Versión 1

Divulgación del conflicto de intereses por

parte del proveedor Revisión COM-R-045

Divulgación del conflicto de intereses por parte del proveedor

Operadora Portuaria Centroamericana S.A. de C.V. (OPC) ha establecido políticas y procedimientos para
revisar y abordar los conflictos de intereses entre los empleados de OPC y los proveedores. Todos los
proveedores interesados en realizar negocios con OPC deben completar y devolver el Formulario de
Divulgación de Conflicto de Intereses del Proveedor para poder recibir una orden compra o contrato. Tenga
en cuenta que todos los proveedores están sujetos a cumplir con las políticas de intereses en conflicto de OPC
tal como se establece en la sección de certificación a continuación.

Su obligación con respecto a la divulgación de conflictos de interés está en curso, por lo tanto, le pedimos que
nos notifique de inmediato en caso de que tenga conocimiento de algún conflicto potencial después del envío
de este formulario. A discreción de OPC, se le puede pedir que actualice esta información periódicamente.

Los ejemplos incluyen, entre otros, los siguientes:

1. El oficial o empleado de OPC o el oficial de OPC o miembro de la familia inmediata del empleado tiene un
interés de propiedad en la compañía del proveedor o está obteniendo ganancias financieras personales de este
contrato.
2. Funcionario o empleado jubilado o separado de OPC que ha sido retirado o separado de la organización por
menos de un (1) año tiene un interés de propiedad en la compañía del proveedor.
3. El empleado o empleado de OPC es empleado o prospecto de forma simultánea para ser empleado del
vendedor.

Nombre del proveedor: _________________________________________

Nombre de contacto: _____________________________________
Dirección: _________________________________________
Teléfono no.: ________________________________________
Email: ____________________________________________

Por favor marque con una “X” la declaración apropiada:

____ NO ESTOY consciente de ninguna relación entre (el Proveedor) y un empleado de / a OPC que podría
resultar en una ganancia personal potencial para el empleado de OPC o que podría permitir al empleado de OPC
influir en la relación con el (Proveedor) para percibir un beneficio personal.

____ ESTOY consciente de una relación entre (el proveedor) y un empleado de OPC que podría resultar en una
ganancia personal potencial para el empleado de OPC o que podría permitir que el empleado de OPC influya
en la relación (del proveedor) para percibir un beneficio personal. *

Nombre de empleado:

__________________________________________________________________________

Naturaleza de la relación:

_________________________________________________________________________

* Revelar un posible conflicto de interés no descalifica a los vendedores. En el caso de que los proveedores no
revelen posibles conflictos de interés y sean detectados por OPC, el proveedor estará exento de hacer negocios
con OPC.

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parte del proveedor Revisión COM-R-045

Por la presente, (el proveedor) declara que no ha otorgado obsequios ni atenciones de ningún valor en dólares
ni ninguna otra gratificación a ningún funcionario (o empleado) de la empresa OPC para otorgar o mantener un
contrato.

Al firmar a continuación, usted declara y afirma que tiene la autoridad apropiada para actuar en nombre (del
Proveedor) y que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas según su leal saber y entender.

___________________________________________________
Fecha de firma

___________________________________________________
Nombre impreso y título del representante autorizado

****************************************************************************************
*********************

Uso exclusivo de proceso de compras

____ Sí, el empleado o funcionario nombrado participó en el proceso o decisión de adquisición.

____ No, el empleado o funcionario nombrado no participó en el proceso o decisión de adquisición.

Disposición del posible conflicto de intereses revelado:

________________________________________________________________________________________

Revisado por: __________________

Fecha: ______________________________

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Vendor Disclosure of Conflict of Interest

Operadora Portuaria Centroamericana S.A. de C.V. (OPC) has established policies and procedures for
reviewing and addressing conflicts of interest between OPC employees and suppliers. All vendors interested in
conducting business with OPC must complete and return the Vendor Conflict of Interest Disclosure Form in
order to be eligible to be awarded a contract. Please note that all vendors are subject to comply with OPC’s
conflict interest policies as stated within the certification section below.

Your obligation with regard to the disclosure of conflicts of interest is ongoing; therefore, we ask that you
promptly notify us should you become aware of any potential conflict following the submission of this form.
At OPC discretion, you may be asked to update this information periodically.

Examples include, but not limited to, the following:

1. OPC officer or employee or OPC officer or employee’s immediate family member has an ownership
interest in vendor’s company or is deriving personal financial gain from this contract.
2. Retired or separated OPC officer or employee who has been retired or separated from the organization
for less than one (1) year has an ownership interest in vendor’s company.
3. OPC officer or employee is contemporaneously employed or prospectively to be employed with the
vendor.

Supplier Name: _________________________________________

Contact Name: _____________________________________
Address: _________________________________________
Phone No.: ________________________________________
Email: ____________________________________________

Please mark with “X” the appropriate statement:

____ I AM NOT aware of any relationship between the Supplier and an OPC employee which could result in
potential personal gain for OPC employee or which could enable OPC employee to influence the Supplier
relationship for perceived personal gain.

____ I AM aware of a relationship between the Supplier and an OPC employee which could result in potential
personal gain for OPC employee or which could enable OPC employee to influence the Supplier relationship
for perceived personal gain.*

Employee Name:
__________________________________________________________________________
Nature of Relationship:
__________________________________________________________________________

*Disclosing a potential conflict of interest does not disqualify vendors. In the event vendors do not disclose
potential conflicts of interest and they are detected by OPC, vendor will be exempt from doing business with
(Company).

(Vendor) hereby declares it has not and will not provide gifts or hospitality of any dollar value or any other
gratuities to any OPC officer or employee to obtain or maintain a contract.

By signing below, you represent and affirm that you have proper authority to act on behalf of the Supplier and
that the foregoing statements are true and correct to the best of your knowledge.

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___________________________________________________ ____________________________
Signature Date

___________________________________________________
Printed Name and Title of Authorized Representative

*************************************************************************
****
Procurement Use Only

____ Yes, named employee or official was involved in the procurement process or decision.
____ No, named employee or official was not involved in the procurement process or decision.

Disposition of disclosed potential conflict of interest:

___________________________________________________________________________________________

Reviewed by: __________________

Date: ______________________________