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CÓDIGO: GC-FO-006
SOLICITUD DE VINCULACIÓN CORREDOR COMERCIAL VERSIÓN: 004
VIGENCIA: 2020-03-02

Fecha de Diligenciamiento dd _____ mm ______ aaaa _______

Fecha de Activación dd _____ mm ______ aaaa _______

1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombres y Apellidos / Razón
Social Edad:
Tipo de Documento NIT ____ CC___ CE___ N° ___________________ Expedido en: _____________
Fecha de nacimiento dd ______ mm _______ aaaa ________ Lugar de nacimiento:
Dirección Residencia
Barrio Estrato:
Teléfonos Fijo: ____________________ Celular: ___________________
Correo electrónico
Estado Civil Nacionalidad
EPS Fondo de pensiones
Nivel Educativo Primaria ____ Secundaria ____ Técnico ____ Tecnológico ____ Profesional ____
¿Usted posee otra fuente de
ingresos distinta a Emermédica? Si ____ No ____ ¿Cuál? ________________________________________________

2. INFORMACIÒN DE RECLUTAMIENTO/CONVOCADO

Director comercial

Profesional de Reclutamiento

3. INFORMACIÓN ORIGEN DE FONDOS Y OPERACIONES INTERNACIONALES

¿Maneja recursos públicos? Si ___ No ___ Tipo de Operación (* sólo en caso de marcar SI en operaciones internacionales)
¿Goza de reconocimiento público? Si ___ No ___ Préstamos ____ Exportaciones ____
¿Es servidor(a) público(a)? Si ___ No ___ Importaciones ____ Inversiones ____
¿Ostenta algún grado de poder público? Si ___ No ___ Envío y/o recepción de giros ____ Pago de servicios ____
¿Realiza operaciones internacionales? Si ___ No ___ Transferencias ____ Otros ¿Cuáles?: _______________________

¿Tiene la condición de Persona Expuesta Políticamente? Si ___ No ___

4. DOCUMENTOS ANEXOS

Hoja de vida Si ___ No ___ Certificado de Antecedentes Disciplinarios Si ___ No ___

Fotocopia del documento de identidad Si ___ No ___ Certificado de Antecedentes Judiciales Si ___ No ___

Certificación Bancaria Si ___ No ___ Formato Tributario Si ___ No ___

Fotocopia de RUT Si ___ No ___ Soporte consulta en Lista Restrictivas Si ___ No ___
 CÓDIGO: GC-FO-006
SOLICITUD DE VINCULACIÓN CORREDOR COMERCIAL VERSIÓN: 004
VIGENCIA: 2020-03-02

5. EXPERIENCIA COMERCIAL
¿Cuánto tiempo en total tiene de experiencia en el área comercial? ______________
1. PRINCIPAL Sector de Experiencia en Ventas
Financiero Comunicaciones
Seguros Transporte
Salud Industrial
Construcción Otro. Cuál _______________________________________________________

2.SEGUNDO Sector de Experiencia en Ventas

Financiero Comunicaciones
Seguros Transporte
Salud Industrial
Construcción Otro. Cuál _______________________________________________________

6. RESPONSABLE DE CONFIRMACIÓN (Uso exclusivo Emermédica)

Fecha : DD _______ MM ________ AAAA _________

Nombre del Responsable: _______________________________________ Firma: __________________________

Cargo del Responsable: _____________________________________________

“En caso de no activar su código dentro de los tres meses siguientes a la firma del contrato, los documentos recibidos de
su parte serán dados de baja del archivo principal de la compañía”

De acuerdo con la Ley 1266 de 31 de Diciembre de 2008 o Ley Habeas Data, autorizo a Emermédica S.A. para que
actualice la información aquí registrada y consulte y verifique la información de mi hoja de vida.

Además declaro que la información suministrada es verdadera

Huella

Firma ____________________________________

Tipo de Documento: C.C ___ C.E ____ No ________________ Expedido en: _____________