Progresión laboral normal y anormal

Autores
Robert M Ehsanipoor, MD
Andrew J Satin, MD, FACOG
Editor de sección:
Vincenzo Berghella, MD
Subdirector:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta:  enero de 2020. | Última actualización de este
tema:  03 de febrero de 2020.

INTRODUCCIÓNDurante el parto normal, las contracciones uterinas regulares y

dolorosas causan dilatación progresiva y borramiento del cuello uterino, acompañadas de
descenso y eventual expulsión del feto. "Trabajo de parto anormal", "distocia" y "falta de
progreso" son términos tradicionales pero imprecisos que se han usado para describir un
patrón de trabajo que se desvía del observado en la mayoría de las mujeres que tienen un
parto vaginal espontáneo. Estas anormalidades del trabajo de parto se describen mejor
como trastornos de protracción (es decir, progreso más lento de lo normal) o trastornos de
detención (es decir, cese completo del progreso). Por convención, una fase activa
anormalmente larga generalmente se describe como prolongada, mientras que una fase
latente anormalmente larga o segunda etapa generalmente se describe como prolongada.

Reconocer la progresión anormal del trabajo de parto e iniciar una intervención apropiada
son importantes porque el trabajo de parto prolongado se asocia con un mayor riesgo de
parto quirúrgico y morbilidad materna y neonatal.

Este tema describirá el progreso laboral normal y discutirá el diagnóstico y el manejo de

los trastornos de protracción y detención. El manejo del parto normal y el parto se revisan
por separado. (Ver "Gestión del parto y parto normales" .)

PROGRESIÓN NORMAL DEL TRABAJOAunque determinar si el parto progresa

normalmente es un componente clave de la atención intraparto, determinar el inicio del
parto, medir su progreso y evaluar los factores (potencia, pasajero, pelvis) que afectan su
curso son una ciencia inexacta.

Etapas y fases  -  interpretación del progreso laboral depende de la etapa y la fase. Las

tres etapas y sus fases son:
●Primera etapa = Tiempo desde el inicio del parto hasta completar la dilatación
cervical. Clínicamente, a las mujeres simplemente se les pregunta cuándo creen que
comenzó el parto (es decir, cuándo comenzaron a ocurrir contracciones regularmente
cada 3 a 5 minutos durante más de una hora) para documentar el inicio del parto. El
momento en que la dilatación completa se identifica por primera vez en los
documentos del examen físico al final de la primera etapa. Los tiempos precisos tanto
del inicio del parto como de la dilatación completa son imposibles de determinar ya
que el útero normal se contrae de manera intermitente e irregular durante la
gestación, las contracciones regulares iniciales al inicio del parto son leves e
infrecuentes, los cambios cervicales iniciales son sutiles y físicos. El examen para
documentar el cambio cervical se realiza de forma intermitente.
La primera etapa consiste en una fase latente y una fase activa . La fase latente se
caracteriza por un cambio cervical gradual y la fase activa se caracteriza por un
 cambio cervical rápido. La curva de trabajo de multiparas puede mostrar un punto de
inflexión entre las fases latente y activa; este punto ocurre a aproximadamente 5 cm
de dilatación [ 1 ]. En nulliparas, el punto de inflexión a menudo no está claro y, si
está presente, ocurre en una dilatación cervical más avanzada, típicamente a
aproximadamente 6 cm o más. En cualquier caso, este punto de inflexión es un
hallazgo retrospectivo.
●Segunda etapa = Tiempo desde dilatación cervical completa hasta expulsión
fetal. Cuando se retrasa el empuje, algunos médicos dividen la segunda etapa en
una fase pasiva (desde la dilatación cervical completa hasta el inicio de los esfuerzos
de expulsión materna activa) y una fase activa (desde el comienzo de los esfuerzos
de expulsión materna activa hasta la expulsión del feto) [ 2 ].
●Tercera etapa = Tiempo entre la expulsión fetal y la expulsión placentaria.

Algunos médicos también identifican una cuarta etapa del parto, que a menudo se define
como la hora o dos después de la expulsión placentaria cuando el útero recupera su tono y
comienza el proceso de involución.

Criterios para el progreso normal  :  Emanuel Friedman estableció criterios para el

progreso normal del trabajo en la década de 1950, y estos criterios se utilizaron para la
evaluación y el manejo del trabajo durante décadas. Como se describe a continuación,
observó que el parto normal debería progresar a una tasa de dilatación cervical de al
menos 1 cm por hora, comenzando con una dilatación de 3 a 4 cm.

Sin embargo, los datos derivados de las mujeres en trabajo de parto en el 21 st siglo
(también descrito más adelante) sugieren que los cambios en la anestesia obstétrica y
prácticas y en las propias mujeres en las últimas décadas han dado lugar a cambios en el
progreso medio del trabajo. Por lo tanto, se han revisado los criterios para el progreso
laboral normal, aunque esto sigue siendo debatido. Ahora se cree que la fase activa de la
primera etapa del parto puede no comenzar hasta que el cuello uterino esté dilatado de 5 a
6 cm, la dilatación cervical en el parto normal puede ser más lenta que 1 cm por hora y aún
tener una alta probabilidad de parto vaginal con resultados perinatales normales y el cuello
uterino no se dilata linealmente (es un patrón hiperbólico) [ 3,4 ].

Los criterios para la curva de trabajo normal siguen siendo poco claros y controvertidos. En
el Estudio de Progresión Laboral (LaPS), un ensayo multicéntrico aleatorizado por
conglomerados en Noruega que compara el resultado laboral en mujeres manejadas con
un partograma de la Organización Mundial de la Salud basado en datos de Friedman con
aquellas manejadas con un partograma basado en datos contemporáneos (Zhang), tasas
de cesáreas intraparto y los resultados adversos fueron similares para los dos grupos
[5] Sin embargo, ambos grupos de estudio demostraron una disminución significativa en la
frecuencia de parto por cesárea intraparto durante el período de estudio en comparación
con la frecuencia previa al estudio. Esto respalda la teoría de que un mayor enfoque en el
progreso del trabajo resulta en tasas reducidas de cesárea intraparto. Aunque el ensayo
estuvo bien diseñado, la falta de generalización de la población de estudio noruega es una
limitación importante. Por ejemplo, el IMC medio (23 kg / m 2 ) y la tasa de cesárea basal
(aproximadamente el 9 por ciento) fueron bajos en comparación con la población de los
Estados Unidos (aproximadamente 29 kg / m 2) y 32 por ciento, respectivamente [ 6,7
a ]). Además, el uso rutinario de la partografía no ha demostrado ser
beneficioso. (Ver 'Partograma' continuación]).

Criterios (históricos) de Friedman  :  Emanuel Friedman realizó sus estudios clásicos que

definen el espectro del trabajo de parto normal mediante la evaluación del curso del trabajo
de 500 mujeres nulíparas y 500 mujeres multíparas ingresadas en el Hospital Sloane para
Mujeres en Nueva York a mediados de la década de 1950 [ 8- 10 ] Se estudiaron muchos
más pacientes en los años posteriores para su verificación. Las normas establecidas por
sus datos, representados como la "curva de Friedman" (figura 1 ), fueron ampliamente
aceptadas como el estándar para la evaluación de la progresión laboral normal durante
décadas.

En base a estos datos, la transición de la fase latente a la fase activa pareció ocurrir a una
dilatación cervical de 3 a 4 cm, y la tasa mínima estadística (5).º centil) de la dilatación
cervical normal durante la fase activa fue de 1,2 cm / hora para nulíparas mujeres y 1,5 cm
/ hora para mujeres multíparas.

Una segunda etapa prolongada para nulliparas y multiparas se definió como 2.5 horas y
una hora, respectivamente.

Criterios contemporáneos  :  la aplicabilidad de la curva de Friedman y sus normas

establecidas a la práctica obstétrica contemporánea fue cuestionada en el
siglo XXI. siglo. Varios estudios evaluaron curvas laborales en miles de mujeres
contemporáneas para establecer criterios contemporáneos para la progresión laboral
normal [ 11-13] Estos criterios son diferentes y generalmente más lentos que los citados
por Friedman. Este cambio se ha atribuido a cambios en las características del paciente (p.
Ej., Índice de masa corporal medio más alto), prácticas de anestesia (más uso de
anestesia neuroaxial) y prácticas obstétricas durante el último medio siglo. Además, una
limitación de los hallazgos de Friedman es que sus datos iniciales se basaron en trabajos
en solo 500 mujeres nulíparas y 500 mujeres multíparas que fueron manejadas en una
sola institución. Sin embargo, Friedman y Cohen no han aceptado la revisión de la curva
laboral clásica y argumentan que la forma de la curva contemporánea puede haber sido
influenciada por sesgos de selección y factores de confusión [ 14,15 ]. Los métodos
estadísticos más apropiados siguen siendo debatidos.

Primera etapa

●Progreso : Zhang y sus colegas obtuvieron datos sobre patrones de trabajo de parto
normales mediante la evaluación de datos contemporáneos del Consortium on Safe
Labor, que incluyó información sobre 62,415 embarazos únicos con inicio espontáneo
del parto, parto vaginal cefálico (≥88 por ciento espontáneo) y resultados neonatales
normales. [ 11 ] Los datos fueron recolectados retrospectivamente de los registros
médicos electrónicos en 19 centros médicos en los Estados Unidos. Estos datos se
han utilizado para definir el progreso laboral normal, como se muestra en la tabla
(tabla 1 ).
La forma de la curva de trabajo normal generada a partir de los datos de Zhang
(figura 2 ) es diferente de la curva de Friedman ( figura 1).) La curva de Friedman
representa una tasa relativamente lenta de dilatación cervical hasta aproximadamente
4 cm (es decir, fase latente), que es seguida por una aceleración abrupta en la tasa
de dilatación (es decir, fase activa) hasta entrar en una fase de desaceleración de
aproximadamente 9 cm. Las curvas de trabajo de Zhang también demuestran un
aumento en la tasa de dilatación cervical a medida que avanza el trabajo de parto,
pero el aumento es más gradual que el descrito por Friedman: más del 50 por ciento
de los pacientes no se dilataron> 1 cm / hora hasta alcanzar una dilatación de 5 a 6
cm, y no se observó una fase de desaceleración al final de la primera etapa del
parto. Las curvas de trabajo construidas a partir de otros conjuntos de datos
contemporáneos también difieren generalmente de la curva de Friedman
[ 12,16] Específicamente, no hay un cambio brusco en la tasa de dilatación cervical
que indique una transición clara de la fase latente a la activa y no hay una fase de
desaceleración al final de la primera etapa del parto.
Mientras que la presencia o ausencia de una fase de desaceleración al final de la
1 ]. Muchas mujeres contemporáneas que continúan el parto vaginal tienen tasas de
 dilatación cervical <1 cm / hora antes de alcanzar la dilatación de 6 cm. De hecho,
tanto las nulliparas como las multiparas que llegan a dar a luz por vía vaginal pueden
tardar más de seis horas en dilatarse de 4 cm a 5 cm y más de tres horas en dilatarse
de 5 cm a 6 cm ( tabla 1primera etapa del trabajo de parto no tiene una importancia
clínica importante, definir la transición de la fase latente a la activa (es decir, la
transición de dilatación cervical más lenta a más rápida) es clínicamente importante
para Diagnóstico de anomalías laborales. Los datos contemporáneos sugieren que la
tasa normal de cambio cervical entre 3 y 6 cm de dilatación es mucho más lenta que
la descrita por Friedman, quien informó que la dilatación mínima debe ser de al
menos 1 cm / hora [ 12,17 ) [ 11] Más allá de la dilatación de 6 cm, las tasas de
dilatación cervical son más rápidas tanto en nulliparas como en multiparas. Esto
sugiere que antes de 6 cm, la dilatación cervical lenta refleja la pendiente poco
profunda de la porción de fase latente de la curva de trabajo normal contemporánea,
no una fase activa prolongada. Con una dilatación de ≥6 cm, casi todas las mujeres
deben estar en trabajo de parto activo, por lo que la dilatación cervical lenta más allá
de este punto (es decir, menos de aproximadamente 1 a 2 cm / hora) es una
desviación de la pendiente de la curva de trabajo normal contemporánea y es
anormal si persiste
●Duración : estas observaciones contemporáneas sobre el progreso del trabajo por
hora se traducen en una duración normal más larga de la primera etapa que la
descrita por Friedman [ 16,18-21 ]. Zhang observó que la mediana (95 º percentil)
veces para el cuello del útero se dilate de 4 a 10 cm de nulíparas y multíparas fueron
de 5,3 horas (16,4) y 3,8 horas (15,7), respectivamente [ 11 ]. En contraste, Friedman
informó la correspondiente media (95 ° percentil) duraciones en mujeres nulíparas y
multíparas fueron 4,6 horas (11.7) y 2,4 horas (5,2), respectivamente [ 10 ]. El
aumento contemporáneo en la duración de la primera etapa persiste después de que
se realizan ajustes para las características maternas y del embarazo [ 18].], lo que
sugiere que los cambios en los patrones de práctica laboral pueden ser la razón
principal del aumento. Aunque el uso epidural ha aumentado dramáticamente desde
la década de 1960, el uso creciente de epidurales no explica completamente la
diferencia. Se requieren más estudios para explicar estos hallazgos.

Segunda etapa

●Descenso : en la dilatación cervical completa, la estación fetal suele ser ≥0. En las
mujeres nulíparas en la segunda etapa, Zhang encontró que la mediana
(95 º percentil) intervalo de tiempo para el descenso fetal de la estación de +1/3 a
+2/3 fue de 16 minutos (tres horas) [ 16 ]. La mediana (95 º percentil) intervalo de
tiempo para el descenso fetal de la estación de +2/3 a +3/3 fue de 7 minutos (38
minutos).
La estación fetal en la dilatación cervical completa tiende a ser más alta en mujeres
multíparas que en mujeres nulíparas, y el descenso tiende a ser más rápido [ 22,23 ].
●Duración - Zhang observó que la mediana (95 º percentil) duración de la segunda
etapa en mujeres nulíparas y multíparas con anestesia epidural fue de 1,1 horas (3,6)
y 0,4 horas (2,0), respectivamente [ 11 ]. Sin anestesia epidural, la mediana
(95 º percentil) fue de 0,6 horas (2,8) y 0,2 horas (1.3), respectivamente ( tabla
1 ). Así, la anestesia epidural aumentó el 95 º percentil para la segunda etapa en 0,8
horas en mujeres nulíparas y 0,7 horas en mujeres multíparas en comparación con
ninguna anestesia epidural. (Ver 'Anestesia neuroaxial' a continuación).
La diabetes, la preeclampsia, el tamaño fetal, la corioamnionitis [ 24 ], la duración de
la primera etapa [ 25 ], la altura materna y la estación en la dilatación completa
también pueden desempeñar un papel en la predicción de la duración de la segunda
etapa, pero los estándares que explican estas características no están disponibles
[ 26 ]. El efecto de la inducción se analiza a continuación.

Progresión normal en labores inducidas  :  el tiempo para dilatar 1 cm en fase latente

(definido como dilatación <6 cm) es significativamente más largo en mujeres sometidas a
inducción que en aquellas en trabajo de parto espontáneo y puede tomar muchas horas
[ 27,28 ].
●Duración de la fase latente
•En un estudio retrospectivo de los embarazos a término, la mediana
(95 ° percentil) veces para la dilatación en la fase latente para las mujeres
nulíparas fueron [ 27 ]:
-De 3 a 4 cm - Trabajo de parto inducido 1.4 horas (8.1 horas) versus
trabajo de parto espontáneo 0.4 horas (2.3 horas)
-De 4 a 5 cm - Trabajo de parto inducido 1.3 horas (6.8 horas) versus
trabajo de parto espontáneo 0.5 horas (2.7 horas)
-De 5 a 6 cm - Trabajo de parto inducido 0.6 horas (4.3 horas) versus
trabajo de parto espontáneo 0.4 horas (2.7 horas)
•En un estudio retrospectivo de inducciones médicas indicadas en 23 a 34
semanas de gestación, la mediana (95 º percentil) para la dilatación en la fase
latente (es decir, de 1 a 6 cm) fue de 18,3 horas (64 horas) en mujeres nulíparas
y 12,1 horas (42,2 horas) en mujeres multíparas [ 29 ].
●Duración de la fase activa : por el contrario, la fase activa (tiempo de dilatación de
6 a 10 cm) es similar en trabajos inducidos y espontáneos y es más rápida
[ 27,28 ]. En el estudio de inducción prematuro anteriormente, la mediana
(95 º percentil) tiempo para la dilatación de 6 a 10 cm fue de aproximadamente 0,3
horas (2 horas) para ambos nulíparas y multíparas [ 29 ]. En el estudio de inducción
plazo anteriormente, la mediana (95 º percentil) tiempo para la dilatación de 4 a 10 cm
en trabajo de parto inducido fue de 5,5 horas (16,8 horas) en comparación con 3,8
horas (11,8 horas) en trabajo de parto espontáneo [ 27 ].
●Duración de la primera y segunda etapa : debido a que la fase latente es más larga
en los trabajos inducidos, la duración de la primera etapa (fase latente más activa) es
significativamente más larga en el parto inducido que en el parto espontáneo.
La duración de la segunda etapa es similar en el parto inducido y espontáneo [ 30 ].

EVALUACIÓN DEL PROGRESO LABORAL

El examen digital  -  exámenes cervicales para documentar la dilatación cervical,

borramiento y la estación del feto por lo general se realiza de forma rutinaria:
●Al ingreso
●A intervalos de dos a cuatro horas en la primera etapa
●Antes de administrar analgesia / anestesia
●Cuando el parto siente la necesidad de empujar (para determinar si el cuello uterino
está completamente dilatado)
●A intervalos de una a dos horas en la segunda etapa
●Si se producen anomalías en la frecuencia cardíaca fetal (para evaluar
complicaciones como el prolapso del cordón umbilical o la ruptura uterina o el
descenso fetal)

Se justifican exámenes más frecuentes cuando existe una preocupación sobre el progreso
laboral. Una limitación del examen digital es que es impreciso, lo cual no es un problema
cuando se monitorea la mayoría de las labores, pero es una preocupación cuando el
clínico está tratando de determinar si la dilatación cervical y la estación avanzan
lentamente o no. En un estudio que evaluó la precisión de la medición digital de la
dilatación cervical con un sistema de seguimiento de posición, cuando la dilatación cervical
fue> 8 cm, el error medio del examen digital fue de 0,75 ± 0,73 cm; cuando la dilatación
cervical fue de 6 a 8 cm, el error medio fue de 1.25 ± 0.87 cm [ 31 ].

Partograma  : los  resultados de los exámenes cervicales se pueden documentar en un

partograma (o partograma), además del registro médico. El partograma es una
representación gráfica de la dilatación cervical del paciente a lo largo del tiempo en
comparación con el límite inferior esperado del progreso normal. El siguiente partograma
se basa en la dilatación cervical al ingreso y muestra la tasa mínima de progreso del
trabajo de parto alcanzado por el 95 por ciento de las mujeres nulíparas con embarazos de
término único e inicio espontáneo del trabajo de parto que tuvieron un parto vaginal y
resultados neonatales normales ( figura 3 ) [ 11 ] . La desviación correcta de esta curva
sugiere un trastorno de protracción o detención.

Aunque es útil para visualizar el progreso del trabajo de parto, no se ha demostrado que el
uso rutinario de los partogramas mejore significativamente el resultado obstétrico, y no se
ha demostrado que ningún partograma sea superior a otros en ensayos comparativos
[ 32,33 ].

Ultrasonido  :  aunque no se usa ampliamente clínicamente, el examen de ultrasonido

transperineal intraparto puede documentar el descenso y la rotación fetales en la segunda
etapa cuando se realiza en serie, y evaluar la presencia y extensión de la caput [ 34 ]. El
examen de ultrasonido parece ser más objetivo y reproducible que el examen digital.

Una técnica es medir el ángulo entre la sínfisis del pubis y la parte principal del cráneo fetal
(llamado ángulo de progresión) mediante ultrasonido transperineal en la segunda etapa
( figura 4 ). La estación puede determinarse a partir del ángulo de progresión utilizando
una fórmula [ 35 ], y las tablas están disponibles [ 36 ]. La distancia de la cabeza al perineo
(HPD) también se puede medir en serie con ultrasonido transperineal. Una ventaja es que
se puede medir caput succedaneum, pero no se puede determinar la estación porque la
medición de HPD no tiene en cuenta la curvatura del canal de parto [ 36 ].

RESUMEN DE LOS TRASTORNOS DE PROTRACCIÓN Y DETENCIÓN

Prevalencia  : los  trastornos de la protracción y la detención son comunes. La prevalencia

informada varía entre los estudios debido a las diferencias en las definiciones utilizadas
por los autores, así como a las diferencias entre las poblaciones de estudio (por ejemplo,
el rango de edad gestacional, las características personales [por ejemplo, la nuliparidad y
la edad materna más avanzada se han asociado con un trabajo de parto más prolongado]).

Aproximadamente el 20 por ciento de todos los trabajos que terminan en un nacimiento

vivo implican un trastorno de protracción y / o detención [ 37 ]. El riesgo es mayor en
mujeres nulíparas con embarazos a término. En un estudio prospectivo danés, por
ejemplo, el 37 por ciento de las nulíparas a término sanas experimentaron distocia durante
el parto [ 38 ]. Cuando solo se considera la segunda etapa, la prevalencia en mujeres
nulíparas con anestesia epidural fue de 11.5 por ciento en una revisión sistemática (dos
estudios, n = 5350 mujeres) [ 39 ].

La prolongación o detención del trabajo de parto es la razón más común del parto por
cesárea primaria intraparto. En un estudio que incluyó a más de 700 mujeres que tuvieron
cesáreas intraparto no planificadas, el 68 por ciento se debió a la falta de progreso en el
trabajo de parto [ 40 ].

Factores de riesgo  : el  progreso anormal del parto iniciado espontáneamente puede

estar relacionado con factores uterinos, factores fetales, la pelvis ósea o una combinación
de estos factores ( tabla 2 ) [ 24 ]. Se supone que un componente genético representa el
28 por ciento de la susceptibilidad al parto prolongado y difícil [ 41 ].

Los factores de riesgo seleccionados para la protracción y el arresto se analizan a

continuación. Algunos factores de riesgo son más prominentes durante la primera etapa
del parto y otros ejercen principalmente sus efectos en la segunda etapa.
La actividad uterina hipocontráctil  -  actividad uterina hipocontráctil es el factor de
riesgo más común para la prolongación y / o detener los trastornos en la primera etapa del
parto. La actividad uterina no es lo suficientemente fuerte o no está coordinada
adecuadamente para dilatar el cuello uterino y expulsar al feto.

Diagnóstico  : la  actividad uterina se puede controlar cualitativamente mediante palpación

o tocodinamometría externa. El diagnóstico de actividad uterina hipocontractil en este
contexto es subjetivo, basado en la percepción de que las contracciones no son fuertes a
la palpación y / o infrecuentes (<3 o 4 contracciones / 10 minutos) y / o de corta duración
(<50 segundos) [ 42 , 43 ].

La actividad uterina también se puede monitorear cuantitativamente mediante la medición

de unidades de Montevideo (MVU) utilizando un catéter de presión interna (IUPC). Las
MVU se calculan restando la presión uterina basal de la presión de contracción máxima de
cada contracción en una ventana de 10 minutos y sumando las presiones generadas por
cada contracción ( figura 5 ). La actividad uterina de menos de 200 a 250 MVU se
considera inadecuada (es decir, mayor probabilidad de no lograr la tasa normal esperada
de cambio cervical y descenso fetal), según los siguientes estudios seminales [ 44,45 ] y
otros datos [ 42,46, 47 ]:

●En un informe retrospectivo, el 91 por ciento de las mujeres que tuvieron partos
vaginales espontáneos después de la inducción de oxitocina lograron una actividad
contráctil mayor de 200 MVU y el 40 por ciento alcanzó 300 MVU; El 77 por ciento de
las mujeres que tuvieron partos vaginales espontáneos después del aumento
lograron una actividad contráctil mayor de 200 MVU y el 8 por ciento alcanzó 300
MVU [ 44 ].
●En un estudio de mujeres con inicio espontáneo del parto, la actividad uterina
promedió aproximadamente 100 MVU en la primera etapa del parto, 175 MVU en la
primera etapa avanzada y 250 MVU en la segunda etapa [ 45 ].

En la mayoría de las mujeres, los dispositivos externos e intrauterinos para controlar la

actividad uterina funcionan igualmente bien [ 48 ]; El uso rutinario de IUPC no mejora el
resultado [ 49-51 ]. Sin embargo, el uso selectivo de un IUPC puede ser útil para evaluar la
actividad uterina cuando es difícil controlar las contracciones externas, como en las
mujeres obesas. (Ver "Uso de catéteres de presión intrauterina" ).

Obesidad materna  : el  aumento del índice de masa corporal (IMC) se correlaciona con
un aumento de la duración de la primera etapa del parto. En un estudio, por ejemplo, el
tiempo medio para dilatar de 4 a 10 cm en mujeres nulíparas con IMC <25 kg / m 2 y> 40
kg / m 2 fue de 5.4 y 7.7 horas, respectivamente, incluso después de controlar múltiples
factores de confusión [ 52 ]. Los autores concluyeron que se debe permitir más tiempo
para el progreso del trabajo de parto en pacientes obesos. La obesidad materna no se
correlaciona independientemente con la duración de la segunda etapa del parto
[ 52,53 ]. (Ver "Obesidad en el embarazo: complicaciones y manejo materno", sección
"Progreso del trabajo de parto" ).

Desproporción cefalopélvica  :  una desproporción en el tamaño del feto en relación con

la pelvis materna puede provocar que no progrese en la segunda etapa y se ha
denominado desproporción cefalopélvica (CPD). Esto generalmente se debe a una mala
posición fetal (p. Ej., Cabeza fetal extendida o asinclítica, occipucio posterior o posición
transversal [discutido más adelante]) o mala presentación (mentum posterior, ceja) en
lugar de una verdadera disparidad entre el tamaño fetal y las dimensiones pélvicas
maternas. Sin embargo, la CPD verdadera puede ocurrir si el feto tiene una anomalía en la
superficie grande (p. Ej., Teratoma, gemelo unido), el hueso pélvico materno es muy
pequeño o deformado (p. Ej., Después de un traumatismo pélvico) o el feto es
extremadamente grande (aunque los partos vaginales se han descrito en bebés que pesan
entre 13 y 17 libras y más).

Diagnóstico  : la  desproporción cefalopélvica es una evaluación clínica subjetiva basada

en el examen físico y el curso del trabajo de parto. En un estudio prospectivo de mujeres
nulíparas en trabajo de parto activo, una cabeza flotante persistente a una dilatación de 7
cm fue predictiva de un parto por cesárea eventual en el 100 por ciento de los casos [ 54 ].

Antes del parto, el clínico generalmente no puede predecir la discordancia entre el tamaño
y la posición de la pelvis y el feto materno, lo que lleva a la detención del trabajo de parto
que requiere parto por cesárea. Las evaluaciones clínicas y radiológicas de la pelvis
materna y el tamaño fetal (es decir, la pelvimetría) son inexactas y predicen mal el curso y
el resultado del parto [ 55,56 ]. No se recomienda la pelvimetría radiográfica [ 56 ]. La
evaluación ecográfica de la posición fetal es precisa, pero las malposiciones comunes,
como el occipucio posterior (OP), generalmente rotan intraparto.

Posición anterior sin occipucio  :  la longitud de la segunda etapa parece

correlacionarse con el grado de rotación lejos del occipucio anterior (OA). Entre las
mujeres nulíparas bajo anestesia neuroaxial que comenzaron a presionar con dilatación
completa, la duración media de la segunda etapa para las posiciones de OA, occipucio
transversal (OT) y OP fue de 2.2, 2.5 y 3.0 horas, respectivamente, y las tasas de parto por
cesárea fueron 3.4 , 6,9 y 15,2 por ciento, respectivamente [ 57 ]. Muchos fetos en realidad
entran al trabajo de parto en posición OP u OT y luego experimentan una rotación
espontánea de la cabeza fetal durante el trabajo de parto. Los trastornos de la protracción
y el paro asociados con la malposición ocurren cuando la rotación a OA no ocurre o es
lenta durante el trabajo de parto. (Ver "Posición posterior de occipucio" y"Posición
transversal de occipucio" .)

El anillo de Bandl  -  Un reloj de arena anillo de constricción del útero, llamado anillo de
Bandl, se ha estimado que ocurre en 1 de cada 5.000 nacidos vivos y se asocia con el
parto obstruido en la segunda etapa [ 58-60 ]. La constricción se forma entre la porción
contráctil superior del útero y el segmento uterino inferior. No está claro si es la causa o el
resultado de la anormalidad laboral asociada. También puede ocurrir entre la entrega del
primer y segundo gemelo.

Diagnóstico  : el  diagnóstico generalmente se realiza en el parto por cesárea. En el

momento de la laparotomía, se puede observar una banda muscular engrosada
transversal que separa los segmentos superior e inferior del útero. Sin embargo, los
informes de casos han descrito el diagnóstico previo a la entrega mediante ultrasonido
[ 61,62 ]. Los hallazgos incluyeron adelgazamiento del segmento uterino inferior, un
segmento uterino superior grueso y un anillo prominente que comprime al feto sin verse
afectado por las contracciones.

Anestesia neuroaxial  :  el impacto potencial de la anestesia neuroaxial en la actividad

uterina y la posición fetal ha recibido mucha atención como una posible fuente de tasas
crecientes de parto prolongado, detención y parto por cesárea. Los ensayos aleatorizados
no han documentado un impacto importante en la incidencia de trastornos de protracción y
detención. En una revisión sistemática de 2011 de los ensayos aleatorios, el uso de
anestesia neuraxial del parto no aumentó la duración de la primera etapa del parto en
comparación con la anestesia no neuraxial o ninguna analgesia (diferencia de medias
ponderada [DMP] 18,5 minutos, IC del 95%: -12,9 a 49.9) o aumentar el riesgo de parto
por cesárea (riesgo relativo [RR] 1.10, IC 95% 0.97-1.25) [ 63] Hubo aumentos pequeños
pero estadísticamente significativos en la duración de la segunda etapa del parto (DMP
13.7 minutos, IC 95% 6.7-20.7) y el uso de oxitocina (RR 1.19, IC 95% 1.03-1.39). Las
mujeres que recibieron anestesia neuroaxial tuvieron más probabilidades de someterse a
un parto vaginal quirúrgico (RR 1,42; IC del 95%: 1,28 a 1,57). (Ver "Efectos adversos de
la analgesia y la anestesia neuroaxiales para obstetricia", sección sobre "Efectos sobre el
progreso y el resultado del parto" ).

PRIMERA ETAPA PROTRACCIÓN Y DETENCIÓN

Diagnóstico  :  el diagnóstico de los trastornos de protracción y detención se basa en la

desviación de las normas contemporáneas descritas anteriormente y se definen de
acuerdo con la fase de la primera etapa en la que ocurren.

Protracción  :  el diagnóstico de una fase activa prolongada se realiza en mujeres con

dilatación ≥6 cm que se dilatan menos de aproximadamente 1 a 2 cm / hora, lo que refleja
el percentil 95 en las mujeres contemporáneas ( tabla 1 ).

Las mujeres con dilatación cervical <6 cm se consideran en fase latente. La misma tabla
( tabla 1 ) sirve como guía para diagnosticar una fase latente prolongada [ 11 ]. Según la
tabla, puede llevar de seis a siete horas progresar de 4 a 5 cm y de tres a cuatro horas
progresar de 5 a 6 cm durante una fase latente normal, independientemente de la paridad.

Arresto  :  estamos de acuerdo con los criterios de arresto propuestos por un taller

convocado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados
Unidos (NICHD), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) y el Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y basado en datos contemporáneos
[ 64 ]. El paro de fase activa se diagnostica con dilatación cervical ≥6 cm en un paciente
con membranas rotas y [ 11 ]:

●Sin cambio cervical durante ≥4 horas a pesar de las contracciones adecuadas

(generalmente definidas como> 200 unidades de Montevideo [MVU])
●Sin cambio cervical durante ≥6 horas con contracciones inadecuadas

Dada la lentitud de la fase latente, la detención de la fase latente no se considera una

entidad clínica.

administración

Fase latente prolongada  : el  manejo de las anomalías del trabajo de parto antes de la
dilatación de 6 cm (es decir, la fase latente) se revisa por separado. (Ver "Fase latente del
trabajo", sección sobre "Problemas de gestión" ).

Dilatación ≤1 cm durante dos horas en fase activa  :  para pacientes (nulíparos o

multíparos) en la fase activa (cuello uterino ≥6 cm) que se dilatan ≤1 cm durante dos
horas, administramos oxitocina (si aún no ha comenzado) y procedemos con una
amniotomía (si las membranas aún no están rotas) si ha habido un descenso fetal
adecuado a una estación fetal segura (por ejemplo, -2 o inferior) para la amniotomía. La
administración de oxitocina para mujeres con progreso lento es razonable incluso en
ausencia de actividad uterina hipocontractil documentada [ 65 ].

Si la cabeza está alta y no está bien aplicada al cuello uterino, comenzamos

la oxitocina pero retrasamos la realización de la amniotomía. Si la oxitocina sola durante
cuatro a seis horas no resulta en un progreso adecuado, consideramos realizar una
amniotomía en ese momento, independientemente de la posición de la cabeza fetal. Se
realiza una amniotomía controlada si la cabeza todavía está alta y no está bien aplicada al
cuello uterino. (Ver "Prolapso del cordón umbilical", sección sobre "Minimizar el riesgo de
maniobras obstétricas" ).

En un metanálisis de 2013 de ensayos aleatorios, nuestro enfoque (intervención temprana

con oxitocina y amniotomía) redujo el tiempo de parto en aproximadamente 1,5 horas
[ 66 ]. La satisfacción materna también mejora [ 67,68 ].

Alternativamente, se puede considerar el manejo expectante. Aunque los metanálisis han

demostrado que la duración media del trabajo de parto puede acortarse mediante la
intervención [ 66,69 ], las tasas de parto por cesárea y parto instrumental no se vieron
afectadas.

Aumento de oxitocina  : la  oxitocina es el único medicamento aprobado por la

Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Para la estimulación del parto en
la fase activa. Por lo general, se dosifica al efecto, ya que no es posible predecir la
respuesta de una mujer a una dosis particular [ 70 ]. Titulamos la dosis para obtener un
patrón de contracción uterina adecuado y generalmente no superamos los 30
miliunidades / minuto, pero otros han utilizado valores de corte de 20 o 40 miliunidades /
minuto.

Después de cuatro horas de contracciones uterinas adecuadas (generalmente definidas

como> 200 MVU si hay un catéter de presión interno en su lugar), o seis horas sin
contracciones uterinas adecuadas y sin cambio cervical en la fase activa del trabajo de
parto, procedemos con un parto por cesárea. Si el parto progresa, ya sea lenta o
normalmente, continuamos con la oxitocina a la dosis requerida para mantener un patrón
de contracción uterina adecuado.

Régimen de dosificación  :  se han estudiado numerosos protocolos de dosificación

de oxitocina que varían en la dosis inicial, el aumento de dosis incremental y el intervalo de
tiempo entre los aumentos de dosis ( tabla 3 ). (Ver "Inducción del trabajo de parto con
oxitocina", sección sobre 'Titulación y mantenimiento de dosis' ).

La decisión de utilizar un régimen de oxitocina de dosis alta versus dosis baja plantea un

dilema riesgo-beneficio: los regímenes de dosis más altas se asocian con un trabajo de
parto más corto y menos cesáreas, pero más taquisistolia (> 5 contracciones en 10
minutos, con un promedio de 30 minutos ventana). El valor asignado a cada uno de estos
resultados y la capacidad de responder a la taquisistolia pueden variar entre las unidades
de trabajo y de parto. Por lo tanto, un régimen de oxitocina en dosis altas o bajas es
aceptable y debe depender de factores locales. Utilizamos un régimen de dosis altas y no
alteramos nuestro tratamiento en función de la paridad [ 49,71,72 ], con una excepción
importante: no utilizamos un régimen de dosis altas en mujeres que han tenido un parto
por cesárea anterior debido al riesgo de ruptura [ 71 ].

Los regímenes de dosis bajas se desarrollaron, en parte, para evitar la taquisistolia uterina
y se basan en la observación de que se necesitan entre 40 y 60 minutos para
alcanzar los niveles de oxitocina en el suero materno [ 73 ]. Una revisión sistemática de
2010 de ensayos aleatorizados de oxitocina en dosis altas versus bajas para el aumento
de mujeres en trabajo de parto espontáneo (10 ensayos, n = 5423 mujeres) encontró que
la oxitocina en dosis altas [ 74 ]:
 ●Aumentó la frecuencia de taquisistolia (riesgo relativo [RR] 1.91, IC 95% 1.49-2.45)
●Disminuyó la tasa de parto por cesárea (RR 0.85, IC 95% 0.75-0.97) y aumentó la
tasa de parto vaginal espontáneo (RR 1.07, IC 95% 1.02-1.12)
●Disminución de la duración total del trabajo de parto (diferencia de medias -1.54
horas, IC 95% -2.44 a -0.64 horas)
●Resultó en morbilidades maternas y neonatales similares

Una revisión sistemática de 2013 tuvo menos ensayos porque excluyó los que incluían el
aumento como parte de un tratamiento activo del protocolo laboral, pero llegó a
conclusiones similares [ 75 ].

Enfoques ineficaces y menos estudiados

●Misoprostol : la oxitocina con o sin amniotomía es el mejor enfoque para el

tratamiento de un trastorno de protracción, basado en una amplia experiencia y datos
que avalan la seguridad y la eficacia. El conjunto de pruebas no respalda el uso de
ningún enfoque farmacológico alternativo. El misoprostol se usa típicamente para la
maduración cervical y la inducción del parto; Hay datos limitados sobre su seguridad
y eficacia para el tratamiento de los trastornos de protracción [ 76,77 ]. Sin embargo,
el misoprostol titulado en dosis bajas puede ser una alternativa razonable en entornos
de bajos recursos donde la infusión segura de oxitocina no es factible. (Ver "Técnicas
para madurar el cuello uterino desfavorable antes de la inducción", sección sobre
'Prostaglandina E1 (misoprostol)' ).
● Ladeambulación puede mejorar la comodidad del parto y no es dañina, pero no hay
evidencia convincente de que esta intervención prevenga o trate los trastornos de la
protracción o la detención [ 78 ].
●Amniotomía sola : como se analiza a continuación, la amniotomía de rutina sola
no acortó claramente la primera o segunda etapa en un metanálisis de ensayos
aleatorios [ 79 ], mientras que la combinación de amniotomía y oxitocina tuvo efectos
beneficiosos [ 66] Sin embargo, la mayoría de los ensayos no distinguieron
claramente entre la amniotomía para la prevención versus el tratamiento del parto
disfuncional. En el único ensayo que asignó al azar a 60 mujeres a término que
progresaban lentamente en la primera etapa a la amniotomía más oxitocina, la
amniotomía sola o el tratamiento expectante, solo la combinación de amniotomía más
oxitocina aumentó la tasa de dilatación cervical; El impacto en la tasa de partos por
cesárea fue difícil de evaluar porque el ensayo carecía de poder para este resultado
[ 80 ]. (Ver 'Prevención de anomalías del parto en la primera etapa' a continuación).

Paro de fase activa  : las  mujeres con paro laboral en la fase activa de la primera etapa
son manejadas por cesárea. La cuestión clave es utilizar criterios apropiados para
diagnosticar el arresto laboral. Se realizarán cesáreas innecesarias si el paro se
diagnostica demasiado pronto, y las complicaciones maternas (p. Ej., Ruptura uterina)
pueden aumentar si el paro se diagnostica demasiado tarde. Utilizamos los criterios
descritos anteriormente, propuestos por un taller convocado por el NICHD, SMFM y ACOG
y basados en datos contemporáneos. (Ver 'Arresto' más arriba).

Estos criterios se basaron en los siguientes estudios. Estos estudios mostraron que

el aumento de oxitocina durante al menos cuatro horas, en lugar del estándar histórico de
dos horas, antes de diagnosticar el arresto es seguro para la madre y el feto y aumenta las
posibilidades de lograr un parto vaginal. También muestran que el parto vaginal a menudo
es posible a pesar de los niveles de actividad uterina y las tasas de dilatación cervical por
debajo del rango históricamente considerado necesario para el éxito.

●Un estudio prospectivo que incluyó a 542 mujeres en trabajo de parto espontáneo a
término con paro laboral en fase activa (definido como cuello uterino ≥4 cm dilatado y
≤1 cm de progreso cervical en cuatro horas) evaluó un protocolo por el cual se inició
 el aumento de oxitocina y no se realizó cesárea. para el paro laboral hasta que (1) la
mujer experimente al menos cuatro horas de contracciones uterinas> 200 MVU o (2)
la mujer experimente un mínimo de seis horas de aumento de oxitocina si no se
puede lograr este patrón de contracción [ 49 ]. Solo el 12 por ciento de las mujeres no
alcanzó el objetivo de 200 MVU.
Los autores descubrieron que el 91 por ciento de las multiparas y el 74 por ciento de
las nulliparas que no habían progresado (dilatación adicional de ≤1 cm) en las dos
horas tradicionales de administración de oxitocina y, por lo tanto, se habrían sometido
a cesárea en ese momento para lograr un parto vaginal. De hecho, esperar al menos
cuatro horas antes de realizar una cesárea para un paro laboral permitió que el 88 por
ciento de las multiparas y el 56 por ciento de las nulliparas lograran un parto vaginal.
●Los mismos investigadores utilizaron posteriormente un protocolo estandarizado
para gestionar 501 mujeres consecutivas, de parto espontáneo y con parto lento y
progresivo [ 50 ]. El protocolo implicó la administración de oxitocina para lograr al
menos 200 MVU durante cuatro horas antes de considerar la cesárea.
En este estudio, el 80 por ciento de las mujeres nulíparas y el 95 por ciento de las
mujeres multíparas tuvieron un parto vaginal, independientemente de si pudieron o no
alcanzar el objetivo de MVU. Mean (5 º percentil) tasas de dilatación cervical en
nulíparas y multíparas eran 1,4 cm / hora (0,5) y 1,8 cm / hora (0,5), respectivamente.

Prevención de anomalías del parto en la primera etapa  :  no hay pruebas sólidas de

que ninguna intervención prevenga los trastornos de prolongación y detención de la
primera etapa.
●Amniotomía : la amniotomía es la intervención más común que se ha propuesto
para acortar la duración del trabajo de parto. La amniotomía de rutina sola versus la
intención de preservar las membranas (sin amniotomía) no acortó claramente la
primera o segunda etapa en un metanálisis de ensayos aleatorios [ 79 ]. Sin embargo,
en otro metanálisis, la combinación de amniotomía temprana
y administración temprana de oxitocina versus atención de rutina para mujeres en
trabajo de parto espontáneo acortó la primera etapa (diferencia media -1.57 horas, IC
95% -2.15 a -1.00), y posiblemente resultó en una pequeña disminución en el parto
por cesárea (RR 0,87; IC del 95%: 0,77 a 0,99) [ 66] Los pequeños beneficios
potenciales de la intervención combinada no son lo suficientemente convincentes
como para justificar una recomendación para un cambio en el manejo rutinario del
trabajo de parto espontáneo. (Ver "Manejo del parto y parto normales", sección sobre
'Amniotomía' ).
●Anestesia neuroaxial: no se recomienda evitar o retrasar la anestesia neuroaxial
para reducir potencialmente el riesgo de anomalías en el parto. El ACOG ha
declarado que la decisión de colocar un anestésico neuroaxial debe depender de los
deseos del paciente con la consideración de factores, como la paridad, que también
se tienen en cuenta [ 81 ]. En particular, la preocupación por el progreso laboral futuro
no debería ser una razón para exigir a una mujer que alcance una dilatación cervical
arbitraria, como 4 a 5 cm, antes de cumplir con su solicitud de recibir anestesia
neuroaxial.

SEGUNDA ETAPA PROLONGADA

Diagnóstico  :  la duración adecuada y el tiempo máximo permitido para la segunda etapa

del parto no están claramente definidos y son controvertidos. La paridad, la anestesia
regional, el empuje retrasado y otras consideraciones clínicas afectan significativamente la
duración de la segunda etapa.

Un enfoque de los esfuerzos recientes para reducir las cesáreas primarias ha sido permitir
un tiempo máximo más largo en la segunda etapa antes de diagnosticar la detención del
descenso. La declaración de recomendaciones del consenso de atención obstétrica de
2014 para la prevención segura del parto por cesárea primaria realizada por el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal declaró
que antes de diagnosticar el arresto en la segunda etapa del parto, los médicos deberían
permitir que las mujeres nulíparas empujen durante al menos tres horas y las mujeres
multíparas presionar durante al menos dos horas, y comentó que una mayor duración
podría ser apropiada para las mujeres con anestesia epidural [ 82 ]. Basado en esto y en la
orientación relacionada [ 64,82], el siguiente es un enfoque razonable para el diagnóstico
del arresto de segunda etapa en mujeres con epidural:

●Para mujeres nulíparas, permita hasta cuatro horas para la segunda etapa o tres
horas de empuje antes de diagnosticar la detención del trabajo de parto, cuando las
condiciones maternas y fetales lo permitan.
●Para las mujeres multíparas, permita hasta tres horas para la segunda etapa o dos
horas de empuje antes de diagnosticar la detención del parto, cuando las condiciones
maternas y fetales lo permitan.

Sin embargo, en escenarios selectos donde la probabilidad de un parto vaginal parece ser
baja y una mujer ha estado presionando efectivamente sin descender, es razonable hacer
un diagnóstico de detención del descenso y continuar con una cesárea antes de estos
límites superiores. Deben considerarse factores como la estación fetal, el peso fetal
estimado, el historial obstétrico, el estado fetal, la pelvis materna y la adecuación del
empuje materno.

Estas recomendaciones pueden usarse como un enfoque pragmático para el diagnóstico

de una segunda etapa prolongada y están respaldadas por los datos de Zhang et al ( tabla
1 ), que creemos que es la mejor guía para describir la duración normal de la segunda
etapa del parto ( mediana y 95 ºpercentil). El enfoque ha sido validado por un ensayo
aleatorio en 78 mujeres nulíparas que compara el enfoque anterior para el diagnóstico de
una segunda etapa prolongada (tres horas con anestesia epidural o dos horas sin
anestesia epidural para mujeres nulíparas) versus el nuevo enfoque (cuatro horas con
anestesia epidural o tres horas sin anestesia epidural en mujeres nulíparas): extender la
duración de la segunda etapa resultó en una tasa más baja de parto por cesárea (19.5
versus 43.2 por ciento, riesgo relativo [RR] 0.45, IC 95% 0.22-0.93) sin un aumento en
morbilidad materna y neonatal, aunque el ensayo tenía poco poder para detectar cambios
moderados en la morbilidad [ 83 ].

El nuevo enfoque ha sido cuestionado por algunos expertos, quienes creen que no se ha
establecido la seguridad de extender la segunda etapa a estas longitudes, particularmente
hasta cuatro horas en mujeres nulíparas con epidural [ 14,84 ]. El estudio observacional
más grande que comparó los dos enfoques, que incluyó> 19,000 embarazos de bajo
riesgo sin anomalías fetales, confirmó que el nuevo enfoque se asoció con una reducción
en el parto por cesárea (para nulíparas: 15.7 versus 23.3 por ciento, RR ajustado 0.63, IC
95% 0,58-0,70) [ 85] De potencial preocupación, el nuevo enfoque también se asoció con
un aumento de 10 veces en el pH del cordón ≤7.0 (0.48 versus 0.04 por ciento, RR 9.98,
IC 95% 3.6-27.6); sin embargo, no hubo un aumento en el resultado neurológico temprano
anormal, que fue de 0.1 por ciento con ambos enfoques. Pequeños aumentos en partos
instrumentales (19.2 versus 17.7 por ciento, RR ajustado 1.1, IC 95% 1.06-1.14), distocia
de hombros (0.4 versus 0.2 por ciento, RR 1.92, IC 95% 1.08-3.4) y admisión a la unidad
de cuidados intensivos neonatales (1.5 versus 1.0 por ciento, RR 1.53, IC 95% 1.18-1.98),
también se observaron. Dada la gran reducción absoluta en el parto por cesárea en este
estudio y el pequeño ensayo aleatorizado descrito anteriormente, y la ausencia de
evidencia sólida de daño maternal, fetal o neonatal grande o clínicamente importante al
extender la segunda etapa,

administración
Candidatos para el aumento de oxitocina  :  después de 60 a 90 minutos de empuje,
comenzamos el aumento de oxitocina si el descenso es mínimo (es decir, <1 cm) o
ausente y las contracciones uterinas son menos frecuentes que cada 3 minutos. En la
segunda etapa, estamos más preocupados por un posible problema físico (p. Ej.,
Malposición o mala presentación, macrosomía, pelvis materna pequeña) que ralentiza el
descenso que la actividad uterina hipocontractil, que es la principal preocupación en la
primera etapa. (Ver "Actividad uterina hipocontractil" arriba y "Aumento de
oxitocina" arriba).

Momento del parto quirúrgico  :  en ausencia de anestesia epidural, permitimos que las
mujeres nulíparas presionen durante al menos tres horas y las mujeres multíparas que
presionen durante al menos dos horas antes de considerar la intervención
quirúrgica. Evitamos el parto quirúrgico (vacío, fórceps, cesárea) en la segunda etapa,
siempre y cuando el feto continúe descendiendo y / o rotando a una posición más
favorable para el parto vaginal, y el patrón de frecuencia cardíaca fetal no es
preocupante. La intervención quirúrgica inmediata está indicada para los fetos con rastreo
de frecuencia cardíaca fetal de categoría III, independientemente del progreso del trabajo
de parto. (Ver "Manejo de los rastreos de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría
I, II y III" ).

En las mujeres que tienen anestesia epidural, permitimos una hora adicional de empuje
caso por caso antes de considerar la intervención quirúrgica para una segunda etapa
prolongada. Extender la duración de la segunda etapa a cuatro horas en mujeres nulíparas
y tres horas en mujeres multíparas con anestesia epidural puede aumentar la posibilidad
de lograr un parto vaginal, sin aumentar significativamente la morbilidad materna o
neonatal, pero la evidencia se limita a datos retrospectivos [ 86 ] y un pequeño ensayo
aleatorizado [ 83] En el ensayo aleatorizado de 78 mujeres nulíparas con anestesia
epidural que no habían dado a luz tres horas después de alcanzar la dilatación cervical
completa, la intención de prolongar el trabajo de parto por al menos una hora resultó en
una tasa de cesárea más baja en comparación con acelerar el parto por un método
quirúrgico (19.5 versus 43.2 porcentaje, RR 0,45; IC del 95%: 0,22 a 0,93) [ 83 ]. Sin
embargo, el ensayo no tuvo el poder suficiente para detectar diferencias pequeñas pero
clínicamente importantes en la frecuencia de resultados adversos entre los grupos o para
proporcionar una estimación precisa de la tasa de cesáreas. Es importante destacar que
las duraciones de la segunda etapa para cada grupo no fueron significativamente
diferentes, en parte porque el 14 por ciento de la cohorte cruzó de su grupo asignado.

Es prolongado controvertido si extender la duración de la segunda etapa más allá de

cuatro horas en mujeres nulíparas y más allá de tres horas en mujeres multíparas con
anestesia epidural (o más allá de tres horas en mujeres nulíparas y más de dos horas en
mujeres multíparas sin anestesia epidural). La segunda etapa tiene desafíos y
consecuencias clínicas potenciales [ 24,87,88 ]:

●Si es necesario un parto por cesárea, una segunda etapa prolongada puede
provocar que la cabeza del feto quede atrapada profundamente en la pelvis, lo que
aumenta la dificultad de dar a luz al feto. La extracción inversa de nalgas puede
reducir el riesgo de un parto difícil o lesiones en los vasos uterinos. (Ver "Manejo de
presentaciones fetales profundamente comprometidas y flotantes en el parto por
cesárea", sección sobre 'Enfoque preferido: extracción inversa de nalgas ("método de
extracción") " .)
Una segunda etapa prolongada también puede adelgazar aún más el segmento
uterino inferior, lo que aumenta el riesgo de extensión de la histerotomía hacia los
vasos uterinos en la cesárea.
● Laprolongación de la segunda etapa parece aumentar el riesgo de hemorragia
posparto e infección materna.
 ● Laprolongación de la segunda etapa puede empeorar el resultado
neonatal. (Ver " Resultados maternos y neonatales asociados con trabajos
anormales" a continuación).

Se debe enfatizar la importancia de la experiencia clínica y el juicio con respecto al manejo

de la segunda etapa del parto, particularmente cuando la duración de la segunda etapa se
acerca o excede de dos a tres horas. Este puede ser un escenario clínico desafiante
donde aumentan los riesgos de morbilidad materna y neonatal. Solo permitimos que
continúe el parto si nuestro juicio sugiere que se puede lograr un parto vaginal seguro. Se
deben considerar numerosos factores clínicos. A continuación se ilustran ejemplos de
estos factores y cómo pueden favorecer el manejo expectante:

●Historia obstétrica: un parto vaginal previo

●Historialmédico / quirúrgico: no hay comorbilidades que puedan afectar el parto
●Pelvimetría clínica: la pelvis se considera adecuada para el parto vaginal según el
examen físico
●Altura y peso materno: Gravida no es baja ni es obesa
●Posición fetal: occipucio anterior, caput mínimo y moldura
●Temperatura materna - Ausencia de temperatura ≥38.0 ° C (102.2 ° F)
(corioamnionitis presunta)
●Peso fetal estimado: apropiado para la edad gestacional
●Efectividad del empuje materno: empuje efectivo, la madre no está exhausta
●Rastreo cardíaco fetal: rastreo de categoría I
●El deseo de la mujer de proceder con el parto.

Si la mujer no ha estado presionando o no está presionando de manera efectiva, entonces

lo consideramos y es más probable que continúe presionando. Si la estación fetal todavía
es alta, el peso fetal estimado es> 4000 a 4500 g, se sospecha corioamnionitis o hay
desaceleraciones significativas, generalmente procedemos con cesárea. Cuando el rastreo
de la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador y el empuje materno resulta en un
descenso progresivo, discutimos con la paciente las opciones de una operación vaginal
vaginal (si es una candidata apropiada (consulte la sección "Parto vaginal operativo",
sección "Requisitos previos")) o parto por cesárea versus empuje continuo. En nuestra
experiencia, cuando la duración de la segunda etapa se acerca o excede de dos a tres
horas, a menos que ocurra el parto o parezca inminente dentro de los próximos 30 a 45
minutos, procedemos con un parto quirúrgico.

Intervenciones de manejo ineficaces

●Rechazar la epidural : un bloqueo motor denso puede afectar la capacidad de

empuje de una mujer, pero no hay pruebas sólidas de que rechazar el anestésico
neuroaxial en mujeres con una segunda etapa prolongada sea beneficioso. En un
metanálisis que incluye cinco ensayos en los que los pacientes con epidurales fueron
asignados aleatoriamente a la interrupción tardía en el trabajo de parto o la
continuación hasta el nacimiento, la interrupción temprana no redujo claramente el
parto instrumental (23 versus 28 por ciento, RR 0,84, IC del 95%: 0,61-1,15) u otros
resultados adversos del parto [ 89 ]. (Ver "Efectos adversos de la analgesia y la
anestesia neuroaxiales para obstetricia", sección sobre "Efectos sobre el progreso y
el resultado del parto" ).
●Cambio de posición materna : no hay pruebas sólidas de que un cambio en la
posición materna (p. Ej., Postura erguida, lateral o posición de manos y rodillas en
lugar de supino) sea útil para el tratamiento de una segunda etapa prolongada [ 90-
92 ]. Se debe alentar a las mujeres a trabajar y dar a luz en la posición que les sea
más cómoda.
●Presión fundamental: la presión fundamental manual no acorta significativamente
la duración de la segunda etapa, aunque los datos disponibles son de baja calidad
[ 93 ].
Prevención de la segunda etapa prolongada  :  no hay pruebas sólidas de que ninguna
intervención prevenga una segunda etapa prolongada del parto. Se han estudiado las
siguientes intervenciones.
●Empuje retrasado: en un metaanálisis de 2017 de ensayos de métodos de empujar /
soportar en mujeres con anestesia epidural, el empuje retrasado disminuyó la
duración del empuje en una media de 19 minutos, pero aumentó la duración de la
segunda etapa en una media de 56 minutos en comparación con el empuje inmediato
[ 94 ]. El empuje tardío también se asoció con un pequeño aumento en el parto
vaginal espontáneo (para nulíparas: 76 versus 71 por ciento, RR 1.07, IC 95% 1.02-
1.11; 12 estudios, 3114 mujeres). Aunque la frecuencia del pH bajo de la sangre del
cordón umbilical aumentó (4.5 versus 2.0 por ciento, RR 2.24, IC 95% 1.37-3.68), no
se observaron diferencias en las tasas de ingreso a cuidados intensivos neonatales o
puntaje de Apgar a cinco minutos menor a 7.
●La posición y la técnica maternas no parecen afectar la duración de la segunda
etapa. (Ver "Manejo del parto y parto normales", sección "Posición y técnica de
empuje" ).
●Rol del ejercicio:
•Ejercicios musculares del piso pélvico: entrenar los músculos del piso pélvico
puede prevenir algunos casos de una segunda etapa prolongada. Un ensayo
asignó al azar a 301 mujeres nulíparas sanas a un programa de entrenamiento
muscular del piso pélvico anteparto o atención habitual de 20 a 36 semanas de
gestación [ 95 ]. Las mujeres en el grupo de intervención entrenaron con un
fisioterapeuta durante una hora / semana y fueron alentadas a realizar de 8 a 12
contracciones musculares intensivas del piso pélvico dos veces al día. Las
mujeres en el grupo de ejercicio tenían menos probabilidades de tener una
segunda etapa durante 60 minutos que los controles (21 versus 34 por ciento),
pero la duración general de la segunda etapa fue similar para ambos grupos (40
y 45 minutos, respectivamente), al igual que el tasa de entrega instrumental (15
y 17 por ciento, respectivamente).
•Ejercicio: el ejercicio durante el embarazo mejora la condición física, pero no
afecta la duración del trabajo de parto. En dos ensayos, las mujeres asignadas
al azar a participar en un programa de ejercicio aeróbico durante el embarazo
tuvieron la misma duración total del trabajo de parto que las mujeres que
recibieron atención prenatal estándar [ 96,97 ]. Aunque el ensayo más pequeño
(n = 91 mujeres) observó una reducción en el parto por cesárea primaria en el
grupo de ejercicio [ 96 ], el ensayo más grande (n = 855 mujeres) no encontró
diferencias en los resultados del parto [ 97 ].
Además, debe tenerse en cuenta que las mujeres que no pueden empujar
debido a una lesión de la médula espinal tienden a tener una segunda etapa
normal, o incluso corta [ 98 ].

RESULTADOS MATERNOS Y DEL RECIÉN NACIDO ASOCIADOS A

TRABAJOS ANORMALESPara la madre, los trastornos de protracción de primera y
segunda etapa se han asociado con un mayor riesgo de parto vaginal quirúrgico,
laceraciones perineales de tercer / cuarto grado, parto por cesárea, retención urinaria,
hemorragia posparto y corioamnionitis en estudios observacionales [ 2,38,99-107 ]. Una
segunda etapa prolongada también se ha asociado con la lesión del piso pélvico, pero esto
probablemente esté relacionado con la intervención instrumental más que con la duración
específica de la segunda etapa [ 24,88,102,103,108,109 ].

Para el recién nacido, una primera etapa prolongada del trabajo de parto se ha asociado
con un mayor riesgo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y un puntaje
de Apgar de cinco minutos <7, pero no un mayor riesgo de morbilidad o mortalidad
graves. Por el contrario, en muchos estudios, pero no en todos, una segunda etapa
prolongada se ha asociado con un pequeño aumento absoluto de la morbilidad neonatal
grave (convulsiones, encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis) y mortalidad
[ 15,84,101,103,105,110 ]. En uno de esos estudios, la tasa de complicaciones
relacionadas con la asfixia al nacer aumentó progresivamente con la duración de la
segunda etapa: del 0.42 por ciento para la segunda etapa <1 hora al 1.29 por ciento
cuando ≥4 horas (riesgo relativo ajustado 2.46, IC 95% 1.66-3.66) [ 110 ]

Sin embargo, una segunda etapa prolongada en sí misma puede no ser el factor causal de
estos resultados adversos; factores como la malposición persistente o la macrosomía
pueden prolongar la segunda etapa y aumentar la morbilidad materna y / o neonatal. No
está claro si realizar un parto por cesárea tarde en la segunda etapa del parto reduciría el
riesgo de resultados adversos en comparación con el parto continuo. Como se discutió
anteriormente, un pequeño ensayo aleatorizado de mujeres nulíparas con una segunda
etapa prolongada no encontró diferencias en las tasas de complicaciones maternas y
neonatales cuando el trabajo de parto se extendió por al menos una hora versus el parto
quirúrgico acelerado, pero el ensayo no tuvo el poder suficiente para detectar pequeñas
diferencias. en estos resultados [ 83 ].

A largo plazo, una segunda etapa prolongada (≥180 minutos) en un embarazo anterior se
ha asociado con un aumento modesto en el riesgo de parto prematuro espontáneo en el
embarazo posterior (cociente de riesgos 1.81, IC 95% 1.15-2.84) [ 111 ]. Sin embargo, el
aumento parece ser impulsado en gran medida por pacientes que se someten a cesárea
en segunda etapa [ 112,113 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Losenlaces a la sociedad y las

pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo
se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la sociedad: Trabajo" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●La curva de Friedman ( figura 1 ) y las normas establecidas a partir de los datos de
Friedman históricamente habían sido ampliamente aceptadas como el estándar para
la evaluación de la progresión laboral normal. Sin embargo, Zhang y otros han
propuesto una curva contemporánea ( figura 2 ) y normas ( tabla 1 ) que han sido
ampliamente adoptadas y son diferentes y más lentas que las citadas por
Friedman. (Ver 'Criterios (históricos) de Friedman' arriba y 'Criterios
contemporáneos' arriba).
●Las anomalías en el trabajo de parto pueden estar relacionadas con la actividad
uterina hipocontractil, la anestesia neuroaxial, la obesidad y / o la obstrucción
absoluta o relativa debido a factores como el tamaño / posición fetal, el anillo de
Bandl o una pequeña pelvis ósea materna. (Ver 'Factores de riesgo' más arriba).
●La duración normal de la fase latente tiende a ser mayor en trabajos inducidos que
en trabajos espontáneos, pero la fase activa y la segunda etapa tienen duraciones
similares tanto si el parto es espontáneo como inducido. (Ver 'Progresión normal en
labores inducidas' más arriba).

Primera etapa
●El diagnóstico de una fase activa prolongada se realiza en mujeres con dilatación ≥6
cm que se dilatan menos de aproximadamente 1 a 2 cm / hora, lo que refleja
el percentil 95 . La dilatación cervical lenta antes de 6 cm refleja la pendiente poco
profunda de la porción de la fase latente de la curva de trabajo normal. (Ver 'Primera
etapa' arriba y 'Protracción' arriba).
●El diagnóstico de paro de fase activa se realiza en mujeres con dilatación cervical ≥6
cm con membranas rotas y sin cambio cervical durante ≥4 horas a pesar de
contracciones adecuadas o sin cambio cervical durante ≥6 horas con contracciones
inadecuadas. (Ver 'Arresto' más arriba).
 ●Para las mujeres (nulíparas o multíparas) en la fase activa que se dilatan ≤1 cm
durante dos horas, administramos oxitocina y procedemos con amniotomía si ha
habido un descenso fetal adecuado, excepto cuando la cabeza está alta y no está
bien aplicada al cuello uterino. En estos casos, comenzamos la oxitocina pero
retrasamos la realización de la amniotomía. Si la oxitocina sola durante cuatro a seis
horas no produce un progreso adecuado, consideramos realizar una amniotomía en
ese momento. Se realiza una amniotomía controlada si la cabeza todavía está alta y
no está bien aplicada al cuello uterino. (Ver 'Dilatación ≤1 cm durante dos horas en
fase activa' más arriba).
●Utilizamos un régimen de oxitocina en dosis altas ( tabla 3 ) independientemente de
la paridad, excepto en mujeres que han tenido un parto por cesárea
anterior. (Ver 'Régimen de dosificación' más arriba).
●En embarazos con un estado materno y fetal tranquilizador, si no ha habido cambio
cervical después de cuatro horas de contracciones uterinas adecuadas (> 200
unidades de Montevideo) o seis horas sin contracciones uterinas adecuadas en la
fase activa, procedemos con un parto por cesárea. Si el parto progresa, ya sea lenta
o normalmente, continuamos con la oxitocina a la dosis requerida para mantener un
patrón de contracción uterina adecuado. (Ver 'Aumento de oxitocina' más arriba).

Segunda etapa
● Laparidad, la anestesia regional, el empuje retrasado y otros factores clínicos afectan
significativamente la duración de la segunda etapa. Un enfoque pragmático es
diagnosticar una segunda etapa prolongada cuando una mujer nulípara sin anestesia
epidural ha presionado durante tres horas o una mujer multípara sin anestesia
epidural ha presionado durante dos horas; Se agrega una hora adicional para las
mujeres con anestesia epidural. (Ver 'Diagnóstico' más arriba).
●Para las mujeres en la segunda etapa con un descenso mínimo (es decir, <1 cm) o
ausente después de 60 a 90 minutos de empuje y contracciones uterinas menos
frecuentes que cada 3 minutos, comenzamos el aumento de oxitocina . En la
segunda etapa, estamos más preocupados por un posible problema físico (p. Ej.,
Malposición o mala presentación, macrosomía, pelvis materna pequeña) que ralentiza
el descenso que la actividad uterina hipocontractil. (Ver 'Candidatos para aumento de
oxitocina' más arriba).
●En ausencia de anestesia epidural, permitimos que las mujeres nulíparas presionen
durante al menos tres horas y las mujeres multíparas que presionen durante al menos
dos horas antes de considerar la intervención quirúrgica. Evitamos el parto quirúrgico
(vacío, fórceps, cesárea) en la segunda etapa, siempre y cuando el feto continúe
descendiendo y / o gire a una posición más favorable para el parto vaginal y el patrón
de frecuencia cardíaca fetal no sea preocupante. En las mujeres que tienen anestesia
epidural, permitimos una hora adicional de empuje caso por caso antes de considerar
la intervención quirúrgica para una segunda etapa prolongada. La intervención
quirúrgica inmediata está indicada para los fetos con rastreo de frecuencia cardíaca
fetal de categoría III, independientemente del progreso del trabajo de
parto. (Ver 'Tiempo de entrega operativa' más arriba).
●Ya sea si extender la duración de la segunda etapa más de cuatro horas en mujeres
nulíparas y más de tres horas en mujeres multíparas con anestesia epidural (o más
allá de tres horas en mujeres nulíparas y más de dos horas en mujeres multíparas sin
anestesia epidural) es controvertido como prolongado La segunda etapa tiene
desafíos clínicos potenciales y consecuencias adversas. Solo permitimos que
continúe el parto si nuestro juicio sugiere que se puede lograr un parto vaginal
seguro. (Ver "Tiempo de parto quirúrgico" más arriba y "Resultados maternos y
neonatales asociados con trabajos anormales" más arriba).

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