ANEXO N° 4

Carta poder

Yo, ………………………………………………………...…………..………….………………………………….., de
nacionalidad ……..…………………….……., natural de ……….……………………..…….…………., identificado
con documento de identidad ……………………………..…………………, de profesión
……………………………..……..………………………, con domicilio en
…………….………..……………………..……………………………………….………, en el distrito de
………..…………………………….……….., de la provincia de ………………….………………..…….., del
departamento de ………………...............; OTORGO PODER ESPECIAL a Don(a)
……………….………………………...………… ..………………….………………………………………….………………………..,
identificado con documento de identidad …………………………………………..…..…………………, para que
en mi nombre y representación pueda apersonarse al PROCESO DE ADJUDICACION SERUMS
(Proceso 2020-I) y adjudicar para lo cual mi apoderado ha sido instruido por mi persona a fin de
seleccionar una plaza, asumiendo de esta forma la responsabilidad de las acciones realizadas
por mi apoderado.

Cumplo con legalizar mi firma ante notario público, a fin de dar veracidad de lo suscrito, la misma
que no podrá ser tachada por insuficiente el contenido de este poder.

Lima,…. de……………. de 2020

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(Firma)

DNI: …………………….