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Tomas - Tratamiento Cognitivo Conductual de Los Trastornos O-C en Paido PDF
Tomas - Tratamiento Cognitivo Conductual de Los Trastornos O-C en Paido PDF
Tratamiento
cognitivo-conductual
de los trastornos
obsesivo-compulsivos
en paidopsiquiatría
(guía práctica)
Josep Tomàs, Núria Bassas
y Miquel Casals (eds.)
CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA - XIV
Tratamiento
cognitivo-conductual
de los trastornos
obsesivo-compulsivos
en paidopsiquiatría
(Guía práctica)
Editores: Josep Tomàs
Núria Bassas
Miquel Casas
Tratamiento
cognitivo-conductual
de los trastornos
obsesivo-compulsivos
en paidopsiquiatría
(Guía práctica)
EDITORIAL LAERTES
CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA
Secretaria de edición: Núria Bassas
ISBN: 84.7584–549-5
Depósito legal: SE-6347-2004
Impreso en Publidisa
Printed in Spain
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Índice
PRIMERA PARTE
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Presentación teórica del trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Descripción clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Nosografía comparativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Manifestaciones obsesivoides del desarrollo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Factores etiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1. Factores biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2. Factores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Factores de la neurotransmisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. Factores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Resultados obtenidos mediante pruebas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1. Estudios electrofisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2. Estudios con técnicas de neuroimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Modelo explicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
El proceso de evaluación psicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Historia clínica del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
La entrevista semiestructurada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Evaluación de las capacidades cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Evaluación de las aptitudes cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Evaluación de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Evaluación de aspectos comportamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Evaluación de aspectos adaptativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Evaluación de los problemas de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Los tests proyectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
SEGUNDA PARTE
El tratamiento del TOC
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Psicoterapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
La terapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2. Primer paso: la psicoeducación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3. Segundo paso: el entrenamiento cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. Tercer paso: realizar un mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5. Cuarto paso: exposición gradual con prevención de respuesta . . . . . . . 61
6. Aspectos relacionados con la estructuración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7. Las técnicas de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8. Implicación de la familia en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9. Implicación de la escuela en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10. Problemas que pueden aparecer durante la terapia . . . . . . . . . . . . . . . 72
Tratamiento farmacológico en el TOC infanto-juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2. Principios activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3. Farmacoterapia específica del TOC infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4. Tratamientos en investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
TERCERA PARTE
Un caso sesión a sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Estableciendo el marco de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Introducir el instrumento principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Elaborando el mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Completando las herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Exposición con prevención de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Practicar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Continuar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Sesión con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Sesión de la 8-11: avanzando en la jerarquía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Segunda sesión con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Sesión de la 13-18: completar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Prevenir la recaída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Llega el final de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Sesión de refuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Aplicaciones prácticas del programa según las características del TOC . . . . . . . 142
Tratamiento para pacientes «limpiadores» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Tratamiento para pacientes «verificadores y repetidores» . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Tratamiento para pacientes «acumuladores y ordenadores» . . . . . . . . . . . . . . 150
Tratamiento para pacientes con «ritualizaciones mentales» . . . . . . . . . . . . . . . 155
CUARTA PARTE
Anexos de información: material complementario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Información para los padres sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . 163
Una guía práctica sobre la terapia cognitivo-conductual.
Información para padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Información para profesores sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . 173
Referencia bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Relación de autores
estudios con población adulta (Bassas et cipal para resistirse a las obsesiones y
al, 1994) y a la aparición de tratamientos las compulsiones. Ésta es la única técni-
efectivos y de técnicas más modernas ca psicoterapéutica que presenta una
de evaluación y muestreo que han per- relación consistente entre el trastorno,
mitido un significativo aumento del el tratamiento y la evolución de los sín-
conocimiento del Trastorno Obsesivo tomas y del paciente (Tomás y col.,
Compulsivo infantil y la revisión de las 1999). La exposición con prevención de
tasas de prevalencia dentro de este respuesta (E/PR) es el tratamien-
grupo de población (Piacentini et Berg- to Cognitivo-Conductual que más se
man, 2000). A partir de los datos repor- utiliza y puede ser utilizado de forma
tados en las últimas investigaciones combinada con otras técnicas de modi-
sobre epidemiología, podríamos acep- ficación de la conducta (Leonard et al,
tar una prevalencia entre 1-2% en la 1997).
población infanto-juvenil (Vallejo, 1995; En la actualidad podemos afirmar
Verdes et al, 1998). Estos resultados que como mínimo una de cada 100 per-
sugieren que el Trastorno Obsesivo sonas jóvenes padece un Trastorno
Compulsivo es una patología pediátrica Obsesivo-Compulsivo (TOC) y en mu-
relativamente común, sobre todo en chos casos el desorden ocasiona proble-
adolescentes (Towbin et Riddle, 2002), a mas académicos, sociales y laborales.
la vez que las puntuaciones se pueden De todos los niños y adolescentes con
considerar como compatibles con las TOC, sólo unos pocos reciben un diag-
estimaciones de prevalencia en la po- nóstico correcto y pocos reciben un tra-
blación general (Karno et al, 1988) y el tamiento adecuado. Esto resulta lamen-
hecho que entre un tercio y una mitad table pues se dispone de tratamientos
de los adultos con este Trastorno han cognitivo-conductuales y farmacológi-
tenido su inicio durante la infancia cos efectivos para tales casos.
(Karno et Golding, 1990; Rapoport et al, La utilización de la terapia cognitivo-
1994). conductual (TCC) en niños y adolescen-
Como hemos comentado, parte de tes con TOC depende de la comprensión,
este interés creciente viene motivado en por parte de los profesionales, de que la
gran parte por los importantes éxitos aparición de dicha enfermedad también
conseguidos en el ámbito terapéutico. se da en personas jóvenes.
En el ámbito psicofarmacológico, los Por tanto, el objetivo principal de
trabajos de Flament y col. (1985), que este trabajo será el de ofrecer a los pro-
demostraban la eficacia de la clormipra- fesionales de la salud mental una guía
mina para el tratamiento del TOC en práctica para el tratamiento de esta
niños y adolescentes, abrían las puertas patología durante la infancia, sistemati-
a nuevos estudios empíricos, actual- zando los conocimientos de los que
mente centrados en los Inhibidores Se- hasta ahora disponemos con el objetivo
lectivos de la Recaptación de Serotonina de ofrecer un camino claro y coherente
(ISRS). para la obtención de los objetivos que
Y por otra parte, los éxitos consegui- nos planteamos de manera pragmática
dos a través de la Terapia Cognitivo- y sin divagaciones intelectuales de nin-
Conductual en sujetos adultos, han per- gún tipo.
mitido adaptarla al tratamiento del
TOC pediátrico, como estrategia prin-
CONCEPTO
Presentación
El Trastorno Obsesivo Compulsivo
teórica del (TOC) se caracteriza principalmente por
la presencia de obsesiones y/o compul-
Trastorno siones recurrentes y severas que causan
malestar significativo e interfieren en la
Obsesivo- vida cotidiana de la persona. En este
sentido, ocupan una parte importante
Compulsivo de su tiempo y afectan su funciona-
miento laboral, sus relaciones y/o acti-
vidades sociales. Un paciente con TOC
puede tener obsesiones o compulsiones,
o ambas a la vez.
Entendemos por Obsesión un pensa-
miento, imagen o sensación recurrente e
intrusiva, que es egodistónica y gene-
ralmente sin sentido. A pesar de la falta
de control, el individuo puede recono-
cer que se originan en sus propios pro-
cesos mentales. Las obsesiones pueden
ser simples palabras repetitivas, pensa-
mientos, temores, recuerdos, imágenes
o escenas dramáticas detalladas.
Las Compulsiones son conductas
repetitivas que el paciente siente la ne-
cesidad de realizar como respuesta a una
obsesión. Este comportamiento es cons-
ciente, sistematizado y recurrente. Las
compulsiones llevan a elaborar una
variedad de reglas precisas para la cro-
nología, velocidad-ritmo, orden, dura-
ción y número de repeticiones de di-
chos actos.
En los pacientes adultos con TOC,
generalmente, tanto las obsesiones co-
mo las compulsiones, son reconocidas
como irracionales y no deseadas. En
los pacientes pediátricos, puede no
cumplirse esta condición, pues no siem-
pre reconocen que sus obsesiones y
compulsiones son excesivas e irracio-
nales.
A pesar de esta diferencia, podemos
considerar que la presentación clínica
del TOC pediátrico es en esencia idénti-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 17
ca a la de los adultos (Hanna, 1995; dos (Swedo y col. 1989). Los contami-
Rappaport, 1986). nantes temidos pueden ser tan específi-
cos como el SIDA o secreciones corpo-
rales o tan vagos y generales como algo
DESCRIPCIÓN CLÍNICA «pegajoso» o «sucio». Dicho objeto con-
taminante es a menudo difícil de evitar
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo en (por ejemplo, heces, orina, polvo o gér-
niños y adolescentes parece representar menes), con lo cual este tipo de obse-
un grupo heterogéneo, con un amplio sión tiende a limitar considerablemente
rango de curso y presentación clínica. las actividades de los niños y adoles-
Algunos autores han intentado defi- centes. Los pacientes pueden lesionar
nir distintos subtipos de TOC, aunque sus manos debido al lavado excesivo o
la variedad en el contenido de los sínto- pueden ser incapaces de salir de casa
mas obsesivo-compulsivos y en la fre- por temor a los gérmenes. La ansiedad
cuencia de su presentación hacen difícil es la respuesta más común ante los obje-
esta tarea. Encontramos intentos de cla- tos temidos. Los pacientes con obsesio-
sificación según si presentan un trastor- nes de este tipo, usualmente creen que
no de tics asociado o no (Eapen, 1997), o la contaminación se transmite de objeto
según el comienzo y el curso de la a objeto o de persona a persona con el
enfermedad, pero se encuentran con mínimo contacto.
una importante variación entre unos El segundo patrón más común es la
pacientes y otros. duda patológica u obsesión de duda,
En algunos pacientes encontramos seguida por una compulsión de com-
un inicio de la enfermedad brusco y en probación (Piacentini et Bergman,
otros más lento y progresivo; en cuanto 2000). Este tipo de obsesión implica casi
al curso de la enfermedad, hemos visto siempre un peligro de violencia, por
pacientes con un curso crónico con ejemplo comprobar que las puertas de
algunas fluctuaciones y otros con remi- casa estén cerradas, o que no se haya
siones importantes de la sintomatolo- dejado ningún grifo abierto, que no ha-
gía; también existen diferencias en ya herido los sentimientos de alguien, o
cuanto a la edad de comienzo (prepube- que no haya atropellado un animal con
ral o puberal); y finalmente, encontra- la bicicleta, etcétera. Las compulsiones
mos importantes diferencias en los tras- de comprobación pueden presentarse
tornos comórbidos y anormalidades en el ámbito conductual o mental. En el
neurológicas asociadas. ámbito conductual, la compulsión
Los síntomas de un paciente pueden puede implicar tener que regresar mu-
sobreponerse y cambiar con el tiempo, chas veces a casa para comprobar que
aún así podemos establecer cuatro están todas las puertas cerradas, o com-
patrones principales de síntomas en el probar varias veces que ha puesto todos
TOC en niños y adolescentes (Piacentini los libros necesarios en la cartera, etcé-
et Bergman, 2000). tera. En el ámbito mental, las compul-
El patrón más común lo forman las siones pueden tomar un tinte más reli-
obsesiones de contaminación, seguidas gioso, centrado en repetir un número
generalmente por una compulsión de determinado de veces una oración con-
lavado o por una evitación compulsiva creta. Además, debemos añadir que a
de objetos presumiblemente contamina- menudo estos pacientes se sienten cul-
18 / PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
pables por haber tenido olvidos o haber bir compulsivamente los apuntes o
cometido errores. deberes de la escuela son actos que pue-
El tercer patrón más común son los den interferir significativamente en el
pensamientos intrusivos obsesivos sin rendimiento escolar.
compulsiones. Estas obsesiones son A diferencia de los adultos, los niños
usualmente pensamientos repetidos de con TOC pueden ser incapaces de espe-
un acto sexual o agresivo que es repro- cificar las consecuencias temidas que
chable para el paciente, y que por lo sus rituales compulsivos están intentan-
tanto le genera ansiedad. do evitar, más allá de una vaga premo-
El cuarto patrón más común es la ne- nición de que algo malo puede suceder
cesidad de simetría o precisión, la cual (Swedo et al, 1989). Por otra parte, las
puede llevar a una lentitud excesiva a la compulsiones simples de tocar de
hora de realizar actividades sencillas. forma repetitiva o simétrica pueden
Los pacientes con este patrón pueden carecer de un componente obsesivo dis-
literalmente tomarse horas para comer cernible y pueden ser fenomenológica-
un alimento, para ordenar su habita- mente indistinguible de los tics comple-
ción, o atarse los cordones. jos (Cohen y Leckman, 1994).
Otras compulsiones comunes inclu- Una característica común de muchas
yen actos de contar, ordenar o tocar con preocupaciones obsesivas es una exage-
determinados patrones. Aunque algu- rada percepción de riesgo por parte del
nas de estas compulsiones pueden estar niño, que se reduce con el ritual com-
ligadas a una preocupación específica, pulsivo. En este sentido, usualmente
muchas consisten en acciones repetidas presentan preocupaciones por la seguri-
hasta el punto en que ellos se sienten dad de sus padres o de ellos mismos. La
satisfechos. Por ejemplo, subir y bajar ejecución del ritual disminuye transito-
escaleras hasta que ellos sienten que riamente la preocupación obsesiva aun-
«ya es suficiente», o abrir y cerrar la que a costa de incrementar el deterioro
puerta antes de entrar, encender y apa- y la limitación de funcionamiento.
gar las luces, etcétera. Releer o reescri-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 19
NOSOGRAFÍA COMPARATIVA
TABLA 1.1
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SEGÚN EL
DSM-IV TR.
TABLA 1.2
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
SEGÚN LA C.I. E –10 (1992)
Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de
angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos sema-
nas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesi-
vos deben tener las siguientes características:
El trastorno incluye:
1. Neurosis anancástica
2. Neurosis obsesiva
3. Neurosis obsesiva-compulsiva
con un inicio más tardío (alrededor de TOC y el TOC subclínico por un lado, y
los 11 años) y a tener más síntomas de ti- la comorbilidad con trastornos de ansie-
po fóbico. dad, afectivos y/o de atención, así como
A pesar de haber más varones entre las dificultades cognitivas y de adapta-
los pacientes con el trastorno durante la ción, se encuentran tanto en muestras
etapa prepuberal, la ratio entre varones comunitarias como en muestras clíni-
y hembras se iguala al llegar a la ado- cas. (Swedo et al, 1989; Flament et al,
lescencia (Swedo et al, 1989). 1990).
Sólo el 26% de la población infantil
tiene el TOC como único diagnóstico,
COMORBILIDAD aunque el diagnóstico asociado puede
ser relativamente leve. El trastorno por
Aunque el TOC en niños y adolescentes depresión mayor y los trastornos de
puede presentarse sin significativa ansiedad son los más comunes, y tienen
comorbilidad, las obsesiones y compul- la misma probabilidad de presentarse
siones frecuentemente van acompaña- anteriormente o posteriormente al diag-
das por otros síntomas con importantes nóstico del TOC (Rapoport et al, 1994).
implicaciones para la evaluación clíni- La siguiente tabla recoge los trastor-
ca, el diagnóstico diferencial y el trata- nos asociados con mayor y menor fre-
miento. La frecuente asociación entre el cuencia al diagnóstico de TOC.
TABLA 2
TRASTORNOS ASOCIADOS
forma transitoria y desaparecen espon- ser precisos, pues cuando se trabaja con
táneamente. este esquema diagnóstico, si se quiere
Entre los 7 y los 12 años destaca la que los resultados sean relevantes para
aparición de trastornos ritualizados el paciente, la evaluación debe ir enca-
relacionados con el trabajo escolar (or- minada a detectar las condiciones que
denar el material escolar, revisar de el paciente presenta además o a diferen-
forma repetitiva la carpeta escolar…). cia del TOC. Este punto es muy impor-
En este período, aparece el pensamiento tante, puesto que cada trastorno reque-
mágico, lo que facilita la estructuración rirá tratamientos distintos.
de mecanismos de tipo supersticioso,
como creer que determinados objetos
son portadores de buena o mala suerte. FACTORES ETIOLÓGICOS
Estos mecanismos pueden manifestar-
se en distintas conductas como contar 1. Factores biológicos
baldosas, necesidad de tocar algunos
objetos, tocar o no tocar las paredes,… Disfunción en los ganglios basales
En este período evolutivo es cuan-
do aparecen más fácilmente ciertas Las pistas aportadas por los estudios en
tendencias al coleccionismo (coleccio- los que se asocian las disfunciones de los
nes de cromos, sellos, minerales, ganglios basales, las pruebas de neuroi-
monedas,…). Conductas todas ellas magen como el TAC o el PET, y los resul-
que, no interfiriendo en el rendimiento tados de la manipulación de los neuro-
normal del niño ni en su desarrollo, no transmisores y las hormonas, son las
pueden en ningún caso considerarse principales líneas de investigación abier-
patológicas. tas en este momento.
Entre los 12 y los 18 años, aparece el La asociación entre el TOC y un tras-
desarrollo del pensamiento abstracto y torno en los ganglios basales presenta
formal: el adolescente se pregunta sobre uno de los mayores retos de la psiquia-
el significado de la vida, su función so- tría actual.
cial…, la preocupación metafísica es im- Numerosos daños cerebrales que
portante, y suele acompañarse de dile- son resultado de una lesión en los gan-
mas morales sobre las guerras, el aborto, glios basales (por ejemplo, dolor de
la eutanasia…, de tal manera que pueden cabeza, tumores cerebrales, intoxicación
revestir formas obsesivoides con la bús- por monóxido de carbono) se han rela-
queda de forma obsesiva de soluciones, cionado con el inicio del TOC.
que en muchos casos derivan en situa- En los pacientes con alteración en los
ciones de duda e indecisión. También ganglios basales conocida, como el tras-
en esta etapa pueden reaparecer rituales torno de Parkinson postencefálico (Von
de limpieza relacionados con el temor Economo, 1931) y el trastorno de Corea
a desprender olores desagradables…, de Huntington (Cummings y Cunnin-
también pueden mostrarse ordenados, gham 1992), encontramos un mayor
puntuales, perfeccionistas, rígidos y porcentaje de TOC.
meticulosos. Los estudios con neuroimagen infor-
A pesar de las dificultades que en- man de que los pacientes adultos con
contramos a la hora de establecer el TOC y con el inicio de su enfermedad
diagnóstico diferencial, es importante en la infancia, tienen una disminución
28 / PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
de los pacientes con TOC (Swedo, 1989; Entre los estudios publicados reali-
Breiter, 1996; Baxter, 1992). Pero la zados con SPECT (Tomografía por
implicación de estas áreas en la fisiopa- Emisión de Fotón Único), destacan los
tología del TOC parece estar más aso- resultados obtenidos por Zohar (1989),
ciada con circuitos cortico-estriatales que observó cambios en el flujo sanguí-
que con circuitos de la amígdala, los neo cerebral regional con inhalación de
cuales son el foco de muchas investiga- xenon. Los sujetos que fueron estresa-
ciones actuales sobre la ansiedad. dos específicamente para incrementar
Los datos de neuroimagen funcional la ansiedad mostraron disminución en
son consistentes con los de neuroimagen el flujo temporal. Este patrón se mantu-
estructural. Tanto los estudios de TAC vo cuando el estímulo estresante se
como los de Resonanacia Magnética, han cambió para inducir más altos niveles
encontrado disminución bilateral de los de ansiedad.
caudados en pacientes con TOC. No hay publicados estudios de
Tanto los resultados de neuroimagen SPECT en niños con TOC, pero dos es-
funcional como estructural, son compa- tudios de adultos reportaron incremen-
tibles con la observación de que los pro- to del flujo medial frontal.
cedimientos neurológicos que implican Sin embargo, Rubin (1992) que exa-
el cíngulo, son algunas veces efectivos minó el flujo sanguíneo cerebral regio-
en el tratamiento del TOC. Un reciente nal con inhalación de xenon y tecnecio
estudio con RM reportó incremento del tomado, no encontró diferencias signifi-
tiempo de relajación de la corteza fron- cativas entre adultos con TOC y los
tal, un hallazgo consistente con la loca- sujetos del grupo control en relación a
lización de anormalidades descritas en la inhalación de xenon. Aunque sí des-
estudios con PET. taca que con el tecnecio tomado incre-
Presentamos a continuación los mentó la actividad en la corteza orbito-
resultados de algunos de estos estudios: frontal con significativa disminución
Behar (1984), en las conclusiones bilateral de la actividad en la cabeza del
obtenidas por los resultados del TAC caudado, un fenómeno previamente
realizado a adolescentes con TOC o a notado por otros.
sujetos con inicio del TOC en la adoles- En los últimos cinco años el PET
cencia, sugiere un agrandamiento ven- (Tomografia por Emisión de Positrones)
tricular, que es independiente a la edad, ha llegado a ser la más poderosa herra-
sexo, duración y tipo de síntomas. mienta para llegar al entendimiento del
Garber (1989), comparó los resulta- TOC. La comparación inicial de TOC y
dos de la RM en pacientes adultos con adultos deprimidos sugiere un incre-
TOC y sujetos normales, encontrando mento bilateral del metabolismo en el
anormalidades en la corteza frontal, el giro orbital y la cabeza del núcleo cau-
cíngulo y el núcleo lenticular. El antece- dado. Baxter (1994), propuso que el giro
dente de tratamiento médico o historia orbital podría ser específico para ten-
familiar no tuvo influencia significativa sión y ansiedad en TOC, pero no confir-
en el hallazgo. Posteriormente, Calabre- mó la elevación de actividad del núcleo
se (1993) encontró un incremento en el caudado. Swedo (1989), observó en pa-
tamaño del núcleo caudado, especifi- cientes adultos con TOC de inicio en la
cando que el tamaño del núcleo izquier- adolescencia un aumento de actividad
do excedía al del derecho. prefrontal bilateral y en el giro singular
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 35
TABLA 3
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS
EVALUACIÓN TOC
Pruebas
Entrevista Cuestionario Observación
fisiológicas
No
Estructurada TOC INTELIGENCIA PERSONALIDAD Comportamentales ATENCIONALES DIRECTA SPECT
Estructurada
TOULOSSE
Semiestructurada I. PADUA (PI) K-ABC SCID Ansiedad
PIERON
CDS
CDI
HRSD
BDI
40 / EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
• Sintomatología
–Diagnósticos asociados
–Fortaleza y debilidades del paciente
–Éxitos y fracasos
–Contexto
• Historia
tomas y rasgos. Sin embargo, presenta cambio tras una terapia conductual. Es
una gran complejidad conceptual, ya más sensible que el LOY cuando se usa
que la diferencia entre síntomas y ras- con adolescentes.
gos es confusa. También excluye obse- Tallis (1999), afirma que tal inventa-
siones de temática violenta y agresiva rio contempla los fenómenos obsesivos
(Avila, 1986). más comunes (duda obsesiva, las com-
La versión infantil de Berg, creada en pulsiones de lavado y comprobación).
1989 (LOI-CV) se elaboró con un forma- Aunque si lo comparamos con el Y-
to idéntico al original pero adaptado BOCS obtenemos dos diferencias signi-
para niños, realizando modificaciones ficativas: la incapacidad del MOCI para
en cuanto al número de ítems y a la valorar la severidad del trastorno y la
temática de estos (temática escolar). imposibilidad de su administración a
Paralelamente al LOI infantil, Berg una población infantil.
construyó una versión dirigida hacia
los adolescentes, compuesta por 20
ítems donde sólo se registran valoracio- INVENTARIO DE PADUA (PI)
nes de interferencia. Sus propiedades
psicométricas son óptimas. En 1988, Sanavio elaboró el inventario
Según los estudios realizados por de Padua. Formado por 60 ítems, valo-
Cooper y Kelly, las 3 adaptaciones del rándose en una escala de 0 a 4 puntos
LOY evalúan 3 componentes en común: en base al grado del trastorno obsesivo-
preocupación por ser limpio y ser orde- compulsivo (Vallejo, 1995).
nado, sentimiento de ser o estar incom- Evalúa cuatro factores: deterioro en
pleto, y comprobación de repetición el control de las actividades mentales,
(Tallis, 1999). estar contaminado, las conductas de
comprobación y las urgencias y preocu-
paciones por perder el control de las
INVENTARIO OBSESIVO COMPULSI- conductas motoras.
VO DE MAUDSLEY (MOCI) Las propiedades psicométricas de PI
fueron determinadas con una amplia
El MOCI que fue elaborado por Hodg- población no clínica. La consistencia del
son y Rachman, en 1977. Es un cuestio- inventario y la fiabilidad test-retest son
nario de autoevaluación compuesto por buenas. La medida también discrimina
30 ítems. Fueron seleccionados aquellos entre los pacientes obsesivos y los con-
capaces de discriminar a los pacientes troles neuróticos.
obsesivos de un grupo de ansiosos. Al igual que el anterior test descrito
Durante la administración los suje- (MOCI), no existe una versión apropiada
tos deben indicar si las frases autorrefe- para niños y adolescentes y su capacidad
rentes que componen el test son verda- discriminatoria es inferior a éste.
deras o falsas.
Una vez finalizada la prueba obten- CUESTIONARIO DE INVASIONES
dremos una puntuación total y cuatro COGNITIVAS: CIQ
puntuaciones de subescala: comproba-
ción, limpieza, lentitud y duda. Freeston en 1991, elaboró un cuestiona-
Muestra sensibilidad a los efectos de rio de invasiones cognitivas a partir del
los fármacos y parece ser sensible al cuestionario de pensamientos angustio-
44 / EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
(SCID-II). Dicha evaluación será útil sivo de Personalidad, entre otros (Tallis,
para realizar el diagnóstico diferencial 1999)
con un posible trastorno de la persona- La actualización del test en años pos-
lidad (Ballesteros, 2000; Núñez, 1979). teriores incorporó un método de selec-
ción y cribaje de tipologías de persona-
lidad a partir de un cuestionario de
MINESOTA MULTIPHASIC PERSO- autocumplimiento.
NALITY INVENTORY (MMPI) Existen dos formas de administra-
ción: una versión completa y una abre-
Hathaway y McKinley construyeron el viada. En esta última se emplean sólo
Minesota Multiphasic Personality In- las secciones que considera más apro-
ventory en 1940 mediante procedi- piadas el clínico en función del caso a
mientos empíricos comparando grupos evaluar.
clínicos y de control (Hathaway et
Meel, 1951).
El MMPI está formado por 566 ítems EVALUACIÓN DE ASPECTOS
de autorreferencia y su administración COMPORTAMENTALES
es individual o colectiva a toda aquella
población mayor de 16 años y con una Es frecuente que la sintomatología
cultura equivalente a los seis años de propia de un TOC se complemente o
escolaridad. El tiempo de administra- masifique con rasgos de otras patologías
ción varía de 45 a 60 minutos. comórbidas al Trastorno Obsesivo Com-
Existe también una versión más pulsivo. La depresión o ansiedad son
moderna, elaborada en 1989, que consta una de ellas y, por ello, es importante
de 567 ítems y su administración es evaluarlas. Para hacerlo, puede utilizar-
posible a partir de los 18 años de edad se una gran diversidad de metodología
con un tiempo límite de 60-90 minutos existente.
Existe una versión para adolescentes La valoración de estos factores nos
que añade 154 ítems nuevos para cubrir proporciona información, no sólo para
los problemas específicos de la adoles- establecer el diagnóstico diferencial,
cencia y también la sensibilidad al trata- también nos proporciona datos clínicos
miento. que permiten establecer el grado de
gravedad e interferencia de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos en las activi-
CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD dades sociales, escolares y familiares
SCDI-II del niño o adolescente.
TEST DE ADAPTACIÓN
BECK DEPRESSION INVENTORY MULTIFACTORIAL INFANTIL
(BDI), INVENTARIO DE DEPRESIÓN (TAMAI)
DE BECK
Pedro Hernández y Hernández creó el
A partir de la experiencia clínica, Beck test de adaptación multifactorial que
elaboró un inventario de depresión cons- evalúa la esfera personal, social y fami-
tituido por 21 ítems. Estos ítems repre- liar (llamada por el autor Integral) y la
sentan los criterios diagnósticos básicos esfera que compone las diferentes áreas
subrayando la autopercepción del sujeto vinculadas en el desarrollo del paciente
frente a aspectos conductuales: humor, (perspectiva funcional). Este test está
pesimismo, sollozos, sentido del fracaso, dirigido a una población comprendida
falta de satisfacción, sentimientos de entre los 8 y los 18 años.
culpa, autoodio, autoacusación, deseos Dependiendo de la edad del sujeto,
autopunitivos, irritabilidad, indecisión, éste pertenecerá a uno de los tres niveles
aislamiento social, inhibición en el traba- existentes en el TAMAI. El primer nivel
jo, imagen corporal, problemas de comprendido en edades de 8 a 11,5 años,
sueño, fatiga, pérdida de peso, pérdida el segundo de 11 y 6 meses a 14 y 6
de apetito, preocupaciones somáticas, meses y el tercer nivel de 14 y 6 meses a
pérdida de libido. Sintetizándose todas 18 años.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 51
Por consiguiente, la corrección, in- adecuó para que fuera contestado por
terpretación de factores y baremos va- los padres y/o profesores. Para ello se
riarán según el nivel correspondiente. simplificó el vocabulario, se añadieron
Cada nivel está formado por un con- nuevos ítems y se aumentaron las alter-
junto de subescalas que se mantienen nativas de respuesta.
en todos los niveles (aunque la informa- La CBCL es un cuestionario que eva-
ción que se obtiene es más detallada en lúa, de forma estandarizada mediante
los niveles superiores). resultados cuantitativos, la descripción
Según los resultados de un estudio que los padres y/o profesores hacen
realizado por Alonso et al. (2001), los sobre los comportamientos de los niños
sujetos con síntomas obsesivo-compul- y niñas de 4 a 16 años. Ofreciendo infor-
sivos significativos, tienden a describir mación acerca de la posibilidad de tras-
a sus padres como sobreprotectores, crí- tornos emocionales, comportamentales
ticos y menos expresivos emocional- y sociales.
mente que los sujetos control. Estos Por otro lado decir, que la objetivi-
mismos autores definen la existencia de dad de los resultados obtenidos debe
diferencias en el estilo educativo y en afrontar las siguientes limitaciones: por
particular en la adquisición de conduc- un lado depende de la colaboración
tas de miedo. Los comprobadores perci- voluntaria de los padres del paciente y,
ben a sus madres como más meticulosas por otro, puede verse influenciada por
y demandantes que los obsesivos de la predisposición de los mismos a con-
limpieza, sin que se detecten diferencias tribuir en el estudio debido a factores
entre ambos grupos en cuanto a la per- ajenos a nuestro control (experiencias
cepción de la sobreprotección. pasadas, nivel cultural, etcétera). La res-
puesta de los padres ante una conducta
determinada del niño puede, en el me-
EVALUACIÓN DE LOS jor de los casos, ser subjetiva y en el
PROBLEMAS DE CONDUCTA peor falsa, al considerar la madre que
ese tipo de conducta pudiera ser «ver-
Para la evaluación de los problemas de gonzante» o no adecuada en su hijo y
conducta nos basamos principalmente no querer admitirla públicamente.
en la valoración que hacen los padres y
maestros del niño sobre su comporta-
miento. LOS TEST PROYECTIVOS
expresiones internas que no pueden ser tido observar que en los pacientes con
evocadas verbalmente por el sujeto, ya un TOC, los test proyectivos ponen de
sea por una incapacidad emocional, manifiesto las dificultades en las rela-
madurativa o evolutiva. ciones sociales, la dependencia y la
En la evaluación del TOC (en niños y inseguridad.
jóvenes) la calidad, el proceso y el test También se suele evidenciar la lenti-
proyectivo en sí pueden aportar datos tud obsesiva durante la ejecución de la
acerca de la sintomatología que compo- actividad, la repetición, así como rasgos
ne el trastorno. de inseguridad que se evidencian a par-
Algunos de los test más utilizados tir del comportamiento del sujeto (bo-
son el HTP-P y el Test Gráfico de la Fa- rrado constante seguido de reproduc-
milia. ción del elemento eliminado de una
La experiencia clínica nos ha permi- forma reiterativa).
Segunda Parte
INTRODUCCIÓN
El tratamiento del
Una vez realizado el diagnóstico a través
TOC de una evaluación individual que con-
temple las diferentes variables: síntomas
obsesivo-compulsivos, comorbilidad y
factores psicosociales, procederemos a
la elaboración del tratamiento. Para ello
debe considerarse, además, el nivel de
desarrollo del niño, el temperamento y
el nivel de adaptación. En este contexto,
tanto el paciente como la familia deben
participar de manera extensa en la pla-
nificación de tratamiento.
Existen dos modalidades de trata-
miento para el TOC: el tratamiento
farmacológico y la Terapia Cognitivo
Conductual. Ambas resultan efectivas,
aunque, tal y como ya hemos mencio-
nado con anterioridad, el tratamiento
combinado es el más eficaz. Vamos a
hacer aquí una presentación breve de
estos tratamientos que después desa-
rrollaremos en profundidad.
PSICOTERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Consideraciones del desarrollo del niño 3. Los problemas familiares que pue-
den interferir en el tratamiento del
No es necesario decir que el tratamien- TOC.
to se debe ajustar al nivel de funciona-
miento cognitivo, social, madurativo y En cualquier caso, facilitaremos
a la capacidad para mantener la aten- información sobre el trastorno y su tra-
ción de cada paciente. Como menciona- tamiento, y les ayudaremos en todo lo
mos anteriormente, algunos rituales relacionado con la lucha del niño que
son comunes en el desarrollo en dife- padece la enfermedad. Durante la pri-
rentes edades. mera sesión, enseñaremos a los padres
Los pacientes jóvenes requieren más como intervenir en dos situaciones con-
indicaciones y actividades; los adoles- cretas: «dejar de dar consejos» y «el
centes son más sensibles a los efectos reforzamiento diferenciado de otras
del TOC en la interacción con los igua- conductas».
les por lo que requieren más discusión.
Las intervenciones cognitivas necesitan
estar especialmente ajustadas al nivel Aspectos a tener en cuenta
de desarrollo de los pacientes.
Para que tanto el paciente como la Muchas terapias acostumbran a utilizar
familia y el terapeuta estén de acuerdo la escucha empática no-directiva y tam-
con el plan de tratamiento es útil ayu- bién técnicas de juego. Ambos, la técni-
dar al niño y a los padres a diferenciar ca de escuchar y el juego creativo, son
lo que es el desarrollo y lo que es el TOC importantes para la TCC, pero la tera-
y cómo ambos interactúan. Por ejemplo, pia de juego por sí no es suficiente tra-
niños que estén en el momento de bajo, ya que la TCC requiere activas
temas como la separación/individua- intervenciones estructuradas.
ción pueden encontrar que el TOC les Un resumen del protocolo de trata-
limita su posibilidad de dominio o miento podría ser el que desarrollare-
autonomía, o les crea conflictos en casa, mos a continuación. Es importante
los cuales, en algunos casos son inhe- recordar que la estructura temporal de
rentes al desarrollo natural y conse- este protocolo es general, y debe adap-
cuentemente pueden interferir en la tarse a cada caso particular.
TCC.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 59
Sesión 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicoeducación
Sesión 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrenamiento cognitivo (TC)
Sesión 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hacer el mapa del TOC (TC)
Sesión 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mapas adicionales
Semanas 3-18 . . . . . . . . . . . . . . . . Exposición y prevención de repuesta
Semanas 18-19 . . . . . . . . . . . . . . . Prevención de la recaída
Sesión 1, 7 y 12 . . . . . . . . . . . . . . Sesión con los padres
algunos casos, la E/RP resulta muy difí- no en su estómago justo debajo del om-
cil debido a los altos niveles de tensión bligo y la otra mano en el pecho. De esta
muscular e inquietud que provoca. manera, el niño puede sentir cuáles son
En este capítulo, se explicarán dife- los músculos que intervienen en la res-
rente técnicas que son de utilidad para piración. Luego, el terapeuta instruye al
pacientes con características o síntomas niño para respirar despacio por la nariz
que no se pueden tratar con la E/RP. y contar uno, luego sacar el aire despa-
Estas intervenciones son suplementa- cio, diciendo relax a él mismo.
rias y opcionales porque sólo son nece- Si el niño tiene problemas para res-
sarias para algunas de las personas en pirar con el diafragma, un ejercicio que
tratamiento. puede ayudar es decir al niño que saque
el aire diciendo la palabra «ha, ha, ha»,
resulta imposible decir esto sin utilizar
Entrenamiento en el manejo de la el diafragma.
ansiedad En los primeros momentos del
aprendizaje, los niños pueden preferir
El entrenamiento en el manejo de la hacerlo estirados, en este caso se puede
ansiedad puede ser especialmente be- colocar un objeto encima del niño para
neficioso para aquellos niños que se que pueda ver cómo sube y baja mien-
ponen especialmente tensos y ansiosos tras él respira.
durante las sesiones de E/RP. Aunque Para conseguir una respiración
muchos niños no necesitan entrena- lenta, se le puede pedir al niño que
miento en relajación o respiración será aguante la respiración durante 3 segun-
menos probable que pongan en marcha dos antes de exhalar el aire soplando
estrategias de «escapada permitida» si hacia fuera. Cuando el niño ha demos-
pueden utilizar este tipo de estrategias. trado su habilidad para respirar correc-
tamente es cuando se puede introducir
el tratamiento en relajación muscular.
Entrenamiento en respiración
tar que los padres experimentan en rela- de ser minimizada. Pero cuando el TOC
ción a la respuesta que dan a los sínto- tiene una influencia elevado en otros
mas del TOC, especialmente si el padre miembros de la familia, su participa-
también sufre de TOC, trastornos de ción en el tratamiento es obligatoria.
ansiedad o depresión. En estos casos los
padres necesitarán una atención adicio-
nal al inicio del tratamiento para enten- Importancia de la fase de desarrollo
der y dar su apoyo al tratamiento. No
todas las familias empiezan el trata- No resulta sorprendente que la fase de
miento con una actitud de apoyo hacia desarrollo tenga una dramática impor-
su hijo, en estos casos lo mejor es empe- tancia en el nivel de implicación que los
zar por intentar disminuir el malestar padres podrán tener en el futuro. En la
de los padres. medida en la que el niño puede funcio-
nar independientemente, necesitando
una escasa guía de los padres con respec-
Evaluar la implicación familiar en el to a las actividades diarias y al TOC, la
TOC focalización del tratamiento deberá,
básicamente, realizarse sobre el trata-
Evaluar el TOC dentro del contexto fa- miento individual con el niño.
miliar es muy complejo, ya que implica
a un gran número de dimensiones que
interaccionan, las cuales tienen el po- Grado de utilidad de los padres en el
tencial para ayudar o frenar el tratamien- tratamiento del TOC
to. En el nivel más básico, es necesario un
proceso psicoeducativo en relación a la Todas las familias deben ser reforzadas
naturaleza del TOC y la naturaleza del para eliminar el castigo secundario a los
programa de tratamiento. En el apartado síntomas del TOC, minimizar los conse-
final de información se ha incorpora- jos innecesarios y por contra, reforzar
do un conjunto de escritos que intentan comportamientos positivos. Más allá de
proporcionar un ejemplo de informa- todo esto, al principio del tratamiento
ción-estructura para que los padres el terapeuta puede evaluar los deseos
puedan conocer las características de la del niño y de la familia, en relación al
enfermedad y del tratamiento de una nivel de implicación que deben tener
forma simple y estructurada. los padres en la terapia. Todo esto debe
ser analizado teniendo en cuenta la
capacidad de los padres para ayudar y
Nivel de implicación de la familia en la del niño para utilizar la posible
los síntomas del TOC ayuda de ellos.
La única diferencia en este caso radi- ción o a la extinción. Por otro lado, estos
ca en que uno de los padres está pre- procedimientos de extinción tienen des-
sente en cada una de las sesiones. ventajas significativas:
este punto de vista si el terapeuta les doras. Todos los estudios parecen indi-
hace ver que derrotar al TOC puede car que la medicación puede ayudar
hacer mucho más por su autoestima pero no resulta una panacea para la
que todos los premios del mundo. enfermedad.
La demanda, opresiva para el niño, La gran mayoría de pacientes recaen
de parar de molestar a los demás con el cuando la medicación es retirada a me-
TOC es más complicada. Cuando todo nos que hayan recibido el tratamiento
el mundo quiere que el TOC se acabe, el con terapia cognitivo-conductual.
niño puede preocuparse porque una Hay que hacer hincapié en que la
pequeña mejoría pueda aumentar dra- medicación puede ayudar al paciente
máticamente la necesidad de que el pero que es el esfuerzo del enfermo de
niño deje de realizar los rituales. TOC el que hará que los síntomas desa-
En este caso, se puede controlar la parezcan.
estructura del tratamiento aconsejando
a los padres que tengan paciencia como
se haría con cualquier otra enfermedad TRATAMIENTO
médica. También es importante ayudar FARMACOLÓGICO
al personal de la escuela a acomodarse a EN EL TOC INFANTO-JUVENIL
un niño de estas características.
1. Introducción
El mito de la curación:
Aunque desde el siglo XVII se cuenta con
Afortunadamente, muchos pacientes
referencias a la histeria en el niño y la
hacen mejoras considerables con la tera-
«mitomanía» infantil, una de las prime-
pia, sola o acompañada de medicación.
ras descripciones conocidas sobre el
Por desgracia, sólo un 20-30% consi-
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
guen una remisión total, otro 5-10% se
infantil se debe a Janet, quien en 1903
mantienen igual de enfermos a pesar
cita el caso de un paciente de 5 años con
de un buen tratamiento y la mayoría de
síntomas obsesivo-compulsivos. Por su
pacientes, mantienen algunos síntomas
parte Freud, a través de la historia del
del TOC que no pueden contener aun
«pequeño Hans», habla de un niño con
con un final correcto de la terapia.
trastornos obsesivos al que se refirió
Por todo esto, es importante dejar
como histérico o fóbico. (Towbin y
claro al niño y a los padres, desde el
Riddle, 2002).
principio de la terapia que el TOC es una
En España, Augusto Vidal Parera
enfermedad médica crónica que proba-
publicó en 1908 el primer tratado de
blemente puede empeorar y mejorar.
psiquiatría infantil en el que incluía un
Esto puede equilibrar las expectativas
apartado sobre las obsesiones; sin em-
puestas en el tratamiento.
bargo, las dificultades en el reconoci-
miento de este trastorno y en su clasi-
Una focalización excesiva en la medicación:
ficación nosológica, enlentecieron el
La medicación tiene mucho poder y la progreso de su tratamiento en la edad
mitología asociada a ella puede, desa- evolutiva. No fue hasta 1971 cuando
fortunadamente, llevar a los pacientes y Montserrat-Esteve y cols. describieron
sus familiares a tener una actitud pasiva la utilidad de la clomipramina para este
esperando la acción mágica de las píl- trastorno en pacientes que iniciaron su
76 / EL TRATAMIENTO DEL TOC
son útiles en el tratamiento de pacientes puesta por encima del 85,5%. Sin
TOC con TICS y no exacerban los TICS embargo, una de los pacientes con SGT
en la mayoría de los casos. presentó una exarcerbación de los TICS
que obligó a suspender el tratamiento
después de cuatro semanas, mejorando
FLUOXETINA a la vez sus síntomas ticosos. La fluoxe-
tina fue bien tolerada, tres pacientes
La fluoxetina, un SSRIs bicíclico, es sufrieron dispepsia y náuseas y uno
indudablemente el fármaco SSRIs más erupciones dermatológicas. No presen-
estudiado para el tratamiento de niños taron cambios en el EEG, ni anormali-
y adolescentes con TOC, debido segura- dades en los análisis de laboratorio, pre-
mente al tiempo que lleva en comercia- sión sanguínea o cambios de peso
lización. El primer ensayo controlado durante el tratamiento.
con este tipo de población fue el realiza- Posteriormente, un estudio realizado
do por Riddle et col. en 1992, en él se por Scahill en 1997, con menores con
mostró claramente superior a placebo, TOC y Gilles de la Tourette, ratificó la
con reducciones en la CY-BOCS de baja eficacia de la fluoxetina para el tra-
hasta el 44%. tamiento de los TICS, evidenciando una
Baysal y Ünal del departamento de significativa acción antiobsesiva a la vez
Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia que una baja eficacia para el tratamien-
de la Universidad de Hacettepe de to de los TICS.
Ankara, analizaron en 1996, la seguri- La dosificación de la fluoxetina se
dad y eficacia de la fluoxetina en niños mueve entre los 10-40 mg/d y lo más
y adolescentes con TOC. En esta inesti- frecuente serán 20 mg/d, aunque si se
gación se presentaron los resultados de tolera bien puede llegarse hasta los 80
un estudio abierto con dosis fija (20 mg/ mg/d. Dosis similares son las recomen-
d), con una duración de 20 semanas en dadas para la paroxetina (Gilbert, 2000;
niños y adolescentes que cumplían crite- Rosenberg et cols. 2000), otro SSRIs
rios DSM-IV para el Trastorno Obses- para el que sin embargo no existen estu-
ivo-Compulsivo, valorando los resulta- dios controlados.
dos a doble ciego.
La muestra partía de un total de 25
niños y adolescentes, entre 8 y 16 años, FLUVOXAMINA
de los que 13 eran chicas y 12 chicos. 11
de los casos presentados cumplían tam- La fluvoxamina es un SSRIs monocícli-
bién criterios para el Síndrome de Gilles co de eficacia y tolerancia demostrada y
de la Tourette y dos padecían depre- por ello de aplicación aprobada para el
sión. En tres de los casos tenían antece- tratamiento de niños y adolescentes con
dentes parentales de TOC y ninguno TOC.
tenía antecedentes de tratamientos psi- En 1996 Riddle et cols., realizaron
cofarmacológicos previos a la fluoxeti- un estudio multicéntrico, en el que pre-
na y en 11 casos se administró pimozide sentaban los resultados de una investi-
de forma concomitante. gación en diferentes unidades de in-
Los resultados mostraron un signifi- vestigación de los Estados Unidos de
cativo descenso en la severidad de la América. El estudio se realizó a ciego
sintomatología con unos índices de res- simple con fluvoxamina, en pacientes
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 79
entre 8 y 17 años que padecían TOC, grupo de estudio estaba formado por
con un tiempo mínimo de presentación niños y adolescentes de entre 9 y 18
de 6 meses. De entre los 120 sujetos reu- años, diagnosticados de TOC y cum-
nidos y repartidos aleatoriamente, com- pliendo criterios de DSM III-R. Se inició
pletaron las 10 semanas de tratamiento el tratamiento con una dosis de 10
un total de 74 sujetos (38 fluvoxamina- mg/d con un incremento progresivo
34 placebo). La mayoría de los 44 suje- hasta llegar a la dosis final de 40 mg/d.
tos que finalizaron precozmente (22 pla- Después de las 10 semanas de trata-
cebo-9 fluvoxamina), lo hicieron por miento con citalopram, más del 75% de
falta de mejoría en la sexta semana. Sólo los pacientes presentaron una mejoría
4 pacientes abandonaron el tratamiento sintomatológica entre marcada (17%) y
por los efectos secundarios que no fue- moderada (26%). Un 22% no presentó
ron considerados graves. mejoría y ninguno empeoró. Los 23
Los pacientes mostraron diferencias pacientes refirieron efectos secundarios
significativas con la fluvoxamina, entre suaves que la mayoría remitieron a las
la 6 y 10 semana. Los efectos secunda- pocas semanas del tratamiento.
rios más comunes fueron: insomnio, En conclusión, podemos afirmar que
agitación, hiperquinesia, somnolencia y el citalopram parece un fármaco eficaz
dispepsia. No existieron cambios signi- y bien tolerado en población infanto-
ficativos en la analítica o en los paráme- juvenil, incluso a dosis altas de 40 mg/d
tros del EEG durante el tratamiento. o superiores.
Otra investigación posterior también
demostró la eficacia de la fluvoxamina
(Yaryura-Tobias et al., 2000) en pacien- SERTRALINA
tes menores con TOC, aconsejándose
dosis diarias en niños de 50-200 mg y en La sertralina se presenta como uno de
adolescentes de 150-300 mg. los SSRIs con mejores resultados tera-
péuticos para el tratamiento del TOC
infantil, mostrándose especialmente efi-
CITALOPRAM caz y bien tolerada por la población
infanto-juvenil.
El citalopram es uno de los inhibidores El primer estudio controlado realiza-
de la recaptación de serotonina más do con sertralina fue el diseñado por
selectivos de los descritos hasta este Wolkow en 1996, para valorar la seguri-
momento, con un pequeño efecto en la dad, eficacia y farmacocinética de la
inhibición de la recaptación de la nora- sertralina en niños y adolescentes con
drenalina. Presenta una farmacocinética depresión y TOC. La muestra estaba
de tipo linear y su absorción no está formada por 61 niños y adolescentes
influenciada por la ingesta alimentaria. entre 6 y 17 años de TOC, depresión
El primer estudio publicado sobre la mayor o ambos, siendo 28 chicos y 33
eficacia del citalopram en niños y ado- chicas.
lescentes con TOC fue realizado por Todos los pacientes recibieron una
Thomsen en 1997. Se trata de un estudio dosis inicial de 50 mg de sertralina, 7
abierto con 23 niños y adolescentes tra- dias más tarde de empezar un trata-
tados con citalopram para valorar efec- miento de 5 semanas con incrementos
tos secundarios y eficacia clínica. El de 50 mg hasta los 200 mg. Los pacien-
80 / EL TRATAMIENTO DEL TOC
tes, tanto con TOC como con depresión, nor éxito, utilizados solos o en aso-
mejoraron significativamente respon- ciación con otros fármacos. Entre estos
diendo a las 5 semanas de tratamiento, fármacos podemos encontrar los ansio-
presentando una mejoría similar en líticos, el litio, Los inhibidores de la
niños y adolescentes. Las dosis iniciales monoaminooxidasa (IMAOS) o los neu-
fueron toleradas por todos los pacientes rolépticos.
y las dosis máximas de 200 mg, fueron Los ansiolíticos, especialmente en
toleradas por el 95 % de los pacientes. asociación y los de tipo benzodiazepini-
En 1998 March et al., realizaron el co, se han utilizado con positivos resul-
primer estudio diseñado para evaluar la tados, destacando el clonacepam, y el
seguridad y la eficacia de la sertralina, alprazolam (Tomàs el al., 1990). Por
únicamente con pacientes con TOC otro lado, el litio y la buspirona han
pediátrico. En este estudio se presenta- sido utilizados como potenciadores de
ron los resultados de una investigación respuesta antiobsesiva, sin resultados
de una duración de 12 semanas, multi- demostrados en niños y adolescentes.
céntrica, a doble ciego y con grupo con- Los neurolépticos, en concreto el halo-
trol tipo placebo. La muestra contaba peridol o pimozide, se han asociado en
con 107 niños de entre 6 y 12 años de el caso de comorbilidad con TICS o de
edad y 80 adolescentes de entre 13 y 17 presentación de sintomatología del es-
años. Los sujetos fueron distribuidos pectro de la esquizofrenia.
para recibir sertralina o placebo. En el caso de los IMAO, hasta el
La medicación fue distribuida en momento no han tenido un espacio
comprimidos iniciales de 25mg/d de ser- importante en el tratamiento de los
tralina o de placebo, aumentando la TOC, aunque podemos encontrar refe-
dosificación hasta un máximo de 200 rencias positivas con isocarboxacida,
mg/d o la cantidad máxima tolerada nialamina, tranilcipromina, fenelzina e
durante las 4 primeras semanas. iproniacida (Prat et al., 1971).
Los resultados indicaron mejoras En general, sin embargo, la literatura
significativamente superiores en los más actual presta escasa atención a
pacientes tratados con sertralina que estos fármacos, cuando no los obvia
aquellos tratados con placebo. Sólo 12 totalmente.
de los 92 pacientes tratados con sertrali- En 1983, Insel et al., publicaron un
na abandonaron el tratamiento por estudio a doble ciego cruzado clo-
efectos secundarios de la medicación, a mipramina-clorgilina, en el que la
la vez que no se observaron anormali- clomipramina obtuvo resultados signi-
dades significativas en las pruebas de ficativamente superiores a los de la
laboratorio. Los principales efectos se- clorgilina, cuyos efectos antiobsesivos
cundarios reportados fueron el insom- no fueron significativos aunque algún
nio, náuseas, agitación y temblores. caso aislado respondió favorablemente.
Por último, cabe destacar que la
fenelzina ha sido utilizado con éxito,
OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS en algunos casos, en los que encon-
trabamos una asociación con trastor-
Existen otros fármacos que han sido uti- nos de pánico (March et Leonard,
lizados para el tratamiento del TOC en 1996).
niños y adolescentes con mayor o me-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 81
das medias cortas como fluvoxamina, tes. Después, en un estudio doble ciego
paroxetina y sertralina. de sustitución (Leonard et al., 1991)
Ha habido pocos estudios compara- sugirió sustancialmente mayores tasas
tivos entre estos agentes y esto da pocas de recaídas con desipramina, compara-
pistas a los clínicos para hacer la prime- do con clomipramina.
ra elección entre ellos. Mataix (2001), Los efectos colaterales de clomipra-
intentó predecir la respuesta a placebo o mina pueden ser problemáticos. Los
agentes activos estratificando la cohorte efectos anticolinérgicos incluyendo
de acuerdo con ciertos subgrupos que mareo, xerostomía, visión borrosa,
corresponden a unos factores analiza- hipotensión postural, taquicardia, seda-
dos. Sus resultados sugieren que el sub- ción y constipación, pueden ocurrir y
grupo de acaparadores tiene menos generar inconformidad. Estos efectos
probabilidades de responder a los ISRS pueden evitarse empezando con muy
que otros subtipos de TOC, observán- bajas dosis e incrementando muy lenta-
dose que entre estos otros subgrupos no mente hasta que se consiga la reducción
hubo diferencias en cuanto a su res- de los síntomas. La dosis máxima reco-
puesta. mendada es 5 mg/kg/día o 250 mg/
En pacientes adolescentes, clomi- día. Electrocardiogramas y estudios de
pramina ha sido más estudiado (De- función hepática, con intervalos de 3
Veaugh-Geiss, 1992). Estudios iniciales meses, son recomendados durante el
reportan un promedio de 46% de reduc- ajuste de la dosis y por lo menos duran-
ción de síntomas en el 74% de pacientes te el primer año; posteriormente, estos
(Flament et al, 1985). Estos resultados se controles deben hacerse al menos cada
correlacionan con los ensayos de adul- 6 meses.
tos, donde se describe una reducción en En adultos se reportan menos efec-
el 30% de los síntomas. La mejoría ocu- tos colaterales con fluoxetina que con
rrió en una amplia variedad de pacien- clomipramina (Pigott et al., 1990). En-
tes en ambos estudios y fue indepen- sayos doble ciego-placebo controlados
diente del tipo de síntomas, edad de en niños sugieren que la fluoxetina es
comienzo o respuesta a medicación pre- efectiva en el control de los síntomas del
via. Flament (1987), encontró que la res- TOC (Riddle et al, 1992). Las dosis ini-
puesta se correlaciona con la concentra- ciales de 5 mg/día e incrementos gra-
ción de 5-HT y la actividad MAO; baja duales hasta un máximo de 60 mg/día,
concentración de 5-HT fue asociado con son las más comúnmente usadas. De los
mayor severidad de síntomas y alta efectos colaterales reportados, los más
concentración de 5-HT parece predecir frecuentes son agitación, insomnio,
respuesta clínica a clomipramina. La es- anorexia, mareo, xerostomía e incre-
pecificidad de los efectos serotoninérgi- mento de la ansiedad; también puede
cos de la clomipramina en el tratamien- causar acatisia. Se han expresado preo-
to de los síntomas TOC fue sugerida por cupaciones acerca de ideación suicida y
dos estudios. En una investigación agresión (King et Riddle, 1991).
doble ciego-placebo controlada de desi- La sertralina fue reportada como
pramina frente a clomipramina (Leo- segura y útil en un ensayo abierto (Al-
nard et al., 1989), desipramina no fue derman et al., 1998) y por tanto superior
más efectiva que el placebo en la reduc- al placebo en un ensayo múltiple-doble
ción de los síntomas TOC en adolescen- ciego-placebo controlado de 187 pacien-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 83
tes (March et al, 1998). Dosis superiores 1996; López-Ibor, 1996; Milanfranchi,
a 200 mg/día fueron administrados en 1997; Pigott, 1990; Zohar et Judge, 1996)
una estrategia flexible. Utilizando una y estudios metaanáliticos estáticos,
definición de una reducción del 25% o compara los varios SRI/SSRIs en adul-
mayor en los síntomas, un 42% de los tos con TOC. Varios estudios metaanalí-
pacientes fueron considerados respon- ticos en adultos han encontrado un mo-
dedores. La rata de respuesta con place- desto pero significativo mayor efecto
bo fue del 26%. El 13% de los pacientes antiobsesional para clomipramina que
descontinuaron la medicación debido a para fluoxetina, fluoxamina o sertralina
los efectos colaterales, entre los cuales (Greist, 1995; Piccinelli, 1995; Stein,
figuran como más comunes insomnio, 1995), aunque estudios de comparación
náuseas, agitación y temblor. No se directa generalmente han encontrado
reportaron efectos sobre los signos vita- que la efectividad de estos agentes es
les o la función cardiaca. comparable. Estudios comparativos no
Fluvoxamina tiene estructura con un están disponibles para niños y adoles-
solo anillo. Los efectos colaterales son, centes y por ello no se conoce si un
según se dice, menos comunes e inclu- RSI/SSRIs es más efectivo que otro para
yen náuseas, letargia e insomnio (Rid- tratar TOC infantil. Por lo tanto, en la
dle et al., 2001). Las dosis comienzan práctica, la elección de los clínicos de un
con 25 mg/día y se incrementan gra- agente puede depender del perfil de
dualmente hasta un máximo de 5 mg/ efectos colaterales y potenciales interac-
kg/día o 300 mg/día (Price et al, 1987). ciones medicamentosas. La clomipra-
En un estudio abierto, Apter (1994) mina tiene el mayor perfil de efectos
empleó dosis de 100-300 mgs en 14 ado- anticolinérgicos colaterales, requiere
lescentes con TOC; nueve de ellos (62%) monitoreo de EEG en niños y es el más
tuvo una reducción en las escalas Y- tóxico tomado en sobredosis. En con-
BOCS de 8 puntos o más. Riddle (2001) traste, los SSRIs no requieren monitoreo
ejecutó un estudio doble ciego de Flu- de EEG pero pueden estar asociados
voxamina empleando dosis hasta de con mayores quejas de cefalea, náusea,
200 mg/día en 136 niños y adolescentes insomnio y agitación. Muchas veces la
con TOC; el tratamiento produjo un comorbilidad puede argumentarse a fa-
promedio de 25% (o mayor) disminu- vor o en contra de ATC, aunque esto no
ción en la escala CY- BOCS, después de ha sido bien estudiado. La historia de
10 semanas. En conjunto, 42% de los respuesta al tratamiento con varios
pacientes fueron considerados respon- agentes en miembros TOC de la familia
dedores. puede ayudar en la elección aunque no
existen estudios que apoyen esta afir-
mación.
Elección del agente El perfil de metabolismo hepático e
inhibición competitiva (sistema enzi-
Aunque los agentes serotoninérgicos di- mático P-450) de cada agente debe ser
fieren en potencia y selectividad, las dife- considerado si el uso de medicación con-
rencias no parecen relacionadas con la comitante es contemplado. La potencial
eficacia clínica antiobsesional. interacción de alguno de lo dos medica-
Una variedad de estudios de compa- mentos debe ser sopesada en la elección
ración directa (Den Boer.,1987; Koran, del medicamento.
84 / EL TRATAMIENTO DEL TOC
tudios sistemáticos que comparen el sadas acerca del refuerzo de las benzo-
cambio de medicamentos a añadir un diacepinas incluyendo la necesidad de
agente aumentativo a la medicación ini- evitar discontinuar abruptuamente el
cial. Aún en estudios adecuados de potencial de dependencia por droga,
diferentes SSRI tienen un número sus- el síntoma raro de desinhibición, se
tancias de niños y adultos que sean no necesitan estudios más avanzados para
respondedores o que tengan síntomas clarificar recomendaciones para niños.
residuales de TOC.
Para pacientes que tienen solo una
respuesta parcial clínica de 10 a 12 No respondedores y parcialmente res-
semanas consecutivas de los estudios pondedores a CBT
de varios SRI/SSRs, podrían ser usadas
estrategias de aumento. Para niños que no responden o han te-
De los diferentes medicamentos usa- nido solamente respuesta parcial a CBT
dos como agentes reforzadores, sola- sola, la siguiente estrategia es cambiar
mente clonazepan, desipramina, rispe- el sitio, forma, intensidad o técnica de la
ridona, haloperidol, litio y buspirona CBT y/o agregar un SRI. Las técnicas
han recibido estudios sistemáticos, que pueden facilitar E/RP incluyen
todos en adultos. De estos solo clonaze- reforzamiento positivo para animar a la
pan haloperidol y risperidona han de- exposición, manejo de la ansiedad por
mostrado ser superiores al placebo en medio de imitación con exposición rela-
estudios controlados en adultos. cionada con la ansiedad; detención del
El trastorno de TIC comórbido fue pensamiento o reestructuración cogniti-
asociado con una respuesta positiva a va; modelación y formación; o interven-
un refuerzo o aumento de fluozamina ciones familiares para mejorar la satis-
con halopereidol como fue un trastorno facción con la terapia.
de personalidad esquizotípica. Rispe- Aunque la CBT usualmente es im-
ridona (dosis promedio de 2,2 mg) fue plementada inicialmente con 13 a 20
superior al placebo en reducir TOC sesiones individuales o familiares se-
depresivo y síntomas de ansiedad en manales con E/RP asignadas para la
TOC. Pacientes que no responden al casa, parcialmente respondedores o no
SSRI solamente: no hubo diferencia en respondedores pueden requerir visitas
la respuesta del tratamiento al aumento más frecuentes fuera del consultorio
de risperidona entre pacientes con TOC o aún, en casos severos que no respon-
con o sin test crónicos o trastornos de den, visitas diarias en un consultorio,
personalidad esquizotípica. hospital o centro de internación. La hos-
Una consideración cuidadosa debe pitalización también puede ser necesaria
ser requerida antes de formular neurolé- cuando la autopunición o compulsiones
ticos a los niños por los efectos potencia- agresivas son prominentes.
les de impedimento cognitivo, sedación, Dependiendo de la severidad de los
disforia, aumento de peso, síntomas síntomas, un SRI o SSRRI debe ser con-
extrapiramidales (disquinecia aguda siderado para alcanzar respuesta en
o tardía), al igual que el aumento de pacientes que no la tienen después de
efectos colaterales con agentes farmaco- dos a cuatro semanas en un tratamiento
terapeuticos concomitantes. En niños, de CBT bien indicado o para quienes
algunas preocupaciones han sido expre- tienen solamente una respuesta parcial
88 / EL TRATAMIENTO DEL TOC
después de cuatro a siete semanas de los síntomas esenciales como de los sín-
CBT (March et al., 1997). tomas afectivos, ansiedad, dificultades
de atención, TIC y trastornos del tem-
peramento. Si la CBT es tan efectiva
No respondedores y parcialmente res- como la intervención farmacológica, aún
pondedores a la medicación está por determinarse que sucede con la
patología asociada. En varios casos la
Un número sustancial de niños no severidad de estos trastornos comórbi-
obtienen mejoría o logran sólo remisión dos puede justificar una medicación
parcial de los síntomas TOC con SRIs específica para ellos mismos.
solo, aún después de diez a doce sema- Como varios potenciales subtipos de
nas a las dosis máximas toleradas. En TOC son descritos, esto es importante
estos casos, la siguiente estrategia es para establecer si también difieren en sus
adicionar CBT si no se ha iniciado. relativas respuestas a CBT sola o en
Además, puede ser útil cambiar el SRIs. combinación con medicamentos. Por
Si pruebas sucesivas de dos o tres SRIs ejemplo, en contraste con temores de
son inefectivas, debe ser considerado contaminación manejados con lavado
un refuerzo con clonazepan o una dosis compulsivo, muchas de las compulsio-
baja de neurolépticos. La adición de un nes que ocurren en niños con trastorno
neuroléptico puede ser particularmente de TIC son manejados con una urgencia
útil en niños con trastorno con TIC primonitoria o necesita repetir una ac-
comórbido. ción hasta que sienta que es «suficiente».
Las compulsiones tardías pueden
beneficiarse de técnicas de reversión de
TOC con patología comórbida hábitos, las cuales usan automonitoreo,
relajación y competencia de respuestas
Muchos clinicos creen que la presencia motoras, además de prevención de res-
de depresión comórbida, ansiedad o puesta y tienen utilidad comprobada en
manejo disruptivo es una indicación desórdenes tales como la tricotilomanía.
para incluir un SRI como parte del tra- Clínicamente la farmacoterapia y la
tamiento inicial. El impacto de CBT CBT trabajan bien cuando se usan jun-
solamente en dificultades de comorbili- tas y muchos clínicos creen (sin soporte
dad como irritabilidad, depresión, de documentación empírica) que niños
ansiedad generalizada e impulsibidad, con TOC requieren para ser beneficia-
aún continúa en la mayoría de los casos dos óptimamente de la combinación de
sin ser estudiado hasta el punto que CBT y farmacoterapia. En el estudio
unas dificultades reflejan la carga de los de March (1994), de protocolo de mane-
síntomas del TOC en el niño y en la jo de la CBT, cuando la CBT fue adicio-
familia. La efectividad de la CBT para nada a un régimen estable de medica-
los síntomas esenciales del TOC se mentos la medida promedio de mejoría
puede esperar que tengan efectos bene- de los CY-BOCS fue mayor que las ob-
ficiosos. servadas con medicamentos solos. We-
En otros casos sin embargo, los sín- ver, en 1994, reportó resultados simila-
tomas comórbidos pueden reflejar la res en niños australianos y adolescentes
influencia de factores neurobiológicos tratados con CMI, quienes aceptaron
que subyacen a la patogénesis tanto de una CBT hospitalaria breve y de mayor
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 89
marcar un punto de inflexión en el David: ¿Esto significa que cada vez que yo
desarrollo del trastorno. tengo que lavarme las manos es porque mi
Mostramos a continuación un frag- cerebro me dice que lo haga?
mento del diálogo que mantuvo la psi-
cóloga con David en esta primera Terapeuta: Sí, es así.Y es precisamente en
sesión: eso en lo que te voy a ayudar. Mi trabajo
consiste en enseñarte cómo puedes echar al
Terapeuta: David, hay dos aspectos del TOC. Lo primero que haremos será ponerle
TOC que me gustaría hablar contigo. El un nombre al TOC para referirnos a él.
primero es que el TOC es un problema del Puedes pensarte cómo te gustaría llamarle, y
cerebro. Te voy a poner un ejemplo, si el ce- si no lo sabes te lo puedes pensar durante esta
rebro fuera un ordenador, el TOC sería semana. ¿Te viene algún nombre ahora?
como un cortocircuito en alguno de los
chips. Esto hace que envíe algunos mensajes David: Sí... creo que le llamaré «Antes»
erróneos al ordenador. Lo mismo pasa con el porque a partir de ahora, todo esto me pasa-
TOC, éste hace que una parte de tu cerebro ba antes, y pronto será diferente.
envíe pensamientos, imágenes o sensaciones
de miedo o desagradables, cada vez que ocu- Una vez queda claramente identifi-
rre algo que es normal, pero que molesta al cado el nombre, empieza el proceso de
TOC. En tu caso el TOC hace que no te tratamiento.
sientas a gusto en la escuela, o que te moles-
te muchísimo que algún compañero te
toque, o que pienses que les puede ocurrir 3. Explicar el proceso de tratamiento
algo a tus padres si les tocas sin lavarte las
manos antes, o que cuando te duchas estés Lo esencial del proceso de tratamiento
tanto rato porque debes seguir un orden es «decir no» al TOC y «retomar el con-
concreto, y si te despistas debes volver a em- trol». Para esto se precisa de aliados
pezar. Estos mensajes que te envía el TOC (terapeuta, padres, profesores y ami-
son obsesiones. gos) y una estrategia de lucha (técnicas
Y la segunda parte del TOC son las con- de la Terapia Cognitivo-Conductual). La
ductas que tú tienes que hacer para que el exposición con prevención de respuesta
miedo o los nervios que sientes desaparez- (E/PR) es el núcleo de las herramientas
can, por ejemplo lavarte las manos una y que el niño utilizará para retomar el
otra vez, o que no puedas hacer algunas dominio y donde el terapeuta sirve
cosas 3 veces. A estas conductas es lo que como entrenador para facilitar el proce-
llamamos compulsiones, y son las que ahora so. Es muy importante para la terapia
hacen que el TOC sea cada vez más fuerte, que el niño entienda lo que significa la
porque estás haciendo lo que el TOC quiere. E/PR y cómo se va a desarrollar.
La medicación te ayudará en el primer La exposición consiste en afrontar
punto que te he explicado, para reducir las deliberadamente una situación que pro-
obsesiones. Tú puedes ayudar para que la voca ansiedad (por ejemplo, hacer las
segunda parte del TOC sea cada vez más cosas una sola vez, o tocar los libros de
pequeña y tenga cada vez menos fuerza. la escuela que le parecen contamina-
Para ello trabajaremos juntos y yo te ense- dos). Debe quedar claro que la exposi-
ñaré algunas técnicas para que consigas ción es gradual, empezando por aque-
ganar al TOC. llas situaciones o estímulos que generan
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 101
dad lo que pasa es que el nivel de ansiedad de cada niño, y que debe ser flexible a la
irá descendiendo. Esto es como cuando hora de ajustar la terapia a cada caso.
aprendiste a montar en bicicleta, las prime- Es importante ajustar el nivel de
ras veces seguro que te daba miedo, pero a nuestro discurso (vocabulario, veloci-
partir de la tercera o la cuarta ya se te había dad, etcétera) al nivel de comprensión,
pasado. ¿Qué te parece lo que te estoy expli- de funcionamiento cognitivo, de madu-
cando? ración social y de capacidad de mantener
la atención del niño. Por ejemplo, con
David: Bien, pero ¿cómo sé yo que la ansie- los niños más pequeños seguramente
dad que yo siento irá desapareciendo? ¿Qué deberemos ser más directivos, y en
es lo que tengo que hacer? cambio con los adolescentes es aconse-
jable dar más posibilidades de discu-
Terapeuta: Tengo algunas otras técnicas sión. Además, los niños más pequeños
que te iré explicando durante la exposición aprecian más el juego, y el tiempo que
con prevención de respuesta. El «termóme- dedicamos a jugar, y por lo tanto debe-
tro del miedo» es una de ellas, que te ayuda- mos tenerlo en cuenta. Los adolescen-
rá a medir el nivel de ansiedad y saber si tes en cambio, valoran más una expli-
ésta sube o baja. También te enseñaré unos cación técnica y detallada de lo que es
ejercicios de relajación que te ayudaran a el TOC. Otros trabajarán mejor a través
controlar la tensión. Hablar al TOC es otra de dibujos o historias. En definitiva, el
de las técnicas importantes que te ayudarán terapeuta debe valorar cuáles son las
a reducir el miedo y la tensión ante el TOC. necesidades y las características de ca-
Además hay otra técnica, que es muy, muy da caso, para adaptar la terapia lo me-
importante: ¡y es el sentido del humor! jor posible a ellas.
Parece que tengamos que tomarnos al TOC
muy seriamente, pero en realidad lo mejor
que puedes hacer es reírte. El trabajo con los padres
Recuerda que antes te he dicho que iría-
mos avanzando a tu paso, pero debemos El trabajo con los padres es muy impor-
avanzar. Podemos hacerlo poco a poco, no tante en esta primera sesión. Tal y como
pasa nada, pero si nos quedamos parados, hemos comentado antes, esta sesión
entonces gana el TOC. Es por eso que estoy está orientada a la psicoeducación sobre
aquí, para animarte y ayudarte en todo lo el TOC tanto al paciente como a sus
que pueda para que tú consigas ganarle. A padres.
ti te gustaría eso,¿no? Además, es una buena oportunidad
para el terapeuta, de observar cuál es el
David: Síííí, quiero quitarme de encima grado de implicación de los padres en
estos miedos y angustias. el mantenimiento del TOC, en los ritua-
les o compulsiones, cuáles son sus
estrategias de afrontamiento, y el efecto
Consideraciones de desarrollo que tiene sobre ellos en el ámbito emo-
cional.
Es evidente que, a pesar de que los obje- Sabemos que una parte importante
tivos generales son los mismos en todos del éxito de la terapia cognitivo-con-
los casos, el terapeuta debe tener en ductual en los casos de TOC se debe a la
cuenta las características individuales cooperación de los padres. Y es igual-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 103
niño de que ocurra con la probabilidad Antes si intenta hacerte pensar eso otra
real. En el caso de David, sabemos que vez?
una de sus obsesiones está relacionada
con que sus padres enfermen si cuando David: Le diré que es muy poco probable
llega del colegio no se lava bien. En este que mi madre se muera porque yo he tocado
caso podemos informarnos de las pro- a un niño de mi clase, y que si se pone enfer-
babilidades reales que tiene una perso- ma no será por eso. ¡Le diré al Antes que no
na de contraer alguna de estas enferme- le pienso hacer caso!
dades.
También es útil realizar una lista de
las causas potenciales, y pedir al niño Cultivando la desvinculación del TOC
que determine el porcentaje de respon-
sabilidad que tiene cada factor. Quere- Se trata de hacer llegar al niño la si-
mos demostrarle que el aumento en la guiente idea básica: el TOC es un hábi-
responsabilidad y en las probabilidades to de pensamiento que va y viene. Es
de riesgo, es debido al TOC. como una nube en el cielo, o un pez en
el acuario. La obsesión aparece cuando
Veamos a continuación un ejemplo. quiere, y a veces se queda más tiempo.
Luchar contra las obsesiones hace que
Terapeuta: ¿Qué probabilidades hay de que pensemos que los síntomas del TOC
si tocas a un niño del colegio después a tu son malos, pero por qué no dejarlos que
madre, enferme? vayan y vengan sin reaccionar.
En este punto puede ser útil utilizar
David: El Antes me dice que es del 100%, un ejercicio que permite demostrar que
pero ahora yo sé que no es muy probable. cualquier intento de eliminar un pensa-
Después de todo hace mucho que no está miento lo único que consigue es el efec-
enferma... to contrario. Y que por lo tanto intentar
eliminar una obsesión genera ansiedad
Terapeuta: Y si enfermara, cuál crees que y difícilmente se consigue.
es la posibilidad de que ésta sea una enfer- Trabajar con el TOC en este sentido
medad mortal. implica enseñar cuatro autoafirmacio-
nes que el niño puede utilizar cuando le
David: «El Antes me dice que se morirá vengan las obsesiones:
seguro, pero yo pienso que es probable que
sólo sea un resfriado. 1. El niño dice algo como: «Es solo el
TOC otra vez...». Hablarle de forma
Terapeuta: «Vamos a suponer que enferma más coloquial « ¡Hola TOC!, ayuda a
y se puede morir. ¿Qué probabilidad hay de reducir las emociones que provocan
que eso pase porque tú has tocado a algún los síntomas del TOC.
niño de tu colegio?
2. El niño dice: «Mi cerebro vuelve a
David: Cero. Yo sé que no sería responsable hacer tonterías», reconociendo que
y que en realidad es el Antes que me hace el TOC actúa en nuestro Sistema
pensar eso. Nervioso Central.
Para hacer esta tarea más fácil, pode- Estas estrategias orientadas a contro-
mos escribir estas afirmaciones en unas lar el TOC y vencer las obsesiones serán
tarjetas para que el niño las pueda útiles tanto para el niño como para
mirar cuando le venga una obsesión. familiares y amigos que se vean impli-
cados.
– Que tenga que ir a dormir sin revisar el gas, la puerta y la luz . . . . . NA:100
– Que me tenga que ir a dormir sin revisar el gas y la puerta . . . . . . . . NA: 90
– Que lo revisen mis padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70
– Que solo lo pueda revisar una vez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 60
– Que lo revise solo una vez acompañado de mis padres . . . . . . . . . . . NA: 45
– Que lo revise una vez con mis padres y una ellos solos . . . . . . . . . . . NA: 25
114 / UN CASO SESIÓN A SESIÓN
no se utilizará en ningún caso como feedback positivo para el niño que obser-
herramienta para predecir el éxito de va cómo le va ganando terreno al TOC.
las futuras prácticas. Simplemente debe
considerarse como un ejercicio que per-
mite al niño observar que el nivel de PRACTICAR LA E/PR
ansiedad va disminuyendo progresiva-
mente, igual que la necesidad de reali- Para continuar la E/PR debe escoger un
zar el ritual. nuevo ítem de la jerarquía para practi-
Con esta práctica conseguimos redu- carlo en vivo o en imaginación. Según
cir el nivel de ansiedad de anticipación las características de los síntomas obse-
y se favorece la expresión de miedos y sivo–compulsivos que presente el niño,
preocupaciones, que es importante co- puede ser importante destacar que exis-
nocer para trabajar antes de afrontar ten dos tipos de respuestas manifiestas:
situaciones que generan más ansiedad.
Si las tareas de exposición no se com- — Respuestas de evitación: el niño
pletan con éxito, debemos revisar los evita un estímulo determinado, pero
ítems de la ZT, porque nos estará indi- no aparece ningún ritual. Esta con-
cando que es una situación demasiado ducta de evitación es considerada
difícil de afrontar. entonces como el ritual, y debe in-
Si sucede esto el niño deberá revisar cluirse en la jerarquía. Lo que deno-
los niveles de ansiedad que haya pues- minamos prevención de respuesta se
to en la jerarquía y escoger un ítem que aplica aquí con la no evitación de la
le sea más fácil. situación o estímulo temido.
— Rituales o compulsiones: desencade-
nados por un estímulo discriminati-
Identificar la implicación de los miem- vo que no se puede evitar. Aquí tam-
bros de la familia bién utilizaremos la E/PR, con el
objetivo de prevenir o modificar la
Debemos preguntar al niño en qué si- realización del ritual.
tuaciones pide la participación de los
padres en sus rituales, y cual sería su Al escoger los deberes que esta se-
nivel de ansiedad si no lo hicieran. mana pondrá en práctica se debe tener
Es el momento de comunicarle que en cuenta esta distinción, y explicar
cuando esté más preparado, podrá pedir cómo se debe hacer en cada caso.
a sus padres que dejen de participar en Aparte debemos contemplar también
los rituales, pero eso no sucederá hasta las obsesiones y rituales mentales, que
dentro de algunas sesiones (en la sesión son respuestas encubiertas, y que por lo
7 y 12 que se destinarán a los padres). tanto no se manifiestan en el ámbito con-
ductual. En este caso se recordarán y uti-
lizarán las técnicas cognitivas ya enseña-
Actualizar la jerarquía de síntomas das (habla constructiva, reestructuración
cognitiva, y la desvinculación). Pero ade-
Durante esta sesión podemos modificar más aquí proponemos añadir algunas
el orden en la jerarquía, y actualizar los técnicas que también le pueden ser úti-
niveles de ansiedad, porque pueden les, especialmente en los niños que el
haberse modificado. Esto actúa como TOC se manifiesta básicamente encu-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 119
David: Mmmm... Quizás cuando ya tenga de ser alto al principio pero irá dismi-
hechos los deberes y haya merendado. nuyendo a medida que pase el tiempo.
Romper las normas que hasta el mo-
En las situaciones en que la E/PR no mento imponía el TOC se puede hacer
produzca una habituación, como es el de muchas maneras. El terapeuta debe
caso de los rituales, disponemos de buscar las formas más creativas, que
otras técnicas que tienen como objetivo favorezcan la motivación del niño y
romper las normas que hasta el momen- que permitan a éste completar la tarea
to imponía el TOC. con éxito.
Cuando decidimos qué trabajo reali- A continuación mostramos un diálo-
zará el niño en casa, a menudo es difícil go de cómo el terapeuta puede introdu-
afrontar aquellas situaciones en las que cir la idea de «romper las normas»:
el niño realiza un ritual, ya que la con-
signa debería ser «no hacer el ritual», Terapeuta: David, tú sabes que el TOC
pero eso es poco específico y difícil de hace que tengas que hacer algunas cosas a
conseguir. Para ello a continuación su manera, sobre todo cuando te duchas. Y
mostraremos cuatro técnicas que permi- eso hace que tardes mucho, ¿no?
tirán eliminar los rituales y que pueden
hacerse en casa: David: Sí, tengo que lavarme siempre en el
mismo orden, pero a veces me distraigo y
— Demorar la realización del ritual du- dudo de qué partes me he lavado, entonces
rante un período de tiempo previa- tengo que volver a empezar de nuevo, por
mente establecido. Por ejemplo, no eso tardo tanto. Primero me tengo que lavar
se puede lavar las manos hasta al ca- las manos, después los brazos, después la
bo de una hora. cara, el cuerpo, y por último los pies. Cuando
he acabado me puedo lavar el cabello.
— Reducir progresivamente el tiempo
que dura el ritual. Por ejemplo, de 15 Terapeuta: Bien, ¿quieres aprender una
a 10 min. nueva manera de vencer al Antes?
Para motivar al niño, le permitire- David: Sé que irá bajando, como cuando
mos que escoja qué técnica quiere utili- Juan empezó a tocar mi estuche y mis libros.
zar. Y como siempre se deben escoger
los ítems de la Zona de Trabajo. Terapeuta: ¡Sí! Cada vez que tu le rompas
El terapeuta debe explicar detenida- las normas al Antes te será más fácil hacer-
mente cuál es el objetivo de esta práctica lo. Hasta que ya no pienses en eso.
y anticipar que el nivel de ansiedad pue-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 121
adolescentes, por ejemplo, estas con- controladas por el TOC. Sin insistir
ductas pueden dificultar el proceso de en el tema de los deberes (la E/PR)
individuación que empieza en esta que tiene que practicar en casa o en
etapa evolutiva. Además, es importante el colegio.
tener en cuenta que a menudo los niños — Como coterapeutas: con el permiso
con TOC tienen algún familiar con del niño, padres e hijo decidirán con-
algún tipo de psicopatología, hecho que juntamente cuál será su implicación
puede interferir en la aplicación de la en la terapia. El niño decidirá en qué
terapia cognitivo–conductual. rituales dejarán de participar los
Durante esta sesión el terapeuta padres y en qué momento lo harán.
debe identificar y modificar las ideas
erróneas que los padres pueden tener A continuación mostramos un diálo-
sobre el TOC. Así como averiguar cuál go que ejemplifica como puede el tera-
es la opinión de los padres acerca de la peuta introducir los diferentes tipos de
terapia. roles que pueden desarrollar los padres:
Les explicaremos en qué consiste la
E/PR, poniendo un énfasis especial en Terapeuta: La sesión con los padres tiene
el hecho de que ésta es gradual y lenta. como objetivo permitirles formular todas las
Intentaremos reforzar la idea de que los cuestiones sobre el tratamiento o sobre el
padres y el terapeuta trabajan juntos TOC que quieran, así como proporcionarles
para conseguir que el niño gane al TOC. algunas pautas para poder ayudar a David
De esta forma focalizaremos el proble- a superar el TOC.
ma en el TOC i desculpabilizaremos a
los padres y al niño. Padre: Bien, a nosotros nos gustaría saber
qué debemos hacer para ayudarle.
El rol de los padres en el tratamiento Terapeuta: Existen tres roles que pueden
desarrollar los padres que tienen un hijo con
Uno de los objetivos principales de esta un TOC. A menudo, los padres sin saberlo
sesión es definir el rol que los padres están ayudando al TOC. Eso ocurre cuando
deben adoptar para apoyar al niño en el TOC les hace hacer cosas, como por ejem-
su terapia. El terapeuta debe exponerles plo comprar más jabón del necesario porqué
que los padres pueden desarrollar 3 ro- David se lava las manos muy a menudo.
les distintos:
Madre: ¡Sí! Y además yo también me tengo
— Como ayudantes del TOC: rol no que lavar las manos antes de tocar a David,
terapéutico, que debemos modificar cuando llego de la calle.
(por ejemplo, cuando compran el do-
ble del jabón necesario, porque el ni- Terapeuta: Bueno pues ése es un buen
ño se lava las manos de forma exce- ejemplo. Una de las cosas que haremos hoy
siva). es definir en qué situaciones se ven ustedes
— Como animadores del niño: los implicados en el TOC de David, para poder
padres reconocen y le hacen saber eliminar vuestro rol, temporal, de andantes
que comprenden lo difícil que le re- del TOC.
sulta, prestando especial atención a
las áreas de su vida que no están Padre: Pero, ¿qué podemos hacer?
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 125
Terapeuta: Lo más importante que pueden es mejor que permanezcan en el rol de ani-
hacer especialmente al inicio del tratamien- madores.
to es animar a David. Animarle a escoger
sus tareas de E/PR, demostrándole que com- Obviamente, como terapeutas que-
prenden lo difícil que es para él. Otra forma remos desvalorizar el primero, y ani-
de animarle es prestando mucha atención a mar a los padres a pasar al segundo de
aquellas áreas de su vida que funcionan con los roles, con el objetivo de estructurar
éxito, al margen del TOC, como por ejemplo con éxito el tercero y definitivo. Pero
el baloncesto. Una de las mejores formas de sabemos que estos cambios no son fáci-
ayudar a David es no prestando atención al les de conseguir. Y además deben ser
TOC. progresivos.
El terapeuta debe enseñar a los
Madre: ¿Puedo preguntarle por los deberes padres la importancia de ir subiendo
de la E/PR que tiene que hacer? progresivamente en la jerarquía y para-
lelamente ir cambiando el rol que desa-
Terapeuta: Usted puede preguntarle breve- rrollan, es decir en función de la ansie-
mente sobre eso una vez entre sesión y dad que el ítem en cuestión le genera al
sesión, aunque es mejor dejar el tema de los niño.
deberes a David, porque cuanta más presión Si la progresión es demasiado rápida
tenga respecto a este tema mayor será el las posibilidades de éxito se ven reduci-
nivel de ansiedad, y con eso lo único que das de forma considerable. Es el niño,
conseguirían es aumentar la dificultad. conjuntamente con los padres, el que
escoge de los ítems que implican a los
Padre: Usted ha dicho que había otro rol miembros de la familia, el que decide
que nosotros podíamos desarrollar, ¿cuál? trabajar.
A menudo puede ocurrir, que los
Terapeuta: Sí, pueden actuar como cotera- padres quieran dejar de participar en
peutas. Pero normalmente este rol no se algunos de los rituales, aunque eso le
desarrolla hasta que el tratamiento está más genere al niño un elevado nivel de ansie-
avanzado. Ustedes podrían empezar ya, dad. Si eso ocurre, el terapeuta debe
pero necesitaremos la ayuda de David para pedir paciencia a los padres, utilizando
determinar en qué situación podrían hacer- la jerarquía para demostrarles que hay
lo. Por ejemplo, dejar de lavarse las manos algunas actividades que aún son dema-
cuando llegan de la calle antes de tocar a siado difíciles para el niño, y que se debe
David, o no hacer la revisión del gas, la puer- trabajar de forma progresiva.
ta y la luz antes de acostarse.
orgulloso de poder darle buenas noti- vencer al TOC resulta una recompensa
cias a su abuela ya que se había impli- suficiente para la mayoría de los niños,
cado especialmente en los problemas reforzar los éxitos conseguidos con
que David presenta. ceremonias permitirá al niño ser más
En esta sesión la terapeuta decide consciente de que cada día que pasa va
continuar practicando con algunas de ganando más territorio a la enferme-
las situaciones que todavía se encuen- dad. Aparte del refuerzo verbal y de
tran en niveles de ansiedad más eleva- pequeñas recompensas que se le pue-
dos de lo que sería deseable utilizando den dar al niño, resulta positivo utilizar
la E/PR. certificados de los logros conseguidos
durante la terapia, que los niños pue-
dan enseñar y exhibir con los miembros
Objetivos de su familia o con sus amigos más cer-
canos. Esta clase de estímulos pueden
— Organizar las recompensas y elo- resultar especialmente importantes con
gios. niños con condiciones de comorbilidad,
— Controlar las comorbilidades. que pueden verse superados por sus
— Continuar la terapia asistida de E/ problemas y en ocasiones no son capa-
PR. ces de visualizar los progresos que rea-
lizan.
Terapeuta, padres y niño deben acor-
Revisión de los deberes dar cuando se entregarán y qué objeti-
vos se deben cumplir, marcando un
Como hemos hecho en cada sesión, el nuevo paso en el camino hacia el éxito.
terapeuta revisa cuidadosamente los En el caso de David:
deberes que David tenía para esta se-
mana. Resulta bastante frecuente que Terapeuta: David, creo que has conseguido
muchos niños presenten problemas a la muchos éxitos durante estas semanas, ¿qué
hora de realizar las tareas asignadas. En te parece si lo celebramos?
el caso que nos encontremos con un
niño con problemas para realizar las David: ¡¡¡Me gustaría mucho!!! Mi madre
tareas y que presenta repetidos fracasos y yo habíamos pensado en ir al cine e invi-
en el cumplimiento de las consignas, el tar a mi amigo Daniel.
terapeuta debería aumentar las sesiones
de entrenamiento de E/PR, durante las Terapeuta: Me parece estupendo David.
sesiones, con el objetivo de aumentar el ¿Cómo es que has pensado en tu amigo
nivel de seguridad del niño Daniel para estar contigo en este día tan
especial?
Organizar las recompensas y elogios David: Antes de que yo tuviera tantos pro-
blemas con el TOC éramos muy amigos y
La obtención de recompensas y las cere- me gustaría que volviéramos a serlo.
monias que podamos estructurar para
que el niño las reciba pueden jugar un Terapeuta: Si quieres podemos trabajar
papel muy importante en el éxito del como puedes hablar del TOC con tu amigo
tratamiento. Aunque muchas veces, Daniel.
128 / UN CASO SESIÓN A SESIÓN
SEGUNDA SESIÓN
CON LA FAMILIA Objetivos
los progresos de David en su lucha con- co para que David no se angustie por inten-
tra el TOC. También hacemos hincapié tar complacerles.
en la necesidad de que los padres re-
fuercen los éxitos conseguidos en algu- Padre: ¿Qué quieres decir con premiar de
nas áreas en las que el TOC ya no con- manera específica?
trola la vida del niño. Por otro lado, es
importante intentar controlar la intensi- Terapeuta: Pueden ser específicos y concre-
dad del reforzamiento. Si los premios tos en el momento de premiar cuando comen-
son excesivos el niño puede sentirse pre- tan con el niño las ventajas que observan o
sionado, especialmente cuando los avan- los sentimientos que les provoca un objetivo
ces se realizan de manera muy lenta, fac- concreto que ha sido logrado y lo contentos
tor que suele aparecer cuando llegamos que les hace sentir estas mejoras. Por ejem-
a la parte más alta de la jerarquía. plo, en el caso de David, pueden comentar
En ocasiones, algunos padres en- que desde que se han reducido las compro-
cuentran ciertas dificultades para eva- baciones nocturnas, pueden descansar
luar de manera objetiva los avances que mejor por las noches y se sienten mejor al
el niño realiza con la enfermedad. día siguiente.
Algunos padres pueden verse frustra-
dos por el territorio que la enfermedad Madre: Eso está muy bien, pero ¿qué pasa
todavía controla, muy especialmente con los períodos en los que no se dan mejoras?
cuando estos problemas provocan fuer-
tes problemas en el ámbito familiar. En Terapeuta: Resulta muy difícil, por no de-
ese caso, será muy importante reforzar cir imposible, ser consciente de todos los
a los progenitores a fijar su atención, de avances que David realiza en relación a la
manera realista, en los avances que el enfermedad. Por eso, resultará más motiva-
niño está realizando en otras áreas. dor el hecho de que ustedes presten más
Deben ser conscientes que cada vez atención a los avances del niño que al cami-
queda menos camino a recorrer en su no que todavía debe recorrer. Cuando un
lucha contra el TOC. Muchos padres lle- equipo de fútbol está ganando y juega bien,
gan a la consulta con la idea implícita de resulta muy fácil animarle pero; ¿cómo po-
una curación o una mejora muy rápida, demos animar al equipo cuando pierde?
en este caso será necesario hacer hinca-
pié en la idea de un proceso terapéutico Padre: Poco podemos hacer, más que seguir
que requiere un tiempo prolongado de animando y superar la desilusión.
exposición y trabajo para cumplir, en el
mejor de los casos, los objetivos marca- Terapeuta: Lo mismo pasa con el TOC,
dos en un inicio. cuanta menos atención prestemos al poder o
A continuación exponemos cómo el al dominio del TOC mucho mejor.
terapeuta explica a los padres el con-
cepto de premio específico a los padres:
Reelaborar como el TOC involucra a
Terapeuta: Una de las maneras que ustedes las personas significativas
tienen para intentar motivar a su hijo, es pre-
miar de manera breve los avances que David Para poder ser más conscientes de cómo
realiza en relación al TOC. Es muy impor- el TOC influye en el entorno familiar
tante que el premio sea breve y muy específi- será muy importante preguntar a los
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 131
padres y al niño cómo creen que la En este caso tanto los padres como
enfermedad les está influenciando en la David, llegan al acuerdo de que los pa-
actualidad. En este punto de la terapia, dres podrán prohibir a David cambiarse
los padres serán capaces de nombrar al mediodía y que intentarán que David
situaciones o cuestiones en las que el utilice las técnicas que ha aprendido
TOC ha dejado de influir en sus vidas, para reducir su nivel de ansiedad, en
espacios en los que el niño habrá gana- este caso los padres están funcionando
do terreno. También encontraremos como coterapeutas. Debemos preguntar
áreas de la vida familiar en las que los qué creen que pasará cuando los padres
padres no se imaginan respondiendo de realicen la prohibición. Será importante
manera diferente a cómo lo hacen por practicar la manera de superar estas
miedo a la reacción de su hijo/a. Rea- posibles reacciones, en muchas ocasio-
lizando un proceso de reestructuración nes puede resultar efectivo recordar al
de la zona de trabajo y reelaborando el niño los acuerdos a los que ha llegado
trabajo de extinción a realizar, puede durante la terapia. En la mayoría de los
establecer objetivos de E/PR que ten- casos la utilización de las estrategias
gan que ver con situaciones en las que que ya conoce y recordar los pactos rea-
los miembros de la familia se vean invo- lizados será lo único que necesite el
lucrados. Para hacer esto tanto el niño niño para superar esta situación.
como los padres deben ponerse de
acuerdo en qué situaciones pueden pro-
ducir una ansiedad excesivamente ele- Consideraciones de desarrollo
vada y cuáles pueden conseguir de ma-
nera más fácil. Estas últimas serán los Llegado este punto, los adolescentes
objetivos principales de la E/PR dentro pueden pedir tener un mayor control
del entorno familiar. sobre la terapia, que se concederá según
veamos el curso del tratamiento. Esta
petición podrá ser concedida por pasos
Continuar con la E/PR a medida que el tratamiento vaya avan-
zando y se hayan conseguido objetivos
Una vez hemos realizado una reestruc- importantes.
turación de la zona de trabajo, resultará En el caso en que la necesidad de
fácil negociar nuevos objetivos consen- autonomía interfiera el desarrollo de la
suados en relación a la E/PR. terapia debemos reconducir la situación
En el caso de David, deciden intentar intentando llegar a pactos entre los
disminuir las veces que la madre de Da- padres y el niño.
vid debe lavar la ropa del niño y las veces
que se tiene que cambiar cada día.
Cuando llega a casa del colegio, David Deberes
deja la ropa utilizada en el cesto de la
ropa sucia para que su madre la lave y se — Antes de finalizar la sesión el niño
viste nuevamente con ropa recién lavada. escogerá, junto a sus padres, un
Este ritual lo realiza para que su madre nuevo ítem para practicar en casa, y
limpie la ropa contaminada por su con- si aún no está preparado para afron-
tacto con los compañeros de colegio y tar un nuevo ítem continuará practi-
por su roce con las cosas de la escuela. cando con el anterior.
132 / UN CASO SESIÓN A SESIÓN
Igual que la semana anterior, pode- problemas con los que se encuentra el ni-
mos ponernos en contacto por teléfono ño. Podemos tratar las reacciones del
entre sesión y sesión. niño hacia los padres ante las situaciones
de extinción escogidas en las sesiones an-
teriores. En el caso de que el niño presen-
SESIÓN DE LA 13-18: COMPLETAR te dificultades para elegir o completar los
LA E/PR ítems de la parte alta de la jerarquía debe-
mos recordarle que es necesario un
Durante las semanas posteriores en las esfuerzo constante y que los pequeños
sesiones comprendidas entre la 13 y la bajones son normales en esta parte del
18 nuestro objetivo principal se centra tratamiento. Debemos ofrecerle un pun-
en completar el escalamiento en la jerar- to de vista optimista sobre los objetivos
quía, completando el proceso de E/PR. que se planteen en un futuro.
David llega a la sesión muy conten-
to, durante esta semana ha conseguido
no cambiarse de ropa al mediodía redu- Ayudar al niño a superar posibles
ciendo su nivel de ansiedad a cotas más estancamientos
que soportables. También ha consegui-
do grandes avances en relación a sus En este punto del tratamiento, el niño
obsesiones de contaminación en la es- ha realizado avances muy significativos
cuela, aceptando que sus compañeros y podemos encontrarnos en situaciones
toquen sus ropas y sus objetos persona- de estancamiento.
les sin evidenciar un gran aumento de En este caso el niño necesitará conso-
la ansiedad. Por otro lado, ha consegui- lidar los éxitos conseguidos hasta el
do aceptar que sus padres no tengan momento y «unas pequeñas vacacio-
que comprobar la luz, el agua y el gas nes» antes de afrontar el puerto de
antes de irse a dormir. montaña que suponen los últimos ítems
de la jerarquía. También puede resultar
positivo para superar el estancamien-
Objetivos to realizar las primeras ceremonias de
graduación del niño y realizar un nuevo
— Revisar el progreso general del niño. plan de ataque para terminar el pro-
— Ayudar al niño a superar posibles ceso.
estancamientos. Debemos señalar el recorrido conse-
— Seleccionar las tareas de exposición guido, y remarcar los niveles consolida-
más duras. dos. Puede ser útil recuperar el dibujo
— Decidir los objetivos de la E/PR de de los círculos, y mostrarle cómo se ha
los padres. modificado la distribución del control.
También podemos coger la jerarquía
inicial para comparar los niveles de
Revisar los deberes y el progreso gene- ansiedad de algunos ítems ya supera-
ral del niño dos.
Una vez observada la nueva estruc-
Como en las sesiones anteriores, debe- tura topográfica del TOC debemos ani-
mos revisar los deberes para obtener un mar al niño a escoger un nuevo punto
nuevo feedback de los progresos y de los de ataque para las siguientes sesiones.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 133
Escoger las tareas más difíciles puede darle las fuerzas necesarias para
superar el último nivel.
Llegado este punto el terapeuta debe
animar al niño a escoger una nueva Madre: ¿Qué pasa si el niño no quiere
tarea de exposición para la próxima pasar al siguiente nivel?
semana. El niño debe escoger una tarea
que tenga muchas ganas de superar, Terapeuta: Esto es probable, pero sólo si la
recordándole los éxitos conseguidos en ansiedad que ella espera resulta demasiado
el paso en otras tareas de exposición. En elevada para soportarla. Por eso podría
este tipo de tareas debemos animar al resultar adecuado intentar fraccionar el
niño a arriesgarse. Por otro lado, cuan- último paso en pequeñas fases que resulten
do entramos en un punto donde el tra- más soportables para David, redefiniendo la
bajo de exposición resulta muy comple- zona de trabajo. Si esto no fuera posible, tra-
jo, será muy importante contar con el bajaré con David para que escoja una tarea
apoyo incondicional de los coterapeutas más difícil contando con la ayuda de ustedes
que deben ayudar a conseguir los objeti- o de un amigo.
vos marcados. Puede resultar positivo
aumentar el apoyo al niño realizando lla- Terapeuta: David creo que has ganado
madas telefónicas o trasladando las mucho terreno al «Antes» y es el momento
sesiones fuera del entorno habitual. de celebrar todo lo que has conseguido.
Un ejemplo de cómo el terapeuta ayu-
da al niño a superar el estancamiento y a David: Pero el «Antes» todavía controla
aceptar un nivel de dificultad mayor: las cosas más importantes, no consigo irme
a dormir tranquilo sin la comprobación y
Madre: David ha conseguido un progreso todavía me cuesta aceptar que los niños me
muy importante pero parece que está per- toquen en la escuela.
diendo la motivación y ya no trabaja tanto.
Terapeuta: Sé que todavía quedan cosas
Terapeuta: Tiene usted razón, David ha para mejorar pero podríamos decir que has
hecho un esfuerzo muy fuerte para ganar superado el primer curso de lucha contra el
terreno al TOC y en las últimas semanas TOC. Ahora estás entrando en el último
parece que sus progresos se han estancado. curso que puede resultar incluso más difícil
pero que podrás superar igual que has supe-
Padre: ¿Qué va a pasar ahora? ¿Esto signi- rado el anterior.
fica que el niño no va a mejorar más?
David: ¡¡¡Todavía más fuerte que esto!!!
Terapeuta: Los estancamientos son proce-
sos muy comunes en el tratamiento del Terapeuta: Recuerdas cuando eras incapaz
TOC. Debemos hacer un esfuerzo especial de soportar que tus amigos tocaran tus obje-
para ayudar a David a superar este momen- tos de la escuela?
to. Una de las cosas que podemos hacer es
realizar una celebración por los éxitos con- David: Claro que lo recuerdo pero eso fue
seguidos hasta el momento, esto puede hacer fácil de superar y ahora ya no me preocupa.
pensar a David que confiamos en sus posi-
bilidades. David necesita ser consciente de Terapeuta: Pues lo mismo pasará en esta
que ha superado un listón muy alto. Esto última etapa. El termómetro del miedo subi-
134 / UN CASO SESIÓN A SESIÓN
rá hasta muy alto al principio pero luego, por esta razón será necesaria una inter-
poco a poco, lograrás que baje. ¿Hasta qué vención lo más rápida posible.
punto crees que subirá en estas últtimas Un buen ejemplo de estas situacio-
tareas que nos quedan? nes seria un niño que muestra ciertas
dificultades para hacer amigos. Los
David: ¡Uff! Puede llegar hasta el 8. padres consideran que la situación se ha
convertido en un problema y consultan
Terapeuta: ¿Crees que podrás aguantar un con el terapeuta para que intente hablar
nivel 8 de ansiedad ahora que sabes que el con el niño. Al cabo de unas cuantas
termómetro volverá a bajar? entrevistas, se descubre un problema de
pareja subyacente que en principio no
David: No estoy seguro, sé que lo tengo que tiene que ver directamente con el TOC
intentar. Quizás si mis padres están conmi- pero que provoca un desequilibrio en
go en esos momentos. los padres que puede influir directa-
mente en su papel como coterapeutas.
Terapeuta: ¿Crees que si tus padres están
contigo y te dan su apoyo conseguirás pasar
la noche sin que tus padres o tu hayáis com- Implicación de los padres: seleccionar
probado? los objetivos de los padres en relación a
la E/PR
David: Creo que va a ser muy difícil pero
estoy seguro que con la ayuda de mis padres En esta fase seguirá siendo el niño el
al final lo conseguiré. que elija el grado de participación de
los padres en el proceso de extinción y
Terapeuta: ¿Lo intentarás durante esta qué actividades realizará en el entorno
semana? familiar. En el caso que esto no ocurra
o que el niño no dé su permiso a los pa-
David: De acuerdo. dres para dejar de participar en los
rituales del TOC, serán los padres los
que marquen los objetivos de la extin-
Comorbilidad ción (siempre como último recurso).
Esta estrategia requerirá la presencia
A menudo los padres presentan senti- de dos factores muy importantes: 1. Que
mientos de frustración al ver que van se escojan objetivos realistas; que el niño
apareciendo nuevos problemas. Es pueda llevar a buen término 2. Dotar a
importante explicarles que estos proble- los padres de las estrategias suficientes
mas siempre habían estado presentes para poder controlar la ansiedad que
pero que se encontraban enmascarados aparezca en el niño. En algunos casos,
por el TOC. El terapeuta deberá comen- cuando los miembros de la familia se
tar con los padres la posibilidad de encuentran extremadamente involucra-
poner en marcha otro tipo de tratamien- dos en los procesos de ritualización será
to de manera eventual, para conseguir muy importante que tomen un papel
superar el problema, ya que las preocu- central en el tratamiento.
paciones producidas por otras dificulta- El siguiente diálogo ilustra cómo
des pueden desviar el foco de atención puede trabajar el terapeuta para que el
del TOC y hacer fracasar el tratamiento, niño y los padres marquen los objetivos
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 135
Terapeuta: David me ha dicho que cuando David: ¡¡Vale !! Podríamos empezar a leer
usted ha revisado todos los objetos que el el libro de Harry Potter.
considera necesario va a su habitación a
darle la información sobre todo el proceso. Terapeuta: De acuerdo, entonces lo que
haremos cuando tu nivel de ansiedad empie-
Madre: Es verdad, incluso debo hacerlo en ce a subir será empezar con las respiraciones
un cierto orden. Si no lo hago de esa mane- profundas y leer el libro.
ra me pide que vuelva a empezar.
recaída se pide al niño que imagine un Terapeuta: David vamos a intentar imagi-
«resbalón» esperable, en el que el niño nar que el TOC intenta volver a aparecer
lucha con éxito y acaba venciendo gra- después de 2 o 3 años sin dar señales de
cias a la aplicación de las técnicas vida. Tú estás andando por el pasillo de la
aprendidas durante el tratamiento. escuela y a lo lejos ves acercarse a tu amigo
Juan, muy contento y con claras intenciones
— Primero debemos pedir al niño que de abalanzarse sobre ti. De pronto sientes la
describa el síntoma TOC. incontrolable necesidad de evitar el contacto
— Motivar al niño a imaginar el «resba- corporal. Crees que Juan puede estar infec-
lón» como si estuviera pasando real- tado con algún germen mortal que te afecte
mente, con todas sus características, a ti y a los miembros de tu familia.
el objetivo final será la exposición en
imaginación. David: ¡Vaya! Primero saludaría al «An-
— Durante la exposición en imagina- tes». ¡Seguro que estás por ahí! He recono-
ción el niño mide su ansiedad en cido sus artimañas para intentar controlar-
intervalos de 1 a 2 minutos usando el me. Luego le diría que no tengo tiempo que
termómetro del miedo. perder con sus juegos y que no quiero hacer-
— En los picos de ansiedad debemos le un feo a mí amigo por culpa de sus tonte-
hacer que el niño utilice las estrate- rías. Una vez superada la situación iría a
gias, especialmente el habla cons- clase e intentaría calmarme.
tructiva.
— Cuando el nivel de ansiedad del Terapeuta: ¡Perfecto David! ¡Eres todo un
niño vuelve a estar a cero, el trabajo experto!
de exposición habrá terminado.
— Después de completar este trabajo,
hacer una revisión de la mayor parte Elaborar preguntas o problemas rela-
de síntomas enumerados en la CY- cionados con el final de la terapia
BOCS y discutir con el niño cómo
pueden aparecer y realizar una ¿Qué pasa después del tratamiento?
breve exposición para prevenir el
establecimiento del nuevo síntoma. El miedo causado por el «resbalón» no
solo está relacionado con el TOC, si no
En el caso de que el niño haya re- con la pérdida de lo conseguido duran-
cibido medicación para el TOC es te el tratamiento. Los adolescentes par-
importante enfatizar que es el niño el ticularmente, hacen preguntas cerca de
responsable del cambio y la medicación la cronicidad. Como parte de la preven-
es simplemente una ayuda. De otra ción de la recaída paciente y terapeuta
manera, el niño podría atribuir el éxito pueden discutir como el TOC afecta al
a la medicación. También debemos desarrollo normal de la vida. Aunque
informar de la necesidad de realizar no es posible anticipar todas las pre-
alguna sesión de refuerzo en el mo- guntas que pueden aparecer durante
mento en el que el niño deje de tomar la esta período del tratamiento, serán muy
medicación. habituales las preguntas de tipo exis-
Este diálogo ilustra un ejercicio guia- tencial.
do para entender la prevención de la Por ejemplo: el paciente puede pre-
recaída: ocuparse por cómo puede afectar la
138 / UN CASO SESIÓN A SESIÓN
Esta sesión se centra en reconocer todos El terapeuta debe recordar a los padres
los esfuerzos que el niño ha hecho la necesidad de realizar sesiones de
durante el proceso de tratamiento. Du- seguimiento de la enfermedad, hacien-
rante esta sesión el niño es animado a do hincapié en la posibilidad de la re-
reconocer el territorio que ha ganado al caída. Para muchos niños, visitas men-
TOC. Recordar todo el proceso terapéu- suales o cada dos meses pueden ser
tico ayuda al niño a consolidar un necesarias para poder manejar proble-
nuevo mapa, una nueva historia vital mas residuales de la enfermedad.
sin el TOC. La nueva historia vital del
niño sin el TOC se torna más real y pal-
pable si presentamos un certificado de Deberes
éxito en la terapia.
— Notificar a los miembros de la fami-
lia y a los amigos escogidos durante
La presentación del certificado de éxito la sesión, los éxitos de la terapia.
Esto se puede realizar verbalmente o
Se presentará un certificado de éxito al enseñando el certificado.
niño en el que el terapeuta dará la enho- — Una de las tareas finales podría ser
rabuena por un trabajo bien hecho. enmarcar el certificado del niño.
Gracias a este certificado el niño no
deberá esconderse más y podrá notifi- Emplazamos al niño y a los padres
car a las otras personas que el TOC está para realizar una sesión de refuerzo en
bajo su control. 6 semanas.
Jordi: ¿Qué quieres decir con, en la realidad? Jordi: Creo que al fin y al cabo no ha sido
tan horrible. Quizás estamos en un nivel
Terapeuta: Debemos exponernos a las dife- 45.
rentes situaciones. Pero no te preocupes,
empezaremos por los ítems más bajos de la Terapeuta: ¡¡Perfecto!! Vamos por buen
jerarquía e iremos escalando posiciones camino.
según los vayamos superando.
En el paso siguiente se pide al paciente
Jordi: ¡¡Uff!! No sé si voy a ser capaz pero que se toque los cabellos y la ropa.
lo intentaré. Ya me estoy poniendo nervioso. También se le insta a tocar el pomo de la
puerta con una toalla y que después al
Terapeuta: Vamos a empezar tocando el llegar a casa toque sus cosas con la toa-
pomo de la puerta de mi despacho. ¿Qué ni- lla contaminada.
146 / APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC
Esta práctica se repetirá hasta que se incapaz de dormir sin encender la luz y
haya producido una habituación. cerrar las puertas con llave, a la vez que
Seguidamente se iniciará la exposición puede llevar a comprobar que las puer-
con el vaso sucio, siguiendo las mismas tas están cerradas más de 10 veces du-
pautas que con el pomo. Este proceso se rante la noche. Por otro lado, ha hecho
repetirá para cada uno de los ítems de partícipes del problema a sus padres
la jerarquía. obligándoles a comprobar las puertas y
En relación al impedimento de los ventanas una vez que él ya está en su
rituales, durante la primera semana se dormitorio.
le prohíbe limpiarse las manos y du- En otro momento de la conversa-
charse más de dos veces siempre sin ción, el padre del niño afirma que Mar-
practicar ningún ritual. Durante la cos idealiza de manera exagerada la
segunda semana, ya se le permite lim- figura de sus padres y verbaliza un
piarse las manos tres veces al día pero miedo extremo a que les pueda suceder
sin realizar ningún ritual. El número de alguna cosa mala.
duchas semanales también fue aumen-
tando de manera progresiva.
Datos relevantes de la historia clínica
Obsesiones de contaminación
Resultados de la exploración
— Preocupación excesiva por la sucie-
Los diferentes resultados obtenidos en dad y los gérmenes.
las pruebas realizadas a Marcos presen-
tan a un niño con un nivel neuromadu- Obsesiones agresivas:
rativo adecuado para su edad, unas
capacidades intelectuales medio-altas, — Temor a que otros sufran daños, en
su capacidad de atención tanto selectiva especial sus padres
como sostenida se encuentra dentro de — Imágenes violentas repetidas.
los límites de la normalidad sin mostrar
una gráfica de resultados definida y no Obsesiones diversas:
indica dificultades en el ámbito percep-
tivo o visoconstructivo. — mágenes intrusivas relacionadas con
Se trata de un niño inestable emocio- aspectos terroríficos.
nalmente que aunque no presenta un
rasgo generalizado de ansiedad sí pue- El tiempo ocupado por las obsesio-
de presentar estados de ansiedad pun- nes es moderado (De dos a tres horas
tuales ante situaciones vividas como diarias), el grado de interferencia de
amenazantes. estos pensamientos es severo y le pro-
Por otro lado, los resultados del in- vocan un malestar moderado. Marcos
ventario de miedos indicaban una fuer- realiza leves intentos por resistirse a las
te tendencia a sentirse exageradamente obsesiones, y pocas veces es capaz de
amenazado en diferentes situaciones, parar o desviarlas.
entre las que podríamos destacar: Los rituales compulsivos derivados
miedo a las pesadillas, miedo a los gér- de estos pensamientos obsesivos se
menes y a los terremotos, a la muerte y a definían como:
la oscuridad, miedo a estar solo y a no
ser capaz de respirar. Compulsiones de revisar / comprobar:
En relación a los aspectos depresivos
las puntuaciones obtenidas en el Cues- — Antes de irse a la cama comprueba
tionario de Depresión Infantil (CDI) que las ventanas y la puerta de la
eran significativas de la presencia de un casa estaban cerradas. Una vez en la
episodio depresivo de tipo moderado. cama pide a sus padres que vuelvan
La hipótesis diagnóstica de Trastor- a comprobarlo y a informarle sobre
no Obsesivo Compulsivo que se consi- el resultado de la comprobación. Du-
deraba desde un inicio se ve fortalecida rante el transcurso de la noche vuel-
por la información que ofrece la Child ve a revisar entre 5 y 10 veces. Esta
Yale-Brown Obsesive Compulsive Scale conducta respondía al miedo que
(CY-BOCS) según esta Marcos presenta tenía a que algo terrible les pudiera
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 149
Tratamiento
Como compulsiones predominantes des-
tacan: Una vez realizadas las exploraciones
pertinentes y analizados los datos reco-
Compulsiones de ordenar y colocar: gidos tanto en la anamnesis como en las
diferentes entrevistas realizadas con los
— Necesidad de simetría en todos los padres; José es diagnosticado de Tras-
libros de su habitación, guarda el torno Obsesivo-Compulsivo y se reco-
material escolar colocado de una mienda a sus padres que realice un tra-
forma precisa encima de la mesa, sin tamiento de tipo combinado: 1. Trata-
que se toque una cosa con la otra. En miento farmacológico con Inhibidores
el cuarto de baño, ordena siempre Selectivos de la Recaptación de Sero-
los jabones de ducha de mayor a tonina (Besitran 100 mg) 2. Psicoterapia
menor tamaño, mostrándose muy de tipo Cognitivo-Conductual.
irritable si se cambia el orden. Tam- El caso de José nos permite profun-
bién colecciona los billetes de metro dizar en el tratamiento específico para
ya usados, y los guarda en un álbum los pacientes acumuladores y ordena-
fotográfico, dispuestos todos de for- dores. Si bien debemos recordar que en
ma simétrica. estos casos es menos frecuente que los
familiares o el propio paciente busque
Comportamientos supersticiosos: un tratamiento, porque a menudo no
son conscientes de la problemática.
— Cuando pasa por debajo de una Denominamos pacientes acumula-
puerta el paciente debe esquivar la dores a los que hacen colecciones de
zona por donde pasaría su cabeza. objetos y les es muy difícil deshacerse
de ellos, pues piensan que en algún
Los rituales de tipo compulsivo se momento podrían llegar a necesitarlo y
presentaban de forma moderada y pro- no tenerlo. Es importante remarcar que
vocaban un grado de interferencia seve- los objetos que se coleccionan no tienen
ro que José no puede manejar de forma un valor sentimental para el paciente,
adecuada. Refería un nivel de malestar los guardan porque podrían ser útiles.
morado y un grado de resistencia ante Los pacientes ordenadores suelen
las compulsiones leve. destinar mucho tiempo a ordenar o co-
En cuanto a la información transmi- locar determinados objetos. Así mismo,
tida por la escuela, no destacan proble- suelen tener una actitud generadora de
mas de conducta ni académicos signifi- inconvenientes excesivos, básicamente
cativos. Únicamente hacen referencia a fundamentada por el hecho de que les
que a menudo se le ve angustiado o pre- molesta enormemente que se cambie el
ocupado, y que es muy perfeccionista. orden prescrito para las cosas.
154 / APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC
En este caso la exposición estará José: ¿Ah sí?, ¿qué es lo que tendría que
basada en dos estrategias principales: hacer?
de los billetes sin experimentar ansie- ta, y que son igualmente eficaces. Para
dad. De esta forma se consigue la habi- complementar esta información remiti-
tuación. mos al lector a la segunda parte de este
Para trabajar la compulsión de orde- trabajo dentro del capítulo La terapia
nar y la necesidad de simetría se utilizó cognitivo-conductual, el apartado La caja
una estrategia similar. La exposición de herramientas: técnicas de intervención.
con prevención de respuesta es la técni- Siguiendo con el caso de José, una
ca más efectiva en estos casos. Para ello vez realizada con éxito la práctica en la
se realizó una jerarquía en la que se consulta, le propusimos a José que la hi-
recogían los ítems a trabajar según el ciera en su casa. El resultado fue muy
nivel de ansiedad producido. José situó satisfactorio, con lo cual pudimos em-
en el nivel de ansiedad más bajo el tener pezar a trabajar los ítems posteriores en
el material del escritorio desordenado, la jerarquía.
sin tener que trabajar con él.
Partiendo de esta premisa se le pro-
puso que para la próxima sesión trajera TRATAMIENTO PARA PACIENTES
todo lo que normalmente tiene encima «RITUALIZADORES MENTALES»
del escritorio, y así lo hizo. La exposi-
ción con prevención de respuesta con- David no quiere ir al colegio
sistía, en este caso, en colocar todo lo
que José había traído encima de la me- Este es el resumen del caso utilizado pa-
sa, de forma desordenada. Esta situa- ra desarrollar la terapia cognitivo-con-
ción le generó un nivel de ansiedad de ductual sesión a sesión.
70. Pasados 5 minutos, el nivel de ansie-
dad había descendido a 40 y a los 10
minutos el malestar ya no era significa- Motivo de consulta
tivo, con un nivel de ansiedad de 15.
Debemos mencionar que para redu- David acude a la consulta de Paido-
cir el nivel de ansiedad durante la expo- psiquiatría del Hospital Materno-In-
sición, José usó como estrategia princi- fantil de la Vall d’Hebron a la edad de
pal la respiración. El niño ya había sido 12 años. El motivo de consulta es que no
instruido para hacer 3 o 4 respiraciones quiere ir al colegio, y su rendimiento ha
diafragmáticas, luego tensar y relajar bajado. Los padres comentan que está
los dos pies y las dos manos contando muy irritable.
hasta 10, seguido de 3 o 4 respiraciones
más, repitiendo el proceso tantas veces
como fuere necesario. Datos relevantes de la historia clínica
Aunque aquí se mencione esta técni-
ca de relajación, es evidente que existe Nacido el 9 de mayo de 1991 en Bar-
un abanico amplio de técnicas y que celona, es el segundo hijo de la pareja.
debe valorarse en cada caso cuál es la Su padre, de 51 años, es obrero de la
más adecuada. Así mismo, anterior- construcción, y su madre, de 46 años,
mente ya hemos ido mencionando otras secretaria. Tiene un hermano dos años
estrategias para reducir el nivel de mayor que él.
ansiedad mientras se está realizando la No destacan problemas durante el
exposición con prevención de respues- embarazo ni en el parto. Su desarrollo
156 / APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC
Este tipo de paciente es el más difícil verbalizaciones una y otra vez durante
de controlar debido a las características un período largo de tiempo. El acto de
específicas de sus rituales. escribir o repetir es incompatible con la
En el caso de la existencia de rituales realización de los rituales mentales.
mentales tales como rezar, contar David presenta dos tipos de rituales
números o repetir letras, repetir pala- mentales: uno consiste en repetir unas
bras; en estos casos será necesario dar palabras determinadas (el nombre de su
unas instrucciones muy específicas: padre Antonio) un número concreto
de veces (cuatro veces); y el otro, con-
— La persona deberá parar inmediata- siste en pensar una serie de imágenes
mente el pensamiento repetitivo en mentales que deben seguir un orden
el momento en que sea consciente estricto, y que están relacionadas con su
que se está produciendo. hermano.
Para tratar los rituales mentales
— En ese momento se pondrá en mar- tales como rezar, contar números, repe-
cha un mecanismo de autohablarse tir letras o palabras, se utilizan distintas
donde se rememora deliberadamen- herramientas que ya han sido comenta-
te el pensamiento obsesivo. das con anterioridad: parada de pensa-
miento, habla constructiva, y práctica
— Para compensarlo y reducir la ansie- encubierta de la prevención de respuesta.
dad sentirá la necesidad de empezar Desde el momento en que la persona
a repetirse el pensamiento compen- sea consciente de que se está producien-
satorio o bueno (compulsión). do el pensamiento repetitivo, debe
intentar parar inmediatamente dicho
— La práctica encubierta del impedi- pensamiento gritando: ¡Stop! o ¡Basta!, y
mento del ritual consistirá en negar- casi simultáneamente hacer chasquear
se intencionadamente a realizar la una goma elástica contra el puño
compulsión. izquierdo. Es importante remarcar la
necesidad de recordar que es el TOC
Un ejemplo de este tipo de práctica que está jugando con él otra vez, y utili-
sería en el caso de un pensamiento zar todo lo que haya aprendido sobre el
obsesivo: «puedo haber ofendido a al- habla constructiva. Verbalizaciones del
guien» y una compulsión que consista tipo: ¡Déjame en paz TOC! Yo soy el que
en «rezar repetidamente pidiendo per- mando aquí. O ¡No me cogerás esta vez,
dón por la posible ofensa». TOC!, son de gran utilidad.
En este caso podemos pedir al Seguidamente se rememorará deli-
paciente que piense en una situación en beradamente el pensamiento desenca-
la que haya podido ofender a alguien. denante, hecho que, tal y como es de
La respuesta posterior debe ser: bueno, esperar, generará ansiedad al niño. Para
así son las cosas..... he ofendido a alguien y compensarlo y reducir la ansiedad sen-
debo asumir las consecuencias. En este tirá la necesidad de empezar a repetirse
caso debía imaginar el grado de ofensa el pensamiento compensatorio o bueno
realizado, así se veía obligado a afrontar (en este caso el ritual mental específico).
su angustia. La práctica encubierta del impedimento
Otra técnica efectiva podría consistir del ritual consistirá en negarse intencio-
en anotar los pensamientos obsesivos o nadamente a realizar tal compulsión.
160 / APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC
Para hacer eso más fácil, el niño debe no. Eso me tranquiliza. ¡Aunque a veces me
desviar su atención con algo que com- pongo nervioso porque no consigo concen-
pita con el pensamiento, como pensar trarme!
un problema de matemáticas, recordar
una poesía o leer una historia divertida. Terapeuta: Hay una forma de controlar
Tal y como ya hemos mencionado con esta necesidad de pensar en tu hermano, y
anterioridad, la utilización de canciones de evitar que te pongas tan nervioso. En
o pensamientos que provoquen risa o realidad cuando te ocurre eso es el TOC que
sentimientos de amor pueden ser espe- está jugando contigo.
cialmente poderosos, porque reempla-
zan no sólo el pensamiento sino tam- David: Ya lo sé…, ¿qué tengo que hacer?
bién el sentimiento que lo acompaña.
Otra técnica efectiva podría consistir Terapeuta: Bien, lo primero que debes
en anotar los pensamientos obsesivos o hacer en el momento que detectes que estás
verbalizaciones una y otra vez durante haciendo el ritual es intentar pararlo. Para
un período largo de tiempo. El acto de ello grita ¡Basta! Y lo segundo, y muy
escribir o repetir es incompatible con la importante, debes llevar una coma en el
realización de los rituales mentales. puño izquierdo, y debes tirar de ella y dejar
Siguiendo con el caso de David, va- que chasque en tu brazo. Es una forma de
mos a poner un ejemplo de este tipo de advertir a tu mente de que ese pensamiento
práctica. Ante el pensamiento obsesivo: no es bienvenido.
«no quiero ir al colegio», y la consi-
guiente necesidad de realizar el ritual David: De acuerdo pero, ¿y después qué?
mental (pensar en el nombre de su her-
mano, después imaginar su cara y su Terapeuta: Es muy importante que te
habitación, introducir el pensamiento recuerdes quién es el que te está molestando:
«malo» («no quiero ir al colegio»), y vol- sólo es el TOC, ya sé que no es importante,
ver a pensar en su hermano y en la foto- etcétera, y que intentes echarlo.
grafía que tienen los dos juntos), le
planteamos la situación de la siguiente David: ¿Que le diga que se vaya? O, que
manera: ¡aquí mando yo!
Terapeuta: David, a menudo comentas que Terapeuta: ¡Sí! Exactamente. Veo que te
te cansas de tanto pensar, que hay algunos acuerdas muy bien de lo que hemos trabaja-
pensamientos que no te los puedes quitar de do… Pero puede pasar que el nivel de ansie-
la cabeza, y que para hacerlo debes pensar dad no te baje del todo, en este caso, intenta
algo de una forma determinada. ¿Qué debes distraerte y ocupar tu mente con otra cosa.
pensar? Por ejemplo, recita una poesía o una canción
que te sepas. Verás que en poco tiempo el
David: Lo que me pasa más a menudo es nivel de ansiedad va bajando. ¿Quieres que
que cuando pienso en el colegio o me en- hagamos una prueba?
cuentro a algún compañero por la calle,
siento la necesidad de pensar en mi herma- David: ¡Vale!
Cuarta Parte
INFORMACIÓN PARA LOS
Anexos PADRES SOBRE EL TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
de información:
¿Qué es esto a lo que llamamos
Material trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC)?
complementario
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC),
es una enfermedad que se podría com-
parar con un intento de invasión del
cerebro del niño, por algo que intenta
controlar su manera de pensar y su
manera de comportarse con las otras
personas. A partir del momento en que
el niño recibe los primeros ataques del
TOC, algunas veces se portará y pensa-
rá de una manera extraña que las otras
personas no podrán entender. Todo esto
ocurrirá por culpa del TOC y el niño no
podrá evitar que la enfermedad actúe
por él, incluso en algunos momentos no
se dará cuenta que el TOC está hacien-
do de las suyas. Este molesto personaje
suele empezar a atacar cuando los niños
llegan a la adolescencia o cuando em-
piezan a convertirse en adultos.
El TOC atacará de una manera muy
clara, la enfermedad hará que aparez-
can obsesiones y/o compulsiones en el
niño. Estas características llevarán al
niño a sentirse muy mal con él mismo y
con la manera que tiene de portarse con
las otras personas.
can una fuerte sensación de malestar. bien: Muchas veces creen que nunca
Muchas veces estas obsesiones no se hacen bien las cosas, que lo que
parecen en nada a cómo ven las cosas están haciendo no le va gustar a
las demás personas y además el niño las nadie, que el trabajo de la escuela no
vive como algo muy importante. está bien terminado. Por lo tanto,
Normalmente estas obsesiones tie- repiten las cosas muchas veces o no
nen que ver con temas que se repiten en pueden acabar nunca las tareas que
este tipo de enfermos. les han mandado.
¿Este probema, tiene solución? enemigo muy poderoso y que para con-
seguir derrotarlo debemos unir todos
Existen diferentes cosas que podemos nuestros esfuerzos. Será muy importan-
hacer para intentar ganarle la batalla a te que padres, profesores, psicólogos,
la enfermedad pero es importante que psiquiatras y el niño se unan para luchar
seamos conscientes que el niño con de una manera más enérgica contra la
TOC tendrá que estar alerta durante enfermedad. Sólo conseguiremos una
toda su vida, ante un posible nuevo ata- victoria importante si todos nos pone-
que de la enfermedad. El TOC y todos mos en contra de la enfermedad.
los problemas que supone pueden ser
vencidos, en un momento determinado,
consiguiendo la retirada del enemigo UNA GUÍA PRÁCTICA SOBRE
del campo de batalla pero siempre exis- LA TERAPIA COGNITIVO-
te la posibilidad que el TOC intente CONDUCTUAL.
contraatacar en un momento determi- INFORMACIÓN PARA PADRES
nado. Lo importante en estos casos es
que la enfermedad no nos coja despre- Usted y su hijo están a punto de empe-
venidos, debemos estar alerta en todo zar un programa de tiempo limitado
momento. para niños y adolescentes con TOC.
Nuestra propuesta de lucha se basa Este programa, que en estudios de
en la utilización combinada de dos investigación ha demostrado ser efecti-
estrategias diferentes: vo en el tratamiento del TOC en jóve-
nes, ha sido utilizado por miles de pro-
— Tratamiento Farmacológico: Utilizan- fesionales en el mundo para ayudar a
do, básicamente, aquellos medica- niños y adolescentes a eliminar el TOC.
mentos a los que nosotros llamamos El tratamiento consistirá en 12-20 se-
ISRS (Inhibidores selectivos de la Re- siones de psicoterapia cognitivo-con-
captación de Serotonina) que ayuda- ductual.
ran al niño a controlar la enfermedad. La Terapia Cognitiva consiste en
— Terapia Cognitivo-Conductual: Se poder cambiar sus pensamientos y senti-
trata de un tratamiento psicológico mientos cambiando primero su compor-
donde, un profesional especializado, tamiento. En la Terapia Cognitivo-Con-
proporciona al niño estrategias para ductual (TCC), la Terapia Conductual
conseguir derrotar al TOC. consiste en exponerse uno mismo a las
situaciones que nos dan miedo (exposi-
Utilizando estos dos campos de ción) y aguantarse para no realizar
batalla unidos se ha demostrado que rituales (prevención de respuesta). La
entre 40 yi 60 de cada 100 niños consi- Terapia Cognitiva, que normalmente
guen mejorar de manera importante. complementa la exposición y preven-
ción de respuesta (E/PR), redirige el
pensamiento catastrófico y el exagerado
La unión hace la fuerza sentimiento de responsabilidad que se
observa en pacientes con TOC.
Con toda esta información que hemos Aunque el TOC en niños se parece al
presentado en las páginas anteriores TOC en adultos, y responden ambos
queremos dejar claro que el TOC es un a la psicoterapia cognitiva-conductual y
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 167
E/PR practicará diariamente entre se- Aprenda todo lo que pueda sobre el
siones. TOC
El tratamiento incluye diferentes
maneras de asegurar que la E/PR lleve Si usted tuviera asma o una enferme-
a disminuir los síntomas. dad cardiovascular querría saber cuan-
Poner en práctica la E/PR es el tra- to más mejor sobre su enfermedad y los
bajo de su terapeuta, quien entrena a su tratamientos posibles. Lo mismo ocurre
hijo/a para ganar la competición contra con el TOC.
el TOC. Afortunadamente hay muchos re-
Si usted tiene preguntas sobre cómo cursos que pueden ayudarles, como
van las cosas, pregunte a su terapeuta libros, la Fundación del TOC, el Centro
antes de que una pequeña cosa llegue a de Información sobre el TOC, internet.
ser una grande, pero recuerde que su Recomendamos que las familias con-
trabajo es dar apoyo a su hijo, no entre- tacten con la Fundación del TOC, que
narlo. apoya a los pacientes y a sus familias
contra el TOC y trabaja para aumentar
el conocimiento sobre el TOC, dando
No dé consejos apoyo a investigaciones sobre sus cau-
sas y sus tratamientos.
La mayoría de niños saben que el TOC
no tiene sentido. Por eso recordar al
niño que su conducta no tiene sentido o «La caja de herramientas»
es tonta, normalmente le hará sentirse
muy mal. Su hijo/a está aprendiendo a utilizar lo
De igual manera, dar consejos como que nosotros llamamos «la caja de her-
«para ya» tiene el mismo sentido; nadie ramientas» para usarlas en las tareas de
odia más al TOC que el niño/a que lo E/PR.
padece. Consiste en técnicas específicas que
su hijo/a puede utilizar para afrontar la
ansiedad que produce las tareas de
Sea el animador de su hijo/a E/PR para realizar en casa. Usted debe-
ría animar a su hijo/a y recordarle que
Como animador, usted puede ayudar la utilice para el trabajo en casa, pero no
motivando a su hijo/a a afrontar el TOC. será de ayuda si se insiste en que la uti-
Exhibir una actitud neutral de apoyo y lice en áreas donde todavía no está pre-
seguridad puede ayudar a reducir la parado para resistir el TOC.
ansiedad de su hijo/a durante las tareas La caja de herramientas puede utili-
de exposición. zarse en cualquier momento que el niño
Las críticas o castigos empeoran el experimente ansiedad. Consiste en el
TOC, disminuyendo la motivación por mapa del TOC, el termómetro de miedos
resistir. para graduar los sentimientos durante la
Recuerde también que la tarea esco- E/PR y estrategias cognitivas. Según los
gida para E/PR puede verse como algo síntomas, algunos niños pueden incluso
insignificante, pero es importante que utilizar técnicas de reducción de ansie-
las tareas de E/PR se realicen al ritmo dad, como la respiración diafragmática o
del niño/a. la relajación muscular.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 169
describir su apoyo al TOC es clave para puede animar diciéndole «Otra vez está
el éxito del tratamiento. el TOC intentando molestarte. Recuer-
Por esto el terapeuta necesita su da que la ansiedad desaparecerá. ¡Tú
información sobre la naturaleza de los puedes hacerlo! Utiliza tu caja de herra-
síntomas de su hijo/a. mientas». También puede preguntar a
Incluimos a los padres en el trata- su hijo la temperatura del termómetro
miento y les ayudamos, a ellos y a su de miedos cada 1 o 2 minutos para que
hijo, a decidir cómo no participar en el pueda observar el descenso de sus mie-
TOC. Esto incluye que el niño/a elija dos o temores.
objetivos para E/PR parental y el tera-
peuta ofrezca a los miembros de la fami-
lia que participan en los rituales un Más recompensas, ceremonias y notifi-
entrenamiento específico. caciones
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