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Hospital General de la Plaza de la Salud

Centro de Gestión del Conocimiento y la Innovación

Gerencia de Investigación

Protocolo de Manejo de Neumonía asociada a infección por SARS COV 2


Fecha de elaboración: 15 DE abril 2020 Hospital General de la Plaza de la Salud.

Autoridades:

Dr. Julio Amado Castaños.

Presidente Patronato Hospital General de la Plaza de la Salud.

Dr. Darío Veras

Director Medico Hospital General de la Plaza de la Salud.

Dra. Ariadna Garrido

Subdirector Medico Hospital General de la Plaza de la Salud.

Dr. Nepomuceno Mejía.

Gerente Sénior Gestión del Conocimiento y la innovación del Hospital General de la Plaza de la Salud

Autores:

Dra. Rita Rojas

Coordinadora Infectología Hospital General de la Plaza de la Salud.


Dr. Cesar Gamalier Matos

Gerente de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Hospital General de la Plaza de la Salud.

Revisores externos

Dra. Dolores Mejía De la Cruz

Gerente de Investigación Hospital General de la Plaza de la Salud.

Dr. Nepomuceno Mejía.

Gerente Sénior Gestión del Conocimiento y la innovación del Hospital General de la Plaza de la Salud

Revisores metodológicos:

Dra. Mélida Ortiz

Gerente de Calidad del Hospital General de la Plaza de la Salud

Dra. Aracelys Cruz

Encargada de la Unidad de Normas y Regulaciones del Hospital General de la Plaza de la Salud


1.Introducción:

La familia de coronavirus está conformada por un amplio grupo de virus respiratorios


distribuidos a nivel mundial, generadores de una amplia gama de infecciones tanto en humanos
como animales. Las infecciones respiratorias se presentan en un amplio espectro de severidad
que varían desde simple resfriados hasta sus versiones más letales conocidas como MERS, SARS
y ahora el COVID-19.

En el mes de diciembre del año 2019, en china, en la ciudad de Wuhan se reportó un brote
infeccioso caracterizado por signos y síntomas de neumonía, con una rápida propagación a nivel
global, a la cual se le dio el nombre de COVID-19, y que la OMS catalogó de pandemia el 30 de
enero del 2020, apareciendo el primer caso reportado en República Dominicana por el
Ministerio de Salud Pública, el día 01 de marzo de 2020, siguiendo en aumento hasta el día de
hoy.

Conociendo el impacto de la condición en el sistema respiratorio, la posibilidad de los pacientes


de requerir cuidado intensivo e incluso soporte ventilatorio, es valiosa la generación de
protocolos de actuación que den la posibilidad de analizar los procesos de manera dinámica en
un ejercicio ético de la medicina a la luz del conocimiento más actual.

El Hospital General de la Plaza de la Salud en miras de ofrecer una atención integral a toda la
población y cumpliendo con la misión institucional y con las directrices implementadas por el
Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha desarrollo un
proceso estandarizado de atención a pacientes afectados por el COVID 19.

Con este protocolo buscamos estandarizar el proceso de atención, de tal forma, que brindemos
a nuestros pacientes un servicio oportuno y que permite el éxito y recuperación del mayor
número de afectados posible, además de utilizar adecuadamente los recursos hospitalarios.

2. Objetivo.

Estandarizar el proceso de atención a pacientes afectados de COVID 19 que acuden al Hospital


General de la Plaza de la Salud para el diagnóstico y tratamiento oportuno y disminuir la
morbimortalidad, garantizando el uso racional y adecuado de los recursos hospitalarios.

3. Evidencia.
 Directrices para el manejo farmacológico de pacientes críticos afectados por
COVID-19 y otras comorbilidades. Ministerio de Salud Pública de la Rep. Dom.
abril 2020.

 Manejo clínico de pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-


19). Gobierno de España y Ministerio de Sanidad, 3 de marzo 2020.

 Consenso provisorio de tratamiento farmacológico de la infección por SARS-


CoV2 Sociedad Argentina de Infectología. 13 de marzo de 2020.

 Compounds with therapeutic potential against novel respiratory 2019


coronavirus es Accepted Manuscript Posted Online 9 March 2020. Antimicrob.
Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.00399-20. American Society for
Microbiology.

 Protocolo sobre uso temprano de Tocilizumab en pacientes infectados por


COVID-19, Sociedad Dominicana de Reumatología, Abril 2020.

4. Usuarios del protocolo:

Médicos neumólogos, infectólogos, emergenciólogos, intensivistas, internistas, enfermeras,


bioanalistas, personal técnico sanitario de soporte.

5. Población diana:

Personas que presentan cuadro neumónico secundario a infección por COVID-19


sospechoso o confirmado.

Diagnósticos CIE-10.

U07.1 COVID-19, virus identificado U07.2 COVID-19, virus no identificado


o Caso confirmado con o Diagnosticado clínicamente y
resultado positivo de la epidemiológicamente con COVID-19
prueba. o Caso probable de COVID-19
o Caso sospechoso de COVID-19.
6. MANEJO CLINICO

Los pacientes con síntomas respiratorios serán evaluados en un área designada dentro de las
instalaciones del Hospital, la cual será exclusiva para priorizar la atención y definir el destino
inmediato del paciente, la misma estará separada de los pacientes hospitalizados y de consulta
externa y tendrá restricciones de uso y tránsito, cumpliendo con las recomendaciones de
aislamiento respiratorio.

El personal de salud de atención directa debe utilizar una mascarilla N95 y colocarle una mascarilla
simple al paciente.

El proceso de atención cuenta con las siguientes etapas:

 Realización de la historia clínica para identificar los casos sospechosos, comorbilidades y


factores de riesgo.
 Realización de laboratorios y estudios diagnósticos.
 Clasificación de los pacientes según criterios de severidad en: Leve, moderado, severo y
crítico.

6.1 Realización de Historia clínica.

6.1.1 Anamnesis.

 Identificar el contacto con personas afectadas de COVID-19.


 Viaje a áreas de transmisión comunitaria en los últimos 14 días.
 Vive en esta área de transmisión comunitaria.

6.1.2 Signos y síntomas.

 Fiebre
 Tos seca y persistente
 Disnea
 Cefalea
 Astenia
 Odinofagia
 Diarrea
 Anosmia
 Ageusia
6.1.3 Identificación de comorbilidades y factores de riesgos:

 Edad mayor de 65 años


 Enfermedad pulmonar preexistente
 Enfermedad renal crónica
 Diabetes no controlada
 Enfermedad cardiovascular preexistente
 Terapia inmunosupresora, tratamiento con esteroides
 Embarazo
 VIH

6.1.4 Examen físico. Realizar el examen físico completo

6.2 Realización de análisis de laboratorio, exámenes complementarios y de imágenes.

Laboratorios

 RT PCR en tiempo real (Sars Cov 2)


 PCR cuantitativa
 Gases arteriales
 Hemograma
 Glicemia
 BUN
 Creatinina
 Electrolitos Séricos
 TP
 TPT
 Fibrinógeno
 AST
 ALT
 LDH
 Troponina US
 Dímero D
 Ferritina
 Lactato
 Procalcitonina
 Vitamina D
 Quantiferon TB
 ERS
 Cultivos
 Bilirrubina total y fraccionada (T, D, I)
 Examen de Orina
 Prueba rápida de Influenza A y B, o panel de virus respiratorio múltiple
 NT pro-BNP (personas con antecedentes de insuficiencia cardiaca)
 HIV (A los pacientes que se le administrará Lopinavir/Ritonavir.)
*Repetir diario las pruebas básicas y las predictoras de severidad
(Ferritina, Dímero D, LDH, Lactato, PCR cuantitativa) y según necesidad.
*Procalcitonina cada 2 – 3 días a discreción médica.

Procedimientos:

 EKG diario y/o a demanda.


 Radiografía de tórax diaria y/o a demanda.
 Ecocardiograma sólo si tiene antecedentes cardiovasculares relevantes o por
evolución del paciente.
 TAC de tórax.

Diagnóstico:

 RT PCR en tiempo real (Sars Cov 2)


 Paciente con PCR Negativa con síntomas más radiografía o tomografía característica
de COVID 19 será realizada una 2da prueba de PCR o una prueba de
inmunoglobulina.
 Paciente con síntomas más radiografía o tomografía característica de COVID/19.
 Inmunoglobulina positiva.

7. Clasificación de pacientes según los criterios de severidad:

Criterios para la derivación de pacientes:

Pacientes sin comorbilidad ni factores de riesgo:

 Al llegar al Hospital e informar que tienen algún síntoma relacionado a COVID 19, son
derivados al área de triaje respiratorio, donde se evalúan y se les realiza una radiografía de
tórax, tomografía de tórax, hemograma y la prueba del COVID-19.
 Pacientes con enfermedad respiratoria no complicada y resultados de estudios negativos
serán derivados a aislamiento domiciliario con recomendaciones de prevención e indicación
de la prueba de COVID 19 y se notifica a la Unidad de Epidemiologia del HGPS y de MSP.

 Pacientes con resultado de prueba COVID-19 positivo, con enfermedad respiratoria no


complicada, sin comorbilidades adicionales, ni signos y síntomas severos, se va a aislamiento
domiciliario con recomendaciones de prevención y se notifica a la Unidad de Epidemiologia
del HGPS y de MSP.

Pacientes con comorbilidades y factores de riesgo:

 Pacientes con comorbilidades, factores de riesgo, prueba de COVID 19 positivo, estudios de


laboratorio y diagnósticos negativos y una enfermedad respiratoria no complicada, va a
aislamiento domiciliario, con recomendaciones de prevención y notificación a la Unidad de
Epidemiologia del HGPS y el MSP.

 Pacientes con comorbilidad, factores de riesgo, la prueba de COVID 19 positivo, los estudios
de laboratorio y diagnósticos positivos y una enfermedad respiratoria no complicada, será
ingresado en el Hospital en el área de pabellón, con notificación a la Unidad de
Epidemiologia del HGPS y el MSP.

 Pacientes con comorbilidad, factores de riesgo, prueba de COVID 19 positivo, estudios de


laboratorio y diagnósticos positivo y una enfermedad respiratoria complicada, será
evaluado, ingresado y clasificado según severidad en: leve, moderado, severo y crítico, de
acuerdo la escala de CURP65.

8. Ingreso y manejo según el área de atención a la que será admitido el usuario

 Emergencias:
- Triaje respiratorio, Evaluación clínica, Radiografía de tórax, TAC de tórax,
hemograma.
- Reanimación para sintomático respiratorio: Monitorización, soporte vital
avanzado
 Hospitalización:
- Servicio de baja complejidad, Pabellón aislamiento
- Servicio de alta complejidad, UCI COVID-19

Desde el momento del ingreso a la institución será registrada toda actividad referente a la
asistencia del paciente en una nota de ingreso a su llegada a la institución, historia clínica
completa a su llegada al área de hospitalización, evoluciones diarias y cuantas notas
fueran necesarias donde quede documentada la evolución y evaluaciones
complementarias del paciente por los especialistas interconsultados, así como toda
eventualidad presentada durante el ingreso.

Antes de la salida será completada la epicrisis se le entregará una copia de ésta, así como
recomendaciones para su cuidado.

9. Manejo farmacológico y no farmacológico:

El manejo farmacológico será realizado de acuerdo al estado donde sea clasificado el


paciente al momento de la evaluación. Esta evaluación es dinámica lo que indica la
posibilidad del cambio continuo en procura de la satisfacción de las necesidades particulares
del paciente.

Grado de
Criterios a evaluar Manejo Observaciones
severidad

Leve  Síntomas  Manejo de  Tras identificar


sugestivos de síntomas. hacinamiento o
COVID-19  Instrucción a imposibilidad de
 Antecedentes de paciente y aplicación de
riesgo y/o acompañantes
medidas de
contacto. sobre medidas de
 Edad <60 años aislamiento
aislamiento y su
 Ausencia de domiciliario,
valor.
comorbilidades. notificar al MSP.
 Identificación de
 Saturación parcial  Paracetamol 500
riesgo de
de oxígeno en hacinamiento. mg cada 6 horas
aire ambiente  Aislamiento vo cuando se
>92% (SpO2) domiciliario evidencia fiebre
preferiblemente con y/o a demanda.
habitación y baño
 Inicio de terapia
independiente del
resto de la familia. respiratoria con
inspirómetro

Grado de
Criterios a evaluar Manejo Observaciones
severidad

Moderado  Síntomas sugestivos de  Hidroxicloroquina  Realizar EKG de


COVID-19. - Iniciar 400mg cada base y diario.
 Oxigenoterapia por cánula 12h (2 dosis)  Cálculo de QT
nasal. - Continuar luego, corregido,en
 Antecedentes de riesgo y/o Hidroxicloroquina pacientes con
contacto. 200 mg cada 12h antecedente
 Edad >60 años. (hasta completar 5 cardiovascular
 PaO2/FiO2 <200 mmHg días de dar seguimiento
 Presencia de tratamiento; de estricto.
comorbilidades: ser necesario  Registrar CURB-
- Antecedentes de puede ser 65 y qSOFA.
enfermedad extendido hasta 10  Valorar decúbito
cardiovascular, días). prono
Hipertensión  Azitromicina 500mg VO x precozmente en
arterial, etc. 5días todos los
- Diabetes mellitus (pacientes con pacientes.
- Enfermedad renal incapacidad para uso de la  Ecocardiografía
crónica vía oral, enteral y/o si su resultado
- Obesidad ventilación mecánica es determinante
- Antecedentes de utilizar EV) para el manejo.
Enfermedad  Lopinavir/Ritonavir 200/50  La Enoxaparina
pulmonar mgs y su uso es 2 tabletas debe usarse en
- Tratamiento con cada 12 horas por 10 días. todos los
inmunosupresores  Metilprednisolona 1 – 2 pacientes
- Personas viviendo mgs/kg/ día dividido en 2 ingresados,
con VIH. dosis por 3 – 5 día, y según independiente
evolución del paciente.
 CURB-65 <2 de los valores
recomendada en del Dímero D,
pacientes que requieren ajustada por
oxigenoterapia aclaramiento de
suplementaria para Creatinina, salvo
mantener SpO2 >92%. contraindicación
valorar continuar según y mantener
evolución clínica. hasta la
 N-acetilcisteína 300 mgs IV disminución de
cada 6 horas. Si presenta
los indicadores
alteración de las
transaminasas usar 600 mgs
de severidad en
cada 6 horas.
el laboratorio.
 Enoxaparina 1 mg /kg
 TAC de Tórax de
peso c/12 horas.
todos los
pacientes al
ingreso en UCI.
 Continuar
protocolo
riguroso de
aislamiento por
gotas.
 De ser
identificada
sobreinfección,
será manejado
de acuerdo a
sensibilidad del
antibiograma.
 Terapia
respiratoria con
inspirómetro.
 Manejo de
broncoespasmo
con inhaladores
personales
evitando la
generación de
aerosol.

Grado de
Criterios a evaluar Manejo Observaciones
severidad

Severo  Sintomatología  Hidroxicloroquina  Indicaciones de base y


COVID-19 y uno - Iniciar 400mg seguimiento dinámico de
o más de los cada 12h (2 dosis) la evoluciona del paciente:
siguientes datos: - Continuar luego, - Hemograma
- FR>30 Hidroxicloroquina - BUN
- PaO2 /FiO2 200 mg cada 12h - Creatinina
<100 mmHg. (hasta completar - Glucemia
- SpO2 <92% en 5 días de - Alt
aire ambiente tratamiento; - Ast
o requiriendo puede ser - Bilirrubinas
oxigenoterapia extendida hasta - Tp
 Valorar 10 días de - TPT
necesidad de acuerdo al cuadro - Electrolitos séricos
intubación. del paciente). completos
 Azitromicina 500mg - LDH
VO x 5días - ERS
(pacientes con - PCR
incapacidad para uso - Procalcitonina
de la vía oral, enteral - Troponina
y/o ventilación - Dímero D
mecánica utilizar EV) - Fibrinógeno
 Lopinavir/Ritonavir - Ferritina
200/50 mgs y su uso - Proteina C reactiva
es 2 tabletas cada 12 - Cultivos
horas por 10 días. (si - Examen de orina
el paciente no ingiere de acuerdo a
por boca hay que estado del px y
utilizar la criterio clínico.
presentación líquida). - Radiografía de
 Metilprednisolona 1 - Tórax
2 mgs/ kg de peso en - EKG
24 horas por hasta 5
días.  Enoxaparina Debe usarse
Valorar continuar en todos los pacientes
según evolución ingresados, independiente
clínica. de los valores del Dímero
 N-acetilcisteína 300 D, ajustada por
mgs IV cada 6 horas. aclaramiento de
Creatinina, salvo
Si presenta alteración contraindicaciones, y
de las transaminasas mantener hasta la
usar 600 mgs cada 6 disminución de los
horas indicadores de severidad
 Enoxaparina 1 mg /kg en el laboratorio.
peso s.c. c/12 horas

 Ceftriaxona 1 gr. IV
Cada 12 horas hasta Criterios para el uso de
decisión de cambio Tocilizumab:
por infectología.

 Tocilizumab. (Realizar
IGRA previo al inicio
 Datos clínicos
de Tocilizumab; no
 Datos radiográficos
retrasar el inicio
característicos,
esperando el
 Dímero D mayor a 1.5
resultado.) Si el peso
ug/ml, Ferritina, Proteina
es mayor de 80 kg
C Reactiva elevada y/o
usar 600 mg al día, si
LDH elevado.
el peso es menor a 80
kg usar 400mg.
Diluir el Tocilizumab
en 100 ml de solución
salina 0.9% para ser
administrado en 1 Contraindicaciones de
hora. Tocilizumab:
De ser necesario,
usar una segunda - Hipersensibilidad
dosis a las 12 horas de - Sepsis debido a otro
la 1ra si presenta patógeno
fiebre persistente, - Pacientes trasplantados o
hipoxemia, no en terapia
descenso de inmunosupresora
reactantes de fase - AST/ALT >5 veces valor
aguda. normal
- Diverticulitis
Nota: Considerar una 3ra - Neutrófilos <500.
dosis a las 16 a 24 horas de - Plaquetas <50,000.
la 2da dosis, si la mejoría
clínica y/o radiológica no
es la esperada.
 Furosemida en
infusión continua si
fuere necesario
para mantener
balance hídrico
neutro o negativo.
 Fendramín 10 mgs
IV cada 8 horas.
(Efecto sobre la
disminución de la
tos).
 Vitamina C, 3
gramos IV cada 12
horas.

 Rosuvastatina 20 –
40 mgs cada 24
horas
o
 Atorvastatina 40 –
80 mgs cada 24
horas.
(Si se usa
Lopinavir/Ritonavir
disminuir la dosis a
10 mgs de
Rosuvastatina ó 20
mgs de
Atorvastatina.

 Vitamina D 5,000 –
10,000 Uds. VO si
los valores de
Vitamina D son
Deficientes o
Insuficientes
Grado de
Criterios a evaluar Manejo Observaciones
severidad

Critica  Criterios de  Hidroxicloroquina


enfermedad Iniciar 400mg cada 12h
severa y /o (2 dosis)  Si el paciente
Sepsis. Continuar luego, presenta shock se
 Síndrome de Hidroxicloroquina recomienda el uso de
Distress 200mg cada 12h (hasta Norepinefrina en
Respiratorio completar 5 días de primera línea seguido
Agudo. tratamiento; puede ser de Vasopresina o
 Datos de Shock. extendida hasta 10 Epinefrina, evitando
 Datos de Falla días). la Dopamina.
multiorgánica.  Azitromicina 500mg VO  Valorar Pronación si
x 5días PaO2/ FiO2 <150;
(pacientes con pronación por 12 a 16
incapacidad para uso de hrs.
la vía oral, enteral y/o  Valorar ECMO en
ventilación mecánica pacientes con
utilizar EV) expectativa de vida
 Lopinavir/Ritonavir prolongada en falla
200/50 mgs y su uso es respiratoria
2 tabletas cada 12 refractaria.
horas por 10 días. (si el  Enoxaparina Debe
paciente no ingiere por usarse en todos los
boca hay que utilizar la pacientes ingresados,
presentación líquida). independiente de los
valores del Dímero D,
 Metilprednisolona 1 - 2 ajustada por
mgs/ kg de peso en 24 aclaramiento de
horas por hasta 5 días. Creatinina, salvo
Valorar continuar según contraindicaciones, y
evolución clínica. mantener hasta la
 N-acetilcisteína 300 disminución de los
mgs IV cada 6 horas. Si indicadores de
presenta alteración de severidad en el
las transaminasas usar laboratorio.
600 mgs cada 6 horas.
Criterios para el uso de
 Enoxaparina 1 mg /kg Tocilizumab:
peso c/12 horas

 Ceftriaxona 1 gr. iv.


Cada 12 horas hasta  Datos clínicos
decisión de cambio por  Datos radiográficos
infectología. característicos,
 Dímero D mayor a 1.5
 Tocilizumab. (Realizar ug/ml, Ferritina,
IGRA previo al inicio de Proteina C Reactiva
Tocilizumab; no elevada y/o LDH
retrasar el inicio elevado
esperando el resultado.
Mayores de 80 kg peso,
600 mg al día, si el peso
es menor a 80 kg usar
400mg. Contraindicaciones de
Diluir el Tocilizumab en Tocilizumab:
100 ml de solución
salina 0.9% para ser  Hipersensibilidad
administrados en 1  Sepsis debido a otro
hora. De ser necesario, patógeno
usar una segunda dosis  Pacientes trasplantados o
a las 12 horas de la 1ra en terapia
si presenta fiebre inmunosupresora
persistente, hipoxemia,  AST/ALT >5 veces valor
no descenso de normal
reactantes de fase
aguda.

Nota: Considerar una 3ra


dosis a las 16 a 24 horas de
la 2da dosis, si la mejoría
clínica y/o radiológica no es
la esperada

 Furosemida en
infusión continúa si
fuere necesario para
mantener balance
hídrico neutro o
negativo.
 Fendramín 10 mgs IV
cada 8 horas. (Efecto
sobre la disminución
de la tos).  Diverticulitis
 Vitamina C, 3 gramos  Neutrófilos <500.
IV cada 12 horas.  Plaquetas <50,000.

 Rosuvastatina 20 –
40 mgs cada 24 horas
o
 Atorvastatina 40 – 80
mgs cada 24 horas.
(Si se usa
Lopinavir/Ritonavir
disminuir la dosis a
10 mgs de
Rosuvastatina ó 20
mgs de Atorvastatina.

 Vitamina D 5,000 –
10,000 Uds. VO si los
valores de Vitamina D
son Deficientes o
Insuficientes.
10. Estrategia terapéutica de soporte respiratorio para pacientes con COVID-19

Al igual que cualquier otra patología que produzca una situación de insuficiencia respiratoria, el
abordaje de soporte respiratorio debe ser escalonado en función de las necesidades clínicas de los
pacientes.

Escalones terapéuticos:

1. Oxigenoterapia convencional a diferentes concentraciones.


Es el primer escalón terapéutico ante cualquier paciente que presente una situación de
hipoxemia (SpO2) < 90% respirando aire ambiente. El objetivo debe ser ajustar la FiO2
(hasta 0.4) para mantener un nivel de oxigenación adecuado, considerado éste como una
SpO2 > 91%. La administración de oxígeno se considera un procedimiento generador de
aerosoles de riesgo bajo y por lo tanto adecuado para pacientes COVID-19 positivos.

2. Soporte respiratorio

Los criterios para iniciar el soporte respiratorio (no invasivo o invasivo) en la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) son los siguientes:

2a. Criterios clínicos:

o Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o


movimiento abdominal paradójico
o Taquipnea mayor de 30 rpm.

2b. Criterios gasométricos:

o PaO2/FiO2 < 200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0.4 para conseguir una
SpO2 de al menos 92%).
o Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg).

3. Soporte respiratorio no invasivo (alto flujo o ventilación no invasiva).


Inicialmente no está recomendado el uso del soporte ventilatorio no invasivo en pacientes que
presenten una IRA hipoxémica de novo. En pacientes con SDRA moderado-severo de cualquier
causa, las tasas de fracaso también son muy elevadas superando el 40%. Cuando se produce el
fracaso de esta terapia, la mortalidad aumenta exponencialmente, fundamentalmente asociada al
retraso del soporte ventilatorio invasivo. Sin embargo, podría estar indicado en pacientes COVID-19
positivos con IRA hipoxémica que presenten orden de no IOT o en situaciones de reagudización de
EPOC.

Sin embargo, para el primer caso (IRA de novo) la situación de pandemia puede generar que no se
dispongan de medios suficientes para cubrir de manera adecuada el soporte ventilatorio de todos
los pacientes en situación de fracaso respiratorio. De ahí que en los casos menos graves, muy
seleccionados, tratados por equipos asistenciales muy preparados y en un ambiente protegido
(habitación con presión negativa o habitación individual con recambio de aire) se pueda plantear su
uso. Para que esta situación se de los pacientes deberán cumplir además todos los siguientes
criterios:

 PaO2/FiO2 > 100.


 Ausencia de fallo multiorgánico (APACHE <20).
 Es necesario de un equipo multidisciplinar experto con monitorización estrecha, por lo que
se recomienda realizarlo en una unidad de críticos o semicríticos.
 Intubación oro-traqueal (IOT) precoz en la siguiente hora si no existen criterios de mejoría

4. Soporte respiratorio invasivo.

Se procederá a la IOT e inicio de la ventilación invasiva siempre que no se cumplan las condiciones
de oxigenoterapia o soporte respiratorio no invasivo, o ésta fracase según las recomendaciones
arriba descritas. Lo habitual es que estos pacientes puedan ser ya considerados como pacientes con
SDRA moderado-severo.
Manejo ventilación mecánica invasiva

Si el paciente se mantiene con PaO2/FiO2 >150 por 4 horas en posición supino, considerar
permanecer en supino; en caso de disminuir PaO2/FiO2 a < 150, regresar a posición prona. Si el
paciente permanece con PaO2/FiO2 >200 iniciar protocolo de retiro del ventilador mecánico.

Medidas no recomendadas en pacientes con Neumonía grave por COVID 19:

 Broncodilatadores, en caso de no existir broncoespasmo


 Aspiraciones rutinarias
 Maniobras de reclutamiento alveolar

11. MANEJO NEUMONIA SARS COV 2 EN UCI GENERAL HGPS

 MEDIDAS GENERALES:
1. Dieta por nutrición según condiciones y necesidades del paciente.
2. Posición 45º o según necesidad del paciente.
3. Diuresis horaria.
4. Temperatura por enfermería.
5. No nebulizar los pacientes excepto condición de broncoespasmo severo.
6. Mantener balance hídrico neutro o negativo.

 PROCEDIMIENTOS:

1. Electrocardiograma diario y a demanda.


2. Radiografía de Tórax diario y a demanda.
3. TAC Tórax al ingreso y control a partir del 3er día si fuere necesario.
4. Ecocardiograma sólo si antecedentes cardiovasculares relevantes o por evolución del
paciente.

 LABORATORIOS:

Al ingreso: Gases arteriales, Hemograma, Glicemia, BUN, Creatinina, Electrolitos Séricos, TP, TPT,
Fibrinógeno, Transaminasas, LDH, Troponina US, Dímero D, Ferritina, Proteina C Reactiva,
Lactato, Procalcitonina, Vitamina D. HIV a los pacientes que se le administrará Lopinavir/Ritonavir.

Repetir diario las pruebas básicas y las predictoras de severidad (Ferritina, Proteina C reactiva,
Dímero D, LDH, Lactato) y según necesidad.

Procalcitonina cada 2 – 3 días a discreción médica.

 TRATAMIENTO:

1. Soluciones cristaloides, preferible Sol. Salino 0.45 % 1000 - 2000 ml/24 horas,
ajustándose a condiciones especiales de cada paciente (Mantener balance hídrico neutro o
negativo).

2. Si necesita ventilación mecánica: Propofol a dosis respuesta seguido de relajación con


succinil colina 1 mg/kg de peso. Continuar infusión de sedación con Midazolán, dosis de
mantenimiento 0.03 - 0.2 mg/kg/hora + Fentanil 1 - 5 microgramos/kg/hora. Rocuronio 0.6
mg/kg de inicio seguido de infusión 0.3 - 0.6 mg/kg/hora (Imprescindible para pronar los
pacientes).
NOTA: usar 3 filtros en el circuito del ventilador, haciendo cambio del filtro humidificador
cada 6 horas (Nunca dejar el filtro humidificador más de 6 horas).
3. Considerar Pronación si hipoxemia no mejora con medidas de soporte implementadas,
ideal 12 - 16 horas/ día. (Si se presentan cambios hemodinámicos persistentes con la
pronación retornar a decúbito supino).
4. Lopinavir/Ritonavir 200/50 mgs. 2 tabletas VO cada 12 horas por 10 días, si el paciente
no puede ingerir por boca considerar la presentación líquida, no se trituran las tabletas.
(Verificar interacciones con los demás fármacos usados y ajustar dosis).

5. Hidroxicloroquina 400 mgs cada 12 horas el primer día, seguido de 200 mgs cada 12
horas hasta completar 5 días. En ese punto considerar prolongar hasta el día 10 si las
circunstancias clínicas lo requieren. Atención realizar EKG diario y vigilar estrictamente
el QTc. De ser necesario, hacer EKGs adicionales a criterio médico.

NOTA: Cloroquina 500 mgs cada 12 horas el 1er día, luego 250 mgs cada 12 horas hasta
el 5to día, y seguir directrices adicionales igual que la Hidroxicloroquina. (Ante ausencia de
Hidroxicloroquina).

6. Azitromicina 500 mgs IV durante 5 días.

7. Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas hasta decisión de cambio por Infectología.

8. Tocilizumab: > 80 kgs 600 mgs al día diluido en 100 ml de solución salino y pasar en 1
hora. De ser necesario, una 2da dosis a las 12 horas. < 80 kgs 400 mgs con las mismas
condiciones. NOTA: Considerar una 3ra dosis a las 16 – 24 horas posteriores a la 2da
dosis si la mejoría clínica y/o radiológica no es la esperada. (Criterios para su uso: datos
clínicos, Radiología característica, y/o Dímero D >1.5 ug/mL, ó Ferritina, LDH y/o
Dímero D elevado).

9.  Metilprednisolona 1 - 2 mgs/ kg de peso en 24 horas por hasta 5 días si el paciente


presenta sintomatología de Insuficiencia respiratoria moderada – severa, dividida en 2
dosis.

10. Enoxaparina 1 mg/kg peso cada 12 horas.

11. Furosemida en infusión continua si fuere necesario para mantener balance hídrico neutro
o negativo.

12. Acetilcisteina 300 mgs IV cada 6 horas (si transaminasas elevadas 600 mgs cada 6
horas).

13. Fendramín 10 mgs IV cada 8 horas. (Efecto sobre la disminución de la tos).

14.  Vitamina C 3 gramos IV cada 12 horas.

15. Rosuvastatina 20 – 40 mgs cada 24 horas ó Atorvastatina 40 – 80 mgs cada 24 horas.


(Si se usa Lopinavir/Ritonavir disminuir la dosis a 10 mgs de Rosuvastatina ó 20 mgs de
Atorvastatina.
16. Vitamina D 5,000 – 10,000 Uds. VO si los valores de Vitamina D son Deficientes o
Insuficientes

17. NOTA: Este esquema de tratamiento debe adaptarse a cada paciente en particular, y sirve
como un patrón general de manejo inicial.

12. Criterios de egreso

Criterios de egreso UCI

 Más de 24 horas de extubación.


 Mejoría del trabajo respiratorio.
 Mantiene SpO2 >92% con oxígeno suplementario.

Criterios de alta hospitalaria

 Más de 24 horas sin fiebre


 Mejoría del trabajo respiratorio con la movilización.
 Control con infectología y neumología
  Garantía de que el paciente puede llevar aislamiento domiciliario por 14 días post
alta.

13. Información a pacientes y familiares:

 Informar sobre la su condición general y medidas a implementar para evitar la


propagación.
 Informar sobre las pruebas de laboratorio y procedimientos a realizar.
 Informar de la no existencia de tratamiento específico para COVID/19
 Informar sobre que es uso compasivo
 Informar sobre terapéutica empleada, efectos adversos de estos medicamentos
mediante el proceso de un consentimiento informado.
 Informar en relación a la causa por la que se realiza el o los procedimientos(s) o se
brinda la atención.
 Informar sobre cuidados generales a observar por el usuario.
 Informar en relación a las observaciones nutricionales, farmacológicas, posturales y de
independencia en las actividades cotidianas a seguir por el usuario.
 Informar sobre signos de alarma.
 Informar en relación a la próxima atención o citas médicas.
14. Flujograma de manejo de neumonía asociada a infección por SARS COVID-19

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Registro: Elaborado 15 de abril 2020, Santo Domingo. Rep. Dominicana


Revisión continua ante la generación constante de nueva evidencia.