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Gerencia de Investigación
Autoridades:
Gerente Sénior Gestión del Conocimiento y la innovación del Hospital General de la Plaza de la Salud
Autores:
Gerente de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Hospital General de la Plaza de la Salud.
Revisores externos
Gerente Sénior Gestión del Conocimiento y la innovación del Hospital General de la Plaza de la Salud
Revisores metodológicos:
En el mes de diciembre del año 2019, en china, en la ciudad de Wuhan se reportó un brote
infeccioso caracterizado por signos y síntomas de neumonía, con una rápida propagación a nivel
global, a la cual se le dio el nombre de COVID-19, y que la OMS catalogó de pandemia el 30 de
enero del 2020, apareciendo el primer caso reportado en República Dominicana por el
Ministerio de Salud Pública, el día 01 de marzo de 2020, siguiendo en aumento hasta el día de
hoy.
El Hospital General de la Plaza de la Salud en miras de ofrecer una atención integral a toda la
población y cumpliendo con la misión institucional y con las directrices implementadas por el
Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha desarrollo un
proceso estandarizado de atención a pacientes afectados por el COVID 19.
Con este protocolo buscamos estandarizar el proceso de atención, de tal forma, que brindemos
a nuestros pacientes un servicio oportuno y que permite el éxito y recuperación del mayor
número de afectados posible, además de utilizar adecuadamente los recursos hospitalarios.
2. Objetivo.
3. Evidencia.
Directrices para el manejo farmacológico de pacientes críticos afectados por
COVID-19 y otras comorbilidades. Ministerio de Salud Pública de la Rep. Dom.
abril 2020.
5. Población diana:
Diagnósticos CIE-10.
Los pacientes con síntomas respiratorios serán evaluados en un área designada dentro de las
instalaciones del Hospital, la cual será exclusiva para priorizar la atención y definir el destino
inmediato del paciente, la misma estará separada de los pacientes hospitalizados y de consulta
externa y tendrá restricciones de uso y tránsito, cumpliendo con las recomendaciones de
aislamiento respiratorio.
El personal de salud de atención directa debe utilizar una mascarilla N95 y colocarle una mascarilla
simple al paciente.
6.1.1 Anamnesis.
Fiebre
Tos seca y persistente
Disnea
Cefalea
Astenia
Odinofagia
Diarrea
Anosmia
Ageusia
6.1.3 Identificación de comorbilidades y factores de riesgos:
Laboratorios
Procedimientos:
Diagnóstico:
Al llegar al Hospital e informar que tienen algún síntoma relacionado a COVID 19, son
derivados al área de triaje respiratorio, donde se evalúan y se les realiza una radiografía de
tórax, tomografía de tórax, hemograma y la prueba del COVID-19.
Pacientes con enfermedad respiratoria no complicada y resultados de estudios negativos
serán derivados a aislamiento domiciliario con recomendaciones de prevención e indicación
de la prueba de COVID 19 y se notifica a la Unidad de Epidemiologia del HGPS y de MSP.
Pacientes con comorbilidad, factores de riesgo, la prueba de COVID 19 positivo, los estudios
de laboratorio y diagnósticos positivos y una enfermedad respiratoria no complicada, será
ingresado en el Hospital en el área de pabellón, con notificación a la Unidad de
Epidemiologia del HGPS y el MSP.
Emergencias:
- Triaje respiratorio, Evaluación clínica, Radiografía de tórax, TAC de tórax,
hemograma.
- Reanimación para sintomático respiratorio: Monitorización, soporte vital
avanzado
Hospitalización:
- Servicio de baja complejidad, Pabellón aislamiento
- Servicio de alta complejidad, UCI COVID-19
Desde el momento del ingreso a la institución será registrada toda actividad referente a la
asistencia del paciente en una nota de ingreso a su llegada a la institución, historia clínica
completa a su llegada al área de hospitalización, evoluciones diarias y cuantas notas
fueran necesarias donde quede documentada la evolución y evaluaciones
complementarias del paciente por los especialistas interconsultados, así como toda
eventualidad presentada durante el ingreso.
Antes de la salida será completada la epicrisis se le entregará una copia de ésta, así como
recomendaciones para su cuidado.
Grado de
Criterios a evaluar Manejo Observaciones
severidad
Grado de
Criterios a evaluar Manejo Observaciones
severidad
Grado de
Criterios a evaluar Manejo Observaciones
severidad
Ceftriaxona 1 gr. IV
Cada 12 horas hasta Criterios para el uso de
decisión de cambio Tocilizumab:
por infectología.
Tocilizumab. (Realizar
IGRA previo al inicio
Datos clínicos
de Tocilizumab; no
Datos radiográficos
retrasar el inicio
característicos,
esperando el
Dímero D mayor a 1.5
resultado.) Si el peso
ug/ml, Ferritina, Proteina
es mayor de 80 kg
C Reactiva elevada y/o
usar 600 mg al día, si
LDH elevado.
el peso es menor a 80
kg usar 400mg.
Diluir el Tocilizumab
en 100 ml de solución
salina 0.9% para ser
administrado en 1 Contraindicaciones de
hora. Tocilizumab:
De ser necesario,
usar una segunda - Hipersensibilidad
dosis a las 12 horas de - Sepsis debido a otro
la 1ra si presenta patógeno
fiebre persistente, - Pacientes trasplantados o
hipoxemia, no en terapia
descenso de inmunosupresora
reactantes de fase - AST/ALT >5 veces valor
aguda. normal
- Diverticulitis
Nota: Considerar una 3ra - Neutrófilos <500.
dosis a las 16 a 24 horas de - Plaquetas <50,000.
la 2da dosis, si la mejoría
clínica y/o radiológica no
es la esperada.
Furosemida en
infusión continua si
fuere necesario
para mantener
balance hídrico
neutro o negativo.
Fendramín 10 mgs
IV cada 8 horas.
(Efecto sobre la
disminución de la
tos).
Vitamina C, 3
gramos IV cada 12
horas.
Rosuvastatina 20 –
40 mgs cada 24
horas
o
Atorvastatina 40 –
80 mgs cada 24
horas.
(Si se usa
Lopinavir/Ritonavir
disminuir la dosis a
10 mgs de
Rosuvastatina ó 20
mgs de
Atorvastatina.
Vitamina D 5,000 –
10,000 Uds. VO si
los valores de
Vitamina D son
Deficientes o
Insuficientes
Grado de
Criterios a evaluar Manejo Observaciones
severidad
Furosemida en
infusión continúa si
fuere necesario para
mantener balance
hídrico neutro o
negativo.
Fendramín 10 mgs IV
cada 8 horas. (Efecto
sobre la disminución
de la tos). Diverticulitis
Vitamina C, 3 gramos Neutrófilos <500.
IV cada 12 horas. Plaquetas <50,000.
Rosuvastatina 20 –
40 mgs cada 24 horas
o
Atorvastatina 40 – 80
mgs cada 24 horas.
(Si se usa
Lopinavir/Ritonavir
disminuir la dosis a
10 mgs de
Rosuvastatina ó 20
mgs de Atorvastatina.
Vitamina D 5,000 –
10,000 Uds. VO si los
valores de Vitamina D
son Deficientes o
Insuficientes.
10. Estrategia terapéutica de soporte respiratorio para pacientes con COVID-19
Al igual que cualquier otra patología que produzca una situación de insuficiencia respiratoria, el
abordaje de soporte respiratorio debe ser escalonado en función de las necesidades clínicas de los
pacientes.
Escalones terapéuticos:
2. Soporte respiratorio
Los criterios para iniciar el soporte respiratorio (no invasivo o invasivo) en la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) son los siguientes:
o PaO2/FiO2 < 200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0.4 para conseguir una
SpO2 de al menos 92%).
o Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg).
Sin embargo, para el primer caso (IRA de novo) la situación de pandemia puede generar que no se
dispongan de medios suficientes para cubrir de manera adecuada el soporte ventilatorio de todos
los pacientes en situación de fracaso respiratorio. De ahí que en los casos menos graves, muy
seleccionados, tratados por equipos asistenciales muy preparados y en un ambiente protegido
(habitación con presión negativa o habitación individual con recambio de aire) se pueda plantear su
uso. Para que esta situación se de los pacientes deberán cumplir además todos los siguientes
criterios:
Se procederá a la IOT e inicio de la ventilación invasiva siempre que no se cumplan las condiciones
de oxigenoterapia o soporte respiratorio no invasivo, o ésta fracase según las recomendaciones
arriba descritas. Lo habitual es que estos pacientes puedan ser ya considerados como pacientes con
SDRA moderado-severo.
Manejo ventilación mecánica invasiva
Si el paciente se mantiene con PaO2/FiO2 >150 por 4 horas en posición supino, considerar
permanecer en supino; en caso de disminuir PaO2/FiO2 a < 150, regresar a posición prona. Si el
paciente permanece con PaO2/FiO2 >200 iniciar protocolo de retiro del ventilador mecánico.
MEDIDAS GENERALES:
1. Dieta por nutrición según condiciones y necesidades del paciente.
2. Posición 45º o según necesidad del paciente.
3. Diuresis horaria.
4. Temperatura por enfermería.
5. No nebulizar los pacientes excepto condición de broncoespasmo severo.
6. Mantener balance hídrico neutro o negativo.
PROCEDIMIENTOS:
LABORATORIOS:
Al ingreso: Gases arteriales, Hemograma, Glicemia, BUN, Creatinina, Electrolitos Séricos, TP, TPT,
Fibrinógeno, Transaminasas, LDH, Troponina US, Dímero D, Ferritina, Proteina C Reactiva,
Lactato, Procalcitonina, Vitamina D. HIV a los pacientes que se le administrará Lopinavir/Ritonavir.
Repetir diario las pruebas básicas y las predictoras de severidad (Ferritina, Proteina C reactiva,
Dímero D, LDH, Lactato) y según necesidad.
TRATAMIENTO:
1. Soluciones cristaloides, preferible Sol. Salino 0.45 % 1000 - 2000 ml/24 horas,
ajustándose a condiciones especiales de cada paciente (Mantener balance hídrico neutro o
negativo).
5. Hidroxicloroquina 400 mgs cada 12 horas el primer día, seguido de 200 mgs cada 12
horas hasta completar 5 días. En ese punto considerar prolongar hasta el día 10 si las
circunstancias clínicas lo requieren. Atención realizar EKG diario y vigilar estrictamente
el QTc. De ser necesario, hacer EKGs adicionales a criterio médico.
NOTA: Cloroquina 500 mgs cada 12 horas el 1er día, luego 250 mgs cada 12 horas hasta
el 5to día, y seguir directrices adicionales igual que la Hidroxicloroquina. (Ante ausencia de
Hidroxicloroquina).
8. Tocilizumab: > 80 kgs 600 mgs al día diluido en 100 ml de solución salino y pasar en 1
hora. De ser necesario, una 2da dosis a las 12 horas. < 80 kgs 400 mgs con las mismas
condiciones. NOTA: Considerar una 3ra dosis a las 16 – 24 horas posteriores a la 2da
dosis si la mejoría clínica y/o radiológica no es la esperada. (Criterios para su uso: datos
clínicos, Radiología característica, y/o Dímero D >1.5 ug/mL, ó Ferritina, LDH y/o
Dímero D elevado).
11. Furosemida en infusión continua si fuere necesario para mantener balance hídrico neutro
o negativo.
12. Acetilcisteina 300 mgs IV cada 6 horas (si transaminasas elevadas 600 mgs cada 6
horas).
17. NOTA: Este esquema de tratamiento debe adaptarse a cada paciente en particular, y sirve
como un patrón general de manejo inicial.
Bibliografía: