ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye dos entidades de etiología no bien precisadas, con
patrón clínico, endoscópico, histológico y radiológico definidos: la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de
Crohn (EC).
La colitis ulcerosa es un trastorno inflamatorio crónico que afecta exclusivamente el colon, con un
compromiso de extensión variable, de predominio distal, con carácter continuo y que se caracteriza
histológicamente por afección de la mucosa con ulceración, hemorragia, edema y regeneración epitelial.
La forma más común de afectación en la edad pediátrica es la pancolitis (60%), limitándose al colon
izquierdo en el 25% de los casos y afectando exclusivamente el recto en el 15%.
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crónico transmural, discontinuo y que puede afectar
cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Las zonas afectadas alternan
con áreas normales y es frecuente la formación de fístulas y estenosis. Las zonas más frecuentemente
afectadas según la bibliografía internacional son el íleon terminal en el 70% de los casos, el colon y la
zona perianal

EPIDEMIOLOGIA:

Es mucho menos frecuente en nuestro medo que en los países desarrollados. La incidencia es mayor en
las áreas urbanas y en la raza blanca. En la colitis ulcerosa la frecuencia de afectación de ambos sexos es
similar, mientras que en la enfermedad de Crohn predomina en el sexo masculino.
La enfermedad de Crohn mostro además mayor frecuencia de adelgazamiento, retraso pondoestatural y
enfermedad perianal. La diarrea fue el síntoma más frecuente, y la asociación “pus y sangre” se vinculó
exclusivamente con la CU.
Registro nacional se pueden resumir de la siguiente manera:
La prevalencia de EII en nuestro país es más baja que la reportada por otros registros realizados en EEUU
y Europa.
Existe un aumento de los casos diagnosticados a partir de los últimos diez años, lo que se estima
vinculado a una mayor sospecha diagnóstica, no pudiéndose precisar si hay o no un cambio en la
incidencia.
La colitis ulcerosa es significativamente más frecuente que la enfermedad de Crohn.
La enfermedad de Crohn es más frecuente en varones.
La edad al diagnóstico corresponde a la observada en otros registros, con una demora de un año entre el
comienzo de los síntomas y el diagnóstico.
Hay asociación con enfermedades hepáticas en un cuarto de los pacientes.
La predisposición genética, determinados factores ambientales, la flora intestinal y una respuesta inmune
anómala a ésta son los elementos que, combinados en un determinado paciente, provocan la EII. La EC y
la CU son enfermedades complejas, poligénicas, de penetrancia variable. Se estima que el riesgo de
padecer EII cuando un padre está afectado de EC es del 9,2% y del 6,2% cuando lo está de CU.

FISIOPATOLOGIA
La integridad del epitelio intestinal es la barrera de protección más efectiva para preservar a la estructura
intestinal de la penetración de agentes nocivos, bacterias, medicamentos o antígenos alimentarios.
Normalmente, este pasaje de sustancias induce una respuesta adaptativa del sistema inmunológico. Sin
embargo, ante ciertas circunstancias y favorecido por determinantes genéticas, se produce una activación
de las células T-helper tipo I (en la enfermedad de Crohn) o de tipo II (colitis ulcerosa) que detonan una
cascada de eventos inmunológicos mediados por citoquinas, algunas de las cuales son pro inflamatorias y
otras inhibitorias del proceso. La resultante es el reclutamiento de leucocitos desde el espacio vascular a la
mucosa y de fibroblastos, desarrollando el proceso inflamatorio característico de la enfermedad.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal se basa en:
1. los datos clínicos del paciente
2. la endoscopía,
3. la histología
4. la radiología.
También se insiste en la utilidad de la radiología, el tránsito de intestino delgado por enteroclisis y colon
por enema, sobre todo en las circunstancias en que la endoscopía no definiera el diagnóstico o ante la
sospecha de complicaciones tanto de intestino delgado como del colon. En cuanto a los datos de
laboratorio, son útiles para reconocer el carácter inflamatorio del proceso, pero no definen el diagnóstico
de la enfermedad. También son beneficiosos para evaluar la presencia de alteraciones de la absorción o
para valorar las perdidas intestinales.
1. CUADRO CLINICO:
a- Manifestaciones digestivas: los pacientes se presentan frecuentemente con manifestaciones
digestivas, por lo que se debe sospechar enfermedad inflamatoria intestinal ante niños de
cualquier edad con síntomas persistentes (más de 4 semanas) o recurrentes de: diarrea, dolor
abdominal, proctorragia y pérdida de peso
b- Manifestaciones extradigestivas: en forma aislada con retraso pondoestatural, síndrome febril
prolongado y/o enfermedad perianal. Esta forma de presentación se observa más
frecuentemente en la enfermedad de Crohn.
c- Enfermedades asociadas: eritema nudoso, pioderma, hepatitis autoinmune y colangitis
esclerosante. Pueden presentarse desde el inicio o durante la evolución de la misma.
d- Cuadro clínico al momento del diagnóstico: síntomas digestivos: diarrea y dolor abdominal, con
una frecuencia de presentación semejante en los tres grupos, observándose además un mayor
número de niños con adelgazamiento, retraso pondoestatural y enfermedad perianal en la
enfermedad de Crohn. El 24% de los pacientes con colitis ulcerosa presentaron enfermedades
hepáticas asociadas (8% Hepatitis autoinmune y 16% Colangitis esclerosante).
Debe prestarse especial atención a la presencia de antecedentes familiares de enfermedad
inflamatoria intestinal o de otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis, diabetes tipo 1) como
marcadores positivos para la sospecha de la enfermedad.

EXAMEN FISICO:
La forma pediátrica se expresa frecuentemente alterando el crecimiento y desarrollo físico del
paciente debido a varios aspectos entre los que se encuentra la interacción de un complejo
mecanismo biológico desarrollado por las citoquinas.
Se debe incluir:
Valoración nutricional;
Valoración antropométrica; valoración del crecimiento; estadio de desarrollo puberal;
Color de piel, mucosas y palmas para valorar anemia;
detección de lesiones mucosas y aftas en boca; lesiones de piel;
Examen del abdomen para detectar zonas dolorosas, preferentemente en fosa ilíaca derecha e
izquierda correspondientes a la zona ileocecal y sigmoidea respectivamente. Palpación de
tumoraciones correspondientes a abscesos o procesos infiltrativos. Examen hepático y
esplénico: la palpación de un hígado aumentado de consistencia aumentará la sospecha de la
presencia de enfermedad hepática asociada.
Examen de la zona anal y perianal en búsqueda de eritema, fisuras, fístulas o abscesos.
Examen de las articulaciones, especialmente de la columna y sacroilíaca para evaluar la
presencia de artritis

LABORATORIO

Se incluirán los exámenes de rutina: hemograma con recuento de plaquetas, uremia, glucemia más
aquellos destinados a valorar los procesos inflamatorios tales como PCR, eritrosedimentación,
 proteinograma por electroforesis con dosaje de gammaglobulinas y un hepatograma para valorar la
posibilidad de compromiso hepático.
El patrón característico de laboratorio está dado por: anemia, hiperplaquetosis, PCR y
eritrosedimentación elevadas y albúmina baja.

2. ESTUDIOS ENDOSCOPICOS E HISTOLOGICAS

- Colonoileoscopía: Es el estudio más importante para consolidar el diagnóstico de la enfermedad,
realizar el diagnóstico diferencial de las formas clásicas de colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn, y determinar la localización y extensión de las lesiones.
- Endoscopía alta: Debe realizarse en todo paciente con sospecha de enfermedad inflamatoria
intestinal independientemente de los síntomas y aún en ausencia de síntomas digestivos altos.
Pueden hallarse lesiones características como granulomas de células gigantes o úlceras aftoideas,
aisladas o a lo largo del tubo digestivo alto, inclusive en la cavidad bucal, caracterizando a la
enfermedad de Crohn. Los hallazgos endoscópicos y el examen de la zona oral y perianal,
permiten identificar y realizar diagnóstico diferencial entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Estos hallazgos serán consolidados con los estudios anatomopatológicos de las biopsias tomadas
durante la endoscopía.
- Histología: Existe un patrón histológico característico en la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa, con predominio de lesión transmural y granulomas en la primera, y de lesión mucosa y
glandular en la segunda. Se reserva el diagnóstico de colitis indeterminada en aquella entidad con
presencia de marcadores de inflamación aguda y crónica con distorsión de la arquitectura
histológica del colon y en ausencia de compromiso de intestino delgado y de otras afecciones
intestinales
En la histología Se ha propuesto la clasificación de la EII del niño en cinco categorías:
a) CU definitiva. Inflamación aguda con grave distorsión de criptas y depleción difusa de células
caliciformes. La inflamación es continua y limitada a la mucosa. La vascularización está incrementada.
b) CU probable. Inflamación mucosa difusa con sólo leve o moderada distorsión de las criptas y depleción
de caliciformes.
c) EC probable. Inflamación focal submucosa o transmural con agregados linfocíticos. Retención de moco
en presencia de mínima inflamación aguda.
d) EC definitiva. Los hallazgos anteriores más granulomas no caseosos o fisuras (en pieza quirúrgica).
e) Colitis indeterminada. Hallazgos simultáneos de CU y EC.

3. ESTUDIOS RADIOLOGICOS E IMÁGENES

Los estudios radiológicos con contraste siguen siendo un instrumento diagnóstico muy valioso ya que
permiten evaluar zonas del intestino delgado inaccesibles a la endoscopía convencional.
También son útiles para determinar alteraciones morfológicas del colon en aquellos pacientes que tienen
una larga evolución de los síntomas o que fueron sometidos a cirugías. El tránsito de intestino delgado por
enteroclisis brindará información de la extensión de las lesiones y de las posibles complicaciones como las
estenosis y fístulas. También identificará, aunque con menor especificidad, los cambios mucosos de
yeyuno e íleon terminal. El colon por enema con contraste permite evaluar la pérdida de austras, el cambio
de calibre y la extensión de las estenosis colónicas en la enfermedad crónica. La tomografía computada y
la ecografía pueden resultar de utilidad para demostrar el grado de engrosamiento de la pared intestinal o
colaborar en el diagnóstico de las complicaciones. La ecografía mediante técnica Doppler permite
cuantificar el flujo intestinal aumentado característico de la fase aguda del proceso.
Los estudios con radioisótopos y la RMN se utilizan excepcionalmente para el diagnóstico y se destinan
para aquellos casos en que no se ha podido llegar al diagnóstico con los métodos radiológicos y
endoscópicos habituales.
La gammagrafía con glóbulos blancos marcados (Tc99 HMPAO) tiene alta especificidad para el
diagnóstico de inflamación intestinal en pacientes sin tratamiento, lo que la convierte en un método eficaz
para el mismo.
Para el diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica, es necesario tener en cuenta los
siguientes criterios:
o Niños con síntomas persistentes (más de 4 semanas) o recurrentes de diarrea, dolor abdominal,
proctorragia y pérdida de peso
o Deben excluirse las causas infecciosas que producen diarrea con sangre y particularmente en
nuestro medio, la disentería por Ameba hystolítica
o Los exámenes de laboratorio y los estudios videoendoscópicos altos y bajos en manos del
especialista, con ileoscopía y con múltiples tomas biopsias de las zonas estandarizadas, definirán
el diagnóstico en la mayoría de los casos.
o Los estudios radiológicos de intestino delgado con contraste permitirán identificar lesiones
estenóticas y fístulas. El colon por enema se indicará en presencia de estenosis para valorar la
extensión de las mismas.
o El diagnóstico de colitis indeterminada se reserva para aquellos casos con compromiso colónico y
en donde luego de realizar todos los estudios enumerados, no se puede concluir con el diagnóstico
de enfermedad de Crohn ni colitis ulcerosa.

EVOLUCION

La enfermedad de Crohn se presenta clínicamente más severa en los niños y adolescentes que en los
adultos, con el agravante del impacto negativo sobre el crecimiento y desarrollo de los mismos. Durante su
evolución un tercio de los pacientes presentarán complicaciones y/o recaídas graves, incluyendo
perforación, fístulas y estenosis que requerirán de alguna intervención quirúrgica. La colitis ulcerosa
permitirá llevar una calidad de vida adecuada para la mayoría de los pacientes, dependiendo del grado de
adherencia y posición emocional frente a la enfermedad y las dificultades que ella acarrea. El riesgo de
desarrollar cáncer de colon aumenta a partir de los diez primeros años de enfermedad.

Remisión Es la desaparición de los síntomas o signos

clínicos, endoscópicos y/o histológicos de la
enfermedad.
Recidiva Es la reaparición de los síntomas y/o signos de la
enfermedad luego de un período de remisión
Refractiariedad Es la falta de respuesta clínica, endoscópica y/o
histológica al tratamiento instaurado.
Recurrencia Puede considerarse como la reaparición de una
“nueva” enfermedad luego de la resección
quirúrgica.

TRATAMIENTO

o Farmacológico: Aunque no existe un único esquema terapéutico, todos se basan en el uso de

antiinflamatorios, inmunomoduladores, antibióticos, las nuevas terapias biológicas y el tratamiento
nutricional, combinados en formas y en dosis según la severidad del caso
a- Antiinflamatorios: Corticoides, aminosalicilatos-
b- Inmunomoduladores
c- Antibióticos: actúan sobre el desarrollo bacteriano con lo cual disminuyen el proceso
inflamatorio en la mucosa intestinal. En periodos de 10 a 15 días. Más en EC.

o Nutricional: El tratamiento nutricional en estos pacientes responde a los siguientes objetivos:

1. como terapia primaria;
2. con el fin de prevenir y tratar la desnutrición.
El tratamiento nutricional, como inductor de la remisión, se basa en la utilización de fórmulas
poliméricas o semielementales como alimento exclusivo durante 4 a 6 semanas, habitualmente por
sonda nasogástrica y por goteo continuo o discontinuo según la tolerancia y condición del paciente.
Se reserva fundamentalmente para la enfermedad de Crohn en su forma leve a moderada, y
existen trabajos que demuestran su utilidad reemplazando al uso de los esteroides en la primera
etapa del tratamiento.
Durante la evolución de la enfermedad más de la mitad de los pacientes presentan velocidad de
crecimiento anormal. Un 40% de ellos no alcanza la expectativa teórica de talla, déficit: pérdida de
peso, retraso pondo estatural, hipoalbuminemia y anemia.

Tratamiento nutricional

Las principales metas terapéuticas del soporte nutricional en la EII incluyen la corrección de las
deficiencias de micro y macro nutrientes, suministrar las calorías y proteínas adecuadas para
mantener un balance nitrogenado positivo y promover así la cicatrización de la mucosa, la
recuperación del crecimiento y la maduración sexual normal. En la CU el tratamiento nutricional es
básicamente de soporte, mientras que en la EC tiene doble utilidad: como soporte y como
tratamiento primario para inducir la remisión.
El tratamiento nutricional exclusivo con una fórmula polimérica durante 6-8 semanas es tan efectivo
en los niños con EC como los esteroides para inducir a la remisión, pero con la gran ventaja de
carecer de los efectos adversos de estos últimos. Los pacientes de EC con afectación
gastroduodenal, enfermedad perianal o manifestaciones extradigestivas severas no son candidatos
para recibir nutrición enteral como tratamiento primario. En términos generales los pacientes con
afectación cólica extensa sin afectación ileal responden peor. Aunque no existe un consenso, la
reintroducción alimentaria debe ser gradual y el volumen de ingesta diario de la fórmula enteral
debe disminuirse a lo largo de tres o cuatro semanas.
La nutrición parenteral es útil en los casos de EC con estenosis, fístulas o malnutrición severa y en
casos de CU como apoyo pre y postquirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

En la CU, la cirugía (colectomía total con descenso ileoanal) es curativa y se debe recurrir a ella de
forma electiva en casos de brotes graves refractarios al tratamiento médico o cuando no sea
posible lograr una adecuada calidad de vida con el tratamiento médico. La cirugía para la EC es
paliativa y debe ser reservada únicamente para las situaciones refractarias al tratamiento médico y
casos seleccionados ya que existe una alta tasa de recurrencia posterior