PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

VERSIÓN -02 INGESOCOL GR-R-05 FECHA 11/01/2018

No.
Fecha de Inicio: Hora de Inicio: Hora de Terminación: PERMISOS ASOCIADOS
AREA /UBICACIÓN: Entrada a Espacios Confinados
Trabajos en Caliente
EQUIPOS A UTILIZAR Trabajo de Izajes
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO: ALTURA DEL TRABAJO: Bloqueo de Energías
Trabajos Peligrosos
Trabajo General
Descripción de ATS:
Códigos ATS ______________

EQUIPO DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN ESPECIAL REQUERIDOS

EPP Básico de Seguridad:  (Casco con barboquejo, lentes de seguridad, Calzado de Seguridad, Arnés de cuerpo completo  Otros (Especifique)
Guantes Cuero, Ropa de Fibras de Algodón)
Línea de vida con amortiguador de choque  Doble Línea de vida con amortiguador de choque  Anclajes por persona 

LISTADO DE REVISIÓN Y PRECAUCIONES QUE DEBEN TOMARSE

1 ¿Los factores externos permiten realizar la tarea de forma segura? (Condiciones Climatológicas, Luz) SI  NO 

2 ¿Se realizó inspección pre-uso al EPP y los equipos a utilizar? SI  NO 

3 ¿Se ha delimitado y señalizado el área adecuadamente? SI  NO 

4 ¿Conocen los ejecutores de la tarea las rutas de evacuación? SI  NO 

5 ¿Equipo no bloquea puertas, pasillos, salidas de emergencia, equipo contra incendios? SI  NO 

6 ¿Herramientas aseguradas, amarradas o en porta herramientas? SI  NO 

7 ¿Superficie estable, firme, segura y nivelada en el área? SI  NO 

8 ¿Se cuenta con examen médico ocupacional? SI  NO 

9 ¿Se encuentra libre del efecto de alcohol y drogas? SI  NO 

10 ¿Presenta alguna enfermedad? SI  NO 

11 ¿Se cuenta con seguridad social? SI  NO 

Escaleras:
12 ¿La Escalera es la adecuada para la tarea? SI  NO  NA
13 ¿La escalera cuenta con línea de vida vertical? SI  NO  NA

14 ¿Escalera esta sujeta a la estructura y sus peldaños están en buen estado? SI  NO  NA

Torre :
15 ¿La torre firme, estable con partes firmes, bandeja metálica antideslizante SI  NO  NA

16 ¿ La torre ha sido inspeccionado por persona competente y autorizado para su uso)? SI  NO  NA

17 ¿Andamio móvil frenado? SI  NO  NA

18 ¿Bandejas anti deslizantes instaladas y aseguradas? SI  NO  NA

19 ¿Línea de vida asegurada a un punto de anclaje seguro, céntrico y cubre el área a trabajar? SI  NO  NA

20 ¿Línea de vida horizontal? SI  NO  NA

21 ¿Andamio colgante sostenido con dos cables de acero, con diámetros de 5/16” (7,9 mm) a 3/8” (9,5 mm) independientes? SI  NO  NA

22 ¿Número máximo de 2 personas sobre andamio colgante? SI  NO  NA

23 ¿Cada persona tiene su línea de vida independiente? SI  NO  NA

24 ¿Se considera que los equipos adyacentes son seguros y estables? SI  NO  NA

25 ¿Se completó el formato de registro de LOTO (ciegos, eléctrico, rótulos, válvula, interruptor)? Ver Permiso SI  NO  NA

26 ¿El trabajo en altura cumple con la distancia mínima de voltaje <600V (2 mts)? No realizar trabajos en altura sobre líneas vivas SI  NO  NA

27 ¿El trabajo en altura cumple con la distancia mínima de voltaje >600V (4 mts)? No realizar trabajos en altura sobre líneas vivas SI  NO  NA

28 Otros:

Nota: Si alguna respuesta de las anteriores es “No” deberá de asegurar que el riesgo sea controlado o mitigado antes de aprobar este permiso de Trabajo
PRECAUCIONES ADICIONALES REQUERIDAS: (Especifique)

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VERSIÓN -02 INGESOCOL GR-R-05 FECHA 11/01/2018

AUTORIZACIÓN Y RECEPCIÓN DEL PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

Comprendo las precauciones a tomarse para realizar el trabajo. He verificado en campo y aplicado ATS.

EMISOR : (NOMBRE / FIRMA/ HORA) _________________________________________________

Comprendo las precauciones a tomarse para realizar el trabajo. He verificado en campo y aplicado ATS

EJECUTOR: (NOMBRE / FIRMA/ HORA) _________________________________________________

Comprendo las precauciones a tomarse para realizar el trabajo y mis responsabilidades durante la ejecución de este trabajo.

Coordinador de Trabajos: (NOMBRE / FIRMA/ HORA) _________________________________________________

HE LEIDO Y ENTENDIDO LOS RIESGOS Y SUS CONTROLES EXPUESTO EN ESTE DOCUMENTO:

Nombre completo Numero de Cedula Fecha Firma

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VERSIÓN -02 INGESOCOL GR-R-05 FECHA 11/01/2018

Revisión 1: Revisión 2: Revisión 3:

Revisiones de áreas y equipo durante el trabajo