INSTRUMENTO 2.

PARA LA AUDITORIA DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS

NOMBRE DEL EVALUADO:_______________________________ FECHA DE EVALUACIÓN:_____/_____/_____

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA EVALUADA:___________________ ESPECIALIDAD:________________________
FECHA DE EVOLUCION:_____/_____/_____

N° VARIABLES VALOR VALOR

EVALUACIÓN DE ESTRUCTURA Y CRITERIO SI NO NA OBTENIDO OBSERVACIONES
1
NORMATIVIDAD 42%

1.1 Indaga y registra subjetivo. 3%

1.2 Indaga y registra objetivo. 3%

1.3 Registra Examen Físico. 4%

1.4 Registra Diagnóstico. 5%

1.5 Registra Ayudas Diagnósticas/Paraclínicos.

5%

1.6 Registra Análisis. 10%

1.7 Registra Plan de manejo. 10%

1.8 Emplea correctamente abreviaturas. 2%

EVALUACIÓN DE PERTINENCIA Y
2 58%
COHERENCIA
2.1 Diagnóstico relacionado con la clínica del
Paciente. 6%

2.2 Interpreta ayudas diagnosticas

6%

2.3 Justifica paraclínicos, procedimientos,

interconsulta y/o terapias.
10%

2.5 Define Análisis y Plan de Manejo

relacionado con diagnóstico y contexto del
Paciente, acorde a guías institucionales.
25%
2.6 Adecuada redacción y legibilidad de los
Registros médicos. 6%
2.7 Registros secuenciales y continuos acorde a
la situación clínica. 5%
TOTAL 100%

HALLAZGO DE NO CUMPLIMIENTO ACCION DE MEJORA Y/O FIRMA DEL AUDITADO

COMPROMISO DEL AUDITADO

____________________________________ ______________________________ ______________________________

NOMBRE COMPLETO DEL AUDITADO TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO FIRMA

______________________________________ ______________________________ _______________________________

NOMBRE COMPLETO DEL AUDITOR TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO FIRMA
 INSTRUMENTO 1. PARA LA AUDITORIA DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS

NOMBRE DEL EVALUADO:_______________________________ FECHA DE EVALUACIÓN:_____/_____/_____

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA EVALUADA:___________________ ESPECIALIDAD:________________________
FECHA DE EVOLUCION:_____/_____/_____

N° VARIABLES VALOR VALOR

EVALUACIÓN DE ESTRUCTURA Y CRITERIO SI NO NA OBTENIDO OBSERVACIONES
1
NORMATIVIDAD 42%
1.1 Datos correctos de Identificación del
Paciente. 2%
1.2 Registra Motivo de Consulta. 3%

1.3 Registra Enfermedad Actual. 4%

1.4 Registra Antecedentes Personales. 3%
1.5 Registra Revisión por Sistemas. 2%
1.6 Registra Examen Físico completo. 4%

1.7 Registra Diagnóstico. 5%

1.8
Registra Ayudas Diagnósticas/Paraclínicos. 5%

1.9 Registra Análisis. 4%

1.10 Registra Plan de manejo. 4%

1.11 Realiza reconciliación medicamentosa.
2%
1.12 Emplea correctamente abreviaturas. 4%
EVALUACIÓN DE PERTINENCIA Y
2
COHERENCIA 58%
2.1 Diagnóstico relacionado con la clínica del
paciente. 6%
2.2 Interpreta ayudas diagnosticas 6%
2.3
Justifica paraclínicos, procedimientos,
interconsulta y/o terapias. 10%
2.5
Define Análisis y Plan de Manejo
relacionado con diagnóstico y contexto del
paciente, acorde a guías institucionales. 25%
2.6 Adecuada redacción y legibilidad de los
registros médicos. 5%
2.7 Registros secuenciales y continuos acorde a
la situación clínica. 5%
Total 100%

HALLAZGO DE NO CUMPLIMIENTO ACCION DE MEJORA Y/O FIRMA DEL AUDITADO

COMPROMISO DEL AUDITADO

____________________________________ ______________________________ ______________________________

NOMBRE COMPLETO DEL AUDITADO TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO FIRMA

______________________________________ ______________________________ _______________________________

NOMBRE COMPLETO DEL AUDITOR TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO FIRMA