GOBIERNO REGIONAL DE TACNA

“MEJORAMIENTO DEL SERVICIO

EDUCATIVO TECNICO PRODUCTIVO-
CETPRO GREGORIO ALBARRACIN DISTRITO PERMISO PARA TRABAJO DE IZAJE
PROVINCIA TARATA-REGION TACNA”

AREA : EMPRESA EJECUTORA:

LUGAR : HORA INICIO :

FECHA : HORA FINAL :

1.- LISTA DE CHEQUEO:

a.- Han leido y analizado el IPERC con el personal involucrado en el trabajo. Si ( ) No ( )

b.- Los controles definidos en el IPERC estan implementados. Si ( ) No ( )

c.- Para esta tarea tiene un PET Si ( ) No ( )

d.- Se cuenta con el EPP especifico para la tarea (adicional al EPP básico). Si ( ) No ( )

e.- El personal cuenta con el entrenamiento requerido Si ( ) No ( )

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

(*)

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Basico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes de seguridad Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctricos (Clase ____ ) Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnes de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorvedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorvedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique) :

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento y/o PET asociado a la actividad)

7.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor de la Empresa

Residente de obra

Jefe de Seguridad y Salud Ocupacional

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