FICHA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA INICIAL

I. DATOS DE ALUMNO (A).-

● Apellidos y Nombres: _________________________________

● Fecha de Nacimiento: _____________________Edad:_______
● Grado y Sección: ___________________ Nivel:____________
● N° de Hermanos: ___________ Lugar que ocupa:___________
● Vive con: _________________________________________
● Dirección actual:___________________ _Teléfono: _________
● Tutora: __________________________________________
● Entrevistador: ____________________________________
● Fecha de primera entrevista:

II. DATOS FAMILIARES.-

Parentesc Nombre y Apellidos Edad Grado Ocupación Centro de

o Instrucción trabajo

III. MOTIVO DE CONSULTA.-

Fecha: __________________ Atendido por: _________________

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES.-

 V. REPORTE DE ENTREVISTAS

Fech Técnicas e
Sesión N° Descripción de la Estrategia/ Actividades Otros Responsable
a Instrumentos

(Firma)
Nombre Lic. Ps.
Practicante Asesor