Orphanet Journal of Rare Diseases

Bio Medicina Central

revisión Acceso abierto

Lupus eritematoso sistémico

Jessica J Manson * y Anisur Rahman

Dirección: Centro de Investigación de Reumatología, Edificio Windeyer, University College London, 46 Cleveland Street, Londres W1T 4JF, Reino Unido Correo electrónico: Jessica J Manson *

- j.manson@ucl.ac.uk ; Anisur Rahman - anisur.rahman@ucl.ac.uk

** Autor correspondiente

Publicado: 27 de marzo de 2006 Recibido: 02 de marzo de 2006

Aceptado: 27 de marzo de 2006

Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1: 6 doi: 10.1186 / 1750-1172-1-6

Este artículo está disponible en: http://www.OJRD.com/content/1/1/6 © 2006Manson

and Rahman; licenciatario BioMed Central Ltd.

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Resumen
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad clínicamente heterogénea, de origen autoinmune y se caracteriza por
la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares. Es una enfermedad multisistémica, y los pacientes
pueden presentarse de formas muy diferentes. La prevalencia varía según el origen étnico, pero se estima que es de
aproximadamente 1 por 1000 en general, con una relación mujer / hombre de 10: 1. La heterogeneidad clínica de esta
enfermedad refleja su compleja etiopatogenia, que destaca la importancia de los factores genéticos y la susceptibilidad
individual a los factores ambientales. El LES puede afectar a todos los órganos del cuerpo. Las manifestaciones más comunes
incluyen erupción cutánea, artritis y fatiga. En el extremo más severo del espectro, el LES puede causar nefritis, problemas
neurológicos, anemia y trombocitopenia. Más del 90% de los pacientes con LES tienen anticuerpos antinucleares positivos
(ANA). Se acepta que los títulos significativos sean de 1:80 o más. El LES es una enfermedad recurrente y remitente, y los
objetivos del tratamiento son tres: controlar los períodos agudos de enfermedades potencialmente mortales, minimizar el riesgo
de brotes durante los períodos de relativa estabilidad y controlar los síntomas cotidianos menos amenazantes, pero a menudo
incapacitantes. La hidroxicloroquina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se usan para la enfermedad leve; los
corticosteroides y las terapias inmunosupresoras generalmente se reservan para la afectación de órganos importantes; El
anticuerpo monoclonal anti-CD20 ahora se usa en pacientes con enfermedad grave que no han respondido a los tratamientos
convencionales. A pesar de las enormes mejoras en el pronóstico desde la introducción de corticosteroides y fármacos
inmunosupresores,

Nombre de la enfermedad y sinónimos formas. Se han desarrollado criterios de clasificación, en parte en un intento por
Lupus eritematoso sistémico mantener al grupo de pacientes lo más homogéneo posible para fines de
investigación.
Lupus
Estos criterios (Tabla 1), publicados por el American College of
Definición / Criterios de diagnóstico Rheumatology (ACR), fueron revisados ​en 1982 [1] y combinan signos y
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad clínicamente síntomas clínicos con anomalías detectadas en análisis de sangre, como un
heterogénea de origen autoinmune, y se caracteriza por la presencia de anticuerpo antinuclear positivo o trombocitopenia. Se actualizaron más en
autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares. Es, por definición, una 1997 [2] para reflejar un mayor
enfermedad multisistémica, y los pacientes pueden presentarse en formas
muy diferentes.

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Tabla 1: Criterios de diagnóstico de LES. Adaptado de Tan et al, 1982 [1]. Se dice que una persona tiene LES si cumple cualquiera de estos 11 criterios simultáneamente o en sucesión
Criterio
1. erupción malar
2. Erupción discoide
3. Fotosensibilidad
4. úlceras orales
5. Artritis
6. Serositis
7. Trastorno renal
8. Trastorno neurológico.
9. Trastorno hematológico.
10. trastorno inmunológico
11. Anticuerpo antinuclear
posición del papel de los anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con LES.
Epidemiología
El LES es hasta 10 veces más común en mujeres que en hombres, y
típicamente tiene predilección por las mujeres en edad fértil [3]. Es difícil
obtener datos confiables sobre la prevalencia del LES. Los métodos
variables para la recopilación de datos y la inconsistencia con respecto a la
definición de caso contribuyen a este problema, pero está claro que las
estadísticas varían según el origen étnico. Se estima que la prevalencia
general es de aproximadamente 1 por 1000. Un estudio de Birmingham,
Reino Unido, encontró que la prevalencia es de 27.7 / 100,000 en la
población general, pero casi 9 veces mayor en las mujeres afro-caribeñas
[4]. Los datos de una encuesta nacional de salud en los EE. UU.
Descubrieron que la prevalencia autoinformada de LES (definida como que
un médico le había diagnosticado LES) era de 241 / 100,000 [5].
Reconociendo que esto puede ser una sobreestimación,
Etiología / Patogenia
La heterogeneidad clínica de esta enfermedad se refleja en su compleja etiopatogenia
(revisada en [6]). Los estudios de gemelos inicialmente indicaron la importancia de los
factores genéticos, y la detección del genoma ha resaltado una serie de posibles
lugares de interés [7]. En el individuo susceptible, la enfermedad puede ser el
resultado de una variedad de desencadenantes ambientales, incluida la exposición a
la luz solar, medicamentos e infecciones, particularmente con el virus de Epstein-Barr.
Incluso dentro de un paciente, los brotes de lupus pueden ser el resultado de
diferentes precipitantes en diferentes momentos.
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Definición / ejemplos
Se corrigió el eritema sobre las eminencias malares, que tienden a evitar los pliegues nasolabiales
Parches eritematosos elevados, pueden cicatrizar
Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz solar.
Generalmente indoloro
No erosivo: artropatía de Jaccoud
a) Pleuritis: dolor pleurítico, frotación pleural, derrame pleural b) Pericarditis: cambios en el ECG,
frotación, derrame pericárdico
a) Proteinuria (> 3+ o 0.5 g / día) b) Moldes celulares en orina
a) Convulsiones b) Psicosis
a) Anemia hemolítica b) Leucopenia c) Linfopenia d) Trombocitopenia
a) Anticuerpos anti-ADN b) Anticuerpos anti-Sm c) Anticuerpos anti-fosfolípidos
Excluir causas de drogas
A pesar del extenso trabajo, los mecanismos patológicos precisos del LES
aún no se comprenden completamente. La mayoría de los pacientes tienen
niveles elevados de autoanticuerpos, dirigidos en particular contra
componentes nucleares como nucleosomas, ADN e histonas, y
generalmente se acepta que al menos algunos de ellos tienen un papel
directamente patogénico, ya sea al precipitarse como complejos inmunes
en los órganos diana. o por reacción cruzada con otros antígenos
funcionalmente relevantes. La presencia y persistencia de estos
autoanticuerpos indica una anormalidad en la tolerancia, que resulta de una
combinación de manejo anormal de autoantígenos después de la apoptosis
y una función alterada de los linfocitos T y B.
Diagnóstico diferencial
La lista de posibles diagnósticos diferenciales es amplia y variará con la
presentación de cada caso. Las características clínicas no específicas del dolor
generalizado y la fatiga significan que, en algunos casos, la fibromialgia y otros
síndromes de dolor crónico pueden ser diferenciales apropiados. De hecho, es
importante tener en cuenta que la fibromialgia y el LES pueden coexistir en el
mismo paciente.
Varios pacientes presentarán un conjunto de características que sugieren
una enfermedad reumática autoinmune, aunque en la presentación inicial el
diagnóstico final parece poco claro. Una proporción de estos pacientes
"indiferenciados" desarrollará un LES completo u otras enfermedades como
la esclerosis sistémica.
Algunas neoplasias malignas, particularmente el linfoma y la leucemia, que son
relevantes para este grupo de edad, pueden presentar un cuadro clínico similar. Del
mismo modo, existe una superposición significativa con la presentación de algunas
infecciones, en particular,
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Tabla 2: La clasificación revisada de glomerulonefritis en LES [10]

Clase I Nefritis mesangial mínima por lupus Normal en microscopía óptica. Depósitos inmunes mesangiales en inmunofluorescencia
Clase II Nefritis mesangial proliferativa por lupus Hipercelularidad mesangial o expansión de la matriz, con depósitos inmunes mesangiales en la inmunofluorescencia.

Clase III Nefritis focal por lupus Glomerulonefritis que involucra <50% de los glomérulos, típicamente con depósitos inmunitarios subendoteliales.
Clase IV Nefritis lúpica difusa Glomerulonefritis que involucra> 50% de los glomérulos, típicamente con depósitos inmunes sub-endoteliales. Puede ser segmentario o global.

Clase V Nefritis membranosa por lupus Depósitos inmunes subepiteliales globales o segmentarios
Clase VI Nefritis lupus esclerótica avanzada> 90% de los glomérulos globalmente esclerosados ​sin actividad residual

tuberculosis, VIH / SIDA y endocarditis bacteriana. En vista de la naturaleza
inmunosupresora de los medicamentos requeridos, es claramente crucial
excluir la infección subyacente antes de comenzar el tratamiento para el LES.
El paciente gravemente enfermo
Incluso cuando se ha establecido el diagnóstico de LES, el paciente agudo
debe ser evaluado a fondo antes de que se presuma que la enfermedad se
debe a un brote de lupus. Dado que tanto el LES como los medicamentos
utilizados para tratarlo pueden causar inmunosupresión, la sepsis es común y
puede presentarse de formas atípicas. Por lo tanto, el médico debe
permanecer vigilante en busca de infección. Además, debe considerarse la
posibilidad de un síndrome antifosfolípido catastrófico. Cada vez somos más
conscientes de esta asociación rara pero devastadora. Un artículo reciente
[8] describe una serie de 80 de estos pacientes. La oclusión de múltiples
vasos pequeños resulta en falla multiorgánica, y se informó que la mortalidad
fue del 48% en este grupo.
Manifestaciones clínicas
Las características clínicas del LES son diversas y serán discutidas por el sistema
tanto como sea posible y, cuando corresponda, cada sección se referirá a una
revisión para obtener más información. Las frecuencias citadas de cada
manifestación de enfermedad
Tabla 3: Síndromes neuropsiquiátricos observados en lupus eritematoso sistémico
[11]
Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico
El estudio proviene de un estudio europeo prospectivo que siguió a 1000
pacientes con LES durante 10 años [3].
Síntomas constitucionales tales como fatiga, pérdida de peso y fiebre no ponen en
peligro la vida, pero tienen un impacto significativo en la calidad de vida. Los
pacientes con LES describen fatiga abrumadora y sueño insatisfactorio, aunque la
medida en que este cansancio se relaciona directamente con la actividad de la
enfermedad del lupus sigue siendo controvertido [9].
Enfermedad renal afecta a aproximadamente el 30% de los pacientes con LES y
sigue siendo la complicación más peligrosa y potencialmente mortal. Los pacientes
que desarrollarán nefritis lúpica lo hacen con mayor frecuencia dentro de los
primeros años de su enfermedad. Como la afectación renal a menudo es
asintomática, particularmente al inicio, el análisis regular de orina y el control de la
presión arterial son cruciales. La afectación renal se caracteriza por proteinuria (>
0.5 g / 24 horas) y / o moldes de glóbulos rojos, y generalmente se recomienda la
derivación temprana para biopsia renal. La clasificación histológica de la nefritis
lúpica se ha actualizado recientemente [10]. La Tabla 3 muestra los criterios de
clasificación revisados, desarrollados bajo los auspicios de la Sociedad
Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal. Las clases de nefritis
lúpica IV describen lesiones mesangiales (I, II), proliferativas (III, IV) o
membranosas (V), y cada biopsia puede tener características de más de una clase
de enfermedad. Las clases III y IV se subdividen aún más según la actividad o la
cronicidad de las anomalías observadas. La clase VI está reservada para la
enfermedad esclerótica generalizada. Los resultados de la biopsia renal se utilizan
para evaluar el pronóstico y guiar el manejo. La respuesta al tratamiento se puede
evaluar utilizando las proporciones de proteína / creatinina en orina en serie,
además de otras medidas más generales de actividad de la enfermedad (ver más
abajo).

Meningitis aséptica Polineuropatía inflamatoria aguda.

Enfermedad cerebrovascular
Síndrome desmielinizante
Dolor de cabeza
Trastorno del movimiento
Mielopatía
Trastornos convulsivos
Estado de confusión agudo
Trastorno de ansiedad Disfunción
cognitiva Trastorno del estado de
Trastorno autonómico
Mononeuropatía (simple o múltiple)
Miastenia gravis
Neuropatía craneal Lupus neuropsiquiátrico ( NPSLE) se observa en aproximadamente el 20% de los
Plexopatía casos. NPSLE es a menudo un diagnóstico difícil de hacer. No solo hay 19
Polineuropatía manifestaciones clínicas diferentes según lo descrito por el Colegio Americano de
Reumatología [11] (Tabla 3), sino que tampoco existe una prueba diagnóstica
simple y única. En muchos casos, una biopsia cerebral sería la única prueba

ánimo Psicosis
definitiva, y esto rara vez se realiza. Las características clínicas varían de la
enfermedad del sistema nervioso central que causa dolor de cabeza y
convulsiones, o diagnósticos psiquiátricos que incluyen

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depresión y psicosis, a la afectación del sistema nervioso periférico que
causa neuropatía.
Las investigaciones de elección variarán con la presentación. La enfermedad
del sistema nervioso central generalmente justifica la resonancia magnética
(IRM) del cerebro o la médula espinal, y el examen del líquido
cefalorraquídeo cuando sea apropiado. Sin embargo, debe recordarse que
las investigaciones normales y la falta de evidencia de actividad de la
enfermedad en otro sistema no descartan el diagnóstico de NPSLE
- En un estudio reciente de IRM en pacientes con NPSLE, el 34% tenía escáneres
cerebrales normales [12]. Esto incluyó pacientes con enfermedad focal clínicamente.
Curiosamente, solo uno de los 85 pacientes incluidos en este estudio procedió a una
biopsia cerebral, lo que probablemente sea indicativo de una práctica generalmente
aceptada.
La frecuencia de enfermedad musculoesquelética en LES significa que los
reumatólogos a menudo hacen el diagnóstico inicial. La artralgia y la mialgia
ocurren en la mayoría de los pacientes. La clásica "artropatía de Jaccoud",
aunque no causa una artritis destructiva, puede provocar una deformidad
significativa y un deterioro funcional. Una artritis reumatoidea se observa con
menos frecuencia, a veces asociada con un factor reumatoide positivo. Del
mismo modo, también se produce una superposición con miositis.
Afectación de la piel En el lupus también es muy común. Además de las erupciones
clásicas malares y discoides, a menudo está presente una fotosensibilidad más
generalizada y, además, se sabe que la exposición al sol desencadena brotes de
enfermedades sistémicas. La alopecia puede causar cicatrices cuando se asocia con
lesiones discoides, o más difusa, a menudo fluctuando con la actividad de la
enfermedad. Los cultivos recurrentes de úlceras bucales también son una
característica de la enfermedad activa. Otras manifestaciones orales incluyen
sequedad como resultado del síndrome de Sjogren secundario, y estos pacientes
también experimentan sequedad de los ojos y la vagina.
Características hematológicas incluyen anemia normocítica
normocrómica, trombocitopenia (a veces, pero no siempre asociada con
anticuerpos antifosfolípidos) y leucopenia. La enfermedad hematológica
severa puede ocurrir, pero esto es relativamente raro [13].
Pleuritis Causar dolor en el pecho, tos y disnea, es la manifestación pulmonar
más común de LES [14]. Aunque los síntomas pleuríticos pueden relacionarse
directamente con el lupus activo, siempre se debe considerar la embolia
pulmonar, particularmente en aquellos que tienen anticuerpos antifosfolípidos.
Los derrames pleurales suelen ser exudados, tienen bajos niveles de
complemento y dan positivo para anticuerpos antinucleares (ANA). Las
infecciones son comunes, y cualquier lesión parenquimatosa debe tratarse como
infecciosa hasta que se demuestre lo contrario. Las complicaciones más raras
incluyen enfermedad pulmonar intersticial
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e hipertensión pulmonar (ambas más comunes en la esclerosis sistémica) y
hemorragia pulmonar.
Compromiso gastrointestinal [ 15] con mayor frecuencia produce dolor abdominal
inespecífico y dispepsia, aunque no está claro si dicho dolor es el resultado de la
enfermedad en sí o de los efectos secundarios del medicamento. La
hepatoesplenomegalia puede ir y venir con la actividad de la enfermedad. La
vasculitis mesentérica es muy rara, pero puede poner en peligro la vida,
especialmente si conduce a la perforación, y solo puede diagnosticarse en la
laparotomía.
El LES está asociado con una variedad de manifestaciones vasculares
El fenómeno de Raynaud, que causa el cambio de color trifásico clásico, se
observó en el 16% de los pacientes en el estudio europeo [3]. También se
cree que las anormalidades en la microvasculatura explican la asociación
con livedo reticularis. La trombosis arterial y venosa afectó hasta el 10% de
la cohorte, particularmente en asociación con el síndrome antifosfolípido
secundario.
En la última década, ha quedado claro que los pacientes con LES tienen un mayor
riesgo de aterosclerosis La inflamación crónica y el uso de corticosteroides
contribuyen a este riesgo, y han llevado a los reumatólogos a tratar el LES como un
factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular y el infarto de
miocardio, al igual que un endocrinólogo podría considerar el riesgo asociado con la
diabetes. Ward [16] demostró que en mujeres entre 18 y 44 años de edad, aquellas
con LES tenían el doble de probabilidades de desarrollar un infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular, y casi 4 veces más probabilidades de presentar
insuficiencia cardíaca.
Detección de enfermedad cardiaca con ecocardiografía (ECHO) se ha
establecido que las lesiones valvulares asintomáticas son comunes. Además,
la pericarditis y los derrames pericárdicos son comunes, aunque la
enfermedad miocárdica es relativamente rara.
Descubrimientos de laboratorio
Más del 90% de los pacientes con LES tienen anticuerpos antinucleares positivos
(ANA). Se acepta que los títulos significativos sean de 1:80 o más. ANA aunque
sensible, está lejos de ser específico para el LES. También se observa un ANA
positivo en muchas otras enfermedades, incluidas la esclerosis sistémica y la
polimiositis, así como en algunas infecciones crónicas. Todos los pacientes deben ser
examinados para detectar antígenos nucleares extraíbles (ENA). Diferentes ENA están
asociados con diferentes manifestaciones de la enfermedad.
- por ejemplo, anti-Sm está asociado con afectación renal y anti-Ro con
síndrome de Sjogren secundario.
Los anticuerpos contra el ADN bicatenario (dsDNA) y, más recientemente, contra los
nucleosomas (aunque esta prueba no está comúnmente disponible en la mayoría de
los laboratorios de rutina) son más específicos para el LES, y los títulos de anti-dsDNA
también predicen la afectación renal. Además, los títulos de estos anticuerpos fluctúan
con la actividad de la enfermedad y, por lo tanto, las pruebas en serie son
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herramienta de monitoreo útil. Típicamente, un brote de la enfermedad se
acompaña de un título creciente de anticuerpos dsDNA y velocidad de
sedimentación globular (VSG), y un conteo descendente de complemento y
linfocitos. La proteína C reactiva (CRP), a diferencia de la ESR, generalmente no
aumenta con la actividad de la enfermedad a menos que haya artritis o serositis, y
una CRP elevada en un paciente con LES siempre debe hacer que considere la
infección.
Tratamiento
El LES es una enfermedad recurrente y remitente, y los objetivos del tratamiento
son tres: controlar los períodos agudos de enfermedades potencialmente
mortales, minimizar el riesgo de brotes durante los períodos de relativa
estabilidad y controlar los menos peligrosos, pero a menudo incapacitantes día a
día síntomas Nuestra comprensión limitada de la patogénesis precisa del LES
significa que la mayoría de los tratamientos aún son ampliamente
inmunosupresores en acción y, por lo tanto, conllevan un riesgo significativo de
efectos adversos.
En el extremo más suave del espectro, la hidroxicloroquina se usa comúnmente. Esto
es efectivo para enfermedades de la piel, dolor en las articulaciones y fatiga. Los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también son útiles para la artralgia y la
artritis, aunque puede ser necesario un tratamiento más agresivo con metotrexato. Las
dosis bajas de esteroides orales o las inyecciones intramusculares de preparaciones
de esteroides de depósito a veces se usan para la enfermedad leve, pero las terapias
inmunosupresoras y las dosis altas de esteroides generalmente se reservan para la
afectación de órganos importantes.
La nefritis lúpica sigue siendo la complicación que conlleva el mayor riesgo de muerte o morbilidad a
largo plazo. El tratamiento de la enfermedad renal (revisión Cochrane [17]) fue estandarizado por las
directrices del Instituto Nacional de Salud [18] publicadas en 1992. La combinación de dosis altas de
corticosteroides con ciclofosfamida fue el estándar de oro en el tratamiento de la nefritis lúpica
proliferativa durante muchos años. Aunque eficaz, este régimen está limitado por una toxicidad
significativa. Ambos agentes son inmunosupresores. Además, los corticosteroides están asociados
con una gran cantidad de efectos adversos, incluida la osteoporosis y el aumento de peso, y la
ciclofosfamida puede causar cistitis hemorrágica e infertilidad. Más recientemente, el régimen clásico
de bolos mensuales de 1 g de ciclofosfamida durante 6 meses, seguido de una vez cada tres meses
durante los próximos 2 años, ha sido modificado por algunos grupos, que en su lugar recomiendan el
uso de ciclofosfamida de "dosis baja" (6 pulsos quincenales de 500 mg). El llamado ensayo
Euro-lupus, publicado en 2002, mostró que el uso de este régimen de dosis más bajas tiene mejores
resultados en términos de riesgo de infertilidad, sin un impacto perjudicial en la enfermedad renal
[19]. Después de la inducción de la remisión, la azatioprina se usa comúnmente para la terapia de
mantenimiento. El micofenolato mofetilo [20] se ha agregado al repertorio de medicamentos
utilizados para el tratamiento. Después de la inducción de la remisión, la azatioprina se usa
comúnmente para la terapia de mantenimiento. El micofenolato mofetilo [20] se ha agregado al
repertorio de medicamentos utilizados para el tratamiento. Después de la inducción de la remisión, la
azatioprina se usa comúnmente para la terapia de mantenimiento. El micofenolato mofetilo [20] se
ha agregado al repertorio de medicamentos utilizados para el tratamiento.
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ment de lupus nefritis. Esto ahora se usa comúnmente como terapia de
mantenimiento después de la ciclofosfamida, y su uso en la fase de
inducción se ha adoptado en algunos centros.
Del mismo modo, los tratamientos inmunosupresores, como la ciclofosfamida y
la azatioprina, también se usan para la afectación del sistema nervioso central
y, en raras ocasiones, para la serositis y la enfermedad hematológica. Además,
la trombocitopenia autoinmune persistente a veces requiere inmunoglobulina.
En un intento por mejorar el manejo, se están desarrollando terapias biológicas
que se dirigen a células o moléculas específicas dentro del sistema inmune que
funciona de manera anormal. Por ejemplo, el agotamiento de las células B con
rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 utilizado anteriormente en el
tratamiento de linfomas de células B, ahora se está utilizando en pacientes con
enfermedad grave que no ha respondido a los tratamientos convencionales
[21].
Pronóstico
A pesar de los avances significativos en el tratamiento durante la última década, el
LES aún conlleva un riesgo significativo de mortalidad y morbilidad a largo plazo. Un
estudio europeo de 1000 pacientes con LES demostró una probabilidad de
supervivencia a 10 años del 92% en general, reducida al 88% en aquellos que
presentaron nefropatía [3]. La edad media de muerte fue de 44 años, pero varió
ampliamente de 18 a 81 años.
La causa de la muerte varía con la duración de la enfermedad. En una cohorte [22]),
el lupus renal representó el mayor número de muertes en aquellos con menos de 5
años de enfermedad, mientras que la enfermedad vascular fue el factor más
importante en el grupo que murió más tarde en el curso de la enfermedad.
Como se mencionó anteriormente, estamos cada vez más conscientes del
impacto que la aterosclerosis prematura está teniendo en el pronóstico a largo
plazo de los pacientes con lupus que sobreviven los primeros años de la
enfermedad. A medida que desarrollemos mejores terapias inmunes dirigidas, la
optimización del manejo de estas complicaciones a largo plazo será cada vez
más importante.
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Rheum 2002,
leer tu trabajo de forma gratuita
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Un estudio abierto sobre el agotamiento de linfocitos B en el lupus eritematoso
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Cohorte de 300 pacientes con lupus eritematoso sistémico que asistieron a una clínica
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