12/5/2020 Genesis

CAJACOPI EPS
NIT: 890.102.044-1
Número 875800417846
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Autorización de Servicios

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Calle 17 N 17-66 Barrio Centro

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TEL: 3245953 Tipo Autorizacion: MIPRES

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SOLEDAD SERVICIO FARMACEUTICO
Beneficiario

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Nombre: APREZA PALOMINO HELECTA Fecha: 17/04/2020 Vence: 16/07/2020

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Identificacion: CC 22284699 Sexo: F Nacimiento: 26/12/1918 Diagnostico:E43X - E43X
Sede Afiliado: BARRANQUILLA Fecha Afiliacion: 01/01/2016 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1
Direccion:
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- 3114216758D
CRA 18 N° 26-40 Contrato Admin: 1
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Modalidad:
Estado AFI: ACTIVO

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Medico Tratante: oneida de la hoz

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Observacion:

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Numero Fecha 17/04/2020 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA

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RECOBRO A ADRES - ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

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MIPRES: 20200128133017086316

Prestador Recibo a Satisfacción

Identificacion: 900665934
Nombre: DOMEDICAL IPS S.A.S
Direccion: CALLE 47 # 16-101
Telefono: 3049314-3049385
Ciudad: BARRANQUILLA Firma del Usuario
Fecha de impresion: 12/05/2020 16:39 Autorizado por: LEMUS GUTIERREZ EDINSON JOSE www.cajacopieps.com
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