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Historia Clinica Iam PDF
Historia Clinica Iam PDF
Clínic o Ag uile ra Pé re z*** Ma ría Ele na Pé re z Ve g a ****, Virg inia Mo rá n Pé re z**, Ma ría d e
lo s Áng e le s Fa ng Hue rta *****,
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valoración de las 14 necesidades que establece Virginia of the 14 states Virginia Henderson needs and establish
Henderson y establecer el plan de cuidados con base al the plan of care with the nursing process based on nursing
proceso enfermero a través del lenguaje enfermero language through the NANDA, NOC and NIC.
NANDA, NOC y NIC. Conclusions: Based on the assessment of the needs
Conclusiones: Con base a la valoración de las nece- of Virginia Henderson was accurate and relevant
sidades de Virginia Henderson se obtuvo información pre- information for developing nursing care plans across
cisa y relevante para la elaboración de planes de cuida- languages NANDA, NOC and NIC in patients with acute
dos de enfermería a través de los lenguajes NANDA, NOC myocardial infarction.
Y NIC en el paciente con infarto agudo al miocardio.
Key words: Case report, acute myocardial infarction,
Palabras clave: Caso clínico, infarto agudo al angioplasty
miocardio, angioplastia
Introducción
*, **, *****MC E; ***DEC C Unive rsid a d Autó no ma d e Las enfermedades cardiovasculares representan una
Ta ma ulip a s, Fa c ulta d d e Enfe rme ría d e Ta mp ic o . de las causas más frecuentes de morbilidad y mortali-
dad general, tanto en el mundo como en México, redu-
****Lic . Enf. Estud ia nte d e la 5ta G e ne ra c ió n d e
e sp e c ia lid a d e n e nfe rme ría e n c uid a d o s inte nsivo s,
ciendo la expectativa de vida hasta siete años. En nues-
Unive rsid a d Autó no ma d e Ta ma ulip a s, Fa c ulta d d e tro país las enfermedades del corazón en conjunto, son
Enfe rme ría d e Ta mp ic o . E-ma il: ise la 842@ ho tma il.c o m la primera causa de mortalidad general específicamente
las enfermedades isquémicas del corazón 1, 2 En
C o rre sp o nd e nc ia : d sa nc he z@ ua t.e d u.mx Tamaulipas en el año 2008 las muertes por enfermeda-
Ma nusc rito 716 re c ib id o se p tie mb re 2011, a c e p ta d o
des isquémicas del corazón en los hombres ocuparon la
Fe b re ro 2012. primera causa de muerte.3 El Infarto Agudo al Miocardio
(IAM) representa la manifestación más significativa de la
enfermería se utilizó la Taxonomía NANDA-II8 integrada tensión abdominal, eructos y flatulencias por lo que
por 13 dominios y 47 clases, estableciéndose la acostumbraba ingerir laxantes de tipo natural. Pre-
interrelación con los diagnósticos de enfermería (NANDA), sentó diuresis color amarillo claro de 300 ml aproxi-
con los resultados esperados (NOC) 9 y con las interven- madamente cinco veces al día. Durante su estancia
ciones de enfermería (NIC).10 en la UCI necesitó auxiliares para la eliminación in-
testinal y vesical (cómodo y pato urinario).
Objetivos 4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Capacidad
Identificar las necesidades alteradas de un paciente para deambular es libre e independiente puede subir
con infarto agudo al miocardio e instaurar el plan de cui- y bajar escaleras, antes de su ingreso hospitalario no
dados con base al proceso enfermero. realizaba ningún tipo de ejercicio. En la UCI permane-
ció encamado, en reposo absoluto, manteniendo ele-
Presentación del caso clínico vada e inmóvil la pierna derecha, presentando debili-
Paciente masculino de 52 años de edad que acudió dad generalizada y cansancio por alteración de los
al servicio de urgencias acompañado de un familiar, el parámetros cardiorespiratorios, desencadenados por
padecimiento inició dos días previos al ingreso a la insti- el infarto, necesitó de ayuda para movilizarse en cama.
tución, con dolor precordial de 15 minutos de duración 5. Dormir y descansar: Antes de presentar el IAM dor-
con cada ingesta de alimentos irritantes, sin síntomas mía seis a siete horas al día, acostumbraba bañarse
agregados. Al interrogatorio refirió dolor a nivel del ester- antes de acostarse, y leer 30 minutos. Actualmente
nón, irradiado a cuello y brazo derecho con ligera despierta con facilidad, con sensación de pesadez,
hemiparesia y malestar general. Se le realizó electrocar- debido al dolor precordial intermitente de tipo opresi-
diograma reportando datos sugestivos de IAM anteroseptal vo con una valoración de ocho (en una escala de 0-
con supradesnivel de ST en derivaciones DIII, AVF, V1 Y 10) por lo que requirió de ansiolíticos del tipo de
V2, observándose con disnea, taquicardia, diaforesis, Alprazolam, 25 mg por la mañana y noche.
saturación de oxígeno de 91%, decidiendo su ingreso a 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Usual-
la unidad de cuidados intensivos. En la unidad el pacien- mente se vestía solo, durante su estancia en la UCI
te es valorado por cardiología y hemodinámia, realizán- requirió de la ayuda de enfermería.
dole cateterismo cardiaco con colocación de Stent, per- 7. Mantener temperatura dentro de los límites normales:
maneciendo en el servicio un promedio de cuatro días. Temperatura de 36.5°C, vestía con ropa adecuada a
la temperatura ambiental.
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1. Velázquez O, Barinagarrementería F, Rubio A, Verdejo J, Méndez
el calor y el frío, distinguía olores y sabores. Aceptó M, Violante R, et al. Morbilidad y mortalidad de la enfermedad
su enfermedad, mantuvo buena comunicación con su isquémica del corazón y cerebrovascular en México 2005. Arch
familia y se sientió querido por ellos. Cardiol Mex 2007;77:31-39.
2. Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI].Estadística
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: a Propósito del Día Mundial del Corazón, 2009. Disponible en:
Conoció su enfermedad, y acepto la ayuda necesaria http://www.inegi.gob.mx/inegic ontenidos/es panolprens a/
para su recuperación aunque manifestó pena por ello. contenido/estadisticas/2006/muertos.
3. Sistema Nacional de Información en Salud [SINAIS]. Principales
De religión católica, acude a misa ocasionalmente Causas de Mortalidad General en Tamaulipas, 2008. Disponible
los domingos, su religión no le impide recibir cual- en: http://www.sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html
quier tipo de tratamiento. 4. Infarto Agudo del Mioc ardio. Libros Virtuales Intramed.
Recuperado en el mes de septiembre de 2011 de: http://
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_4.pdf
sentido de realización personal: Trabajoó como inge- 5. Solís OC & Muñoz CM. Prevalencia de factores de riesgo
niero industrial en una compañía privada, laborando cardiovascular en pacientes evaluados por dolor torácico. Revista
Mexicana de Cardiología, [en línea], 2007 18:109-118. Disponible
de 10 a 12 horas diarias, percibiendo un sueldo que le en: http://www.medigraphic.com/espanol/e-htmas/e-cardio/e-
permitía satisfacer todas las necesidades básicas y h2007/e-h07-3/em-h073c.htm
recreativas de su familia. 6. White HD, Chew DP. Acute myocardial infarction. The Lancet,
2008;372(9638):570-584
13. Participar en actividades recreativas: Debido a su 7. Henderson V. Definición de la enfermería clínica. En: Marriner T,
horario de trabajo no realizaba actividad física y tenía Raile M. Modelos y Teorías en Enfermería. 5ta ed. España: Elsevier;
poca convivencia familiar, los domingos y vacaciones 2005. 98-108
8. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y
es cuando realizaba actividades recreativas. clasificación 2009-2012. Herdman TH, editor. España: Elsevier;
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que 2010.
conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos 9. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermería (NOC). 4ta ed. España: Elsevier; 2009.
disponibles: Manifiestó interés por su enfermedad, co- 10. McCloskey J, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC). 4ta ed. España: Elsevier; 2005
EVALUACIÓN
El usuario disminuyo su percepción del dolor después de la administración de analgésicos
Tabla 1. Plan de Cuidados: Dolor agudo Puntuación diana: Mantener a: __8_ Aumentar a: _23__
EVALUACIÓN
El usuario disminuyo su percepción del dolor después de la administración de analgésicos
INTERV ENCIONE S / ACTIV IDADES DE ENFERM ERÍA (NIC) FUNDAMENTO CIENTÍF ICO PROBLEM A DE COLABORACIÓN:
2300 Administración de medicación Riesgo de hemorragia r/c la ministración de fibrinolítica m/p
Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración hematoma en el sitio de p unción
precisa y segura de los medicamentos
Observa si existen posibles alergias interacciones y contraindicaciones INTERVE NCIONES DE COL ABORACIÓN
res pecto a los medicamentos Evitamos el riesgo de hemorragias al
Vigilar los s ignos vitales y los valores del laboratorio antes de la
preparar los medicamentos dentro del
administrac ión de los medicamentos
protocolo establecido por la institución.
Instruir al paciente ac erca de los efectos adversos esperados de la
Detectar signos de toxicidad por el
medicación
fibrinolítica evitam os que desencadene
Observar si se producen efectos adversos de toxicidad por los medicamentos
un shock anafiláctico -Colocación de parche oclusivo en el sitio de punción
administrados
Monitorear los tiem pos de coagulación - Colocación de peso (costal) en el sitio de punción por lo m enos 4 hrs
4020 Disminución de la hemo rragia
nos ayuda a prevenir la hemorragia
Vigilar de c erca al paciente por si se producen hemorragias
Controlar los estudios de coagulación incluyendo TP , TPT, fibrinógeno,
Recuento plaquetarios
Evaluar los factores determ inantes de aporte de oxigeno
Aplicar presión directa o vendaje de presión si procede
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EVALUACIÓN
El usuario mejoro su poscarga mejorando y su respiración después de la administración de oxigeno,
Puntuación dian a: Mantener a: __15_ Aumentar a: _24_____
Científico de Enferm ería será bien recibido y publicado en la primera oportunidad. Esperamos sus Cartas al Editor. Pretendemos el
intercambio respetuoso entre lectores.
Tabla 4. Plan de Cuidados: Deprivació n del sueñ o
PACIENTE (INICIAL ES): M.G.S .G EDAD : 52 AÑOS SE XO: MAS CULINO SERVICIO: UTI
DIAG NÓ STICO (NAND A) CRIT ERIOS DE RE SUL TAD O S (NOC) (2103) INT ERVE NCIO NES / ACTIVIDADES (NIC)
D OM INIO: (V) Salud percibida CAM PO: (3) Conductual
D OMINIO (4) Actividad Reposo C LASE: (V) Sintomatología CL ASE: (T) Fomento de la comodidad ps icosocial
C LASE: (1) Reposo R ESULTAD O: (2103) Severidad del síntoma INT ERVENCIÒN DE EN FER MERÍA FUND AME NTACIÓ N CIEN TIFICA
1 2 3 4 5
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno (5820) Disminución de la ans iedad
Un paciente con ansiedad tiene
INDICADORES 1 2 3 4 5 N AC TIV IDADES DE ENFERM ERÍA: m enor perc epción y aprendizaje.
D IAGNÓST IC O A A lgunos tem ores se basan en
ENFE RMERO 2 Utilizar un enfoque sereno que de inform ación inc orrecta, pudiendo
00096 s eguridad m itigarse con información correcta
D eprivación del Sueño r/c 210304 Malestar asociado 2 E xplic ar todos los procedimientos Las técnicas de relajación
malestar prolongado m /p incluyendo las posibles sensaciones aumentan la sensac ión de c ontrol
agitac ión, ans iedad, 210305 Inquietud asociada 2 que se han de experimentar durante el del paciente sobre s u respuesta
somnolenc ia nocturna procedimiento orgánica ante el estrés
210306 T em or asociado T ratar de com prender la pers pectiva
3 del paciente sobre una situación
210307 Ansiedad as ociada estresante
3 P roporcionar información objetiva
ESTADO DEL DIAG NO STICO 210308 Movilidad física alterada respecto del diagnostico y tratamiento
ENFE RMERO Crear un am biente que facilite la
c onfianza
REAL Identificar los cam bios en el nivel de
ansiedad
Instruir al paciente sobre us o de
téc nicas de relajación
A dministrar medicamentos que
reduzc an la ansiedad s i están
prescritos
O bs ervar si hay signos verbales y no
verbales de ansiedad
INTER VENC IO NES / A CTIVIDAD ES DE ENFER MERÍA (NIC) FU NDAM E NTO CIE NTÍFICO PR O BLEMA DE COL ABO R ACIÓ N:
Ansiedad r/c cambios en el estado de salud (IAM) M/P insomnio,
La ansiedad que progresa hasta
convertirse en pánico, estimula la INTE RVE NCIO NES DE CO LA BO RACIÓN
res puesta simpática mediante la
liberación de c atecolaminas, las
cuales contribuyen al aumento de la Minis tración de ansiolíticos del tipo de alprazolam 25 mgr cada 12
demanda del consumo de oxigeno hrs vía oral
miocárdico
EVAL UACIÓ N