PERMISO PARA TAREAS DE ALTO RIESGO

1. 2. 3.TIPO DE TRABAJO:
FECHA:___________________________________ PROYECTO:_________________________________
ELECTRICO:_____ ALTURAS: _____
HORA DE INCIO:___________________________ ZONA:_____________________________________
NIVEL DE TENSION DE EJECUCION DE LA ACTIVIDAD: ALTURA APROXIMADA PARA LA EJECUCION DE LA
HORA FINAL:______________________________ LUGAR:____________________________________ BT: < o =1000V ____ ACTIVIDAD:
MT: > a 1000V < 57.5kV ____
N° ORDEN DE TRABAJO: ____________________ MOVIL: ____________________________________ AT: > ó = 57.5kV < 230kV: ____ _______________________

4.DESCRIPCION DE LA TAREA 5.CHARLA PREOPERACIONAL

6.TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA LA LABOR Y EPP REQUERIDOS (MARQUE C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE) NA (NO APLICA)
EPP Y EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS EPP PARA TRABAJO ELECTRICO

dielectricoas según
Casco dieléctrico y

Balaclava ignifuga
dieléctrcios según

tension (Si aplica)

Botas dilectricas
Overal ignifugo
Visor arc flash
Descendedor

Linea de vida
antipánico Id

Dotación en
Barbuquejo

Mosqueton

barbuquejo
Guantes de
Casco con

Vaqueta

Guantes
Guantes

Pretales

algodón
Eslingas

Mangas
tensión
vertical
Tie -off
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

Arnes
Gafas

Botas

Gafas
OBSERVACIONES: En caso de mal estado o uso de otros epp o equipos, describirlo en este espacio.

7.GENERALIDADES PARA LA EJECUCIÓN DE TRABAJOS (MARQUE C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE) NA (NO APLICA)
PERSONA TRABAJOS EN ALTURAS
DESCRIPCION C NC NA DESCRIPCION C NC NA
- Certificado de trabajo en Alturas vigencia
Actualmente se encuentra bajo tratamiento médico. Se verifica el estado del arnes.
por un año. Avalado por un ente certificado
Se verifico conectores ( eslingas, mosquetones, ganchos, yoyo, - EPS,AFP, ARL (de acuerdo al riesgo de la
Consumio el ultimo alimento del día.
frenos). actividad)
Aptiud médica vigente. Se verifican los puntos de anclaje, lineas de vida. - Puntos de anclaje con resistencia no
menor a 5000 lbrs
Conoce el plan de emergencias y rescate de la empresa y sabe como actuar Se cuenta con alguna medida pasiva de protección contra caídas (red - Equipos compatibles en cuanto
en estos casos. de deteccion de caidas) se realizo inspeccion. resistencia, material y certificación
- Material textil sin desgastes, rupturas,
pinturas, sustancias corrosivas y material
Tiene alguna razón que le impida realizar la tarea. Se realiza inspección a todos los equipos, EPP y áreas de trabajo.
metalico sin desgastes o golpes
Se realiza verificación del estado de la estructura donde se va a - Se debe realizar inspección visual a
Cuentan con pagos de seguridad social vigentes. equipos de proteccion contra caidas,
realizar el ascenso.
herramientas, EPP y áreas de trabajo
Se realiza verificacion de la escalera (Se encuentra amarrada
- Verificar funda y almas buscando ruptura,
Se encuentra libre de alcohol, drogas o cualquier sustancia psicoactiva. adecuadamente con linea de vida, cuerda auxiliar de amarre y para
cortes, quemaduras, contacto con sustancias
izaje de escalera)
Condiciones fisicas adecuadas para la labor (ha descansado lo necesario y no quimicas corrosivas, etc.
Se verifico que todos los mosquetones bloqueo automatico.
esta tomando antigripales)
TRABAJOS ELECTRICOS 8. HERRAMIENTAS A UTILIZAR
DESCRIPCION C NC NA DESCRIPCION SI NO DESCRIPCION SI NO
Se realizan trabajos en líneas energizadas. Andamio de escalera Pértiga Telescópica
Se despojan de anillos, cadenas u otros elementos que
Andamio colgante Pértiga mecánica
puedan ser conductores.
- Trabajos en linea viva son
Las herramientas a usar son aptas y adecuadamente aquellos que por sus Andamio Tubular Load Buster
aisladas para la ejecución de la labor. caracteristicas se realizan sin corte
Se realiza la inspeccion de los epp, equipos y electrico
- Herramientas certificadas que Torres Puestas a tierra
herramientas antes de ejecutar la actividad.
no presenten desgastes o
Los factores externos permiten el desarrollo de la
impactos. Andamio Multidireccional Llaves expansivas
actividad.
- No trabjar en presencia de
Aplican las 5 reglas de oro para trabajos con líneas
humedad o bajo condiciones de Escalera Alicates
desenergizadas.
descargas eléctricas
Existen equipos de extinción del fuego en el área de
- Aplicar las cinco reglas de oro Torre grúa Destornilladores
trabajo.
OBSERVACIONES: En caso de mal estado o uso de otros equipos o herramientas, describirlo en este espacio.
Las herramientas se encuentran en buen estado para su
uso y cuentan con las pruebas dielectricas vigentes.

9. EVALUACION DEL SITIO DE TRABAJO

PASO A PASO DE LA TAREA PELIGRO CONSECUENCIA CONTROLES RESPONSABLE

10. DESCRIBA QUE HACER EN CASO DE EMERGENCIA

11. OBSERVACIONES

12. NOVEDADES QUE AMERITEN LA REVISIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Descripción: Decisión: Firma responsable de la lista de verificación:

Cierre Fecha Hora Entregado por: Recibido por:

El trabajo se terminó completamente. Si NO

Se informó al centro de control de la terminación del Firma: Firma:
Si NO
trabajo.
Se normalizó operación y/o funcionamiento del área
Si NO
intervenida.
13. FIRMA DE PERSONAS QUE AUTORIZAN LA REALIZACION DEL TRABAJO
Los abajo firmantes confirman que las precauciones de seguridad necesarias han sido tomadas y el responsable de la actividad debe conocer y aplicar los procedimientos seguros de trabajo relacionados en este permiso.
RESPONSBALE DE LA ACTIVIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA

AUTORIZA PERMISO Y/O COORDINADOR

NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA

REVISIÓN ENCARGADO SST (VALIDACION ALEATORIA)

NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA

9-FT-057 VER 1
01/03/2019

1. OBJETIVO
Establecer el paso a paso para el diligenciamiento de los permisos para realizar tareas de alto riesgo, de tal manera que permita disponer de la
información suficiente para cumplir con el propósito de la identificación de peligros y así promover actitudes positivas de seguridad y de salud,
estimulando la cooperación y participación de todos los trabajadores implicados en la labor diaria.
PROCESO
IDENTIFICAR LA FECHA, HORA DE
1 INICIO, HORA FINAL Y ORDEN DE
TRABAJO
IDENTIFICAR EL PROYECTO, ZONA Y
2 Revisa el InspectorHSEQ o
LUGAR DE EJECUCION
3 TIPO DE TRABAJO
4 DEESCRIPCION DE LA TAREA
REALIZACION DE LA CHARLA
5 Revisa el InspectorHSEQ o
PREOPERACIONAL
IDENTIFICACION DE TRABAJADORES
6 AUTORIZADOS PARA LA TAREA Y
LOS EPP A USAR
GENERALIDADES PARA LA
7 Condiciones generales de trabajo en alturas
EJECUCION DE LA ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN LA
8
LABOR
EVALUACION DEL SITIO DE TRABAJO
9
(IDENTIFICACION DE PELIGROS)
DESCRIBA QUE HACER EN CASO DE
10
EMERGENCIA
11 OBSERVACIONES
NOVEDADES QUE AMERITEN LA
12
REVISION DEL PERMISO DE TRABAJO
FIRMA DE PERSONAS QUE
13 AUTORIZAN LA REALIZACION DEL
TRABAJO
NOTA: Se debe tener encuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y las lineas o equipos eléctricos
energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (Escaleras dieléctricas, parrillas, EPP
dieléctrico)
PERMISO PARA TAREAS DE ALTO
RIESGO
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Escribir la fecha y la hora de expedición del permiso.Valido desde Persona operativa responsable -
– hasta desde las: hasta las: Anotar la fecha y la hora de comienzo Revisa el Supervisor HSEQ,
y finalización de la tarea, ya que el permiso debe tener validez por Supervisores Operativos
un tiempo determinado Coordinador HSEQ
Persona operativa responsable -
Hacer una descripcion detallada del lugar donde se ejecutara la
labor y el trabajo a realizar
Coordinador HSEQ
Identificar si es trabajo en alturas y la altura aproximada de la
Persona operativa responsable -
realización de la,labor
Revisa el InspectorHSEQ o
Identificar si es trabajo eléctrico y el nivel de tensión sobre el cual
Coordinador HSEQ
se realizara la actividad
Persona operativa responsable -
Realizar una brave descripcion de la tarea y trabajo a ejecutar Revisa el InspectorHSEQ o
Coordinador HSEQ
Persona operativa responsable -
Se debe identificar los trabajadores autorizados para trabajar en
alturas, si s encuentran certificados
Coordinador HSEQ
Persona operativa responsable -
Se deben identificar los trabajadores autorizados para la labor y
Revisa el InspectorHSEQ o
los EPP que deben usar
Coordinador HSEQ
Se identificara:
Persona operativa responsable -
Condiciones en el colborador
Revisa el InspectorHSEQ o
Coordinador HSEQ
Condiciones generales de trabajo eléctrico
Se identifican las herramientas a utilizar en la actividad e Persona operativa responsable -
inspeccionarlas que se encuentren en buen estado para su uso Revisa el InspectorHSEQ o
Coordinador HSEQ
Se identifica el paso a paso de la tarea, los peligros, consecuencias, Persona operativa responsable -
los controles a utilizar y el responsable de las actividades Revisa el InspectorHSEQ o
Coordinador HSEQ
Persona operativa responsable -
Describir el paso a paso de que hacer en caso de que ocurra un
Revisa el InspectorHSEQ o
accidente de trabajo en la actividad que se encuentran ejecutando
Coordinador HSEQ
En este casilla se debe indicar si se encuentran novedades sobre Persona operativa responsable -
las información contenida en el presente permiso de trabajo que Revisa el InspectorHSEQ o
se relacione directamente con la seguridad de la actividad Coordinador HSEQ
Persona operativa responsable -
Manifieste las novedades que ameriten la revision del permiso de
Revisa el InspectorHSEQ o
trabajo en la ejecución de la actividad
Coordinador HSEQ
Nombre de la persona responsable de ejecutar la actividad: Es la
persona a la que se le emite el permiso. Esta se hace responsable
por parte él y el grupo de operarios que realizarán la labor,
reconociendo que conoce y entiende las limitaciones y
precauciones a tener en cuenta.
Nombre de la persona que autoriza el permiso: Se escribe el Jefe de la cuadrilla o de quien
nombre de la persona responsable por parte de la empresa, de ejecuta la labor, supervisor y/o
verificar y garantizar que todos los requerimientos exigidos en el jefe operativo y HSEQ
permiso se hayan revisado y corregido.
Nombre del encargado SST: El cual realizara la validación del
contenido del presente permiso de trabajo, esta se realizara de
manera aleatoria
 CONTROL DE CAMBIOS
ITEM DD MM AA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO RESPONSABLE OBSERVACIONES
1 1 3 2019 emision del documento Coordinador SST ninguna