1er Foro Regional NOA de Calidad y Seguridad del Paciente

El Lado B de la Gestión de la Calidad y la

Seguridad del Paciente

Mg. Ariel Palacios

Consultor Internacional en Mejora de la Calidad,

Seguridad del Paciente y Acreditaciones en Salud
Quality Resources International – Chicago – EEUU

CoDirector Diplomatura en Seguridad del Paciente

Universidad Austral
Conceptos

1er Foro Regional NOA de Calidad y Seguridad del Paciente

 Muertes evitables

Entre 44.000 y 98.000 anuales

• Errores médicos
Incluidas las IACS

• 1 avión cada día

To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan
JM, Donaldson MS, Washington (DC): National Academies Press (US); 2000.
Global Trigger Tools

440.000 fallecidos al año Daño en el 33% de las admisiones

James JT . A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital Classen DC1, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, Whittington JC, Frankel A, Seger
care. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122-8. A, James B. 'Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be ten times greater
than previously measured. Health Aff (Millwood). 2011 Apr;30(4):581-9
Riesgo
Actividades Actividades Actividades muy
peligrosas regulares seguras
(<1/100K)
(>1/1000)

Salud
Conducción de
automóviles

Aerolíneas
comerciales

Escalar Fábricas
montañas químicas Trenes
Bungee Ultralivianos Aviación Europeos
Jumping privada Plantas
nucleares

Número de contactos por accidente fatal

Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of
7
Internal Medicine, 2005;142:756-764.
 Actividades Actividades Actividades muy
peligrosas regulares seguras
(<1/100K)
(>1/1000)

Salud
Conducción de
automóviles

Aerolíneas
comerciales

Escalar Fábricas
montañas químicas Trenes
Bungee Ultralivianos Aviación Europeos
Jumping privada Plantas
nucleares

Número de contactos por accidente fatal

Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of
7
Internal Medicine, 2005;142:756-764.

¿Seguridad?
 Actividades Actividades Actividades muy
peligrosas regulares seguras
(<1/100K)
(>1/1000)

Salud
Conducción de
automóviles

Aerolíneas
comerciales

Escalar Fábricas
montañas químicas Trenes
Bungee Ultralivianos Aviación Europeos
Jumping privada Plantas
nucleares

Número de contactos por accidente fatal

Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of
7
Internal Medicine, 2005;142:756-764.

¿Seguridad?
 Actividades Actividades Actividades muy
peligrosas regulares seguras
(<1/100K)
(>1/1000)

Salud
Conducción de
automóviles

Aerolíneas
comerciales

Escalar Fábricas
montañas químicas Trenes
Bungee Ultralivianos Aviación Europeos
Jumping privada Plantas
nucleares

Número de contactos por accidente fatal

Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of
7
Internal Medicine, 2005;142:756-764.

¿Seguridad?
¿Seguridad?
Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health
Teoría

1er Foro Regional NOA de Calidad y Seguridad del Paciente

Fuente de los incidentes

Fallos estructurales

Fallos en los procesos

Fallos humanos

Saturno Pedro. Buenas prácticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores. Conferencia Internacional de Seguridad del
Paciente, Madrid, Noviembre de 2006
Modelo del Queso Suizo

Múltiples fallos

Fallos latentes

Barreras ineficientes
Seguridad 2
Recetas, experiencias exitosas y modos de
lograrlas

1er Foro Regional NOA de Calidad y Seguridad del Paciente

 Efectiva
Centrada en el
Paciente
Calidad en Oportuna

Salud Eficiente
Equitativa
Segura

Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America.
Washington (DC): National Academies Press (US); 2001.
IHI Triple Aim Iniciative. Disponible en: http://www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx
 Promoción de la Cultura
de Seguridad del Paciente

Patient Safety Leadership WalkRounds IHI

 Encuesta de clima de seguridad del paciente

 Diseño de líneas de comunicación interna

Presentación de casos y análisis en ateneos e instancias de aprendizaje (difusión de lecciones

aprendidas)

 Estímulo personalizado

 Redes sociales
 Formación Institucional en
Seguridad del Paciente

 Clases de Seguridad del Paciente a Enfermería

 Clases de Seguridad del paciente en otros servicios

 Clases de formación a residentes y médicos

 Clase de introducción a la Seguridad del paciente para personal de nuevo ingreso

 Formación con IHI Open School a todo el personal

Formación en Seguridad del
Paciente en el ámbito universitario
 Gestión de incidentes
de seguridad del paciente

 Sistema de reporte voluntario de incidentes de seguridad del paciente

(Near Miss, Harmless Hit, Eventos Adversos)

 Gestión integral de eventos centinelas

Análisis intensivo de eventos graves

Global Trigger Tools IHI

 Gestión de Riesgos,
mejora de procesos y eficiencia

Revisión y mejora de procesos. EFICIENTIZARLOS

Análisis de Modo de Fallos y sus Efectos

Lanzamiento de alertas institucionales de Seguridad del Paciente

 Pacientes por la Seguridad
del Paciente

Video de metas IPSG

 Folletos sobre IPSG

 Manual del paciente

 Mensajes en carteleras

 Speak Up

 Blog de Seguridad del Paciente e indicadores web

 El paciente como barera de su propia seguridad

 Monitoreo de las mejoras

Simulacros

 Mystery Shopper

Indicadores

Tracers incluyendo entrevista a pacientes

Objetivos internacionales para la
Seguridad del Paciente (IPSG)
Gestión operativa de la
Calidad y la Seguridad del Paciente
Evaluación
de los
pacientes

Acceso y
continuidad
de la atención
Objetivos
internaciona Atención de
les para la
los pacientes
seguridad
del paciente Anestesia y
Derechos de
los pacientes y atención
las familias quirúrgica
Gestión operativa de la
Calidad y la Seguridad del Paciente
Gestión y
seguridad de
la instalación
Mejora de la
calidad y la
seguridad del
paciente
Gestión y uso Prevención y
de control de
medicamentos infecciones
Gestión de
Educación del
paciente y de la
su familia información
El Lado B
De lo que no se habla

1er Foro Regional NOA de Calidad y Seguridad del Paciente

Preguntas incómodas para
estas latitudes
• Habilitaciones

• Certificaciones

• Acreditaciones

• Programa Nacional de Garantia de la Calidad

• Comisión Nacional Asesora de Seguridad del Paciente

• Evidencia mundial acerca del problema y la mecesidad

• Efectividad relativa de las estrategias de Seguridad del Paciente

• Por qué sólo existe un puñado de instituciones acreditadas en Calidad en el país

• Por qué no se implementó la formación obligatoria de la Calidad y la Seguridad del Paciente en las carreras de
grado de salud en Argentina

• Por qué la mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente no se ha transformado en una línea estratégica dentro
de las instituciones públicas y privadas

• Por qué no es LA PRIORIDAD dentro de la gestión de estas instituciones

• Por qué seguimos reclutando Creyentes

• Por qué estamos haciendo el primer Foro de Calidad y Seguridad del Paciente del NOA, 19 años después del informe
To Err Is Human
Preguntas complicadas…

• La “actividad sindical”no
racional , ¿aumenta el
riesgo?

• ¿El problema es el
federalismo?
 Calidad y Seguridad del Paciente como política de Estado

Políticas y Gestión Financiamiento

Falta de regulación equitativa

Pública Intereses sectoriales

Mediocridad

Directores/ Dueños y Jefes no comprenden Intitucional

Cambios de cuadros jerárquicos o vacíos de poder Institucional Cultura Organizacional
Intereses sectoriales internos
Modelo médico hegemónico
Política Actividad sindical no productiva
Negociados Organización de servicios
Modelos mentales e incompatibilidad de enfoques Modelos de pago

Efectividad de los programas y estrategias

Dificultad para instalar a la Caldiad y la Seguridad del Paciente como líneas prioritarias
Estrategias No adaptación lingüística
Enfoque de los Comités de Caldidad y Seguridad del Paciente
Falta de Planificación
Imposición
Romanticismo vs Gestión estratégica
* Planificación estratégica * Improvisación

* Adaptación del discurso * Mensaje único

* Largo Plazo * Éxito a corto plazo

* Comenzar con estrategias de éxito * Intentar cambiar la historia de la

asegurado humanidad

* Foco * Concentrarse en las trabas

* Negociación * Confrontación/ Imposición

* Formación * Empirismo y copy and paste

* Tiempo protegido * Voluntarismo

* Estrategia * Romantisismo
 Diferentes
Variabilidad
Realidades

Conocimiento profundo de los hechos (Deming)

Comportamiento
Teoría individual
Humano

Entendiendo la complejidad
 ariel.alejandro.palacios@gmail.com

www.linkedin.com/in/arielpalacios/es

@ArielPalaciosSP

Calidad en Salud y Seguridad del Paciente

Lic. Ariel Palacios

1er Foro Regional NOA de Calidad y Seguridad del Paciente