de que las ca-
racterísticas de los trastornos de la personalidad sean per-
sistentes (es decir, que no se limiten sólo a una situación o
798 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
que se den en respuesta a un único desencadenante espe-
cífico). Asimismo, estas características deben ser estables y
no transitorias. Pedir al paciente ejemplos conductuales
de los rasgos ayudará a esclarecer si éste está realmente
presente en una amplia variedad de situaciones y si se ex-
presa en numerosas relaciones con otras personas.
Sesgo sexual y cultural
A pesar de que la mayoría de los investigadores sugieren
que los criterios de trastorno de la personalidad están rela-
tivamente libres de sesgo sexual, los entrevistadores pue-
den, sin saberlo, permitir que dicho sesgo afecte a sus eva-
luaciones. Por ejemplo, es importante que los trastornos de
la personalidad histriónica, límite y dependiente sean eva-
luados tan cuidadosamente en los hombres como en las
mujeres, al igual que los trastornos de la personalidad ob-
sesivo-compulsiva, antisocial y narcisista.
Los entrevistadores deben evitar sesgos culturales al
diagnosticar los trastornos de la personalidad, especial-
mente cuando evalúen rasgos como promiscuidad, suspica-
cia o indiferencia, que pueden tener diferentes normas en
las diferentes culturas.
Diagnóstico en niños y adolescentes
Debido a que la personalidad de los niños y de los ado-
lescentes está todavía en desarrollo, los trastornos de la
personalidad deben diagnosticarse con cautela en este gru-
po de edad. De hecho, se recomienda aplazarlos hasta la
etapa tardía de la adolescencia o la edad adulta temprana,
momento en que el diagnóstico de un trastorno de la per-
sonalidad puede ser apropiado si sus características pare-
cen permanentes, estables y con probabilidad de ser dura-
deras. Sin embargo, el diagnóstico puede resultar erróneo
cuando se resuelven las posibles dificultades específicas de
esta etapa y a medida que la persona va madurando.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La causa de los trastornos de la personalidad es la cues-
tión más enigmática y complicada de este complejo grupo
de trastornos. Como se ha descrito en el apartado históri-
co, a lo largo de los años se han formulado varias hipóte-
sis. Aunque las primeras consideraciones tendían a subra-
yar la contribución de factores evolutivos y ambientales,
como tener unos padres patológicos o inadecuados, tam-
bién se ha postulado que los factores constitucionales o
biológicos desempeñan un importante papel en la etiolo-
gía de los trastornos de la personalidad.
Al igual que con otros trastornos psiquiátricos, la res-
puesta no es simple. Es poco probable que cualquier tras-
torno de la personalidad tenga una única causa, sea ésta
ambiental (p. ej., abuso en la infancia) o biológica (p. ej.,
un gen). Los datos disponibles sugieren que los trastornos
de la personalidad (así como los rasgos de personalidad
normal) tienen su origen en una combinación compleja y
que son resultado de la interacción entre factores tempe-
ramentales (genéticos y otros factores biológicos) y psico-
lógicos (del desarrollo o ambientales) (Paris, 1993). Aun-
que los factores genéticos y ambientales son importantes
en todos los trastornos, su influencia en la etiopatogenia
de cada uno de ellos es variable. Por ejemplo, los estudios
de familias, de gemelos y de adopción proporcionan evi-
dencias suficientes de que el trastorno antisocial de la per-
sonalidad tiene un componente genético significativo y
que el trastorno esquizotípico de la personalidad tiene un
considerable grado de heredabilidad y está vinculado ge-
néticamente con la esquizofrenia. Por otra parte, aunque
existe evidencia de un componente genético en el trastor-
no límite de la personalidad, la influencia del ambiente
(es decir, experiencias durante el desarrollo) parece ser
más importante. La etiología y la fisiopatología de los tras-
tornos del grupo C apenas se han estudiado. Cabe desta-
car, no obstante, que existen estudios indicativos de que
aproximadamente la mitad de la variancia observada en
rasgos de personalidad como el neuroticismo, la introver-
sión o la sumisión puede depender de la variación genéti-
ca (Carey y DiLalla, 1994).
La investigación de la neurobiología subyacente a estos
trastornos aumenta con rapidez. Evidencias cada vez más
sólidas apoyan la importancia de varias alteraciones neuro-
biológicas en las personas con un trastorno esquizotípico
de la personalidad; se ha observado que las alteraciones
en la estructura y la función cerebrales están relacionadas
con síntomas seudodeficitarios y un aumento en la activi-
dad dopaminérgica en los síntomas seudopsicóticos. En
individuos con un trastorno límite y antisocial de la per-
sonalidad se han encontrado alteraciones en el sistema
serotoninérgico, que parece modular la inhibición con-
ductual. Según un hallazgo reciente, que necesita repro-
ducirse, el grado de neuroticismo está influido por dos
alelos de un gen que codifica un transportador de la sero-
tonina (Lesch y cols., 1996); éste es un ejemplo del impre-
sionante trabajo que se está llevando a cabo en esta impor-
tante área.
Un número cada vez mayor de estudios sobre los ante-
cedentes ambientales, como el ambiente familiar y el abu-
so sexual y físico, apuntan hacia una probable influencia
de estos factores en el desarrollo de determinados trastor-
nos (p. ej., el trastorno límite de la personalidad). Los
mecanismos de defensa parecen desempeñar un impor-
tante papel en la expresión de los trastornos de la perso-
nalidad, caracterizados por mecanismos de defensa me-
nos maduros como la proyección y el comportamiento
impulsivo (acting out) (Vaillant, 1994). Se esperan rápidos
progresos en estas áreas, no sólo en cuanto a información
sobre los orígenes de los trastornos de la personalidad,
sino también para que estos datos abran nuevas vías de
tratamiento para unos pacientes a menudo difíciles de
tratar.
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRATAMIENTO
Dado que los trastornos de la personalidad son actitu-
des profundamente arraigadas y patrones de comporta-
miento consolidados durante el desarrollo y que han per-
durado durante la edad adulta, no pueden modificarse
fácilmente. Como se ha mencionado, el tratamiento se ve
complicado por el hecho de que los pacientes consideran
sus rasgos de personalidad como parte de lo que son y no
de lo que tienen. A menudo el individuo con trastorno de
la personalidad no experimenta como indeseables o rela-
cionadas con su problema ciertas características de la per-
sonalidad que los demás consideran molestas o que dete-
rioran su adaptación social. Por todo ello, la posibilidad
de tratamiento de los sujetos con trastornos de la persona-
lidad se trata con una prudencia generalizada.
Los psicoanalistas fueron los primeros en creer que los
sujetos con trastornos de la personalidad podrían responder
a tratamiento. La concepción inicial de la neurosis como un
conjunto separado de síntomas relacionados con una fase
del desarrollo específica o con conflictos específicos se fue
sustituyendo gradualmente por la idea de que los estilos de-
fensivos más duraderos y los procesos de identificación eran
los bloques sobre los que se construían los rasgos del carác-
ter. Desde esta perspectiva, Wilhelm Reich (1949) y otros au-
tores desarrollaron el concepto de análisis del carácter y aná-
lisis de las defensas. Estos procesos se refieren a los esfuerzos
del analista para dirigir los recursos utilizados por la persona
para resistirse a aprender o a las confrontaciones mediante
las cuales el analista señala los efectos desadaptativos de los
rasgos del carácter del paciente (es decir, su estilo habitual
interpersonal y de comportamiento). Un desarrollo paralelo
a esta técnica se produjo con la terapia de grupo. Maxwell
Jones (1953) identificó el valor de las confrontaciones pro-
ducidas en situaciones de grupo en las cuales la presión de
los compañeros dificulta que el paciente ignore la retroali-
mentación o que abandone el grupo. También aquí, un lo-
gro prioritario del tratamiento era convertir los aspectos
egosintónicos pero desadaptativos del estilo de comporta-
miento interpersonal del paciente en aspectos más egodistó-
nicos. Este principio general fue adoptado posteriormente
por otras formas de socioterapias, sobre todo las terapias en
medios hospitalarios y las familiares.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las familias o parejas presentan otras complicaciones
además de las mencionadas, ya que los trastornos en los pa-
TABLA 22-3. Evidencias de la eficacia del tratamiento en los trastornos de la personalidad
ET EZ P L
Psicoterapias – + – +
Socioterapias ± + – ++
Farmacoterapias + – ± +
–, no ayuda; ±, de ayuda dudosa; +, moderadamente útil; ++, significativamente útil. ET, esquizotípico; EZ, esquizoide; P, paranoide; L, límite; AS, anti-
social; H, histriónico; N, narcisista; OC, obsesivo-compulsivo; D, dependiente; EV, por evitación.
799
trones interpersonales y comportamentales de los pacientes
pueden suplir determinadas funciones o ser complementa-
rios de los de las personas con quienes el paciente está ínti-
mamente relacionado. Por ejemplo, una persona depen-
diente tiene tendencia a vincularse con un compañero
extremadamente autoritario, o una persona obsesiva emo-
cionalmente rígida puede encontrar particularmente com-
patible con una persona histérica emocionalmente expresi-
va. En estas circunstancias, el tratamiento no se dirige a
enfrentarse a los aspectos desadaptativos de los rasgos del ca-
rácter de una persona, sino más bien a identificar cómo es-
tos aspectos pueden ser bien acogidos y reforzados en unas
situaciones o resultar desadaptativos y perjudiciales en otras.
En la última década se ha empezado a explorar el posi-
ble uso de farmacoterapia en los trastornos de la persona-
lidad. A la perspectiva de usar medicamentos específicos
para trastornos específicos se ha añadido la de identificar
dimensiones biológicas de psicopatología de la personali-
dad que quizás responderán a diferentes clases de medica-
ción (Cloninger, 1987; Coccaro y Kavoussi, 1997; Siever y
Davis, 1991). Por ejemplo, las investigaciones sugieren de
manera creciente que la impulsividad y la agresividad pue-
den responder a fármacos serotoninérgicos, la inestabili-
dad y la labilidad emocional a fármacos serotoninérgicos y
a otros antidepresivos, y las experiencias seudopsicóticas a
los neurolépticos (Coccaro y Kavoussi, 1997; Cornelius y
cols., 1993; Soloff y cols., 1993).
Los avances más recientes en el tratamiento de los tras-
tornos de la personalidad implican estrategias cognitivo-
conductuales. Estas estrategias suelen estar más focali-
zadas y estructuradas que las terapias psicodinámicas y
ofrecen formas de intervención más independientes y li-
mitadas en el tiempo. Las estrategias conductuales tratan
de reducir la impulsividad o aumentar la asertividad usan-
do técnicas de relajación o ejercicios de role-playing. Las es-
trategias cognitivas suponen identificar los esquemas men-
tales internos por los cuales los pacientes malinterpretan
situaciones o se representan erróneamente a sí mismos
para luego modificar estos esquemas internos.
El desarrollo global de estrategias de tratamiento para
los trastornos de la personalidad ha supuesto abandonar
el nihilismo terapéutico para llegar al actual uso, extendi-
do aunque poco sólido, de un amplio espectro de modali-
dades de tratamiento. En la tabla 22-3 se propone un es-
quema de los conocimientos sobre la posible utilidad de
AS H N OC D EV
– ++ ++ ++ ++ ++
+ – – – + +
– – – – – ±
800 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
los tres tipos más importantes de tratamiento psiquiátrico:
psicoterapias, socioterapias y farmacoterapias. Es de espe-
rar que estas terapias se guíen cada vez más por informa-
ción más específica y empírica sobre las modalidades y las
secuencias más eficaces para el tratamiento de cada tras-
torno de la personalidad.
TRASTORNOS ESPECÍFICOS
DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO PARANOIDE
DE LA PERSONALIDAD
Historia
El trastorno paranoide de la personalidad aparece en
numerosos trabajos de la literatura psiquiátrica descriptiva
de este siglo. Fue descrito por Mayer, Koch, Kraepelin,
Bleuler, Kretschmer y Schneider bajo los epígrafes de
«tipo seudoquerulante» y de «psicópata fanático» (Millon,
1981). Sin embargo, en la literatura psicoanalítica este
trastorno ha recibido menos atención que otros trastornos
de la personalidad.
El trastorno paranoide es uno de los pocos trastornos
de la personalidad que ha sido incluido en todas las versio-
nes del DSM; su descripción se ha centrado reiteradamen-
te en una característica esencial: la desconfianza generali-
zada e injustificada hacia los demás (Bernstein y cols.,
1993).
Características clínicas
Las personas con un trastorno paranoide de la persona-
lidad muestran una falta de confianza hacia los demás ge-
neralizada persistente e inapropiada (tabla 22-4). No con-
fían en la gente y dan por sentado que intentarán
dañarles, explotarles o engañarles. Pueden cuestionar, sin
justificación alguna, la lealtad o la fidelidad de sus amigos
o compañeros sexuales, y son reticentes a las confidencias
por temor a que dicha información sea utilizada en contra
suya. Estas personas son cautelosas, tensas e hipervigilan-
tes y examinan constantemente su entorno en busca de in-
dicios de posibles ataques, engaños o traiciones. A menu-
do buscan «evidencias» de dicha malevolencia a partir de
sucesos banales (como una simple mirada) que malinter-
pretan como degradantes o amenazantes. En respuesta a
los insultos o traiciones reales o percibidas, estos indivi-
duos reaccionan rápidamente de forma exagerada; se
muestran excesivamente furiosos o responden con con-
ductas de contraataque. Son incapaces de perdonar u olvi-
dar estos incidentes y por ello mantienen un resentimien-
to duradero hacia sus supuestos atacantes; algunos son
litigantes. Mientras que determinados individuos parecen
tranquilos y su tensión es distante y hostil, otros se mues-
TABLA 22-4. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
paranoide de la personalidad
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad
adulta, de forma que las intenciones de los demás son inter-
pretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contex-
tos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
(1) sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a
aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a
engañar
(2) preocupación por dudas no justificadas acerca de la
lealtad o la fidelidad de los amigos y socios
(3) reticencia a confiar en los demás por temor injustifica-
do a que la información que compartan vaya a ser utili-
zada en su contra
(4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislum-
bra significados ocultos que son degradantes o amena-
zadores
(5) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo,
no olvida los insultos, injurias o desprecios
(6) percibe ataques a su persona o a su reputación que no
son aparentes para los demás y está predispuesto a
reaccionar con ira o a contraatacar
(7) sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge
o su pareja le es infiel
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el trans-
curso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de áni-
mo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no
son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfer-
medad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia,
añadir «premórbido», por ejemplo, «trastorno paranoide de la personali-
dad (premórbido)».
tran claramente coléricos y combativos. Las personas con
este trastorno suelen estar socialmente aisladas y, a causa
de su actitud paranoide, a menudo tienen dificultades con
sus compañeros de trabajo.
Diagnóstico diferencial
A diferencia del trastorno paranoide de la personali-
dad, los trastornos del Eje I (esquizofrenia paranoide y
trastorno delirante de tipo paranoide) se caracteriza por
ideas delirantes paranoides prominentes y persistentes de
naturaleza psicótica; la esquizofrenia paranoide también
se acompaña de alucinaciones y de otros síntomas propios
de la esquizofrenia. Aunque tanto el trastorno esquizotípi-
co como el paranoide de la personalidad implican descon-
fianza, este último no incluye distorsiones perceptivas ni
comportamiento excéntrico.
Etiología
La especulación psicoanalítica inicial sugería que este
tipo de personalidad derivaba de una formación reactiva y
de la proyección en los demás de los impulsos homosexua-
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
les, teoría que ya no se acepta tan ampliamente. Sin embar-
go, todavía se cree que el mecanismo de defensa de la pro-
yección está implicado en la expresión de las características
de este trastorno (Vaillant, 1992).
Algunas teorías sugieren que estas personas han sido ob-
jeto de una excesiva violencia por parte de sus padres,
mientras que otras apuntan a que han sido humilladas por
los demás, probablemente por personas de su mismo sexo.
Cualquier tipo de experiencia puede, en teoría, provocar
sentimientos de inadecuación y vulnerabilidad seguido de
una proyección de hostilidad e ira hacia los demás, así
como de una tendencia a responsabilizarles de los propios
problemas y errores.
Es probable que el trastorno paranoide de la personali-
dad tenga elementos genéticos. A principios de siglo, Kra-
epelin (1921) postulaba que este trastorno de la personali-
dad era el tipo de carácter premórbido de las personas
predispuestas a la paranoia (ahora conocida como trastor-
no delirante en el Eje I). La relación entre ambos trastor-
nos ha recibido el apoyo de algunos estudios recientes fa-
miliares, que han hallado un mayor riesgo mórbido de
trastorno de la personalidad paranoide en los familiares
de primer grado de los sujetos con un trastorno deliran-
te que en los familiares de sujetos con esquizofrenia o en-
fermedades médicas (Kendler y Gruenberg, 1982). Este
vínculo supone una posible implicación tanto de factores
ambientales como constitucionales en la etiología del tras-
torno paranoide de la personalidad.
Tratamiento
Dado que desconfían de los demás, las personas con un
trastorno paranoide de la personalidad suelen rechazar el
tratamiento psiquiátrico. En caso de que lo busquen, el te-
rapeuta se enfrenta al reto de conseguir mantenerles y
comprometerles con el tratamiento, lo que será más fácil
si mantiene un estilo extraordinariamente respetuoso, di-
recto, no controlador y no intrusivo, para crear un clima
de confianza. Si surge algún problema en la relación tera-
péutica (p. ej., si el paciente acusa de algún error al tera-
peuta), lo mejor es disculparse de manera directa en lugar
de responder evasiva o defensivamente. También es con-
veniente evitar un estilo terapéutico demasiado cálido,
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
puesto que la cordialidad excesiva y las muestras de inte-
rés pueden exacerbar las tendencias paranoides del pa-
ciente. Es posible que una psicoterapia de apoyo que in-
corpore este tipo de planteamiento sea el tratamiento más
adecuado para estos pacientes.
Aunque la terapia de grupo o la cognitivo-conductual
(Turkat y Maisto, 1985), dirigidas a tratar la ansiedad y a
desarrollar habilidades sociales, pueden resultar de gran
provecho, estos pacientes tienden a ofrecer resistencia, de-
bido a su suspicacia y al temor a perder el control y a las
críticas.
Los antipsicóticos pueden ser útiles en el tratamiento
de este trastorno. Aunque es posible que los pacientes des-
801
confíen de este tratamiento, dichos fármacos están parti-
cularmente indicados en el tratamiento de las descompen-
saciones psicóticas manifiestas que experimentan en oca-
siones estos pacientes.
TRASTORNO ESQUIZOIDE
DE LA PERSONALIDAD
Historia
El trastorno esquizoide de la personalidad fue origina-
riamente conceptualizado como el tipo de personalidad
asociada a esquizofrenia, un papel ahora extensamente
asumido por el trastorno esquizotípico de la personalidad.
A lo largo de la primera parte de este siglo, el trastorno es-
quizoide de la personalidad fue descrito por Hoch (1910)
como «personalidad cerrada», por Bleuler (1922) como
«esquizoideo» y por Kraepelin (1919) como «personalidad
autista». Un tipo de personalidad similar también se ha
descrito en la tradición psicoanalítica por las teorías de re-
laciones objetales de Fairbairn (1940/1952) y de Guntrip
(1971), quienes usaron el término de forma general para
describir a los pacientes socialmente aislados, con dificul-
tades en sus relaciones íntimas y con algunos de los com-
portamientos peculiares que ahora son asumidos por el
trastorno esquizotípico de la personalidad.
El trastorno esquizoide de la personalidad ha sido in-
cluido en todas las versiones del DSM, pero su significado
ha variado considerablemente entre las distintas ediciones
(Kalus y cols., 1993). Ampliamente definida en el DSM-I y
en el DSM-II, esta categoría fue posteriormente dividida
en los tipos trastorno esquizoide, por evitación y esquizotí-
pico de la personalidad.
Características clínicas
El trastorno esquizoide de la personalidad está caracte-
rizado por una profunda deficiencia en la habilidad para
relacionarse con los demás (tabla 22-5). Las personas con
este trastorno tienen pocas relaciones o no desean relacio-
narse y, por tanto, están socialmente aislados. Prefieren es-
tar a solas, a menudo realizando actividades intelectuales
tales como juegos de ordenador o rompecabezas, y con
frecuencia crean y elaboran un mundo fantástico en el
cual se refugian y que es un sustituto de las relaciones con
los demás. Como resultado de la falta de interés en las re-
laciones, tienen pocos amigos íntimos o de confianza o ca-
recen de ellos. No suelen tener citas, raramente se casan y
a menudo ocupan empleos que requieren escasa interac-
ción interpersonal (p. ej., en un laboratorio). Destacan
por su falta de afecto. Normalmente parecen fríos, distan-
tes y reservados, y se encuentran especialmente incómodos
cuando experimentan emociones íntimas. No experimen-
tan placer, o sólo en unas pocas actividades o experiencias,
lo que se refleja en su anhedonía crónica.
802 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
TABLA 22-5. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
esquizoide de la personalidad
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones so-
ciales y de restricción de la expresión emocional en el plano
interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y
se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más)
de los siguientes puntos:
(1) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, inclui-
do el formar parte de una familia
(2) escoge casi siempre actividades solitarias
(3) tiene escaso o ningún interés en tener experiencias se-
xuales con otra persona
(4) disfruta con pocas o ninguna actividad
(5) no tiene amigos íntimos o personas de confianza, apar-
te de los familiares de primer grado
(6) se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los
demás
(7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplana-
miento de la afectividad
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el trans-
curso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de áni-
mo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no
son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfer-
medad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia,
añadir «premórbido», por ejemplo, «trastorno esquizoide de la personali-
dad (premórbido)».
Diagnóstico diferencial
El trastorno esquizoide de la personalidad comparte el
aislamiento social y la expresión emocional limitada con
el trastorno esquizotípico de la personalidad, pero care-
ce de las distorsiones cognitivas y perceptivas de este úl-
timo.
A diferencia de los individuos con trastorno de la per-
sonalidad por evitación, que desean intensamente relacio-
narse con los demás pero lo evitan por su temor exagera-
do al rechazo, las personas con un trastorno esquizoide de
la personalidad tienen escasas relaciones o no están inte-
resadas en desarrollar relaciones con las demás.
Etiología
Los clínicos han comprobado que el trastorno esquizoi-
de de la personalidad se da en aquellos adultos que en su
primera infancia experimentaron relaciones frías, negli-
gentes y no gratificantes, lo que les induce a dar por senta-
do que no es valioso ni importante relacionarse con los
demás. Hay razones para creer que los factores constitu-
cionales contribuyen a un patrón de timidez en la infancia
que a menudo precede al trastorno. La introversión, que
caracteriza al trastorno esquizoide de la personalidad
(también al trastorno de la personalidad por evitación y al
trastorno esquizotípico de la personalidad) parece ser al-
tamente heredable. Aunque los estudios de historias clíni-
cas familiares muestran un estrecho vínculo entre la esqui-
zofrenia y el trastorno esquizotípico de la personalidad, al-
gunos sugieren una asociación entre la esquizofrenia y el
trastorno esquizoide de la personalidad, lo que implicaría
la importancia de los factores genéticos en la etiología de
este último.
Tratamiento
Los individuos con un trastorno esquizoide de la perso-
nalidad, al igual que los que presentan un trastorno esqui-
zotípico de la personalidad, raramente buscan tratamien-
to. No consideran que establecer una nueva relación
(incluida la relación terapéutica) sea potencialmente va-
lioso o beneficioso. Sin embargo, en ocasiones buscan tra-
tamiento para algún problema asociado, como una depre-
sión, o pueden ser conducidos a tratamiento por otras
personas. Mientras que algunos pacientes sólo toleran una
terapia de apoyo o un tratamiento dirigido a la solución
de una crisis o de un trastorno del Eje I asociado, otros
responden bien a la psicoterapia psicoanalítica dirigida a
provocar un cambio rotundo en su bienestar, con intimi-
dad y afectividad.
El desarrollo de una alianza terapéutica resulta difí-
cil, pero puede facilitarse mediante una actitud parti-
cipativa y atenta, evitando confrontaciones o interpre-
taciones precipitadas. Algunos autores han sugerido el
uso de los llamados «puentes inanimados», como escri-
tos y producciones artísticas, para allanar la relación
terapéutica con el paciente. Puede resultar útil la incor-
poración de métodos cognitivo-conductuales que po-
tencian gradualmente la implicación social (Liebowitz
y cols., 1986). Aunque muchos pacientes pueden mos-
trarse reticentes a participar, la terapia de grupo también
puede facilitar el desarrollo de relaciones y habilidades
sociales.
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO
DE LA PERSONALIDAD
Historia
Los primeros conceptos del trastorno esquizotípico de
la personalidad, al igual que los actuales, estaban unidos a
la esquizofrenia. El concepto de esquizofrenia latente de
Bleuler (1922), una esquizofrenia de síntomas moderados
o atenuados sin el deterioro propio que conduce a la psi-
cosis, fue uno de los principales antecedentes clínicos del
trastorno esquizotípico de la personalidad. El término es-
quizotipo, acuñado por Rado (1956), denotaba una varian-
te fenotípica no psicótica del genoma de la esquizofrenia.
Este término se utilizó posteriormente como alternativa
para el síndrome de «esquizofrenia límite» identificado en
los estudios daneses de adopción, un trastorno parecido a
la esquizofrenia, pero más moderado, que se presentaba
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
en los familiares biológicos de sujetos esquizofrénicos (Kety
y cols., 1968).
El trastorno esquizotípico de la personalidad apareció
por primera vez en el DSM-III y estaba basado en las carac-
terísticas de los familiares (es decir, de los «esquizotipos»)
identificados en los estudios daneses de adopción. Un estí-
mulo adicional para su inclusión en el DSM-III fue que los
constructos de los trastornos esquizoide y límite de la per-
sonalidad se habían definido de una forma demasiado am-
plia (Siever y cols., 1991).
Características clínicas
Las personas con trastorno esquizotípico de la persona-
lidad experimentan distorsiones cognitivas o perceptivas,
se comportan de manera excéntrica y son socialmente
ineptas y ansiosas (tabla 22-6). Sus distorsiones cognitivas y
perceptivas incluyen ideas de referencia, ilusiones corpo-
rales y extrañas experiencias telepáticas y de clarividencia.
Estas distorsiones son inconsistentes con las normas cultu-
rales, suceden con frecuencia, constituyen un componen-
TABLA 22-6. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
esquizotípico de la personalidad
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales aso-
ciados a malestar agudo y una capacidad reducida para las
relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o
perceptivas y excentricidades del comportamiento, que co-
mienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos
contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
puntos:
(1) ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de re-
ferencia)
(2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el
comportamiento y no es consistente con las normas
subculturales (p. ej., superstición, creer en la clarividen-
cia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescen-
tes, fantasías o preocupaciones extrañas)
(3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilu-
siones corporales
(4) pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstan-
cial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado)
(5) suspicacia o ideación paranoide
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(6) afectividad inapropiada o restringida
(7) comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar
(8) falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los
familiares de primer grado
(9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la fami-
liarización y que tiende a asociarse con los temores pa-
ranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el trans-
curso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de áni-
mo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de
un trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia,
añadir «premórbido», por ejemplo, «Trastorno esquizotípico de la perso-
nalidad (premórbido)».
803
te importante y generalizado de sus experiencias persona-
les y guardan relación con las conductas extrañas y excén-
tricas características de este trastorno. Estos individuos
pueden, por ejemplo, hablar solos en público, hacer ade-
manes sin razón aparente, o vestir de forma excéntrica o
desaliñada. Su lenguaje es a menudo extraño e idiosin-
crásico (p. ej., inusualmente circunstancial, metafórico o
vago) y su afectividad está restringida. Estas personas pue-
den, por ejemplo, reír de manera tonta cuando se les ha-
bla de sus problemas.
Las personas con un trastorno esquizotípico de la per-
sonalidad también están aisladas e inadaptadas socialmen-
te y tienen pocos amigos. Dicho aislamiento a menudo es
debido tanto a sus pensamientos y comportamientos ex-
céntricos como a su escaso interés por relacionarse, lo que
proviene en parte de su desconfianza hacia los demás. Si
desarrollan una relación, tienden a permanecer distantes
o pueden acabar rechazándola debido a sus persistentes
ansiedad social y paranoia.
Diagnóstico diferencial
El trastorno esquizotípico de la personalidad comparte
la característica de desconfianza con el trastorno paranoi-
de de la personalidad y el aislamiento social con el tras-
torno esquizoide de la personalidad, pero estos dos trastor-
nos carecen del comportamiento marcadamente peculiar
y de las significativas distorsiones cognitivas y perceptivas
propias del primero. Aunque el trastorno esquizotípico
de la personalidad pertenezca al espectro de la esquizo-
frenia del Eje I, carece de la manifiesta cronicidad de las
psicosis.
Etiología
El trastorno esquizotípico de la personalidad es un tras-
torno del espectro esquizofrénico (es decir, está relacio-
nado con la esquizofrenia del Eje I). Los datos fenomeno-
lógicos, biológicos, genéticos, la respuesta al tratamiento y
el seguimiento apoyan este vínculo. Por ejemplo, los estu-
dios realizados mediante historia familiar muestran un au-
mento del riesgo de trastornos relacionados con la esqui-
zofrenia en los familiares de sujetos con un trastorno
esquizotípico de la personalidad y, a la inversa, un aumen-
to del riesgo de trastorno esquizotípico de la personalidad
en los familiares de sujetos esquizofrénicos (Kendler y
cols., 1993; Torgersen y cols., 1993). Además, al menos al-
gunas formas del trastorno esquizotípico de la personali-
dad implican alteraciones biológicas características de la
esquizofrenia, por ejemplo, un incremento del tamaño de
los ventrículos cerebrales en la tomografía computariza-
da; mayores concentraciones de ácido homovanílico en el
líquido cefalorraquídeo (Siever y cols., 1993); una dismi-
nución del seguimiento ocular fino, y deterioro en las
pruebas de ejecución y de atención visual o auditiva,
como en el Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin
804 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
(Wisconsin Card Sorting Test, WCST), las tareas de enmasca-
ramiento inverso, las tareas de ejecución continuada y los
tests de control sensorial, que sugieren una alteración en
la actividad precortical (Siever y cols., 1991; Trestman y
cols., 1995).
Debido a estas evidencias, el trastorno esquizotípico
de la personalidad está clasificado en la CIE-10 junto a la
esquizofrenia, y no con los trastornos de la personalidad.
Sin embargo, puede que determinados subtipos de este
trastorno de la personalidad no estén relacionados con
la esquizofrenia; un reflejo de ello es que la definición
de trastorno esquizotípico de la personalidad del DSM
ha sido modificada a lo largo del tiempo para diferen-
ciarla mejor de los trastornos de personalidad afines y
para reflejar mejor las impresiones clínicas de un síndro-
me caracterizado por excentricidades cognitivas, percep-
tivas y conductuales. No está claro si las variantes del
trastorno esquizotípico de la personalidad que están re-
lacionadas con la esquizofrenia representan una variante
de una esquizofrenia leve, de rasgo o no psicótica, o si
de hecho constituyen las características nucleares de la
esquizofrenia sobre las cuales se superponen los episo-
dios psicóticos esquizofrénicos más llamativos.
Tratamiento
Puesto que son socialmente ansiosos y algo paranoides,
los individuos con trastorno esquizotípico de la personali-
dad suelen evitar el tratamiento psiquiátrico. Sin embargo,
pueden acudir a tratamiento (o ser llevados por la familia)
cuando están deprimidos o claramente psicóticos. Al igual
que en los pacientes con trastorno paranoide de la perso-
nalidad, establecer una alianza terapéutica con los pacien-
tes esquizotípicos es difícil, y éstos no suelen tolerar técni-
cas que subrayen la interpretación o la confrontación.
Una terapia de apoyo que responda a las distorsiones cog-
nitivas y a los problemas de las limitaciones del Yo podría
ser de utilidad (Stone, 1985). Puede consistir en una apro-
ximación educacional que fomente el desarrollo de habili-
dades sociales, estimule las conductas de adopción de ries-
go en situaciones sociales o, si esta orientación fracasa,
estimule el desarrollo de actividades con menores compli-
caciones sociales. Si el paciente está dispuesto a participar,
la terapia cognitivo-conductual y los grupos educativos al-
tamente estructurados dirigidos a la instauración de habi-
lidades sociales también resultan útiles.
Varias series de casos apoyan la eficacia de dosis bajas
de antipsicóticos en el tratamiento del trastorno esquizotí-
pico de la personalidad (Goldberg y cols., 1986; Serban y
Siegel, 1984). Estos fármacos mejoran la ansiedad y las ca-
racterísticas seudopsicóticas asociadas a este trastorno, y
están particularmente indicados en el tratamiento de las
descompensaciones psicóticas que pueden experimentar
estos pacientes. Los resultados de un ensayo abierto sugie-
ren que la fluoxetina podría disminuir los síntomas del
trastorno (Markovitz y cols., 1991).
TRASTORNO ANTISOCIAL
DE LA PERSONALIDAD
Historia
Pritchard (1835) usó el término locura moral para des-
cribir a aquellos individuos con un patrón de conducta in-
moral repetido del que no eran completamente responsa-
bles. Este trastorno ha sido descrito por otros muchos
eminentes psiquiatras con una gran variedad de términos
(Millon, 1981). Aunque la psiquiatría ha restringido el uso
de este diagnóstico para eximir los actos antisociales, ha
sido invariable al reconocer que dichos individuos mues-
tran un deterioro psicológico significativo.
A finales del siglo XIX el término personalidad psicopática
se convirtió en una categoría amplia que se aplicaba a in-
dividuos con rasgos de carácter socialmente indeseables.
La definición de psicópata que estableció Harvey Cleckley
en 1941 (Cleckley, 1964) fue la más influyente en la des-
cripción de la personalidad antisocial del DSM-I y del
DSM-II, mientras que las definiciones de personalidad an-
tisocial del DSM-III y del DSM-III-R se asentaron en el tra-
bajo empírico de L. N. Robins (1966). Las definiciones del
DSM-III y del DSM-III-R consistían tanto en un trastorno
de la conducta cuyo patrón se había establecido en la in-
fancia (p. ej., arrestos, absentismo escolar y robos) como
en un grupo de conductas socialmente nocivas que se da-
ban en la edad adulta. Estas definiciones tenían la ventaja
de ser explícitamente conductuales y poderse evaluar de
forma fiable, pero eran incómodas y demasiado específi-
cas de la cultura occidental. A partir de la evidencia empí-
rica, en el DSM-IV la versión de Robins basada en la con-
ducta se combina con los rasgos de personalidad descritos
por Cleckley para equiparar la definición del trastorno
con las observaciones clínicas y las descripciones basadas
en la teoría de los rasgos de personalidad.
Características clínicas
La característica esencial del trastorno antisocial de la
personalidad es un patrón duradero de conductas social-
mente irresponsables que reflejan desconsideración hacia
los derechos de los demás (tabla 22-7). Muchas personas
con este trastorno se implican en repetidos actos ilegales.
Las características de la personalidad más relevantes inclu-
yen la falta de interés o preocupación por los sentimientos
de los demás y, más notablemente, la falta de remordi-
mientos por el daño que pueden causar. Dichas caracterís-
ticas suelen provocar que estos individuos fracasen en
aquellos roles que requieren su fidelidad (p. ej., el papel
de esposo o padre), su honradez (p. ej., como empleado)
o su fiabilidad en cualquier función social. Algunas perso-
nas antisociales muestran soltura y encanto que utilizan
para seducir, burlarse o explotar a los demás. Aunque mu-
chas personas de este grupo son indiferentes a lo que pue-
dan hacerles a los demás, un subgrupo experimenta un
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TABLA 22-7. Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno
antisocial de la personalidad
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos
de los demás que se presenta desde la edad de 15 años,
como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:
(1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que
respecta al comportamiento legal, como lo indica el per-
petrar repetidamente actos que son motivo de detención
(2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, uti-
lizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio
personal o por placer
(3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
(4) irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas
repetidas o agresiones
(5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de
los demás
(6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapaci-
dad de mantener un trabajo con constancia o de hacer-
se cargo de obligaciones económicas
(7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia
o la justificación del haber dañado, maltratado o roba-
do a otros
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes
de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en
el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.
placer sádico al perjudicarles. El trastorno antisocial de la
personalidad se ha asociado con tasas elevadas de abuso
de sustancias (Dinwiddie y cols., 1992).
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial incluye el trastorno
narcisista de la personalidad. En realidad, ambos trastor-
nos pueden ser variantes del mismo tipo básico de psico-
patología (Hare y cols., 1991). Sin embargo, la persona
antisocial, a diferencia de la narcisista, suele ser temeraria
e impulsiva. Asimismo, en las personas narcisistas el senti-
do de explotación y desprecio hacia los demás puede atri-
buirse a un sentido de unicidad y superioridad, más que a
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un deseo de ganancias materiales.
Etiología
Los estudios con gemelos y de adopción indican que
los factores genéticos predisponen al desarrollo del tras-
torno antisocial de la personalidad (Grove y cols., 1990;
Lyons y cols., 1995). Sin embargo, está poco claro cuánta
variancia se explica por factores genéticos y si la naturale-
za de la predisposición es relativamente específica o si es
preferible conceptualizarla en términos de rasgos relativa-
mente inespecíficos como impulsividad, excitabilidad u
hostilidad (Widiger y cols., 1992). Cada vez es mayor la
805
evidencia de que las conductas impulsivas y agresivas pue-
den estar moduladas por una alteración en el funciona-
miento de la serotonina cerebral (Coccaro y cols., 1996).
Está claro que incluso en ausencia de tal vulnerabilidad, la
vida familiar de estos individuos a menudo presenta pro-
blemas ambientales graves en forma de ausencias de casa,
agresiones o inconsistencia en su función de padres. En
realidad, muchos miembros de la familia presentan psico-
patología orientada a la acción, como el abuso de sustan-
cias o el propio trastorno antisocial de la personalidad.
Cabe destacar que los niños que han presenciado tratos
crueles hacia un hermano (de manera que seguramente
éste se verá implicado en conductas antisociales), pueden
aprender inhibiciones y urbanidad y, por tanto, en ellos la
exposición puede tener efectos protectores (Reiss y cols.,
1995).
Tratamiento
Es clínicamente importante reconocer el trastorno anti-
social de la personalidad, porque una aceptación sin críti-
ca de los argumentos locuaces o superficiales, llenos de
buenas intenciones y de espíritu de colaboración, puede
permitir que estas personas ejerzan una influencia pertur-
badora sobre el grupo terapéutico o el resto de los pacien-
tes. Sin embargo, las evidencias de que este trastorno pue-
da tratarse satisfactoriamente mediante intervenciones
psiquiátricas clásicas son escasas. No obstante, algunos in-
formes sugieren que los ambientes cerrados, como el ejér-
cito o los correccionales, pueden hacer aflorar los senti-
mientos depresivos e introspectivos (Vaillant, 1975). Bajo
estas circunstancias, los careos con otros compañeros pue-
den provocar cambios en las conductas sociales de los in-
dividuos que sufren este trastorno. También cabe mencio-
nar que algunos pacientes antisociales se han mostrado
capaces de formar una alianza terapéutica con el psicote-
rapeuta, lo que es indicador de buen pronóstico (Woody y
cols., 1985). Estos hallazgos contrastan con la tradición clí-
nica, según la cual estas personas son incapaces de apren-
der de las consecuencias perjudiciales de sus acciones. No
obstante, los estudios longitudinales han mostrado que la
prevalencia de este trastorno disminuye con la edad, a me-
dida que los individuos se vuelven más conscientes de la
inadaptación de sus relaciones sociales e interpersonales.
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Historia
El constructo del trastorno límite de la personalidad se
originó en las observaciones de los psicoterapeutas psico-
analíticos, sorprendidos ante la demanda de cuidados de
estos pacientes, su indiferencia por mantenerse dentro de
los límites normales de la terapia y su tendencia a regresar
a situaciones desestructuradas. Impulsado por la impor-
806 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
tancia clínica de la anticipación de estos problemas y por
una nueva ola de optimismo psicoterapéutico, el trabajo
empírico se centró en una mejor definición de este tras-
torno. Cuestionó si estos pacientes tenían una forma atípi-
ca de trastorno del estado de ánimo en lugar de una for-
ma atípica de esquizofrenia, como se había pensado
previamente, y lo que es más importante, condujo a la in-
clusión de este trastorno en el DSM-III.
El desarrollo de criterios diagnósticos operativos provo-
có una expansión en la investigación empírica que ha con-
ducido a revisiones del constructo de este trastorno y ha
dado forma a su tratamiento (Gunderson y cols., 1991a).
El trastorno límite de la personalidad es el trastorno de la
personalidad más estudiado. Se presenta en aproximada-
mente el 2-3% de la población y en todas las culturas. Jun-
to con la creciente evidencia de su validez, se reconoce
ahora como el trastorno más prevalente del Eje II en to-
dos los tipos de situaciones clínicas, constituyendo el 12-
15% de todos los casos de trastornos del Eje II (Gunder-
son, 1992).
Características clínicas
En el núcleo de la psicopatología de este trastorno se
encuentra una capacidad gravemente deteriorada para las
TABLA 22-8. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
límite de la personalidad
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interperso-
nales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsivi-
dad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los si-
guientes ítems:
(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o ima-
ginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o
de automutilación que se recogen en el Criterio 5
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e in-
tensas caracterizado por la alternancia entre los extre-
mos de idealización y devaluación
(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí
mismo acusada y persistentemente inestable
(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencial-
mente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso
de sustancias, conducción temeraria, atracones de comi-
da). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de
automutilación que se recogen en el Criterio 5
(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recu-
rrentes, o comportamiento de automutilación
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad
del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia,
irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y
rara vez unos días)
(7) sentimientos crónicos de vacío
(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la
ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado cons-
tante, peleas físicas recurrentes)
(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o
síntomas disociativos graves
relaciones y unos patrones de comportamiento desadapta-
tivos predecibles, relacionados con la separación (Gunder-
son, 1984). Cuando los pacientes límite se sienten cuida-
dos, sostenidos y apoyados, las características depresivas
(concretamente de soledad y vacío) se hacen más eviden-
tes (tabla 22-8). Ante la amenaza de pérdida de esta rela-
ción de apoyo, la maravillosa imagen idealizada del gene-
roso cuidador es reemplazada por la odiosa imagen
devaluada de un cruel perseguidor, cambio denominado
escisión (splitting). La amenaza de separación también evo-
ca intensos temores de abandono. Para minimizar dichos
temores y para prevenir la separación, con frecuencia se
dan violentas acusaciones de malos tratos y crueldad, así
como rabiosos comportamientos autodestructivos. Estos
comportamientos suelen suscitar en los demás una res-
puesta protectora de culpabilidad o de temor. Cuando los
pacientes experimentan la ausencia de una relación pro-
tectora, de apoyo o de sostén, es probable que se pongan
de manifiesto experiencias disociativas, ideas de referencia
o actos impulsivos desesperados (incluyendo el abuso de
sustancias y la promiscuidad).
Diagnóstico diferencial
Los sentimientos de ser malvados o miserables propios
de los pacientes límite son esencialmente diferentes de la
autoimagen idealizada propia de las personas narcisistas.
Aunque los pacientes límite, al igual que las personas con
un trastorno de la personalidad antisocial, pueden ser teme-
rarios e impulsivos, sus comportamientos están orientados
principalmente hacia las relaciones interpersonales y dirigi-
dos a la obtención de apoyo más que a ganancias materiales.
Etiología
Las teorías psicoanalíticas han subrayado la importan-
cia de las relaciones paternofiliales tempranas en la etiolo-
gía del trastorno límite de la personalidad. Estos estudios
han señalado desorganización materna en los esfuerzos
del niño de 2 a 3 años para ser autónomo (Masterson,
1972), frustración exagerada que agrava la angustia del
niño (Kernberg, 1975) y descuido de las emociones y acti-
tudes del niño (Adler, 1985). Un cuerpo considerable de
investigación empírica ha acompañado estas teorías, docu-
mentando una alta frecuencia de abandono traumático
temprano, malos tratos y abusos sexuales (tabla 22-9). Está
claro que estas experiencias traumáticas se dan en un con-
texto de negligencia prolongada, en el cual el niño prelí-
mite desarrolla ira permanente y autoaversión. La ausen-
cia de un vínculo afectivo estable durante el desarrollo es
el origen de su incapacidad para mantener un sentido es-
table de sí mismo o de los otros sin contacto simultáneo
(es decir, sus defectos de permanencia del objeto o intro-
yección estable) (Gunderson, 1996). Dicha combinación
de factores puede ser más específica que cualquier otro
factor en la patogenia de este trastorno.
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 807

TABLA 22-9. Estudios de los traumas infantiles en el trastorno límite de la personalidad (TLP)

TLP Separación/ Abuso Abuso Sin trauma

Estudio (N) Controles pérdida (%) físico (%) sexual (%) (%)

Soloff y Millward (1983) 45 EZ,DEP 56-62a

Akiskal y cols. (1985) 100 OTP, Bi, DEP 37a
Links y cols. (1988) 88 rasgos TL 25a 29a 26a 44a
Zanarini y cols. (1989) 50 OTP, TAP 46a 46 26a 26
Herman y cols. (1989) 24 OTP 71a 67a 19a
Johnson y cols. (1989) 43 OTP, NL 40
Ogata y cols. (1990) 24 DEP 42 71a 21a
Shearer y cols. (1990) 40 – 25 40
Stone (NYPI) (1990) 29 – 28 35
206 EZ, EZaf 37 11 17 45
Westen y cols. (1990) 23 «Otro» 52 52a
Paris (1992) 78 OTP 70a 70a 27a

a
Prevalencia significativamente superior en la muestra del TLP.
EZ, esquizofrenia; DEP, deprimido; OTP, otro trastorno de la personalidad; Bi, bipolar; rasgos TL, por debajo del umbral del criterio límite; TAP, trastor-
no antisocial de la personalidad; NL, normal; EZaf, esquizoafectivo; «otro», indefinido.
Reproducido con autorización de Gunderson JG, Sabo AS: «The Phenomenological and Conceptual Interface of Borderline Personality Disorder and
Posttraumatic Stress Disorder». American Journal of Psychiatry 150: 19-27, 1993. Copyright 1993, American Psychiatric Association. Utilizada con permiso.

Diversos esfuerzos para identificar la predisposición
temperamental hereditaria del trastorno límite de la per-
sonalidad se han visto apoyados por la presencia de pro-
blemas inespecíficos en la regulación de los afectos, la
agresividad y los impulsos.
Tratamiento
La numerosa literatura existente sobre el tratamiento
del trastorno límite de la personalidad muestra universal-
mente las extremas dificultades a las que se enfrentan los
clínicos. Estos problemas derivan de la solicitud de protec-
ción del terapeuta por parte del paciente y de sus violen-
tas acusaciones como respuesta a los supuestos descuidos.
Con frecuencia los terapeutas desarrollan intensas reaccio-
nes de contratransferencia que les llevan a intentar adop-
tar el rol de padres o a rechazar a los pacientes límite.
Como consecuencia, independientemente de la aproxima-
ción del tratamiento utilizado, la madurez personal y una
considerable experiencia clínica son los aspectos más im-
portantes.
Estimulada por el trabajo de Kernberg (1968) y Master-
son (1972), gran parte de la literatura sobre el tratamiento
se ha centrado en el valor de las psicoterapias explorato-
rias intensivas, dirigidas a modificar la estructura básica
del carácter del paciente límite. Sin embargo, los estudios
sugieren cada vez más que la mejoría se relaciona no con
la adquisición de introspección, sino con la experiencia
correctora derivada de una relación estable y fiable con
un terapeuta que no tome represalias en respuesta a las
conductas perturbadoras e iracundas de estos pacientes.
Paralelamente se ha sugerido que las terapias de apoyo o
de grupo pueden producir cambios similares.
El tratamiento de pacientes límite se ha ampliado e in-
cluye intervenciones farmacológicas y cognitivo-conduc-
tuales. A pesar de que no se ha hallado ninguna medica-
ción que tenga efectos decisivos o predecibles, estudios a
corto plazo indican que muchos fármacos pueden dismi-

TABLA 22-10. Eficacia de los fármacos en el trastorno límite de la personalidad

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tendencia al suicidio/ Características

Fármaco Estado de ánimo autodestrucción Impulsividad seudopsicóticas

Inhibidores de la monoaminooxidasa + ++ + ?
Inhibidores de la recaptación
de serotonina ++ ++ ++ ++
Antidepresivos tricíclicos + ± ± ±
Antipsicóticos ± ++ + +
Carbamacepina + ++ ++ +
Benzodiacepinas ± – – ?

La información que se presenta debe considerarse provisional, ya que la mayoría de los ensayos con fármacos en el trastorno límite de la personalidad
han sido pequeños y abiertos, y pocos de los fármacos citados se han comparado directamente con los demás. ++, clara mejoría; +, mejoría moderada; ±,
mejoría variable o empeoramiento; –, cierto empeoramiento. Muchos de los estudios publicados sobre los inhibidores de la recaptación de serotonina han
empleado fluoxetina.
808 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
nuir problemas específicos como la impulsividad, la labili-
dad afectiva o los trastornos perceptivos y cognitivos inter-
mitentes (tabla 22-10), así como la irritabilidad y la con-
ducta agresiva (Cornelius y cols., 1993; Cowdry y Gardner,
1988; Salzman y cols., 1995; Soloff, 1989; Soloff y cols.,
1993). Linehan y cols. (1991) han indicado que el trata-
miento conductual consistente en un régimen terapéutico
intensivo que combina el tratamiento individual (una vez
por semana) y el grupal (dos veces por semana) puede
disminuir eficazmente las conductas autodestructivas y las
hospitalizaciones de los pacientes límite. El éxito y la rela-
ción coste-beneficio de este tratamiento, denominado tera-
pia dialéctica del comportamiento, ha provocado la rápida ex-
pansión de su aplicación. En general, la profusión de
modalidades de tratamiento y la introducción del empiris-
mo apuntan hacia un incremento de las estrategias de tra-
tamiento más focalizadas y limitadas en el tiempo.
TRASTORNO HISTRIÓNICO
DE LA PERSONALIDAD
Historia
Los antecedentes del trastorno histriónico de la perso-
nalidad pueden hallarse a finales del siglo XIX y principios
del XX en los relatos sobre la histeria de Pierre Janet y Sig-
mund Freud. Janet estaba impresionado con el papel de-
sempeñado por la seducción real (u otro trauma) en la in-
fancia, mientras que Freud lo focalizaba en la elaboración
inconsciente del impulso sexual infantil (esto es, la libi-
do). Posteriormente los observadores psicoanalíticos seña-
laron que los síntomas histéricos a menudo estaban aso-
ciados a un grupo determinado de rasgos del carácter.
Esta observación condujo a la designación de un tipo his-
térico de trastorno de la personalidad en el DSM-II.
El primer examen empírico de los rasgos histéricos de
la personalidad utilizó métodos de análisis factorial, lo que
ayudó a consolidar los componentes de este síndrome
aunque también condujo a una definición general (Laza-
re y cols., 1970). En efecto, las primeras definiciones de
este trastorno fueron tan generales que dejaron al diag-
nóstico «vacío de significado» (Easser y Lesser, 1965).
El término histérico pasó a llamarse histriónico en el
DSM-III por considerarse teóricamente más neutral y en
sintonía con la tradición descriptiva en psiquiatría. Mien-
tras que el término personalidad histérica sigue connotan-
do el conflicto de la erotización de las figuras paternas, el
término «histriónico» refleja el interés de la persona que
realiza el diagnóstico en las características observables de
inestabilidad emocional y demanda de atención. La ver-
sión del DSM-III de los criterios operacionales de este tras-
torno abarcó ampliamente sus variantes «orales» y mani-
pulativas más graves y, por lo tanto, se magnificó in-
voluntariamente su solapamiento con otras categorías,
como el trastorno límite de la personalidad (Pfohl, 1991).
Las modificaciones del DSM-III-R y del DSM-IV ayudaron
a distinguir esta categoría de otras, y la ubicaron en el gru-
po de trastornos de la personalidad menos graves que pue-
den ser conceptualizados como variantes desadaptadas de
los rasgos de personalidad normal. Esta concepción fue re-
flejada por Chodoff (1982), quien sugirió que este trastorno
representaba una caricatura de feminidad estereotipada.
Características clínicas
El rasgo central del trastorno histriónico de la persona-
lidad es una excesiva preocupación por la atención y el as-
pecto físico (tabla 22-11). Los sujetos con este trastorno pa-
san la mayor parte del tiempo reclamando atención y
cuidando su aspecto para resultar atractivos. Su deseo de
ser atractivos les lleva a vestirse de manera inadecuada-
mente seductora o provocativa y a presentar una conducta
de coqueteo, mientras que su deseo de atención puede
conducirles a actos llamativos o a exhibir un comporta-
miento exagerado. Todas estas características reflejan la in-
seguridad subyacente de estas personas respecto a su valía
en otro papel que no sea el de compañero atractivo. Los
individuos con un trastorno histriónico de la personalidad
también exhiben sentimientos efusivos, aunque lábiles y
sospechosamente superficiales. A menudo son excesiva-
mente «impresionistas» y realizan descripciones hiperbóli-
cas de los demás (p. ej., «ella es magnífica» o «ella es horri-
ble»). Generalmente estos sujetos no atienden a detalles ni
a hechos y son reticentes o incapaces de realizar análisis
críticos razonados de los problemas o situaciones. Los suje-
tos con este trastorno con frecuencia presentan depresión,
problemas somáticos de origen desconocido y decepciones
en sus relaciones sentimentales.
TABLA 22-11. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastor-
no histriónico de la personalidad
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de
atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que
se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de
los siguientes ítems:
(1) no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el
centro de la atención
(2) la interacción con los demás suele estar caracterizada por
un comportamiento sexualmente seductor o provocador
(3) muestra una expresión emocional superficial y rápida-
mente cambiante
(4) utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la
atención sobre sí mismo
(5) tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y ca-
rente de matices
(6) muestra autodramatización, teatralidad y exagerada ex-
presión emocional
(7) es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable
por los demás o por las circunstancias
(8) considera sus relaciones más íntimas de lo que son en
realidad
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Diagnóstico diferencial
El trastorno histriónico de la personalidad puede con-
fundirse con los trastornos dependiente, límite y narcisista
de la personalidad. Estos individuos son a menudo compla-
cientes, incluso vehementes, para conseguir que los demás
tomen decisiones y organicen sus actividades por ellos. Sin
embargo, a diferencia de las personas con trastorno depen-
diente de la personalidad, las personas histriónicas son de-
sinhibidas y compañeros vivaces que intencionadamente
renuncian a mostrarse autónomos porque creen que así lo
desean los demás. A diferencia de las personas con trastor-
no límite de la personalidad, no se consideran malvados y
carecen de los problemas derivados de una actitud colérica
o una autodestructividad intencionada. Las personas con
trastorno narcisista de la personalidad también requieren
atención para mantener su autoestima, pero difieren en
que ésta se caracteriza por la grandiosidad y que imploran
atención porque creen que merecen ser admirados (a dife-
rencia de los individuos histriónicos, se opondrían a que se
les describiera como «encantadores» o «necios»).
Etiología
La teoría psicoanalítica propone que el trastorno his-
triónico de la personalidad se origina en la fase edípica
del desarrollo (es decir, entre los 3 y los 5 años de edad)
cuando una relación excesivamente erotizada con el pro-
genitor del sexo opuesto es indebidamente estimulada y el
niño teme que la consecuencia de tal excitación sea la pér-
dida o el desquite por parte del progenitor del mismo
sexo. Este conflicto da como resultado formaciones dura-
deras de fantasías exageradas y tendencias al exhibicionis-
mo, mezcladas con una inhibición en el análisis de los
hechos y una disminución real de la productividad. Inves-
tigaciones recientes sugieren que cualidades como la ex-
presividad emocional y la búsqueda de atención pueden
ser características de temperamento determinadas genéti-
camente. Desde esta perspectiva, el trastorno histriónico
de la personalidad podría considerarse una variante extre-
ma de una disposición temperamental, en la cual la con-
tribución ambiental podría ser menos específica que la in-
dicada en las teorías antes mencionadas.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento
La psicoterapia psicodinámica individual, incluyendo el
psicoanálisis, sigue siendo la piedra angular del tratamien-
to de los sujetos con un trastorno histriónico de la perso-
nalidad. Este tratamiento se dirige a incrementar la con-
ciencia del paciente acerca de cómo su autoestima está
vinculada de manera desadaptativa con su habilidad para
llamar la atención a expensas del desarrollo de otras ha-
bilidades, y cómo la superficialidad en sus relaciones y la
experiencia emocional reflejan temores inconscientes a
verdaderos compromisos. Gran parte de la mejoría se con-
809
sigue mediante el análisis del aquí y ahora en la relación
médico-paciente, más que mediante la reconstrucción de
las experiencias infantiles. Los terapeutas deben ser cons-
cientes de que la idealización y la erotización característi-
cas que dichos pacientes presentan durante el tratamiento
son material de trabajo y, por lo tanto, deben ser conscien-
tes de la gratificación contratransferencial.
TRASTORNO NARCISISTA
DE LA PERSONALIDAD
Historia
Havelock Ellis (1898) introdujo el término narcisismo
en 1898 para identificar un tipo de perversión sexual que
implicaba tratarse a sí mismo como un objeto sexual.
Freud adoptó más tarde el término para describir una acti-
tud general de autoensimismamiento y de amor hacia uno
mismo. Posteriormente, los analistas modificaron el con-
cepto para definir el excesivo amor hacia uno mismo y la
grandiosidad que se desarrollan en respuesta a una auto-
estima dañada (Morrison, 1989; Pulver, 1970). El concep-
to de un tipo narcisista de trastorno de la personalidad se
desarrolló sólo durante la década de 1980 inspirado prin-
cipalmente en la enorme atención dispensada al narcisis-
mo patológico por la comunidad psicoanalítica (Gunder-
son y cols., 1991c). Irónicamente, esta atención era en
gran medida consecuencia de las contribuciones teóricas y
clínicas de Heinz Kohut (1971, 1977), muchas de las cua-
les se centraban en el narcisismo no patológico.
Características clínicas
Debido a que las personas con un trastorno narcisista
de la personalidad tienen una enorme autoestima, son
vulnerables a manifestar intensas reacciones cuando su
autoimagen se ve dañada (tabla 22-12). Responden con
fuertes sentimientos de ofensa o enfado a pequeños desai-
res, rechazos, desafíos o críticas. En consecuencia, estos
sujetos suelen tomarse muchas molestias para evitar expo-
nerse a estas experiencias y, cuando esto falla, reaccionan
acomplejándose o sintiendo cólera. Puede sobrevenir una
depresión importante que, a su vez, será el desencande-
nante habitual para buscar ayuda clínica. En las relaciones
personales, las personas narcisistas con frecuencia son bas-
tante distantes, tratan de mantener una apariencia de
autosuficiencia (Modell, 1975) y pueden manipular a los
demás para lograr sus propios fines. Son propensos a sen-
tir que aquellos con quienes se relacionan necesitan sen-
tirse especiales y únicos, porque así es como ellos se ven a
sí mismos; por tanto, normalmente desean relacionarse
sólo con personas, instituciones o posesiones que confir-
men su sentido de superioridad. Los criterios del DSM-IV
son muy exactos al identificar las formas arrogantes y so-
cialmente sobresalientes del trastorno narcisista de la per-
810 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
TABLA 22-12. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastor-
no narcisista de la personalidad
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el
comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de
empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se
dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los
siguientes ítems:
(1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej.,
exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido
como superior, sin unos logros proporcionados)
(2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder,
brillantez, belleza o amor imaginarios
(3) cree que es «especial» y único y que sólo puede ser com-
prendido por, o sólo puede relacionarse con otras perso-
nas (o instituciones) que son especiales o de alto status
(4) exige una admiración excesiva
(5) es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazona-
bles de recibir un trato de favor especial o de que se
cumplan automáticamente sus expectativas
(6) es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca
provecho de los demás para alcanzar sus propias metas
(7) carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse
con los sentimientos y necesidades de los demás
(8) frecuentemente envidia a los demás o cree que los de-
más le envidian a él
(9) presenta comportamientos o actitudes arrogantes o so-
berbios
sonalidad; sin embargo, hay otras formas en las que la con-
vicción de superioridad personal se oculta bajo el retrai-
miento social y una fachada de autosacrificio, e incluso de
humildad (Cooper y Ronningstam, 1992).
Diagnóstico diferencial
El trastorno narcisista de la personalidad puede confun-
dirse muy fácilmente con los trastornos histriónico y antiso-
cial de la personalidad. Al igual que las personas con trastor-
no antisocial de la personalidad, las personas con trastorno
narcisista de la personalidad son capaces de explotar a los
demás, pero normalmente racionalizan su comportamiento
según la especificidad de sus objetivos o sus ventajas perso-
nales. Por el contrario, los objetivos de las personas antiso-
ciales son materialistas, y sus racionalizaciones, si las presen-
tan, están basadas en la visión de que los otros les harían lo
mismo a ellos. El excesivo orgullo de sus logros en la perso-
na narcisista, el relativo apremio en la expresión de los senti-
mientos y el desprecio por los derechos y sensibilidades de
otras personas ayuda a distinguirlos de los sujetos con tras-
torno histriónico de la personalidad. Probablemente el pro-
blema de diagnóstico diferencial más difícil sea discernir si
una persona que cumple los criterios para el trastorno narci-
sista de la personalidad tiene un trastorno estable de la per-
sonalidad, o si se trata de una reacción adaptativa. Cuando
la aparición de rasgos narcisistas ha sido desencadenada de-
fensivamente por experiencias de fracaso o rechazo, estos
rasgos pueden disminuir radicalmente, y la autoestima pue-
de restaurarse mediante nuevas relaciones o logros.
Etiología
Existe escasa evidencia científica disponible acerca de
la patogenia del trastorno narcisista de la personalidad.
Reconstrucciones basadas en la historia evolutiva y obser-
vaciones en el curso del tratamiento psicoanalítico indican
que este trastorno se desarrolla en personas que durante
la infancia recibieron respuestas de crítica, desprecio o
abandono a sus temores, rechazo o dependencia. Estas ex-
periencias crean descontento sobre sus propias reacciones
y las de los demás y les incapacitan para ver a los otros
como fuente de alivio y apoyo, por lo que desarrollan una
capa de invulnerabilidad y autosuficiencia que enmascara
un vacío subyacente y constriñe su capacidad de experi-
mentar sentimientos profundos.
Tratamiento
La psicoterapia psicodinámica individual, incluyendo
el psicoanálisis, es la piedra angular del tratamiento de
las personas con trastorno narcisista de la personalidad.
Siguiendo las directrices de Kohut, algunos terapeutas
consideran que la vulnerabilidad de la herida narcisista
aconseja una intervención que transmita empatía hacia
las sensibilidades y desilusiones del paciente. En teoría,
esta aproximación permite el desarrollo de una transfe-
rencia positiva idealizada que más tarde irá desvanecién-
dose por las inevitables frustraciones aparecidas en la te-
rapia, desvanecimiento que esclarecerá la naturaleza
excesiva de las reacciones del paciente a las frustraciones
y disgustos. Una visión alternativa, explicada por Kern-
berg (1974, 1975), consiste en afrontar primero la vulne-
rabilidad, y de una forma más directa, mediante inter-
pretaciones y confrontaciones para que estas personas
acaben reconociendo su grandiosidad y sus consecuen-
cias desadaptativas. Independientemente de cuál sea el
planteamiento, por lo general el proceso psicoterapéuti-
co requiere una programación relativamente intensa du-
rante un período de años, en el que el terapeuta debe
tener muy presente la hipersensibilidad del paciente nar-
cisista a los desaires.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
Historia
El trastorno de la personalidad por evitación, descrito
por primera vez en el DSM-III, se derivó teóricamente de
la tipología de los trastornos de la personalidad de Millon
(1981) (correspondiendo a su patrón activo-aislado). A
pesar de esta base teórica, existen algunos antecedentes
clínicos, como el tipo hiperestésico de Kretschmer (1925),
el tipo sensible de Schneider (1959), el tipo aislado de
Horney (1945) y el carácter fóbico de Fenichel (1945). De
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
hecho, en el DSM-III-R el constructo de trastorno de la
personalidad por evitación se vinculó más estrechamente
al constructo psicoanalítico del carácter fóbico. Los cam-
bios en el DSM-IV se centran en diferenciar mejor este
trastorno de la fobia social generalizada, que es un trastor-
no del Eje I (Millon, 1991).
Características clínicas
Los individuos con trastorno de la personalidad por
evitación experimentan ansiedad excesiva y generalizada,
así como malestar ante situaciones sociales y en las rela-
ciones íntimas (tabla 22-13). Aunque desean intensamen-
te relacionarse, lo evitan por su temor a ser ridiculizados,
criticados, rechazados o humillados. Estos temores refle-
jan su baja autoestima y su hipersensibilidad a ser evalua-
dos negativamente por los demás. Cuando se hallan en
situaciones sociales o se relacionan con los demás, se sien-
ten ineptos y son tímidos, retraídos, torpes y les preocupa
ser criticados o rechazados. Sus vidas son muy limitadas,
puesto que no sólo intentan evitar las relaciones interper-
sonales, sino que también rehúsan emprender nuevas ac-
tividades debido a su temor a la vergüenza o a la humi-
llación.
Diagnóstico diferencial
El trastorno esquizoide de la personalidad también in-
cluye aislamiento social, pero la persona esquizoide no de-
sea relacionarse, mientras que la evitadora lo desea, aun-
que lo evita debido a su ansiedad y al temor a ser
humillada y rechazada. Mientras que el trastorno de la
personalidad por evitación se caracteriza por temores ge-
neralizados a todas aquellas situaciones y relaciones que
implican un posible rechazo o desaprobación, la fobia so-
cial del Eje I generalmente consiste en temores específicos
relacionados con la actuación social (p. ej., el temor a de-
cir algo inapropiado o a ser incapaz de responder a pre-
guntas en situaciones sociales).
Etiología
Millon (1981), de cuyo trabajo se derivó el trastorno de
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la personalidad por evitación del DSM, sugería que este
trastorno se desarrollaba a partir del rechazo y la censura
de los padres, que a su vez podía estar reforzado por el re-
chazo de los compañeros. La teoría psicodinámica sugiere
que la conducta de evitación puede derivar de experien-
cias vitales prematuras que conducen a un deseo exage-
rado de aceptación o a no tolerar las críticas. Estudios
recientes desde una perspectiva biológica señalan la
importancia del temperamento innato en el desarrollo de
la conducta de evitación. Kagan (1989) observó que algu-
nos niños de sólo 21 meses de edad manifestaban un in-
cremento fisiológico de la activación (arousal) y rasgos de
evitación en situaciones sociales (p. ej., retrayéndose de
811
TABLA 22-13. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastor-
no de la personalidad por evitación
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de in-
ferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa,
que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en di-
versos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los si-
guientes ítems:
(1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto in-
terpersonal importante debido al miedo a las críticas, la
desaprobación o el rechazo
(2) es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de
que va a agradar
(3) demuestra represión en las relaciones íntimas debido al
miedo a ser avergonzado o ridiculizado
(4) está preocupado por la posibilidad de ser criticado o re-
chazado en las situaciones sociales
(5) está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a
causa de sentimientos de inferioridad
(6) se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco
interesante o inferior a los demás
(7) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a
implicarse en nuevas actividades debido a que pueden
ser comprometedoras
aquello que les es poco familiar y evitando relacionarse
con extraños), y que esta inhibición social tendía a persis-
tir durante muchos años.
Tratamiento
A causa de su excesivo temor al rechazo y a la crítica,
así como por su reticencia a establecer relaciones sociales,
las personas con trastorno de la personalidad por evita-
ción pueden tener dificultades para comprometerse con
el tratamiento. Las técnicas de apoyo, la sensibilidad del
terapeuta hacia la hipersensibilidad del paciente y la inter-
pretación respetuosa del uso defensivo de la evitación
pueden facilitar que el paciente se comprometa en la tera-
pia. Aunque al principio del tratamiento sólo toleran téc-
nicas de apoyo, posteriormente pueden responder bien a
todo tipo de psicoterapias, incluyendo los tratamientos a
corto y a largo plazo y el planteamiento psicoanalítico. Los
clínicos deberían ser conscientes de las potenciales reac-
ciones contratransferenciales, como puede ser la sobre-
protección, la indecisión para desafiar adecuadamente al
paciente o las excesivas expectativas de cambio.
Aunque existen pocos datos, es probable que la práctica
de asertividad y de habilidades sociales incremente la con-
fianza y la buena disposición del paciente a participar en si-
tuaciones sociales. Las técnicas cognitivas, que lentamente
cambian los supuestos desadaptativos del paciente sobre su
sentido de la ineficacia, también pueden resultar de utili-
dad. Las experiencias de grupo –quizás, en particular, gru-
pos de apoyo homogéneos que subrayan el desarrollo de
habilidades sociales– son eficaces en este tipo de pacientes.
Los datos preliminares sugieren que el trastorno de la
personalidad por evitación puede mejorar con el uso de
812 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
inhibidores de la monoaminooxidasa o con inhibidores
de la recaptación de serotonina (Deltito y Stam, 1989; Ver-
siani y cols., 1992). Los ansiolíticos, en ocasiones, ayudan a
aminorar la ansiedad (sobre todo la ansiedad intensa)
provocada por enfrentarse a situaciones que se evitaron
anteriormente o al ensayar nuevas conductas.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA
Historia
El carácter «oral» que propuso Abraham (1927) es el
antecedente clínico más importante del trastorno de la
personalidad por dependencia. Este tipo de carácter fue
conceptualizado como resultado de una fijación en el pri-
mer estadio del desarrollo psicosexual o etapa oral, teoría
reflejada en la observación de Fenichel (1945): «determi-
nadas personas actúan como madres nodrizas en todas sus
relaciones objetales» (pág. 489). Este tipo de personalidad
era similar al tipo «sumiso» de Horney (Millon, 1981).
En el DSM-I, el trastorno de la personalidad por depen-
dencia era un subtipo del trastorno pasivo-agresivo de la
personalidad, y no se consideró un trastorno independien-
te hasta el DSM-III. Las modificaciones en el DSM-IV han
puesto de relieve las características centrales del trastorno y
han procurado disminuir la superposición con otros tras-
tornos de la personalidad (Hirschfeld y cols., 1991).
Características clínicas
El individuo con trastorno de la personalidad por de-
pendencia se caracteriza por la excesiva necesidad de que
otros se ocupen de él, lo que conduce a comportamientos
de sumisión y de adhesión, así como a temores excesivos
de verse separado de los demás (tabla 22-14). Aunque es-
tos individuos son capaces de cuidar de sí mismos, dudan
de sus capacidades y decisiones y ven a los demás como
más fuertes y capaces, mientras que se consideran a sí mis-
mos completamente incapaces. Estos sujetos se apoyan ex-
cesivamente en otras personas «poderosas» para iniciar y
realizar sus propias actividades, tomar sus decisiones, asu-
mir las responsabilidades de sus acciones y guiarles en la
vida. La baja autoestima y las dudas sobre su capacidad les
llevan a evitar decisiones de responsabilidad. Puesto que
se sienten incapaces de funcionar bien sin una guía direc-
ta, llegan a extremos exagerados para mantener su rela-
ción de dependencia. Pueden, por ejemplo, estar siempre
de acuerdo con aquellos de los que dependen y ser excesi-
vamente dependientes, sumisos, pasivos y autosacrificados.
Si la relación de dependencia acaba, estos individuos se
sienten desamparados y asustados porque no se ven capa-
ces de cuidar de sí mismos, y a menudo buscan indiscrimi-
nadamente una nueva relación que les proporcione una
guía o cuidados; una relación con la que no se sientan rea-
lizados o incluso una relación abusiva les parece mejor
que estar solos.
Diagnóstico diferencial
Aunque los individuos con trastorno límite de la perso-
nalidad también temen estar solos y necesitan un apoyo
constante, los individuos dependientes quieren que los
otros asuman una función de control que asustaría a los
pacientes límite. Además, se muestran más sumisos que fu-
riosos o autodestructivos cuando se sienten amenazados
por la separación. Aunque tanto los trastornos por evita-
ción como por dependencia de la personalidad se caracte-
rizan por baja autoestima, sensibilidad al rechazo y una
excesiva necesidad de aprobación, los pacientes con tras-
torno de la personalidad por dependencia buscan nuevas
relaciones en lugar de evitarlas, y sustituyen rápida e indis-
criminadamente las relaciones que han acabado en lugar
de intentar separarse de los demás.
Etiología
Abraham sugirió que el carácter dependiente puede
derivar del exceso o del defecto de indulgencia durante
la fase oral del desarrollo (desde el nacimiento hasta los
2 años de edad); posteriormente los datos empíricos han
TABLA 22-14. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastor-
no de la personalidad por dependencia
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que
ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temo-
res de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se
da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los si-
guientes ítems:
(1) tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si
no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirma-
ción por parte de los demás
(2) necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las
principales parcelas de su vida
(3) tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los de-
más debido al temor a la pérdida de apoyo o aproba-
ción. Nota: No se incluyen los temores o la retribución
realistas
(4) tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las
cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su
propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de
motivación o de energía)
(5) va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr pro-
tección y apoyo de los demás, hasta el punto de presen-
tarse voluntario para realizar tareas desagradables
(6) se siente incómodo o desamparado cuando está solo de-
bido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de
sí mismo
(7) cuando termina una relación importante, busca urgente-
mente otra relación que le proporcione el cuidado y el
apoyo que necesita
(8) está preocupado de forma no realista por el miedo a que
le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
apoyado la hipótesis de una escasa indulgencia. Sin em-
bargo, estudios realizados con adultos no han apoyado
ningún tipo de asociación específica entre la nutrición u
otros hábitos orales en la infancia y la personalidad depen-
diente en la vida adulta. Es posible que patrones sosteni-
dos no relacionados con la propia fase oral (p. ej., una en-
fermedad física crónica o padres poco indulgentes que
también prohíben una conducta independiente) sean más
importantes para el desarrollo de este trastorno. Los facto-
res genéticos o constitucionales, como puede ser la con-
ducta sumisa innata, también podrían contribuir a la etio-
logía de este trastorno, tal como se ha observado en
estudios con gemelos: en las escalas que miden la sumi-
sión, los gemelos monocigóticos obtienen puntuaciones
más parecidas que los gemelos bicigóticos.
Los factores culturales y sociales también pueden desem-
peñar un papel importante en el desarrollo del trastorno de
la personalidad por dependencia. La dependencia es consi-
derada no sólo normal, sino también deseable, en ciertas
culturas; de hecho, Gilligan (1982) argumentó que la de-
pendencia se incentiva en las mujeres de nuestra cultura.
Así pues, el trastorno de la personalidad por dependencia
representaría una exageración y una variante desadaptativa
de la dependencia normal, y podría conceptualizarse (junto
con los trastornos histriónico, obsesivo-compulsivo, y por
evitación de la personalidad) como un trastorno de «rasgo»
(es decir, se manifiesta en un continuo con los rasgos nor-
males de la personalidad). Es importante tener en cuenta
que, para realizar el diagnóstico de trastorno de la persona-
lidad por dependencia, los rasgos dependientes deben ser
tan extremos que provoquen malestar significativo o dete-
rioro en el funcionamiento del sujeto.
Tratamiento
Los pacientes con trastorno de la personalidad por de-
pendencia suelen buscar tratamiento a causa de síntomas
de depresión o ansiedad que pueden verse precipitados
por la amenaza o la pérdida real de una relación depen-
diente. A menudo responden bien a los distintos tipos de
psicoterapia individual. El tratamiento puede ser particu-
larmente útil si investiga los temores de independencia
del paciente, si usa la transferencia para explorar su de-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pendencia y si está dirigido a incrementar la autoestima
de los pacientes, su sentido de eficacia, asertividad y fun-
cionamiento independiente.
Estos pacientes a menudo buscan una relación excesi-
vamente dependiente con el terapeuta, lo que posible-
mente genere problemas de contratransferencia que, en
la práctica, pueden reforzar su dependencia. Es posible
que el terapeuta, por ejemplo, sobreproteja o sea excesiva-
mente directivo con el paciente, le dé aprobación o apoyo
inapropiados o prolongue innecesariamente el tratamien-
to. El terapeuta también puede albergar expectativas exce-
sivas de cambio respecto a un paciente al que considera
con excesivas necesidades.
813
La terapia de grupo y la terapia cognitivo-conductual
dirigida a incrementar el funcionamiento independiente,
incluyendo la práctica en asertividad y en habilidades so-
ciales, puede resultar de utilidad. Si el paciente sostiene
una relación que mantiene y refuerza su excesiva depen-
dencia, es útil la terapia de pareja o de familia.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
DE LA PERSONALIDAD
Historia
A principios del siglo XX, Freud (1908/1924) expuso su
tan citada observación de que las personas con trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracterizaban
por las tres peculiaridades de orden (que incluyen limpieza
y meticulosidad), escrupulosidad y obstinación. En 1918,
Ernest Jones (1918/1938) describió a estos individuos
como preocupados por la limpieza, el dinero y el tiempo.
Estas observaciones han ido repitiéndose y ampliándose en
la literatura psicoanalítica (el trastorno se describió a menu-
do como de carácter anal) y en la descriptiva (Millon, 1981).
La descripción del trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad recogida en el DSM refleja claramente estas
primeras observaciones clínicas (Pfohl y Blum, 1991). Ade-
más de conservar la representación mantenida en la litera-
tura clínica, éste es uno de los pocos trastornos de la per-
sonalidad que se ha incluido en todas las versiones del
DSM. En la psiquiatría europea este trastorno se ha men-
cionado como trastorno anancástico de la personalidad, térmi-
no empleado por Kretschmer y Schneider en la década de
1920 y que sigue utilizándose en la CIE-10.
Características clínicas
Como observó Freud, y tal como reflejan los criterios
del DSM-IV, los individuos con un trastorno obsesivo-com-
pulsivo de la personalidad son excesivamente ordenados
(tabla 22-15). Son limpios, pulcros, puntuales, claramente
organizados y muy meticulosos. Aunque estas característi-
cas podrían considerarse virtudes, especialmente en cultu-
ras que suscriben la ética puritana del trabajo, para efec-
tuar un diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad estos rasgos deben ser tan extremos que cau-
sen sufrimiento significativo o un deterioro en el funciona-
miento. Como observó Abraham (1923), la perseverancia
de estos individuos no es eficaz. Por ejemplo, la atención
dedicada a los detalles es tan exagerada o conlleva tanto
tiempo que se olvida el objetivo de la actividad; la meticu-
losidad es tan extrema que causa rigidez e inflexibilidad, y
el perfeccionismo interfiere en la realización de la tarea.
Aunque estos individuos tienden a trabajar con extremada
perseverancia, lo hacen a expensas de sacrificar otras activi-
dades y relaciones. Como señaló Shapiro (1965), el pensa-
miento más característico de los individuos obsesivo-com-
pulsivos es «Yo debo», frase que habitualmente refleja un
814 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
TABLA 22-15. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastor-
no obsesivo-compulsivo de la personalidad
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionis-
mo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexi-
bilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al prin-
cipio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo
indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:
(1) preocupación por los detalles, las normas, las listas, el or-
den, la organización o los horarios, hasta el punto de
perder de vista el objeto principal de la actividad
(2) perfeccionismo que interfiere con la finalización de las
tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque
no cumple sus propias exigencias, que son demasiado es-
trictas)
(3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con
exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no
atribuible a necesidades económicas evidentes)
(4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en te-
mas de moral, ética o valores (no atribuible a la identifi-
cación con la cultura o la religión)
(5) incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, in-
cluso cuando no tienen un valor sentimental
(6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que
éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las
cosas
(7) adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los de-
más; el dinero se considera algo que hay que acumular
con vistas a catástrofes futuras
(8) muestra rigidez y obstinación
Superyó severo y unas normas claramente exageradas, así
como exigencia, rectitud, perfeccionismo, inflexibilidad y
devoción excesivos por el trabajo y las obligaciones.
Estos individuos también suelen estar muy preocupados
por el control, no únicamente de los detalles de sus pro-
pias vidas, sino también de sus emociones y las de los de-
más. Tienen dificultades para expresar sentimientos cáli-
dos y tiernos, y a menudo utilizan expresiones rebuscadas
y distantes, que nada revelan de su experiencia interior.
Además, pueden ser obstinados y reticentes a delegar ta-
reas o a realizar trabajos en grupo a menos que los demás
se sometan exactamente a su modo de hacer las cosas, lo
que refleja su necesidad de control interpersonal así como
su miedo a cometer errores. La tendencia a dudar y a pre-
ocuparse también se manifiesta en su incapacidad para
deshacerse de objetos usados o inútiles que podrían ser
necesarios en caso de supuestas catástrofes y, como Freud
y Jones observaron, las personas con un trastorno obsesi-
vo-compulsivo de la personalidad son avaras consigo mis-
mas y con las demás. Una descripción caricaturizada es la
de «máquinas vivientes» realizada por Rado (1959).
Diagnóstico diferencial
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad di-
fiere del trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I en que
este último consiste en pensamientos repetitivos específi-
cos y rituales de conducta, más que en unos rasgos de per-
sonalidad. Además, el trastorno obsesivo-compulsivo ha
sido tradicionalmente considerado egodistónico, mientras
que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es
egosintónico. En ocasiones, aunque no necesariamente,
ambos trastornos pueden ser comórbidos.
Etiología
La observación freudiana de que el trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad derivaba de las dificultades
acaecidas durante el estadio anal del desarrollo psicose-
xual (es decir, entre los 2 y los 4 años de edad) fue poste-
riormente elaborada y halló eco en pensadores psicoanalí-
ticos, como Karl Abraham y Wilhelm Reich (1933). Según
esta teoría, los impulsos libidinales infantiles anales-eróti-
cos de los niños entran en conflicto con los intentos pater-
nos de socialización, en particular la enseñanza del con-
trol de los esfínteres. Aunque estas teorías ponen de
relieve la importancia de la percepción, por parte de los
niños, de la desaprobación paterna durante dicho apren-
dizaje, así como la importancia del conflicto resultante del
control paternofilial, al que Rado (1959) se refirió como
«la batalla del orinal», en la actualidad estos factores no se
consideran centrales en la etiología del trastorno. No obs-
tante, es posible que los conflictos surgidos durante el
aprendizaje del control de los esfínteres, como los propios
del estadio de autonomía frente a vergüenza de Erikson
(1950), que continúan durante otros estadios del desarro-
llo, desempeñen un papel en la etiología del trastorno
(Perry y Vaillant, 1989). En concreto, un control excesivo
por parte de los padres, la crítica y avergonzar al niño pue-
den provocarle una inseguridad contra la que se defiende
con perfeccionismo, orden y control excesivos.
Freud opinaba que los factores constitucionales también
desempeñaban un papel importante en la formación de este
tipo de personalidad; asimismo, Rado postuló la importancia
etiológica de una cólera excesiva constitucional que condu-
cía a enfrentarse a los demás. Como ocurre con la mayoría
de los trastornos de la personalidad, son necesarios estudios
empíricos para clarificar el origen de estos trastornos.
Tratamiento
Los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad pueden parecer difíciles de tratar a causa de
su excesiva intelectualización y su dificultad para expresar
emociones. Sin embargo, a menudo responden bien a la
psicoterapia psicoanalítica o al psicoanálisis. Por lo gene-
ral, los terapeutas deben ser relativamente activos en el
tratamiento, y también deben evitar verse arrastrados a dis-
cusiones interesantes, pero poco influyentes, que proba-
blemente no conlleven ningún beneficio terapéutico; en
otras palabras, más que la intelectualización con el pacien-
te, los terapeutas deben centrarse en los sentimientos que
estos pacientes normalmente evitan. Deben identificarse y
esclarecerse otras defensas frecuentes en este trastorno,
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
como la racionalización, el aislamiento, la abstención y la
formación reactiva. La pugna por el poder que puede dar-
se durante el tratamiento ofrece oportunidades para con-
ducir la excesiva necesidad de control del paciente.
Las técnicas cognitivas pueden utilizarse para disminuir
la excesiva necesidad de control y perfección del paciente.
Aunque estos pacientes pueden resistirse a la terapia de
grupo a causa de su necesidad de control, los grupos de
orientación dinámica centrados en los sentimientos pueden
proporcionarles introspección e incrementar su bienestar
mediante la exploración y expresión de nuevas emociones.
OTROS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD
A continuación se exponen tres trastornos de la perso-
nalidad que se consideró necesario incluir en el Eje II del
DSM-IV, de acuerdo con la tradición histórica, la utilidad
clínica y/o el apoyo empírico. Sin embargo, por varias ra-
zones consideramos que requieren estudios posteriores.
Cabe destacar que los tres trastornos atañen a personas
crónicamente malhumoradas que tienen problemas con la
expresión directa de su agresividad.
TRASTORNO DEPRESIVO
DE LA PERSONALIDAD
De todos los trastornos de la personalidad, el trastorno
depresivo de la personalidad probablemente es el que ha
disfrutado de mayor tradición clínica, ya que Hipócrates lo
reconoció hace 2.000 años en su descripción de la «bilis ne-
gra» o temperamento melancólico (Phillips y cols., 1990).
Kraepelin (1921) también describió este trastorno, y al igual
que Hipócrates, lo consideró un trastorno del espectro de-
presivo, una variante constitucional de uno de los rasgos de
los trastornos depresivos más graves y que predispone a su
aparición. La descripción de Schneider (1959) de este tipo
de personalidad llevó a su inclusión en la CIE-9 como un
trastorno afectivo de la personalidad. Kernberg (1988), a
partir de los escritos de Laughlin, subrayó las características
psicodinámicas en este tipo de personalidad, que incluían
un Superyó severo, inhibición en la expresión de la agresivi-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad y dependencia excesiva que se contrarresta con autosu-
ficiencia. A causa de la fuerte tradición histórica de este tras-
torno, que llevó a su inclusión en la CIE-9, y del apoyo de
distintas evidencias empíricas, el trastorno depresivo de la
personalidad se añadió al apéndice B del DSM-IV.
Las personas con trastorno depresivo de la personali-
dad están permanentemente desanimadas, agobiadas, pre-
ocupadas, serias, pesimistas y son incapaces de disfrutar o
de relajarse (tabla 22-16). A menudo tienden a sentirse
culpables y con remordimientos; se autocastigan, son pasi-
vas, no asertivas e introvertidas. Muestran una baja autoes-
tima y son excesivamente sensibles a la crítica o al recha-
zo. Aunque estos individuos pueden ser críticos con los
815
TABLA 22-16. Criterios de investigación para el trastorno de-
presivo de la personalidad
A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cog-
noscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad
adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y
que se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes sínto-
mas:
(1) el estado de ánimo habitual está presidido por senti-
mientos de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión
e infelicidad
(2) la concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centra
principalmente en sentimientos de impotencia, inutili-
dad y baja autoestima
(3)
(4)
se critica, se acusa o se autodescalifica
cavila y tiende a preocuparse por todo
(5) critica, juzga y lleva la contraria a los otros
(6) se muestra pesimista
(7) tiende a sentirse culpable o arrepentido
B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso
de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por
la presencia de un trastorno distímico.
demás, tienen dificultades para enfocar críticas o cual-
quier forma de agresividad hacia los demás y encuentran
más fácil criticarse a ellos mismos. Son claramente depen-
dientes de la estima y de la aceptación de los otros, pero
inhiben la expresión de esta dependencia y pueden, por
el contrario, parecer autosuficientes.
Aunque ya se ha expresado preocupación por el posible
solapamiento de este trastorno con los trastornos depresi-
vos del Eje I (sobre todo, con la distimia), los datos dispo-
nibles sugieren que dicho solapamiento con la distimia, la
depresión mayor y otros trastornos de la personalidad está
lejos de ser completo y que el trastorno depresivo de la
personalidad parece ser un constructo distinto (D. N.
Klein, 1990; Phillips y cols., 1988). No obstante, este tras-
torno no debe diagnosticarse si aparece exclusivamente
durante un episodio depresivo mayor. Aunque el trastorno
depresivo de la personalidad parece distinto de los trastor-
nos depresivos del Eje I, los antecedentes familiares y otros
datos sugieren una posible relación con estos trastornos, lo
que apoyaría el concepto de espectro de Kraepelin.
Se ha señalado que el trastorno depresivo de la perso-
nalidad responde bien a la psicoterapia psicoanalítica y al
psicoanálisis. Aunque se ha propuesto que los episodios
depresivos mayores que en ocasiones coexisten con este
tipo de personalidad pueden ser particularmente sensibles
a los fármacos antidepresivos (Akiskal, 1983), esta afirma-
ción precisa futuras validaciones empíricas.
TRASTORNO NEGATIVISTA
DE LA PERSONALIDAD
El trastorno negativista de la personalidad se incluyó en
el apéndice B del DSM-IV como sustituto de la categoría
816 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
excesivamente limitada del trastorno pasivo-agresivo de la
personalidad, que se consideraba un simple mecanismo
de defensa más que un trastorno de la personalidad. Otras
limitaciones del trastorno pasivo-agresivo de la personali-
dad eran su escaso apoyo empírico y el hecho de que la
conducta pasivo-agresiva puede ser normativa, incluso loa-
ble, en determinadas situaciones. El trastorno negativista
de la personalidad es un constructo más amplio que tiene
algunos antecedentes históricos, tales como los «depresi-
vos malhumorados» de Schneider (1923).
El trastorno negativista de la personalidad, al igual que
el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, describe
un patrón generalizado de resistencia pasiva a cumplir las
exigencias sociales y laborales (tabla 22-17). Este patrón
también comprende un amplio conjunto de actitudes y
conductas negativistas, como malhumor, pesimismo y ci-
nismo, quejas y refunfuños; sentimientos de mala suerte y
de desgracia personal, y envidia hacia aquellos a quienes
consideran más afortunados. Además, estos individuos
tienden a alternar entre una autorreivindicación hostil y
una sumisión contrita. Las características clínicas de este
trastorno y su distinción de los otros trastornos de la per-
sonalidad están aún por confirmar.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
AUTODESTRUCTIVA
El trastorno autodestructivo de la personalidad ha sido
objeto de notable controversia. Este tipo de personalidad
presenta una tradición clínica y una importancia histórica
que empezó con Kraft-Ebbing en el siglo XIX con la des-
cripción del masoquismo sexual (clasificado como una
parafilia en el DSM) y con las posteriores descripciones
freudianas sobre el masoquismo moral, un patrón de con-
ducta no sexual sumiso que conduce al dolor y al maltrato
psicológico. Sin embargo, el potencial mal uso que podría
hacerse de este trastorno ha suscitado cierta controversia
(en concreto, aplicarse mal en mujeres que hayan sufrido
abusos sexuales y, por tanto, utilizarse para culpar a la víc-
tima). En parte por la reflexión derivada de estas preocu-
paciones, el trastorno de la personalidad autodestructiva
nunca ha sido un diagnóstico psiquiátrico oficial, aunque
se incluyó en el apéndice A del DSM-III-R (Fiester, 1991),
pero no ha permanecido en el DSM-IV. Sin embargo, las
propuestas de este trastorno implican que se puede obser-
var tanto en los hombres como en las mujeres, y que es un
concepto clínicamente práctico con importantes implica-
ciones de cara al tratamiento.
El trastorno de la personalidad autodestructiva se apli-
ca a personas que muestran una pauta generalizada de
conducta autodestructiva que no se da únicamente en res-
puesta a una agresión física, sexual o psicológica, sino tam-
bién anticipándose a ella. Estos individuos se sienten in-
dignos de merecer un buen trato, y como resultado se
maltratan a sí mismos e inconscientemente incitan a los
TABLA 22-17. Criterios de investigación para el trastorno pasi-
vo-agresivo de la personalidad
A. Patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas
pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento ade-
cuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refle-
ja en una gran variedad de contextos, y que se caracteriza
por cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
(1) resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las ta-
reas laborales
(2) quejas de incomprensión y de ser despreciado por los
demás
(3) hostilidad y facilidad para discutir
(4) crítica y desprecio irracionales por la autoridad
(5) muestras de envidia y resentimiento hacia los compa-
ñeros aparentemente más afortunados que él
(6) quejas abiertas y exageradas por su mala suerte
(7) alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento
B. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el
transcurso de episodios depresivos mayores y no se explica
mejor por la presencia de un trastorno distímico.
demás para que también lo hagan. Pueden, por ejemplo,
rechazar oportunidades que podrían proporcionarles pla-
cer, escoger personas o situaciones que les conduzcan al
fracaso o al maltrato, e incitar a los demás para que se
muestren agresivos con ellos o para que les rechacen.
Cuando las cosas les salen bien, intentan menospreciarse
con el objeto de deprimirse o provocarse dolor.
El tratamiento de este trastorno es complicado, dadas
las tendencias autodestructivas de los pacientes; éstos, sin
saberlo, pueden socavar el tratamiento y sus progresos
porque se sienten indignos de mejora o felicidad. La ex-
ploración de la necesidad victimista del paciente, invistién-
dole de un sufrimiento egodistónico, puede conseguir
buenos resultados con psicoterapia dirigida hacia la intros-
pección o mediante psicoanálisis.
CONCLUSIONES
El interés clínico y la investigación de los trastornos de la
personalidad han aumentado enormemente desde 1980,
cuando estos trastornos se emplazaron en un eje indepen-
diente del DSM-III. El siguiente período ha mostrado estra-
tegias terapéuticas más específicas y una mejor compren-
sión de su pronóstico y etiología. Sin embargo, aparte de
los progresos conseguidos en el conocimiento de estos tras-
tornos, es de gran importancia la elevada conciencia que se
tiene de ellos y las nuevas cuestiones que dicha conciencia
ha generado. Todavía quedan interrogantes entre los cuales
se incluyen una explicación de los límites que separan los
trastornos de la personalidad de la normalidad y de las cate-
gorías diagnósticas del Eje I, así como el descubrimiento de
las bases biogenéticas para la clasificación de los trastornos
 CAPÍTULO 22. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 817

de la personalidad. Existen buenas razones para creer que

gracias a la investigación clínica continuada y a la investiga-
ción científica básica, el sistema de clasificación seguirá
cambiando, de manera que cada vez se ciña más a la etiolo-
gía y al tratamiento de estos trastornos.

BIBLIOGRAFÍA
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 22.
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