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Algunos aspectos del control
del niño en el primer año de vida
A)
INTRODUCCIÓN
El control de salud o control del niño sano es hoy, en algunos sectores de la población, el motivo de
consulta más frecuente en los niños. Si bien en la Argentina el pediatra general es el que más se ha ocupado
de este grupo etario en los últimos años, el médico general también está formado para hacerse cargo de la
atención ambulatoria de los niños y, en este sentido, ocupa un lugar cada vez más relevante en nuestro país.
Creemos que ambos pueden trabajar en forma conjunta: el pediatra, aportando su experiencia basada en la
gran cantidad de niños que atiende, y el médico de familia, aportando su experiencia en el manejo de
familias y pacientes de todas las edades.
La prevención y promoción de la salud es uno de los principales objetivos de la medicina

familiar y de la atención médica primaria. En ese marco, la atención y el cuidado de la salud
del niño es parte esencial de su campo. La posibilidad de atender y conocer a toda la familia,
tanto a los adultos como a los niños, le otorga al médico de familia una herramienta
diagnóstica invalorable y una visión singular para el manejo de los niños en la práctica
ambulatoria.
Para atender niños correctamente, el médico debe manejar ciertas habilidades y destrezas. Contamos con
que nuestros lectores y alumnos han sido formados en la atención práctica de los niños, ya que ningún
texto puede suplantar este aprendizaje. En este capítulo, delinearemos algunos conceptos del control del
niño durante el primer año de vida, jerarquizando aspectos relacionados con el examen físico y la evaluación
del crecimiento y el desarrollo.
B)
OBJETIVOS
1) Conocer los objetivos del control de salud del niño durante el primer año de vida.
2) Identificar las características relevantes del examen físico.
3) Reconocer los elementos necesarios para realizar un correcto seguimiento del crecimiento y del
desarrollo del niño.
C)
CONTENIDOS
1) Generalidades
2) El examen físico
3) La evaluación del crecimiento físico
4) La evaluación del desarrollo psicomotor
5) Medidas de rastreo y prácticas preventivas
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GENERALIDADES
1
La consulta de control del niño se produce en un marco diferente de la del adulto. Aquí, el paciente es el
niño, pero los interlocutores del médico y los que se encargan del cuidado del niño son los padres. Los
niños son pacientes básicamente sanos; es decir, la mayoría de ellos solo son llevados al médico para controlar
el crecimiento o para resolver problemas autolimitados.
Los principales objetivos del control de salud son: 1) Realizar una evaluación física que permita detectar
patologías en forma temprana; 2) Evaluar el crecimiento y el desarrollo para detectar alteraciones que
puedan modificarse mediante la intervención médica; 3) Realizar prácticas preventivas (vacunación, vitaminas,
etc.) y rastreo de entidades mórbidas; 4) Orientar y educar a los padres en el cuidado del niño y en la
prevención de los problemas de salud; 5) Detectar y ayudar a resolver diferentes situaciones que puedan
comprometer el desarrollo normal del niño (crisis patológicas, puesta de límites, conflictos entre los padres,
violencia, etcétera).
La consulta por control del niño sano tiene características especiales que la diferencian de
la de los adultos y los adolescentes.
A principios del siglo XX, la atención de los niños y de los adultos era provista por un mismo médico: el
médico general. En la década de 1950, con el advenimiento de las especialidades, se desarrolló la pediatría.
Uno de los grandes aportes de esta especialidad fue lograr la aceptación por parte de la población de la
importancia de la medicina preventiva y del control de salud, y el mantenimiento de la visión holística del
niño y la familia (la fragmentación de la atención por parte de las subespecialidades fue mucho menor en los
niños que en los adultos). La medicina familiar y general comparte con la pediatría muchos ideales y abarca
un campo de acción similar. Cuando un médico (ya sea un pediatra o un médico de familia) atiende a un
niño, el paciente, además del niño, también es la familia. El generalista, al atender a los distintos miembros
de la familia, conoce la dinámica familiar desde una perspectiva singular que, si es utilizada correctamente,
puede permitirle realizar una evaluación enriquecedora de ciertas situaciones problemáticas o riesgosas
que puedan presentarse.
El marco en el que se desarrolla la consulta de un niño con el médico de familia tiene

características particulares ya que, al conocer los distintos miembros de la familia, el médico
conoce la dinámica familar.
En muchos países, los niños concurren periódicamente a centros de salud (sobre todo en el primer año de
vida) en los que se controla que se cumpla el calendario de vacunación, se evalúa el crecimiento para detectar
en forma temprana la desnutrición y otras patologías, se detectan malformaciones y otras enfermedades,
etc. Asimismo, la incorporación del médico como una figura cotidiana que participa en el cuidado del niño
dio lugar al advenimiento de la puericultura, disciplina que intenta educar a los padres acerca de temas
relacionados con el cuidado y la protección de los niños.
Más allá de los beneficios demostrados de las acciones de prevención primaria (inmunizaciones, rastreo de
enfermedades, etc.), no se han hecho estudios que evalúen el verdadero impacto en la salud de la población
de la consulta médica por control de salud. Así como otras prácticas preventivas (por ejemplo, el
papanicolaou), la instauración del control del niño se logró en una época (los años cincuenta) en la cual no
existía el concepto moderno de “medicina basada en la evidencia”. Se trata de una situación similar a la del
control del embarazo: nadie duda de su importancia, pero no se conoce el verdadero poder de su efectividad.
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Aunque carecemos de evidencia científica que lo demuestre, nadie duda de que el control de
salud en los niños ha logrado importantes beneficios para la salud.
Algunos aspectos controvertidos del control de salud son su periodicidad y las edades a las que deberían
realizarse. Para ello, se realizaron numerosos estudios aleatorizados que evaluaron la relación entre el número
de controles y diferentes parámetros (salud en general, desarrollo, crecimiento, ansiedad materna,
conocimientos de seguridad en el hogar y número de consultas no programadas iniciadas por los padres
por enfermedades del niño).
Numerosos estudios aleatorizados demostraron que los niños que recibieron un esquema
de seis controles durante los primeros dos años de vida que coincidían con las edades de
las inmunizaciones (un mes, dos meses, cuatro meses, seis meses, un año y un año y medio)
no tuvieron peores resultados que los que recibieron esquemas de diez o más controles.
La Sociedad Canadiense de Pediatría y la Sociedad Americana de Pediatría recomiendan realizar ocho o

nueve controles de salud durante los dos primeros años de vida del niño. La Sociedad Argentina de Pediatría
(SAP) recomienda realizar veinte controles en los primeros dos años de vida (un control a los siete días del
alta hospitalaria, otro a los quince días, un control mensual durante el primer año de vida y uno bimensual
durante el segundo año).
No existe una pauta clara sobre la frecuencia y la periodicidad con la que deben realizarse
los controles de salud de los niños. Hasta ahora, todas las recomendaciones están basadas
en recomendaciones de expertos, y estas tienen que ser adaptadas a la necesidad o riesgo
local del lugar en que se está atendiendo y de cada paciente en particular.
La tarea del médico en el control de salud es bastante extensa. En este capítulo desarrollaremos aspectos del
examen físico (contenido 2), de la evaluación del crecimiento y el desarrollo (contenidos 3 y 4,
respectivamente) y algunos aspectos de las prácticas preventivas y de rastreo (contenido 5). Pese a que el
objetivo de este texto no es desarrollar cuál es el rol del médico de familia en la atención del niño, nos
gustaría introducir un concepto aportado por Winnicott que es muy útil para resolver muchas dudas que
los médicos tenemos en el consultorio cuando los padres nos hacen una pregunta con respecto a su hijo:
Los padres son los que más conocen a su hijo. Quizá el principal rol del médico es determinar
si los padres son sanos. Una vez que establecemos que los padres son sanos (tarea no muy
fácil hoy en día), podemos estar tranquilos en cuanto a que siempre van a elegir lo mejor
para su hijo. Cuando un padre sano pregunta: “¿Dr., Ud. qué me recomienda?”, la conducta
más juiciosa del médico es preguntar a su vez: “¿Y a Ud. qué se le ocurrió?”. En la mayoría
de los casos, la mejor opción es recomendar la respuesta aportada por los padres.
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EL EXAMEN FÍSICO
2
El examen físico (EF) del niño es una herramienta básica del control de salud. Permite evaluar el crecimiento
y el desarrollo, y detectar en forma temprana (rastreo) patologías que se benefician con un diagnóstico y
tratamiento precoz, como la luxación congénita de cadera, las malformaciones cardíacas, las hernias, etc.
A diferencia del EF realizado en los adultos o en los adolescentes, el EF en el primer año de vida debe ser
completo, es decir, debe abarcar casi todas las áreas corporales.
El mayor rendimiento del EF se obtiene en los recién nacidos y en los primeros controles de
salud. En estas consultas, el EF debe ser completo y sistematizado para detectar malformaciones
y alteraciones congénitas.
El niño debe revisarse desnudo o con pañales. Es importante que el ambiente sea cálido. Muchos padres, en
esos momentos, están intranquilos y puede ser útil explicarles en qué consiste la revisión clínica. Los bebés,
sobre todo los mayores de seis meses, muchas veces lloran cuando se los revisa. Pueden intentarse maniobras
distractoras o hacer que uno de los padres alce a su bebé mientras se lo ausculta o se le realiza una otoscopía.
La sistematización del EF permite que no queden áreas sin explorar ya que, como es un
examen exhaustivo, es frecuente que el médico olvide realizar una maniobra. Para evitar
esto se recomienda realizarlo siempre en el mismo orden (por ejemplo, en dirección
cefalocaudal o por áreas). Es mejor dejar las maniobras más invasivas o agresivas del EF
para el final (otoscopía, examen de fauces, etc.), ya que estas suelen desencadenar el llanto
del niño.
A continuación, presentamos una reseña del EF completo. No es el objetivo de este texto explicar todas las
maniobras y su fundamento sino solo aquellas que consideramos de mayor importancia. No incluimos la
evaluación física que debe hacer el médico cuando recibe al recién nacido luego del parto.
General
Tono muscular, alineación y simetría: normalmente, el niño se presenta hipertónico durante los primeros
meses de vida; es decir que la posición habitual es la de flexión generalizada y alineación asimétrica.
A medida que transcurren los meses de vida, va disminuyendo el tono flexor y el niño comienza a alinearse
simétricamente, hasta adquirir el tono muscular definitivo cerca de los tres años de vida. Como primera
medida, se observa la posición que el niño adopta espontáneamente sobre la camilla. Luego, se explora el
tono movilizando los miembros del niño. Esta maniobra evalúa la indemnidad del sistema nervioso central
y es importante realizarla durante los primeros meses de vida.
Examen de la piel y grado de nutrición: el examen de la piel sirve para detectar lesiones congénitas o
adquiridas (nevos, malformaciones vasculares, angiomas, máculas de color café con leche, etc.). Además,
permite evaluar la presencia de ictericia y/o cianosis, signos de patologías sistémicas graves.
El examen de la piel puede brindar información del cuidado de ese niño (limpieza, lesiones,
etc.), y detectar lesiones congénitas o adquiridas (entre otras, lastimaduras, quemaduras,
hematomas, etc.; en esos casos, debe sospecharse maltrato infantil).
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La observación de la distribución y acumulación de la masa corporal orienta sobre el grado de nutrición del
paciente. Otros datos del examen físico que orientan sobre el grado de nutrición son el desarrollo muscular
y el examen de cabello. Ante la presencia de trastornos nutricionales, el cabello se altera tempranamente,
tornándose quebradizo, débil y sin brillo. La presencia de cambios de coloración del pelo (signo de la
bandera) hace pensar en trastornos nutricionales de larga data.
Cabeza y cuello
Suturas y fontanelas: la fontanela posterior es muy pequeña y se cierra aproximadamente a los dos meses.
Puede presentarse en forma puntiforme o estar totalmente ocluida al nacimiento. La fontanela anterior es
más grande. Se cierra gradualmente a lo largo del primer año de vida, y termina su oclusión entre los doce
y dieciocho meses. Ante un cierre muy precoz habrá que sospechar craneoestenosis (entidad rara que
produce una compresión encefálica grave). Las causas más frecuentes de retardo en la edad del cierre de las
fontanelas son el hipotiroidismo y el raquitismo.
El cierre precoz o tardío de las fontanelas tiene poco valor en forma aislada para juzgar la
normalidad del crecimiento y desarrollo.
El tamaño de la cabeza también es de gran importancia para evaluar la presencia de hidrocefalia.

El seguimiento se realiza mediante la medición del perímetro cefálico (ver el contenido siguiente).
Ojos: debe verificarse la ausencia de catarata congénita o retinoblastoma mediante el reflejo de ojo rojo.
Esta maniobra consiste en iluminar los ojos del niño a 25 cm y observar si se produce una coloración o
reflejo rojizo en ambas pupilas. Este reflejo rojizo (color normal de la retina) indica que el cristalino es
traslúcido (sin catarata) y que la retina está sana (sin retinoblastoma). También hay que evaluar la presencia
de lagrimeo, de secreciones, la permeabilidad del lagrimal y el seguimiento de un objeto para determinar la
motilidad ocular. Hasta el cuarto mes de vida puede detectarse una asimetría ligera, convergente y transitoria
(estrabismo fisiológico) que desaparece luego de este período. Cualquier asimetría en la alineación que no
reúna estas características o que persista luego del cuarto mes debe ser siempre evaluada con el especialista.
El reflejo del ojo rojo permite descartar dos patologías oculares que pueden conducir a la
ceguera: la catarata congénita y el retinoblastoma.
Orejas: se busca detectar la presencia de malformaciones del pabellón auricular. La presencia de mamelones
preauriculares y malformaciones del pabellón puede asociarse a malformaciones renales.
Nariz: evaluar la permeabilidad y la presencia de secreciones.
Boca: debe evaluarse la boca y el paladar en busca de malformaciones; la más frecuente es el paladar hendido.
En los controles sucesivos, la evaluación permite detectar otras patologías como la candidiasis oral.
Cuello: se busca detectar malformaciones en la tiroides o en la tráquea, e identificar adenopatías.

Normalmente, en los niños pequeños se pueden palpar adenopatías pequeñas, sin significado patológico,
en las regiones cervical, mastoidea y suboccipital.
Tórax
Esternón: se debe evaluar la presencia de pectum escavatum y rosario raquítico.
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Tetillas: evaluar el número, la forma, el desarrollo y la turgencia.
Tipo de respiración y auscultación pulmonar: en el primer mes de vida, la respiración puede ser irregular,
presentando pausas de menos de cinco segundos, sin cianosis periférica, seguidas de hiperventilación. El
tipo de respiración del lactante pequeño es diafragmática. La frecuencia respiratoria del niño normal es
mayor que en el adulto. Un recién nacido tiene una frecuencia respiratoria normal de alrededor de 45 por
minuto cuando está despierto y de 35 por minuto mientras duerme. Durante el llanto puede llegar a 70 u
80 por minuto. A medida que crece el niño, va disminuyendo su frecuencia respiratoria. Por lo general, los
ruidos respiratorios en la auscultación son más rudos e intensos, y presentan una fase espiratoria más
prolongada hasta el quinto o sexto año de vida.
Auscultación cardíaca: debe evaluarse la presencia de soplos o de arritmias con el objeto de detectar
malformaciones congénitas. Es importante recordar que la frecuencia cardíaca basal del niño es superior a
la del adulto.
Pulsos: en el control del primer mes de vida se debe palpar la presencia y simetría de los pulsos radiales y
femorales para descartar malformaciones congénitas (por ejemplo, la coartación de aorta).
Abdomen
Ombligo: normalmente, el ombligo al nacimiento es de color blanco perlado, y se torna opaco y negro a
medida que va momificándose con el transcurso de los días. Por lo general, se desprende entre la primera y
la segunda semana de vida, y deja una cicatriz húmeda y rosada de tejido de granulación. Es importante
verificar que el cordón no presente olor fétido (descarta infecciones) y determinar qué día cayó (el retraso
en la caída se asocia a hipotiroidismo).
Hernias: se examina el área genital, las regiones inguinales y la línea media del niño en búsqueda de hernias,
principalmente en los primeros controles de salud. Conviene realizar este tipo de examen mientras el niño
llora, en posición de pie, dado que es cuando más se manifiestan. Las hernias inguinales tienen indicación
quirúrgica.
Palpación abdominal: debe descartarse la presencia de masas renales, vesicales, visceromegalias, etc.
Columna: se debe examinar para detectar deformaciones, déficit del cierre, etcétera.
Genitales y periné
Pene y escroto: detectar fimosis puntiforme, hipospadias, epispadias, presencia de testículos, hernias
inguinales, criptorquidia, hidrocele.
Vulva: evaluación de labios, clítoris e himen en busca de malformaciones.
Ano: esfínter, permeabilidad, fístulas, características de la materia fecal.
El correcto examen del periné y de los genitales permite detectar la presencia de verrugas,
fisuras, desgarros o flujo en la zona genital y/o anal que pueden ser indicadores de abuso
sexual infantil.
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Extremidades
Examinar la forma y simetría de los miembros y de los pliegues, de las manos, de los pies, de las articulaciones
y de los huesos en busca de malformaciones o fracturas. Evaluar trofismo y color de las uñas.
Examinar la cadera en busca de luxación congénita (ver el contenido 5).
Alineación de los pies: es frecuente que, debido a la posición intrauterina, algunos niños tengan los pies
con el ángulo abierto hacia fuera (pie talo) o con el ángulo abierto hacia adentro (pie varo) antes de deambular.
Estas posiciones no son patológicas, a menos que el pie sea rígido o no sea reductible. La gran mayoría es
reductible. Se recomienda para su resolución estimular la planta y el borde contrario a la desviación. Los
niños con desviaciones rígidas deben derivarse al especialista.
El pie plano es normal en el primer año de vida y está determinado por la gran almohadilla
adiposa plantar; no requiere ningún tipo de intervención.
Sistema nervioso central (SNC)

Reflejos arcaicos y adquiridos, desarrollo psicomotor, motilidad, deambulación y marcha: estos aspectos
serán desarrollados en el contenido 4.
En resumen:
• El EF completo del niño consta de una gran cantidad de maniobras. Solo es necesario
realizar la mayoría de estas maniobras una sola vez.
• La auscultación cardíaca, el examen de las caderas, de los pies y de los genitales
masculinos son maniobras que es importante repetir, principalmente en los primeros
controles del primer año de vida, ya que están relacionadas con las malformaciones
congénitas más prevalentes.
• Más allá de la descripción sistemática de las maniobras, el médico obtiene la mayor
información observando al niño moverse, relacionarse, etcétera.
• Es frecuente que el EF completo sea normal. Sin embargo, es imperioso realizarlo por las
implicancias que tiene la detección precoz de una anomalía y por la necesidad que tienen
los padres del reaseguro médico.
3 LA EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FÍSICO
Se denomina crecimiento al conjunto de cambios somáticos o corporales. “Crecer” significa aumentar de

tamaño. Cada niño crece a su manera y a su tiempo, pero todos pasan por las mismas etapas. El crecimiento
es el resultado de la interacción entre el programa genético de cada individuo (factor intrínseco) y el medio
ambiente (factor extrínseco).
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Para evaluar el crecimiento del niño en el primer año de vida, el médico dispone de medidas
simples y accesibles: el registro del peso, de la talla y del perímetro cefálico. Cada una de
estas variables se coteja con la edad en la que se obtiene dicho valor, utilizando una tabla de
crecimiento poblacional normal.
Las tablas de referencia en las que se grafican los valores normales de las variables a medir se denominan
tablas de percentilos, que grafican las curvas de crecimiento estándar para una población. Las curvas
relacionan un valor (por ejemplo, la talla) con una edad cronológica dada y, de esta manera, se ubica al
paciente dentro de los parámetros en los que se encuentra en ese momento. Existen gráficos de crecimiento
para ambos sexos. La distribución tiene forma de campana de Gauss. Se han establecido arbitrariamente los
percentilos 3 y 97 como los límites de la normalidad. Los valores comprendidos dentro de estos límites
representan el 95% de la población sana de los habitantes de la región o etnia que ha sido estudiada.
La normalidad del crecimiento se determina comparando un parámetro de un paciente

individual con el de una población considerada como normal. Esta acción se conoce con el
nombre de “percentilar”.
Las tablas de percentilo son gráficos de estimación de una distribución de frecuencias que ubican un
porcentaje de pacientes por arriba o por debajo de ellas. Las tablas se construyen con valores aportados por
mediciones de miles de niños de una población considerada representativa de aquella a la que va a aplicarse
la tabla. Es decir, las tablas de países como los Estados Unidos no son aplicables en la Argentina, así como
las tablas de la Capital Federal no son válidas en el altiplano.
En términos prácticos, que un niño esté en un percentilo 50 de talla implica que, en esa población, hay un
50% de niños que presentan estaturas inferiores a la suya y un 50% con estaturas superiores. Esto implica
que ese niño tiene una talla normal para su edad. Por otra parte, un percentilo 3 de talla implica que solo el
3% de los niños normales tienen una talla por debajo de este valor y que, por lo tanto, si el niño está
comprendido en la población de referencia, podría pertenecer al 3% de niños normales con esa talla o
padecer una condición mórbida que determine que su talla sea baja.
Se considera que el crecimiento es normal si el valor hallado para la edad está entre el
percentilo 3 y el 97. Dada la variabilidad en el crecimiento de las distintas poblaciones, siempre
deben compararse los valores de los pacientes con las tablas de las poblaciones a las que
pertenecen. Por eso, se recomienda la utilización de tablas locales.
En Argentina se han comenzado a utilizar nuevas tablas de percentilos para evaluar los diferentes parámetros
de crecimiento. Estas tablas están basadas en el estudio de la OMS sobre crecimiento, MGRS (Multicenter
Growth Reference Study) que utilizó los siguientes criterios de inclusión: condiciones socio-económicas
favorables para el crecimiento (educación de los padres y niveles de ingresos), recién nacidos de
término, niños sanos y que no presentaran enfermedades de importancia, madres que cumplieran con las
recomendaciones de alimentación con lactancia exclusiva o predominante hasta los cuatro meses de edad
e introducción de semisólidos a los seis meses con continuación de lactancia materna hasta al menos los
doce meses, y que no eran fumadoras. De aquí se desprende que estas curvas son más adecuadas para seguir
niños alimentados a pecho exclusivo por cuatro a seis meses y cumpliendo las condiciones mencionadas
(las tablas mencionadas previamente están basadas en niños alimentados en forma artificial y en ellas
los niños alimentados con leche materna suelen ubicarse en percentilos más bajos).
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Tabla 1.
Tablas de percentilo de peso, talla y perímetro cefálico
PESO - NIÑAS
Percentilos (0 - 24 meses)
PESO - NIÑOS
Organización Mundial de la Salud.

Patrón de crecimiento. 2006
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PERÍMETRO ENCEFÁLICO-NIÑAS
PERÍMETRO ENCEFÁLICO-NIÑOS
LONGITUD CORPORAL
ESTATURA NIÑAS
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LONGITUD CORPORAL
ESTATURA NIÑOS
Organización Mundial de la Salud.

Patrón de crecimiento. 2006
Parámetros de crecimiento
La evaluación del crecimiento es un componente básico del control de salud en el primer año de vida y en
toda la etapa del crecimiento del niño. El crecimiento normal se caracteriza por ser armónico, integrado y
continuo. Su evaluación y seguimiento es una herramienta invaluable para conocer el estado de salud del
niño, y cualquier alteración representa un llamado de atención para investigar un problema.
Peso
Con los lactantes y los niños de menos de 10 kilos, deben utilizarse balanzas para niños con escala de
10 gramos, mientras que con los niños mayores pueden utilizarse balanzas de pie con escalas de 100 g.
No se recomienda usar otro tipo de balanzas (de baño, de resorte) porque no son adecuadas para la
determinación del peso y tienen gran variabilidad, con errores de hasta 3 kilos. Los lactantes deben pesarse
desnudos ya que el peso varía con pañales secos o húmedos. Los niños mayores pueden pesarse en ropa
interior. La lectura debe realizarse cuando el niño está en la posición central del plato o de la plataforma.
Cuando se obtiene una medida de peso, esta debe anotarse en la historia clínica y
“percentilarse”.
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El progreso de peso varía a lo largo de la vida del niño. Pasados dos días del nacimiento, el bebé pierde
normalmente el 10% del peso que tenía al nacer. Esto se debe a la eliminación del meconio y de la orina, a
la disminución de líquido de edemas y a la aún escasa ingesta alimentaria. Es importante explicar esto a los
padres. A partir del décimo día, el niño recupera su peso y comienza a incrementarlo. En el primer trimestre,
el incremento normal de peso es de 25 a 30 g por día (aproximadamente, 900 g por mes); en el segundo
trimestre, 20 a 25 g por día (aproximadamente, 700 g por mes); en el tercer trimestre, 15 a 20 g por día
(aproximadamente, 500 g por mes) y en el cuarto trimestre, 10 a 15 g por día (aproximadamente, 300 g por
mes). A partir del segundo año de vida y hasta la pubertad, el aumento oscila entre 2 y 3 kilos por año.
Una manera práctica de estimar el peso de un niño normal es recordar que el peso de nacimiento se duplica
entre el cuarto y el quinto mes, se triplica al año, se cuadruplica al segundo año y se multiplica por siete al
séptimo año de vida.
El peso es el primer parámetro que se altera ante la presencia de alguna enfermedad.
El peso puede variar en forma ascendente o descendente. Se conoce como desnutrición al estado patológico
inespecífico y sistémico que se origina como resultado de la falta o la mala utilización de nutrientes por el
organismo. En términos prácticos y epidemiológicos, podemos asumir como desnutrido a todo niño que,
nacido de término con peso adecuado para su edad, presenta un peso por debajo del percentilo 3. Una
manera de sensibilizar la pesquisa de desnutridos es utilizar el percentilo 10 como límite inferior de peso
normal. Por otro lado, se denominan obesos a los niños que presentan un percentilo de peso mayor que 97.
Esta definición es de valor relativo en los primeros años de vida, dado que no se relaciona con aumento del
riesgo de patologías. Este riesgo adquiere relevancia en la pubertad y adolescencia por relacionarse con
obesidad del adulto.
Talla
Para determinar la talla de los niños de menos de un metro se utiliza el pediómetro de mesa,
que consiste en una regla de metal graduada con dos superficies en sus extremos, una
móvil y otra fija.
Durante la medición del niño, es conveniente contar con la ayuda de uno de los padres o de un enfermero.
Se acuesta al niño en la camilla y se le pide al ayudante que fije la cabeza del niño sobre la superficie del
extremo fijo. Luego, el médico extiende las piernas del niño y desliza la superficie móvil hasta hacer contacto
con los talones.
Para medir a los niños de más de 1.10 m se utiliza el estadiómetro, que consta de una regla
vertical rígida terminada en ángulo recto.
El niño debe estar descalzo, sin medias, parado, con los talones, los glúteos y la cabeza apoyados contra la
superficie vertical. Se le indica al niño que coloque la cabeza de tal manera que la línea imaginaria que va de
los conductos auditivos externos hasta los bordes inferiores de las órbitas (plano de Frankfurt) quede
paralela al suelo. Para compensar el aplastamiento que se produce en las partes blandas, la medición se debe
realizar en inspiración profunda.
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La talla promedio de los niños al nacer es de aproximadamente 50 cm (percentilo 50). En el primer año de
vida, el niño normal crece 4 cm en el primer mes, 3 cm en el segundo, 2 cm en el tercero y 1 cm por mes
entre el cuarto y el noveno mes. A partir del segundo año de vida y hasta la pubertad, el aumento es de
4 a 5 cm por año.
Cuando se obtiene una medida de la talla, esta debe anotarse en la historia clínica y
percentilarse. La talla es el segundo parámetro (luego del peso) que se altera ante la presencia
de una enfermedad.
Una manera práctica de recordar el incremento normal de la talla es: en el primer trimestre se crece casi
tanto como se crece en el resto del primer año y en el segundo año de vida. A los dos años, el niño alcanza
la mitad de la talla del adulto.
Perímetro cefálico
El perímetro cefálico es un parámetro que informa sobre el crecimiento corporal y, en forma indirecta,
sobre el desarrollo cerebral. Para medirlo se utiliza una cinta flexible, angosta (se recomienda un ancho de
menos de 0.5 cm) e inextensible (se recomiendan las cintas metálicas, ya que las de plástico o de tela se
deforman y se estiran con el uso). Para medir al bebé debe fijarse firmemente la cabeza y colocar la cinta en
forma paralela al plano de Frankfurt (ver más arriba) alrededor de la circunferencia cefálica, apoyando la
cinta sobre la prominencia occipital y en el punto más prominente del hueso frontal. Para evitar errores, es
conveniente descartar los primeros 10 cm de la cinta ya que estos son los que más se deforman y se alteran
con el uso. En los recién nacidos, el perímetro cefálico recién debe evaluarse luego de 48 a 72 horas, ya que
puede existir cabalgamiento de las suturas.
Los niños nacen con una circunferencia cefálica promedio de 34 a 35 cm. El crecimiento cefálico es mayor
en los primeros seis meses (6 a 8 cm). En el segundo trimestre es de aproximadamente 4 cm; en el segundo
año de vida, de 4 cm y, a partir de ese momento, el crecimiento es muy lento (7 cm hasta los 18 años). Por
este motivo, el límite de edad que justifica la medición periódica del perímetro cefálico son los dos años.
El perímetro cefálico es uno de los parámetros que evalúa el crecimiento e, indirectamente,

el desarrollo cerebral. La medición está recomendada durante el primer año de vida y hasta
los dos años.
La medición del perímetro cefálico permite detectar patologías del SNC como la hidrocefalia y, menos
frecuentemente, la microcefalia. La hidrocefalia se manifiesta por aumento progresivo del perímetro cefálico
en forma desproporcionada al aumento de los otros parámetros de crecimiento. En esta patología, los
niños presentan perímetros cefálicos mayores al percentilo 97 (por encima de dos desvíos estándar) y
habitualmente se asocia a diastasis de las suturas y falta de cierre de fontanelas. Su detección requiere de una
interconsulta con un neurocirujano en forma precoz.
Valoración del crecimiento

El crecimiento puede valorarse de dos formas: a) Mediante una medición única (valoración estática); y
b) Mediante varias mediciones a lo largo del tiempo (valoración dinámica).
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Valoración estática
La valoración estática consiste en tomar un solo valor (peso, talla o perímetro cefálico) y
compararlo con los valores promedio de una población de igual edad considerada como
normal (tabla de percentilos). De esta forma, se determina si el niño está dentro de los
parámetros considerados normales para su edad.
La valoración estática proporciona un parámetro aislado del crecimiento del niño. Es como sacar una
fotografía que describe el momento, pero tiene poco poder para interpretar la evolución del crecimiento.
Veamos un ejemplo: un niño de nueve meses concurre a un control. Pesa 8 kilos. Usando la tabla de
percentilos, presenta un percentilo 25 de peso. Si no conocemos sus pesos anteriores, lo único que podemos
decir es que se trata de un niño que pertenece al 25% más flaco de los niños de su edad. Si el niño pesara
menos de 7 kilos, podríamos decir que está por debajo del percentilo 3 y que, muy probablemente, esté
desnutrido. Por el contrario, si pesara más de 11.5 kilos podríamos decir que tiene sobrepeso (percentilo
mayor de 97).
La valoración estática es muy útil para hacer estudios epidemiológicos. Por ejemplo,
conociendo el peso del percentilo 3 de una población, se puede determinar qué porcentaje
de desnutrición existe en una comunidad (el porcentaje de niños que presenta un peso
menor del percentilo 3).
Valoración dinámica
La valoración dinámica se realiza tomando dos o más parámetros de crecimiento y graficándolos como
puntos unidos por una línea. Esta línea se denomina curva o carril de crecimiento.
La valoración dinámica es el mejor patrón de referencia para el seguimiento individual del

crecimiento de un niño.
El potencial genético es uno de los mayores determinantes del crecimiento del ser humano. Los niños
crecen normalmente dentro de su carril genético, manteniéndose siempre cerca de un determinado percentilo.
En el patrón de crecimiento de los niños existe un fenómeno que se denomina recanalización genética.
Esto consiste en el cambio del carril de crecimiento que el niño había adoptado desde su nacimiento, hacia
el carril de crecimiento determinado por su carga genética. Generalmente, la recanalización genética ocurre
paulatinamente durante los dos primeros años de vida y es esperable que, en esta etapa de la vida, exista una
variación paulatina del carril de crecimiento. Sin embargo, raramente la recanalización produce un cambio
de dos percentilos ni ocurre luego de los dos años de edad. Si el niño presenta una variación de más de dos
percentilos o este cambio ocurre luego de los dos años de vida, siempre debe ser investigado.
Por lo general, una vez que un niño establece su carril de crecimiento progresa siempre por
el mismo. Es decir, si un niño, por ejemplo, siempre creció en un percentilo 25 de altura, es
muy raro que, en controles sucesivos, pase a un percentilo 75. Asimismo, para decir que el
crecimiento de un niño es adecuado, el carril debe progresar dentro del área de valores
normales (entre los percentilos 3 y 97).
PROFAM : : 22
Volvamos al ejemplo del niño de nueve meses. Si este hubiera venido creciendo en un percentilo 75, el
hallazgo de un peso de 8 kilos a los nueve meses (percentilo 25) habría determinado en el médico una
conducta distinta, ya que este hallazgo indica que ha ocurrido algo que determinó que el niño dejara de
crecer en su carril.
El descenso de percentilo en el crecimiento de un niño (cambio de carril) es un dato muy

importante en el control de salud y debe alertar al médico sobre la presencia de una
enfermedad manifiesta o insidiosa que está afectando el crecimiento.
En la tabla 2 se muestran algunos patrones característicos de crecimiento, su interpretación y la conducta

sugerida.
Tabla 2.
Patrones característicos de crecimiento, interpretación y conducta sugerida
Gráfico Interpretación Conducta
Paciente con un progreso de Realizar controles habituales.

peso adecuado. Conserva su
carril de crecimiento y crece
en percentilos intermedios.
Progreso de peso enlentecido. El médico debe investigar las causas

Este paciente parece haber posibles (infecciones, hipoaporte
detenido su crecimiento. alimentario o afectivo, etc.)
Ha dejado de estar en el carril y realizar controles más frecuentes.
en el que venía creciendo.
Detención y caída franca del Debe evaluarse la causa con la

peso. Este niño parece estar mayor rapidez posible
sufriendo una noxa importante e indicar un tratamiento.
que determinó que se saliera
de su carril de crecimiento.
Lo mismo podría decirse de la talla, aunque para dibujar un carril se necesitan intervalos más espaciados en
los controles. Además, la afectación de la talla ocurre generalmente luego de varios meses de exposición a la
noxa y siempre después de que se ha alterado el peso.
Hemos visto que el crecimiento del niño puede verse retrasado por una enfermedad severa o prolongada
(se ve afectado, en primer lugar, el peso y luego, si la noxa persiste, la talla). Una vez resuelta la enfermedad,
se produce una aceleración del crecimiento que funciona como una respuesta reparadora. A esta respuesta
se la denomina crecimiento compensatorio o catch up.
PROFAM :: 23
Es muy frecuente que, después de una enfermedad aguda en la que ha perdido peso, el niño
“haga catch up ” y recupere su carril de crecimiento. Sin embargo, este crecimiento
compensatorio no siempre es total. Si la duración del daño ha sido prolongada, si el daño ha
sido grave o si el niño tiene una edad avanzada, las posibilidades de que logre un catch up
total son menores.
Este contenido es más bien técnico y su objetivo es sentar las bases para utilizar un lenguaje en común
cuando nos referimos a la evaluación del crecimiento. Las herramientas descriptas son utilizadas por el
médico en el consultorio para resolver uno de los problemas más habituales en el control del niño: saber si
un niño crece bien, si está desnutrido, si tiene algún problema que le impide crecer, etcétera.
El crecimiento adecuado del niño es una de las mayores preocupaciones de los padres y de
los médicos. La mayoría de los niños de buen medio social que reciben alimentación y
estímulos adecuados crece bien. En esos casos, la principal tarea del médico es reasegurar
a los padres cuando consultan preocupados por el crecimiento de sus hijos. Por otra parte,
los niños que pertenecen a poblaciones carenciadas, que tienen antecedentes perinatológicos
de riesgo (prematurez, etc.) o que están enfermos, tienen más dificultades para crecer bien.
En esos casos, el médico deberá tener un alto nivel de alarma, controlar a los pacientes de
cerca e instaurar medidas para fortalecer la alimentación y los cuidados.
Las herramientas descriptas de evaluación del crecimiento y del desarrollo son muy útiles para resolver la
mayoría de las consultas de los pacientes sanos o con escaso riesgo de desnutrición, es decir, para reasegurar
a los padres en cuanto a que el niño está creciendo bien. Sin embargo, para poder dar cuenta de los trastornos
más habituales (la desnutrición y los problemas de crecimiento), es necesario conocer también tres temas
muy importantes: la alimentación del niño, la evaluación del niño desnutrido y los aspectos psicosociales
de la atención y del manejo del niño (este tema se desarrolla en el capítulo “El niño con retraso en el
crecimiento”, en este libro).
LA EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

4
El concepto de desarrollo implica la adquisición de nuevas funciones. El desarrollo psicomotor comprende
las funciones de las áreas sensorial, motora y social (también conocida como área de la conducta) que
adquiere el niño a lo largo de su infancia. Este desarrollo se produce en etapas con límites no tan precisos
cuyos comportamientos son dinámicos.
La evaluación del desarrollo psicomotor se realiza observando el grado de maduración

alcanzado por cada niño según su edad en las áreas sensorial, motora y social.
El desarrollo psicomotor presenta características comunes a todos los niños: 1) Es un proceso dinámico,
continuo e integral en el que las etapas se suceden en forma pautada y previsible y no en forma arbitraria;
2) Cada etapa es un sostén de la anterior; 3) No existe una correlación matemática entre la edad cronológica
y la aparición de cada etapa, ya que estas dependen de diferentes factores y pueden existir etapas de
aceleraciones o retrasos en niños normales; 4) El desarrollo se produce en sentido céfalo-caudal (el sostén
cefálico antecede a la marcha) y en dirección próximo-distal (primero se controla el movimiento de los
PROFAM : : 24
hombros y después el de las manos); 5) Primero se adquiere la capacidad grosera para desarrollar una
actividad y luego se refina; 6) Las pautas de desarrollo siempre están influidas por factores personales,
biológicos, genéticos y ambientales (familia, medio, alimentación, etcétera).
El desarrollo psicomotor normal es un proceso integral, continuo y armónico donde cada

etapa puede requerir diferentes tiempos según cada niño. Lo que un niño logra adquirir en
pocas semanas a otro puede llevarle meses. Sin embargo, todos los niños realizan la misma
secuencia de etapas en su desarrollo psicomotor.
Desarrollo psicomotor en el primer trimestre de vida

Reflejos arcaicos
La motricidad de esta etapa está dominada por los reflejos arcaicos. Estos reflejos son
posiciones espontáneas del bebé. La mayoría de ellos desaparece al finalizar el primer
trimestre de vida. La importancia de la evaluación de estos reflejos se basa en dos aspectos:
a) Los niños con trastornos del sistema nervioso central tienen alterados estos reflejos o
sus tiempos de desaparición; y b) Los niños con lesiones en los miembros no responden,
responden pobremente o en forma asimétrica a la evaluación de los reflejos.
Posición flexora generalizada: desde el nacimiento hasta el final del primer trimestre predomina la postura
de flexión de los miembros y del cuerpo, con la cabeza rotada hacia un costado.
Reflejo tónico cervical asimétrico: es un reflejo postural mediante el cual, al girar la cabeza hacia un lado,
el paciente extiende la mano de ese lado y flexiona la mano contraria (postura del espadachín). Se evalúa de
ambos lados y las respuestas deben ser simétricas. Su ausencia puede evidenciar alteraciones congénitas del
sistema nervioso central como el síndrome de Down. Debe desaparecer totalmente a los seis meses. Su
persistencia puede deberse a lesiones cerebrales.
Reflejo de marcha: al apoyar los pies del bebé sobre la camilla sosteniéndolo desde los hombros, este realiza
uno o dos pasos sin equilibrio ni impulso propio. El reflejo desaparece antes de los tres meses de vida.
Reflejo de Moro completo simétrico: con el bebé sentado, se lo deja caer suavemente hacia atrás, y se lo
sostiene con la otra mano. Se considera positivo cuando los miembros superiores realizan en forma progresiva
y simétrica los siguientes movimientos: abeducción, apertura de las manos, aducción y flexión. Los miembros
inferiores realizan simultáneamente movimientos de extensión y luego de flexión.
El reflejo de Moro está presente desde el nacimiento y comienza a desaparecer paulatinamente

durante el primer trimestre y, definitivamente, cerca de los cuatro meses.
Prensión palmoplantar: al estimular las palmas de las manos o las plantas de los pies con un dedo, se
produce la flexión de los dedos. Desaparece luego del tercer mes.
Manos semiabiertas: la mayor parte del tiempo, en el estado de vigilia, el bebé tiene sus manos semiabiertas
y el pulgar está excluido de la prensión de los otros dedos. La inclusión del pulgar dentro de la palma de la
mano puede relacionarse con un trastorno neurológico.
PROFAM :: 25
La persistencia de los reflejos arcaicos más allá de los tiempos habituales debe despertar
en el médico la sospecha de que el niño tenga un trastorno congénito o adquirido del sistema
nervioso central.
Área motora
Sostén cefálico: se inicia en el primer trimestre. Se explora sosteniendo al niño sentado y observando hacia
dónde pende la cabeza. Inicialmente, esta pende hacia atrás; luego, tiende a caer hacia adelante. Alrededor
del segundo mes, el niño logra sostener la cabeza levantada durante más de cinco segundos.
Al inicio del cuarto mes, el sostén cefálico debe ser completo.
Seguimiento a la línea media: al final del primer trimestre, el niño normal es capaz de fijar la atención y seguir
hasta la línea media un objeto colorido colocado a 20 cm de su cara (estando el niño en decúbito dorsal).
Área del lenguaje y social
Gorjeos: son ruidos guturales que aparecen entre las seis y las ocho semanas de vida y persisten hasta el
tercer mes. Son los primeros sonidos que emite el niño.
Sonrisa social: se la considera el primer organizador de la conducta y se evidencia cuando el observador le

habla al bebé en decúbito dorsal y este responde con una sonrisa. Hay que diferenciarla de la sonrisa no
voluntaria que puede tener el niño mientras duerme durante los primeros meses de vida.
La sonrisa social es una de las primeras respuestas voluntarias. Suele aparecer en relación
con el estímulo del niño cerca del segundo mes de vida.
Desarrollo psicomotor en el segundo trimestre de vida (de los tres a los

seis meses)
Área motora
En esta etapa, los reflejos arcaicos deben desaparecer y el sostén cefálico debe ser franco y
firme.
El niño desarrolla las siguientes habilidades motoras: a) Balconeo: estando en decúbito ventral, puede
levantar completamente la cabeza y mirar a un costado y al otro; b) Palanca: el niño puede elevar el tronco
hasta la cintura pélvica y hacer una palanca con los brazos extendidos, apoyando las palmas sobre la camilla.
Esta posición precede al gateo; c) Trípode: al soltar al niño desde la posición sentada, este apoya los brazos
hacia adelante (generalmente entre las piernas) para mantenerse en esta posición. Es el primer esbozo de
estar sentado; d) Rolado: es la capacidad de cambiar de decúbito dorsal a ventral o viceversa. Puede explorarse
con el niño en decúbito ventral, estimulándolo con un objeto que se desplaza hasta hacerlo desaparecer de
su campo visual.
PROFAM : : 26
El balconeo, la palanca, el trípode y el rolado son elementos del desarrollo motor grueso que
aparecen entre los cuatro y los cinco meses en los niños normales. Su ausencia debe llamar
la atención y puede deberse a un déficit neurológico o, más frecuentemente, a la falta de
estímulos por parte de los padres o cuidadores del niño.
Con respecto al desarrollo del área motora fina, el niño comienza a mirarse la mano por unos segundos, a
juntar las manos y a sostener objetos en la línea media, toma los objetos con el borde cubital de la mano
con movimientos de barrido o rastrillo y no los suelta (barrido cubital) y pasa un objeto de una mano a
la otra. Estas dos últimas habilidades pueden no estar presentes en este trimestre y aparecer solo cuando
existe una evidente estimulación de los padres.
El desarrollo del área motora fina del segundo trimestre se caracteriza por la adquisición de
las siguientes habilidades: el niño mira su mano, hay simetría en la línea media, logra el
barrido cubital y, generalmente, logra pasar un objeto de una mano a la otra.
El niño emite dos o más sonidos (balbuceo); es frecuente que los padres cuenten que su hijo ya dice “ajó”.
Presta atención a sonidos cotidianos, como el aplauso, el sonido de una caja musical o de una canción
materna. Busca a la madre con la mirada: cuando ella se ubica fuera del campo visual del bebé y lo llama,
este gira la cabeza buscándola. Cuando un adulto le habla, el bebé emite sonidos guturales breves (“aaa”,
“eee”) que, por lo general, son diferentes de los sonidos ininterrumpidos que emitía anteriormente. En este
caso, el bebé lo hace para provocar una respuesta. Al colocarlo frente a un espejo, mira su imagen y
gorjea o sonríe. Observa con interés los objetos que se le muestran.
El segundo trimestre se caracteriza por un aumento de la comunicación con el medio y por

un mayor manejo corporal.
Desarrollo psicomotor en el tercer trimestre de vida (de los seis a los

nueve meses)
Área motora
Alrededor del sexto mes, el niño comienza a sentarse solo por más de cinco segundos sin el apoyo de las
manos. Al finalizar el tercer trimestre, el niño logra tomar un objeto sin perder el equilibrio. Si se sostiene
al niño suspendido en posición ventral y se lo acerca a la camilla, flexiona los miembros superiores para
alejarse de ella, evitando que el mentón toque la camilla (maniobra del paracaidista). Este es un reflejo
adquirido de protección destinado a evitar que la cabeza se golpee ante una caída. Entre el séptimo y el
octavo mes, el bebé adopta la posición de gateo. Por lo general, se balancea pero no logra desplazarse. En
esta etapa, utiliza los dedos pulgar e índice y el resto de la mano en bloque (pinza radial inferior). Es la
primera postura en la que se realiza el movimiento de oposición del pulgar, que va a ser de fundamental
importancia para el desarrollo de todos los movimientos de prensión.
En el tercer trimestre, el niño ya se sienta solo, toma objetos con la pinza radial inferior,
protege su cara con los brazos ante una caída y adopta la posición de gateo.
PROFAM :: 27
El bebé comienza a cambiar el balbuceo por la emisión de las primeras sílabas (“da da”, “la la”, “ta ta”),
localiza de qué lado se emite un sonido y dirige su atención hacia allí, se resiste a que le quiten objetos y
juega a las escondidas. Este es el juego más característico de esta edad. El niño responde sonriente cuando
se le cubre y descubre el rostro con una tela. Este juego le permite elaborar la permanencia de un objeto más
allá de su campo visual. Entre el séptimo y el octavo mes, el niño manifiesta cambios de actitud ante extraños
y cambios en el patrón del sueño nocturno. Está muy apegado a los padres y puede llorar o angustiarse aun
ante personas que le resultan familiares pero que no ve todos los días (abuelos, primos, tíos). Estos cambios
se conocen como angustia del octavo mes.
En el tercer trimestre encontramos un niño inquieto y curioso que explora su cuerpo y el

medio; afirma su postura y mejora sus movimientos; juega a las escondidas y no quiere
estar con extraños.
Desarrollo psicomotor en el cuarto trimestre de vida (de los nueve a los

doce meses)
Área motora
Entre el séptimo y el noveno mes, el niño comienza a gatear y, al final de este trimestre, gatea con total
normalidad. Cualquier variante del gateo es normal (lateral, extendiendo uno de los miembros, hacia atrás,
etc.). El desarrollo del gateo se relaciona en forma directa con el estímulo por parte del medio. El 5% de los
niños normales no gatea nunca y pasa directamente a deambular. El gateo estimula la habilidad de lograr la
posición erecta, agarrándose de algún objeto. La edad habitual de comienzo de la marcha es entre los doce
y los catorce meses (rango normal: entre los nueve y los dieciséis meses). Inicialmente, el niño camina con
apoyo (primero sujeto a muebles y luego sostenido de una mano) y, finalmente, camina sin ayuda. Se
considera que un niño camina si da más de cinco pasos solo. En este trimestre, el niño cambia de posición
sin ayuda, logra agarrar un objeto pequeño entre el pulgar y el índice con los pulpejos enfrentados y las
falanges distales cerradas entre sí (pinza radial superior).
El niño comienza a pronunciar sílabas con las letras labiales (M, P y N). La utilización de sílabas carece de
significado para el niño, aunque es común que los padres piensen que se refieren a ellos (decir “ma” por
“mamá” o “pa” por “papá”). El niño repite sonidos simples emitidos por los padres o por un observador
(ecolalia). En los niños hipoacúsicos, es característica la ausencia de ecolalia. El bebé comienza a reaccionar
ante el “no”, interrumpiendo, durante solo unos segundos, la acción de llevar un objeto a la boca al escuchar
esta palabra. Repite movimientos de aplaudir y saludar. Destapa objetos: esta acción es la continuación del
juego de las escondidas del trimestre anterior.
En el cuarto trimestre, es frecuente que el niño llore en la consulta (angustia del octavo
mes). En esta etapa, el niño ya ha afinado sus movimientos y ha comenzado a deambular
(gateo y marcha). Presenta un mayor nivel de elaboración y se relaciona en forma más
permanente con los objetos.
PROFAM : : 28
Evaluación del desarrollo psicomotor
Cada niño se desarrolla en forma singular, aunque todos siguen la misma secuencia. Existen ciertos tiempos
considerados normales (rango normal) que son los que ayudan al médico a determinar si un niño se está
desarrollando normalmente. Para alcanzar una pauta determinada, tiene que haberse cumplido una serie de
etapas en las cuales se apoya la nueva adquisición; es decir, para que un niño pueda correr, por ejemplo,
tiene que haber aprendido a caminar.
La falta de un logro a una edad determinada significa que ese niño tiene un mayor riesgo de
sufrir un retardo en su desarrollo pero no determina que pueda establecerse un diagnóstico
de retraso psicomotor. Para decir que un niño tiene un retraso psicomotor, deberán afectarse
varias áreas a la vez, deberá haber numerosas faltas en los logros esperados para la edad y
estas deberán mantenerse en el tiempo.
Para realizar una adecuada evaluación del desarrollo psicomotor es importante que el médico cuente con
tiempo suficiente y con un espacio físico agradable, cálido, sin ruidos molestos ni interrupciones. Es
conveniente realizar la evaluación con el niño tranquilo y relajado, preferentemente antes del examen físico.
No se aconseja evaluar el desarrollo psicomotor si el niño llora, está irritable, con sueño o enfermo. No es
indispensable realizar todas las pruebas descriptas para cada área, sobre todo cuando es obvio que el niño se
desarrolla normalmente. Cuando el médico detecta a un niño de riesgo, ya sea por sus antecedentes
perinatológicos o familiares o porque hay una determinada pauta que no se ha cumplido, es conveniente
realizar la mayor cantidad de pruebas correspondientes a dicha edad en todas las áreas (motora, del lenguaje
y social) para llegar a un diagnóstico de certeza.
El número de pautas por evaluar queda a criterio del médico. El examen se adecua a las
características del paciente, de su familia y a la posibilidad de continuar con el seguimiento.
Se denomina pauta de cuidado a la situación clínica en la cual un niño no cumple con una pauta de desarrollo
esperada para la edad, pero está cerca del límite máximo normal de la edad en la cual esta debe adquirirse
(por ejemplo, un niño de tres meses que aún no ha logrado el sostén cefálico). Si en la evaluación general del
desarrollo psicomotor se detecta solo una pauta de cuidado, puede interpretarse que el déficit es secundario
al tiempo singular de ese niño y debe evaluarse la misma pauta en el próximo control para determinar si fue
adquirida o no.
Se denomina pauta de retraso psicomotor o madurativo cuando la pauta no se ha adquirido y la edad

máxima (rango máximo) ya ha pasado (por ejemplo, un niño de cuatro meses y medio que aún no ha
logrado el sostén cefálico).
La evaluación psicomotriz debe interpretarse como sospechosa o de riesgo si el niño tiene

dos o más pautas de cuidado más una de retraso o si presenta dos o más pautas de retraso
madurativo.
Si la evaluación determina que el niño es de riesgo, el médico deberá descartar, en una nueva evaluación
realizada tras un corto tiempo, factores que pudieran haber provocado o confundido el primer examen
(enfermedad, cansancio, falta de colaboración, miedo, causas ambientales, mudanzas, fallecimientos, etcétera).
PROFAM :: 29
Si en el nuevo examen clínico la pauta se ha adquirido, el médico comprenderá que el retraso
se pudo deber a una diferencia en el desarrollo singular de ese niño, y continuará
controlándolo de manera habitual. Si en el nuevo examen clínico el déficit persiste, el médico
tendrá que proveer a los padres de pautas y estrategias de estimulación para la resolución
del problema detectado o deberá realizar una consulta neurológica.
El objetivo de las pautas de estimulación es evaluar si el retraso se debe a una falta de estímulo del medio
familiar o está originado en un trastorno neurológico. Luego de un tiempo, vuelve a evaluarse al niño para
determinar si, tras una mayor estimulación, ha adquirido la pauta deficitaria. Si el retraso persiste luego de
un período de estimulación, el médico de familia deberá realizar una evaluación conjunta o una interconsulta
con el neurólogo infantil, quien realizará múltiples pruebas diseñadas específicamente para cada edad. Las
más utilizadas en la Argentina son los tests de Gesell, Bayley, Denver o similares. Estas pruebas requieren
de un entrenamiento y de condiciones muy estrictas para su correcta realización e interpretación.
Es muy difícil determinar mediante una única evaluación psicomotriz si un niño presenta un
retraso. Siempre debe realizarse un segundo examen en otra consulta para descartar factores
confundidores. Si el déficit se confirma en un segundo examen, el médico tendrá que dar
pautas de estimulación a los padres. Si el déficit persiste luego de un tiempo, deberá
consultarse con el neurólogo infantil.
Veamos un ejemplo:
Un niño de siete meses y medio es llevado por su madre a la consulta. En la evaluación psicomotriz, el
médico no detecta ningún esbozo de que el niño quiera sentarse, hacer el trípode o pasar un juguete de una
mano a la otra. El niño vive con sus padres. Ambos trabajan todo el día y el bebé pasa la mayor parte del día
en una guardería.
En este caso, el médico ha detectado dos pautas de retraso motor. Como el resto de la evaluación es normal
y el niño crece bien, el médico intuye que el retraso se debe a una pobre estimulación del medio familiar y
social donde el niño se desarrolla. Le explica a la madre que el bebé debe pasar más horas sentado y en el
piso y que, de ser posible, aproveche el tiempo en el que ella o el padre están con él para jugar más, evitando
que permanezca mucho tiempo acostado o en brazos. Decide reevaluarlo en veinte días y le pide a la madre
que, si es posible, concurra a la próxima consulta con el padre para incluirlo en el plan de estimulación del
niño.
Luego de un mes, la madre lleva nuevamente al niño a la consulta. El padre no ha podido ir pero ha participado
activamente en los juegos que había sugerido el médico. La madre está contenta porque el bebé ya se sienta
utilizando una mano para sostenerse. Además, logra pasar objetos de una mano a la otra. El médico la
felicita tanto a ella como al padre y continúa con los controles habituales.
El niño ha respondido muy bien a la estimulación y ha adquirido las pautas que le faltaba desarrollar.
En este caso, se confirma el diagnóstico presuntivo de hipoestimulación.
Veamos otro ejemplo:
Un niño de cuatro meses es llevado por sus padres al control. El médico recordaba bien a ese paciente, ya que
desde las primeras consultas le había impresionado hipotónico. En este control, el niño presenta persistencia
de los reflejos arcaicos, no sostiene la cabeza y no presenta sonrisa social.
PROFAM : : 30
En este caso, la situación es diferente de la del ejemplo anterior ya que la alteración del desarrollo psicomotor
del niño no se debe a un problema de estimulación de los padres. La desaparición de los reflejos arcaicos y
el sostén cefálico son pautas de adquisición innatas del niño y no dependen de la estimulación para ser
adquiridas. El niño presenta por lo menos dos pautas de retraso psicomotor y debe ser interconsultado con
un neurólogo para su control y seguimiento. Si a los padres de este niño se les hubiesen indicado pautas de
estimulación, posiblemente el niño hubiese adquirido la sonrisa social aunque, difícilmente, hubiera mejorado
el tono muscular y el sostén cefálico.
Si bien la evaluación del desarrollo psicomotor es un aspecto muy importante del control del niño sano,
aún no hay acuerdo acerca de si debe realizarse una evaluación sistemática en todos los niños. Algunas
autoridades consideran que no hay evidencia que haya demostrado la utilidad de un programa formal de
rastreo ya que los métodos disponibles son muy limitados. Algunos expertos recomiendan utilizar, en los
niños de bajo riesgo, cuestionarios completados por los padres y evaluar sistemáticamente en el consultorio
solo a los niños de alto riesgo (prematuros, partos meconiales, hipoxia perinatal, etcétera). En la Argentina
hay cierto consenso para evaluar sistemáticamente el desarrollo psicomotor cada tres meses desde los tres
hasta los dieciocho meses; cada seis meses desde los dieciocho a los tres años y, anualmente, desde los
tres a seis años.
Es muy importante que el médico que atiende niños esté capacitado para evaluar
correctamente el desarrollo psicomotor. La detección precoz de ciertos trastornos del
desarrollo puede determinar grandes beneficios en la salud del niño.
En la Argentina, aproximadamente el 30% de los niños de dos a cinco años presenta algún grado de déficit
psicomotor. Las áreas más afectadas son la del lenguaje (el 46%) y la motora (del 10 al 25%). Según una
encuesta realizada en Ushuaia, uno de cada tres niños de 6 a 60 meses tiene algún trastorno del desarrollo
psicomotor.
Promover el desarrollo normal del niño para llegar a ser un adulto sano es un objetivo claro
de todo médico que atiende niños. El número de pautas que aprende un niño desde que
nace hasta que cumple los dos años no logra duplicarse en el resto de su vida adulta. El
rastreo de pautas de retraso madurativo permite instalar en la consulta una mirada especial
del control de salud habitual y capitalizar, de alguna forma, las potencialidades innatas que
cada niño tiene.
El lugar del médico de atención primaria frente a la evaluación psicomotriz de los niños en los primeros
años de vida tiene varios objetivos: 1) Es fundamental la detección temprana de los trastornos neurológicos
y sensoriales cuyo tratamiento precoz mejore el pronóstico y la calidad de vida del niño (por ejemplo, la
detección de trastornos de la audición); 2) La detección de los trastornos o desfasajes madurativos que, por
medio de la estimulación, logren revertir total o parcialmente y mejoren la adaptación y relación social del
niño; 3) En relación con los problemas madurativos que no logran resolverse, el lugar que ocupa el médico
de cabecera del niño es lograr que la familia maneje y acepte el problema crónico.
Es importante recordar que el médico ocupa en la sociedad (muchas veces por vocación y otras por
imposición) un rol muy importante en el establecimiento y definición del concepto de “normalidad”. Muchas
consultas de los padres en relación con el desarrollo madurativo de sus niños están relacionadas con este
punto y por ello es fundamental que el médico sea prudente y claro al transmitir cualquier opinión al
respecto.
PROFAM :: 31
MEDIDAS DE RASTREO Y PRÁCTICAS PREVENTIVAS
5
En el capítulo “Prevención en la práctica clínica” del libro Herramientas en Medicina Familiar y Ambulatoria
hemos desarrollado los aspectos más relevantes de este tema. Mencionaremos, a continuación, las medidas
de rastreo y las prácticas preventivas más importantes del primer año de vida.
Rastreo de luxación congénita de cadera (LCC)

La prevalencia estimada de la luxación congénita de cadera (LCC) es de 1 en 1.500 nacimientos. La entidad
es más frecuente en el sexo femenino, en primogénitos, en niños nacidos en presentación podálica o por
cesárea debida a desproporción maternofetal, en niños con antecedentes familiares de LCC, niños con
otras alteraciones ortopédicas (pie Bott, pie talo valgo, genu recurvatum congénito, etc.), en niños con
síndrome de Down y en los niños nacidos postérmino.
La LCC es una causa importante y previsible de trastornos de la marcha. Si no se corrige a tiempo, la

cabeza del fémur quedará deformada y se producirá una artrosis que determinará una renguera crónica
(marcha de pato).
La maniobra del EF más útil para detectar precozmente la LCC es la maniobra de Ortolani. Debido a su
alta especificidad en manos entrenadas, un hallazgo positivo es diagnóstico de LCC. Si bien la sensibilidad
de la prueba es alta, no llega al 100% de los casos. Para realizarla, debe revisarse al niño desnudo, relajado
y acostado en decúbito dorsal. Se toma la pierna del bebé bloqueando el movimiento de la rodilla y se
coloca el dedo índice o anular sobre la cadera por evaluar. Luego, debe flexionarse la cadera 90º (llevar el
muslo hacia la panza) y abeducirla (llevar el muslo hacia afuera) suavemente, en forma circular completa,
mientras se realiza una presión hacia delante. La maniobra se considera positiva si se produce un chasquido
palpable. Se recomienda realizar la maniobra de Ortolani en los controles de salud de los primeros tres
meses de vida (Recomendación de tipo A). Más allá de los tres meses de vida, el rendimiento diagnóstico de
esta maniobra disminuye debido al desarrollo muscular del niño. Además, existen otros signos del EF que
son altamente predictivos de LCC. La maniobra de Barlow se realiza en la misma posición que la anterior.
Partiendo de la cadera abeducida y flexionada, se intenta realizar su aducción ejerciendo presión
simultáneamente sobre las rodillas en dirección posterior. En este caso, se percibe un chasquido (resalto)
cuando la cabeza femoral abandona su receptáculo, lo que es descripto como maniobra positiva. El signo
de Nelaton es el acortamiento del miembro del lado de la cadera luxada que se observa con el niño en
decúbito ventral (boca abajo). Un sucedáneo de este signo es la asimetría de los pliegues glúteos o paravulvares
que tiene valor diagnóstico. La observación de asimetría en otros pliegues (por ejemplo, de los muslos) no
tiene valor diagnóstico de LCC.
El hallazgo de una prueba de Ortolani positiva o dudosa es indicación de consulta con el

especialista en el corto plazo.
La ecografía de la cadera también se usa como método diagnóstico y de rastreo de la LCC. En manos
experimentadas tiene buen rendimiento diagnóstico durante los primeros meses de vida (sensibilidad del
97% y especificidad del 100%). Luego, su sensibilidad para detectar LCC decae porque aumenta la masa
muscular del niño. Las desventajas de este método son su baja accesibilidad, la variabilidad entre los diferentes
operadores, su costo y el bajo poder para predecir el pronóstico de los pacientes con resultados ecográficos
patológicos, ya que existe un alto grado de resolución espontánea.
PROFAM : : 32
Los casos en los que el examen físico y la ecografía no sean concluyentes, deben consultarse con el especialista
(traumatólogo).
Los métodos disponibles para el rastreo de la LCC son el EF (maniobra de Ortolani) y la

ecografía de cadera.
El rastreo de la LCC cumple con los criterios de Frame y Carlson para que un rastreo sea recomendado.
Existe, sin embargo, controversia en cuanto a qué test debe utilizarse y qué niños deben rastrearse. Hay tres
estrategias propuestas, pero ninguna de ellas ha demostrado ser más efectiva que las otras: a) EF a todos los
neonatos; b) EF más ecografía en los pacientes de alto riesgo; y c) EF más ecografía en todos los pacientes.
La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan el rastreo de la LCC mediante el EF

(maniobra de Ortolani y evaluación física de la cadera) en todos los niños en todas las visitas
durante los primeros cuatro a seis meses de vida (Recomendación de tipo A), e investigar
con ecografía solo a los niños con factores de riesgo. El grupo de riesgo en el que se
recomienda el rastreo con ecografía incluye a: los niños nacidos de un embarazo prolongado,
los que nacieron por cesárea debido a desproporción feto-pélvica, los nacidos en presentación
pelviana, que tengan otras alteraciones ortopédicas o antecedentes familirares de LCC
(padres o hermanos).
Rastreo de problemas auditivos

En la Argentina, la prevalencia de niños con hipoacusia congénita es de 1 a 5 por cada 1.000 nacidos vivos.
Uno de cada mil recién nacidos padece sordera grave al nacer, dos de cada mil se vuelven hipoacúsicos
durante los primeros tres años de vida. La prevalencia de hipoacusias moderadas es del ocho por mil.
Ahora bien, si consideramos solamente a los recién nacidos con factores de riesgo de problemas auditivos,
la prevalencia de sordera grave se eleva a entre el 1.7 y el 5%.
El déficit auditivo moderado o severo en las primeras etapas de la vida determina graves trastornos en el
desarrollo del lenguaje y del aprendizaje. Los factores de riesgo para que un niño sea hipoacúsico son: el
antecedente de trastornos auditivos familiares, la sospecha de los padres de que el niño no oye, infecciones
congénitas del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes y sífilis), la ingesta de
fármacos ototóxicos durante la gestación, prematurez o bajo peso al nacer (menos de 1.5 kg), la presencia
de malformaciones de la cabeza o del cuello, meningitis bacteriana, hiperbilirrubinemia al nacer que requiere
exanguinotransfusión, niños con puntaje de APGAR menor o igual a cuatro al minuto o menor o igual a
seis a los cinco minutos, niños que requirieron asistencia respiratoria mecánica al nacer por más de diez
días, niños que nacieron de partos meconiales o sufrieron hipoxia perinatal o hemorragia intracraneal
neonatal.
El método más sencillo para detectar la hipoacusia en el lactante es el reflejo cocleopalpebral (test del
aplauso). Para realizarlo, hay que colocar al niño en decúbito lateral y aplaudir a 30 cm de su oreja, evitando
que reciba aire y por fuera del campo visual del lactante. Se aconseja realizar tres intentos por cada lado. El
reflejo se considera positivo si el niño pestañea. Puede no encontrarse en los primeros dos o tres días de
vida. No se conoce muy bien su sensibilidad.
Desde hace varios años se realiza el screening de problemas auditivos con otoemisiones acústicas (OEA).
Las OEA son un método de baja complejidad y en nuestro país, por Ley Nº 25.415 (sancionada el 4 de
abril de 2001), deben realizarse a todo recién nacido tenga o no antecedentes auditivos de riesgo. El screening
de sordera congénita realizado con OEA puede detectar del 80 al 95% de los niños afectados. La evaluación
PROFAM :: 33
audiológica debe realizarse antes del mes de vida y repetirse a los cinco. Los niños con pérdida confirmada
de la audición deberán recibir tratamiento antes de los seis meses de vida.
Un método muy sensible (del 97 al 100%) y específico (del 86 al 96%) para evaluar la agudeza auditiva en
los niños menores de tres años es la utilización de potenciales evocados auditivos (PEA). De todos modos,
no hay acuerdo en la bibliografía sobre su verdadero rendimiento cuando se realizan antes del año de edad.
La desventaja de este test es su alto costo y su baja accesibilidad por parte de la población general.
Actualmente se recomienda realizar el screening universal de hipoacusia congénita con

OEA antes del mes de edad y repetir el estudio antes de los cinco meses (Recomendación
tipo B). En aquellos casos en los que las OEA sean patológicas, se deberán realizar los PEA
para redefinir y categorizar el grado de hipoacusia (Recomendación tipo B). Algunos
recomiendan realizar PEA a los tres meses de vida en los pacientes de alto riesgo
(Recomendación tipo C). En recién nacidos normales en los que por algún motivo no pueden
realizarse las OEA (disponibilidad, fundamentalmente), se debe realizar el rastreo con el test
del aplauso (reflejo cocleopalpebral), movimientos de búsqueda hacia una fuente sonora y
otoscopía.
Rastreo de enfermedades metabólicas

Hipotiroidismo congénito
La detección y el tratamiento precoz del hipotiroidismo congénito en los niños evitan el daño neurológico
y permiten lograr un desarrollo intelectual y psicofísico normal. El examen clínico tiene una sensibilidad
menor del 5%, motivo por el cual no debe utilizarse como herramienta diagnóstica. Debe realizarse un dosaje
de tirotrofina (TSH) entre el tercer y el sexto día luego del nacimiento del niño (sensibilidad del 95%).
Rastreo de fenilcetonuria
La fenilcetonuria es un trastorno congénito del metabolismo de la fenilalanina cuya prevalencia es de uno

cada 12.000 nacidos vivos. La detección y el tratamiento precoz durante la primera infancia evitan el retardo
mental severo e irreversible. Debe realizarse un dosaje de fenilalanina entre el tercer y el séptimo día luego
del nacimiento del niño (sensibilidad del 99.7%).
Se recomienda hacer rastreo de hipotiroidismo congénito y de fenilcetonuria en la población

general mediante el dosaje de TSH y fenilalanina, respectivamente (Recomendación de tipo
A). Estos dosajes deben realizarse de rutina entre el tercer y séptimo día luego del nacimiento
(siempre antes de dar el alta al recién nacido). Actualmente, su realización está regida por
ley nacional, es decir, es obligatorio que el médico lo solicite y que su resultado conste en la
historia clínica.
La muestra de sangre para la evaluación conjunta de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria se obtiene

del talón del bebé y se envía al laboratorio absorbida en un papel secante. No hay controversias en la
bibliografía sobre los beneficios del rastreo del hipotiroidismo congénito y la fenilcetonuria en la población
general, y en la Argentina es obligatorio rastrear a todos los recién nacidos con una muestra de sangre
obtenida del talón.
PROFAM : : 34
Otros rastreos
Existe un proyecto para ampliar los rastreos de enfermedades metabólicas en nuestro país. La Legislatura
porteña sancionó una modificación del artículo 1 de la ley 534 donde se agregan otras pesquisas a las ya
obligatorias de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria. Serían los rastreos de fibrosis quística,
galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita y deficiencia de biotinidasa. Si bien son enfermedades de
baja incidencia, su detección precoz mejora el pronóstico evolutivo.
Inmunizaciones
La vacuna anti Haemophilus influenzae tipo B y las vacunas triple viral, antihepatitis B y antihepatitis A
son las últimas inmunizaciones incorporadas al calendario oficial de vacunación obligatorio. La vacuna
antihaemophilus se aplica con un esquema a los dos, cuatro, seis y dieciocho meses de vida, mientras que la
antihepatitis B se recomienda al nacimiento (junto con la BCG) y a los dos y seis meses de vida. Se aplican
simultáneamente con la triple bacteriana (DPT). El programa oficial de vacunación provee la vacuna anti
Haemophilus gratuita en forma de vacuna cuádruple, es decir, junto a la triple bacteriana. La vacuna triple
viral otorga protección contra el sarampión, la rubeola y la paratoditis. Se aplica al año de vida y a los seis
años. La vacuna antihepatitis A se aplica al año de edad. Es obligatoria la administración de una dosis
(provee una respuesta inmune de entre el 95 y el 99%) pero algunas autoridades recomiendan indicar dos
dosis (la segunda a los seis meses de la primera) para asegurar la duración de la inmunidad.
Prevención de lesiones no intencionales

Anteriormente, este tipo de lesiones se denominaban “accidentes”, dándoles la connotación de
“imprevisibles” y haciendo que sean aceptados con resignación. En los últimos años surgió una fuerte
corriente de opinión que promueve eliminar el término “accidente”, ya que esta denominación no ayuda a
entender que estas lesiones pueden prevenirse. Este conocimiento, sumado a esfuerzos para ejecutar
estrategias de prevención, contribuirá a reducir la incidencia y la gravedad de este tipo de lesiones.
Aproximadamente el 60% de las muertes en la infancia son secundarias a las lesiones no intencionales. Las
muertes representan solo una parte del problema ya que se estima que, por cada muerte, se producen 45 lesiones
graves, 1.300 consultas a la guardia y un incontable número de eventos que nunca llegan a la consulta.
Las lesiones no intencionales más comunes son las que se producen en el hogar (caídas, quemaduras,
envenenamiento y ahogo) y las relacionadas con el tránsito.
El consejo médico dirigido a los padres aumenta los conocimientos de las medidas preventivas, aunque no
demostró disminuir la morbimortalidad por lesiones no intencionales, probablemente debido al corto tiempo
de seguimiento de los estudios. Los consejos para prevenir lesiones no intencionales en el primer año de
vida son: no dejar al niño solo en sillas, mesas, escaleras, balcones o bañadera; conservar una altura adecuada
de los barrotes de la cuna para que no trepe; mantener los objetos pequeños, elementos de limpieza (lavandina,
etc.), venenos, medicamentos, objetos punzantes, filosos, calientes o en ebullición (cocinar en las hornallas
de atrás) fuera del alcance del niño; colocar un disyuntor de corriente eléctrica y tapas en los enchufes;
colocar rejas o seguros en las ventanas, balcones y escaleras y transportar al niño siempre en el asiento
trasero del automóvil y en un asiento de seguridad (si pesa menos de 9 kg, debe mirar hacia atrás).
El médico de familia tiene que adelantarse a la presentación de lesiones no intencionales

brindando a los padres consejos para prevenirlas (Recomendación de tipo B). Los consejos
deben darse según las características de cada niño, familia y estilo de vida. En términos
generales, se recomienda que los niños pequeños estén siempre supervisados por un adulto
cuando juegan y evitar que jueguen en la cocina o en el baño.
PROFAM :: 35
Consejo antitabáquico a los padres y recomendación de evitar el
tabaquismo pasivo
Este tema se desarrolla en el capítulo “Tabaquismo” en el libro Riesgo cardiovascular y enfermedad coronaria.
Solo destacaremos que, en los niños, el tabaquismo pasivo aumenta al doble el riesgo de desarrollar asma, el
60% la tasa de infecciones agudas del tracto respiratorio y el 250% el riesgo de muerte súbita del lactante
(que llega al 500% si ambos padres fuman y la madre fumó durante el embarazo).
El médico de atención primaria debe aconsejar a los padres sobre este problema: los padres
deben saber que el consumo de tabaco no solamente daña su salud sino la de los que lo
rodean, y que los niños constituyen una de las poblaciones más vulnerables a los efectos
del tabaco ajeno.
Salud dental
En el primer año de vida se recomienda lavar los dientes del bebé, por lo menos una vez por día, con un
paño húmedo o un cepillo suave, sin pasta dental. De esta manera, se reduce la placa bacteriana y disminuyen
las caries. También se recomienda que los padres no compartan los utensilios con el bebé, no endulcen los
chupetes, eviten la lactancia o el biberón por la noche, eviten que el bebé use la mamadera como juguete y
que consuma golosinas y gaseosas.
La fluoración del agua corriente se considera la forma más efectiva, práctica, segura y económica para
reducir la incidencia de caries en la comunidad. En la Argentina, solo el 10% de la población posee aguas
adecuadamente fluoradas. Por lo tanto, se recomienda administrar un suplemento de flúor a todos los
niños (salvo si la madre les da el pecho y consume agua mineral o si el biberón se prepara con agua mineral).
La dosis recomendada en niños de dos semanas a dos años es de 0.25 mg por día (cinco gotas) en los de dos
a tres años, de 0.50 mg por día (diez gotas) y de 1 mg por día (veinte gotas) de los tres a los dieciséis años
(FLUORDENT gotas, envase por 30 ml, $20).
El cuidado de la salud bucal previene la formación de caries y asegura una dentadura sana
para la vida adulta. El suplemento de flúor durante los primeros años de vida reduce la
incidencia de caries (Recomendación de tipo A).
Suplementos en la dieta
Hierro
La manifestación más común del déficit de hierro es la anemia. La edad más frecuente de presentación de la
anemia por falta de hierro (anemia ferropénica) es entre los 6 y los 24 meses. Esto se debe a que en esta etapa
aumentan mucho los requerimientos de hierro por el crecimiento y se incorporan los alimentos sólidos
que, en muchas dietas, son pobres en este mineral. Por otra parte, el riesgo de depleción de hierro es mayor
si la madre sufrió anemia durante el embarazo y si el niño es prematuro o no recibe lactancia materna. De
la misma manera, la infección por parásitos intestinales, la desnutrición y un destete inadecuado pueden
reducir las reservas de hierro.
Para impedir la depleción de los depósitos de hierro se requieren 10 mg de hierro por día desde el nacimiento
y hasta los seis meses, y 15 mg por día hasta los tres años, requerimientos que se alcanzan con una almientación
adecuada o con la lactancia materna. Por eso, en las poblaciones con mayor riesgo de anemia ferropénica
PROFAM : : 36
(población de bajos recursos socioeconómicos, niños destetados tempranamente, desnutridos) se recomienda
la suplementación con hierro a una dosis de 1 mg/kg/día desde los cuatro o seis meses de vida hasta el año
de edad. En los prematuros, la suplementación debe comenzarse desde los dos meses de vida. Y en los
niños con antecedentes que puedan predisponer a una disminución de sus reservas de hierro (nacidos de
embarazos gemelares, de madre con anemia durante el embarazo), se recomienda la adminstración de
2 mg/kg/día de hierro desde los dos hasta los doce meses de vida.
En principio, la principal causa de anemia ferropénica en los niños en la República Argentina

es la carencial. La evidencia respecto de la necesidad de indicar profilaxis con hierro durante
el primer año de vida es controvertida. Sin embargo, la intervención es tan inocua y de bajo
costo que está recomendada por la mayoría de las autoridades. En la práctica, la evaluación
de cada caso en particular y el criterio médico permitirán optar por el manejo más adecuado.
Existe controversia sobre la utilidad de otros suplementos como los vitamínicos.
Vitamina A
La principal fuente de vitamina A está en los alimentos de origen animal y en las frutas y verduras. El déficit
de alimentos ricos en esta vitamina (leche, huevo, hígado y alimentos grasos) así como los parásitos intestinales
y las diarreas pueden dar lugar a una disminución en los niveles de vitamina A. Se ha observado una asociación
entre el déficit de esta vitamina y la disminución de la respuesta inmunológica. El aporte diario aconsejado
en los lactantes es de 600 UI. En general, una adecuada alimentación provee esta cantidad (la leche humana
tiene 1.900 UI/litro y la de vaca, 1.025 UI/litro). En la práctica cotidiana, suele suplementarse a los lactantes
con 600 UI de vitamina A por día durante el primer año de vida, principalmente a los niños alimentados
con leche vacuna. Actualmente, muchas marcas de leche vacuna vienen enriquecidas con vitamina A.
Vitamina D
La provitamina D se convierte en vitamina D en la piel por acción de los rayos ultravioletas de la luz solar.
En general, el niño sano no requiere aportes externos; sin embargo, distintos autores recomiendan ignorar
la fuente solar hasta el año, manteniendo un aporte diario de 400 UI de vitamina D desde el nacimiento
hasta los seis meses y continuar con el suplemento si el niño tiene una muy baja exposición al sol, es
prematuro o gemelo. El tiempo de exposición solar diario recomendado es de una hora, evitando la exposición
entre las 10 y las 16 horas.
Vitamina C
El aporte diario aconsejado en los lactantes es de 50 mg. Este puede proveerse con 25 cc de jugo de limón,
50 cc de jugo de otros cítricos o 100 cc de jugo de tomate. Como la vitamina es muy lábil, debe tomarse la
precaución de dar el jugo recién hecho para que no pierda su contenido. Los niños que reciben el pecho de
madres bien alimentadas tienen los requerimientos cubiertos. Los niños alimentados con leche de vaca
deben recibir suplementos ya que esta leche no tiene suficiente vitamina C. De todos modos, en la actualidad,
la mayoría de las leches vacunas que se comercializan vienen suplementadas con vitamina C.
Flúor
El aporte diario de flúor mejora de modo significativo la salud dental del individuo. La fluoración del agua
corriente brindaría el aporte necesario y sería la estrategia más costoefectiva. Sin embargo, esta medida
sanitaria no está implementada en muchos lugares de la Argentina. Por esto, está indicado suplementar el
flúor en todos los niños, excepto que sean alimentados con leche de madre que consume agua mineral o que
reciban biberones preparados con agua mineral (ver también el contenido “Salud dental” en este mismo capítulo).
PROFAM :: 37
Existe una preparación comercial que trae en forma combinada el flúor con las vitaminas A, D y C. En los
menores de un año se administra una dosis de 0.6 ml (1/2 gotero) que aporta 5.000 UI de vitamina A,
1.000 UI de vitamina D, 50 mg de vitamina C y 0.5 mg de flúor.
Uso del chupete

Desde la vida intrauterina, los bebés aprenden a calmar su ansiedad y obtener placer a través de la succión,
hecho que se relaciona con un mecanismo adaptativo, como es la succión nutritiva de la mama o el biberón.
La succión no nutritiva de los dedos, chupetes y otros objetos no relacionados con al ingesta de nutrientes
se considera una actividad normal en el desarrollo del niño hasta el año de edad. El 80% de los lactantes usa
chupete. Un chupete seguro es aquel que es de una sola pieza y con un escudo de 43 mm, anilla para
tomarlo fácilmente y orificios antihongos. Si se utiliza una cinta para sostenerlo, esta debe prenderse con
un broche a la ropa del bebé. Nunca se debe colgar del cuello del niño. Además es aconsejable limpiarlo
cada vez que cae al suelo, así como verificar su integridad y reemplazarlo periódicamente. La conveniencia
de usarlo o no es motivo de debate. Entre los efectos benéficos de su uso se mencionan su efecto tranquilizante
y la comprobada relación con una menor incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante. Entre los
riesgos, se estiman el fracaso de la lactancia materna (de ahí la recomendación de no ofrecerlo antes de las
dos o tres semanas de vida, cuando la lactancia ya se ha establecido), el desarrollo de malformaciones
dentarias (si se lo utiliza en mayores de tres años), caries, candidiasis oral recurrente e hipersensibilidad al
látex, la asociación con la otitis media aguda recurrente (si se lo utiliza en mayores de diez meses), el
aumento del reflujo gastroesofágico y las alteraciones del sueño.
No existe evidencia suficiente para recomendar o prohibir el uso del chupete, pero sí para
realizar firmes recomendaciones: no iniciar su uso antes de los quince días de vida, restringirlo
a partir de los ocho meses, suprimirlo al año de edad y recomendar chupetes que cumplan
con las normas de seguridad.
Posición al dormir
La posición al dormir está relacionada en forma directa con la incidencia del síndrome de muerte súbita del
lactante. Dos estudios demostraron la disminución de su incidencia cuando la posición del bebé al dormir
es en decúbito dorsal (boca arriba), con la cabeza siempre destapada, sobre un colchón duro, con los brazos
por fuera de la ropa de cama y con los pies haciendo tope con el borde de cuna. Se debe evitar sobreabrigar
al niño o fumar en la habitación en que se encuentra. La lactancia exclusiva hasta el sexto mes, junto con
estas recomendaciones, también ayuda a prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante.
PROFAM : : 38
D)
RESUMEN FINAL
• La consulta por el control del niño sano tiene características especiales que la diferencian de la de los
adultos y los adolescentes.
• No existe una pauta clara sobre la frecuencia y la periodicidad con la que deben realizarse los controles
de salud de los niños. Hasta ahora, todas las recomendaciones están basadas en recomendaciones de
expertos y se debería adaptar la recomendación local al riesgo individual del paciente que estamos
atendiendo.
• Los padres son los que más conocen al niño. Uno de los roles principales del médico es determinar si los
padres son sanos.
• En nuestro país, es una práctica preventiva obligatoria el rastreo de hipotiroidismo congénito y de

fenilcetonuria en todos los recién nacidos, mediante el dosaje de TSH y fenilalanina, respectivamente.
• Las inmunizaciones son uno de los aspectos fundamentales que deben controlarse en el examen periódico
de salud del niño sano.
• Las lesiones no intencionales son una causa de morbilidad importante en la infancia y debe incluirse el
consejo preventivo sobre ellas en la consulta de control de salud.
• El suplemento de flúor durante los primeros años de vida reduce la incidencia de caries.
• En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan con leche materna (pecho) y
cuyas madres están bien nutridas, no sería necesario indicar suplementos vitamínicos a la alimentación.
Pese a que no hay clara evidencia, si el niño no cumple estos requisitos, es mejor indicarlos.
• El examen físico debe ser completo y sistematizado. El mayor rendimiento del examen se produce en
los primeros controles de salud.
• El rastreo de problemas auditivos debe realizarse con OEA a todos los recién nacidos antes del mes de
vida y repetirlo a los cinco meses de vida.
• La luxación congénita de cadera es una causa importante y previsible de trastornos de la marcha. Se

recomienda el rastreo universal con la maniobra de Ortolani en todas las visitas del niño durante los
primeros meses de vida, e investigar con ecografía a los niños con factores de riesgo o hallazgos dudosos
o anormales en el examen físico.
• La evaluación del crecimiento mediante la medición y la determinación del percentilo (peso, talla y
perímetro cefálico) debe incluirse en todos los controles de salud y es uno de los aspectos fundamentales
del control de salud de los niños.
• La evaluación del desarrollo psicomotor se realiza observando el grado de maduración obtenido por
cada niño según su edad en las áreas sensorial, motora y social. Este es otro de los aspectos principales
de un control de salud.
• Promover el desarrollo normal del niño para que llegue a ser un adulto sano es un objetivo claro de todo
médico que atiende niños. El número de pautas que aprende un niño desde que nace hasta que cumple
los dos años no logra duplicarse en el resto de su vida adulta. El rastreo de pautas de retraso madurativo
permite instalar en la consulta una mirada especial del control de salud habitual y capitalizar, de alguna
forma, las potencialidades innatas que cada niño tiene.
PROFAM :: 39
PROFAM : : 40
E)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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PROFAM :: 41

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Algunos aspectos del control

del niño en el primer año de vida

La prevención y promoción de la salud es uno de los principales objetivos de la medicina

El marco en el que se desarrolla la consulta de un niño con el médico de familia tiene

La Sociedad Canadiense de Pediatría y la Sociedad Americana de Pediatría recomiendan realizar ocho o

El tamaño de la cabeza también es de gran importancia para evaluar la presencia de hidrocefalia.

Nariz: evaluar la permeabilidad y la presencia de secreciones.

Cuello: se busca detectar malformaciones en la tiroides o en la tráquea, e identificar adenopatías.

Vulva: evaluación de labios, clítoris e himen en busca de malformaciones.

Ano: esfínter, permeabilidad, fístulas, características de la materia fecal.

Examinar la cadera en busca de luxación congénita (ver el contenido 5).

Sistema nervioso central (SNC)

3 LA EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FÍSICO

Se denomina crecimiento al conjunto de cambios somáticos o corporales. “Crecer” significa aumentar de

La normalidad del crecimiento se determina comparando un parámetro de un paciente

Tablas de percentilo de peso, talla y perímetro cefálico

Organización Mundial de la Salud.

Organización Mundial de la Salud.

El peso es el primer parámetro que se altera ante la presencia de alguna enfermedad.

El perímetro cefálico es uno de los parámetros que evalúa el crecimiento e, indirectamente,

Valoración del crecimiento

La valoración dinámica es el mejor patrón de referencia para el seguimiento individual del

El descenso de percentilo en el crecimiento de un niño (cambio de carril) es un dato muy

En la tabla 2 se muestran algunos patrones característicos de crecimiento, su interpretación y la conducta

Patrones característicos de crecimiento, interpretación y conducta sugerida

Gráfico Interpretación Conducta

Paciente con un progreso de Realizar controles habituales.

Progreso de peso enlentecido. El médico debe investigar las causas

Detención y caída franca del Debe evaluarse la causa con la

LA EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

La evaluación del desarrollo psicomotor se realiza observando el grado de maduración

El desarrollo psicomotor normal es un proceso integral, continuo y armónico donde cada

Desarrollo psicomotor en el primer trimestre de vida

El reflejo de Moro está presente desde el nacimiento y comienza a desaparecer paulatinamente

Al inicio del cuarto mes, el sostén cefálico debe ser completo.

Área del lenguaje y social

Sonrisa social: se la considera el primer organizador de la conducta y se evidencia cuando el observador le

Desarrollo psicomotor en el segundo trimestre de vida (de los tres a los

Área del lenguaje y social

El segundo trimestre se caracteriza por un aumento de la comunicación con el medio y por

Desarrollo psicomotor en el tercer trimestre de vida (de los seis a los

En el tercer trimestre encontramos un niño inquieto y curioso que explora su cuerpo y el

Desarrollo psicomotor en el cuarto trimestre de vida (de los nueve a los

Área del lenguaje y social

Se denomina pauta de retraso psicomotor o madurativo cuando la pauta no se ha adquirido y la edad

La evaluación psicomotriz debe interpretarse como sospechosa o de riesgo si el niño tiene

En este caso, se confirma el diagnóstico presuntivo de hipoestimulación.

Veamos otro ejemplo:

Rastreo de luxación congénita de cadera (LCC)

La LCC es una causa importante y previsible de trastornos de la marcha. Si no se corrige a tiempo, la

El hallazgo de una prueba de Ortolani positiva o dudosa es indicación de consulta con el

Los métodos disponibles para el rastreo de la LCC son el EF (maniobra de Ortolani) y la

La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan el rastreo de la LCC mediante el EF

Rastreo de problemas auditivos

Actualmente se recomienda realizar el screening universal de hipoacusia congénita con

Rastreo de enfermedades metabólicas

La fenilcetonuria es un trastorno congénito del metabolismo de la fenilalanina cuya prevalencia es de uno

Se recomienda hacer rastreo de hipotiroidismo congénito y de fenilcetonuria en la población

La muestra de sangre para la evaluación conjunta de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria se obtiene

Prevención de lesiones no intencionales

El médico de familia tiene que adelantarse a la presentación de lesiones no intencionales

En principio, la principal causa de anemia ferropénica en los niños en la República Argentina

Existe controversia sobre la utilidad de otros suplementos como los vitamínicos.