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COOPERATIVA MULTIACTIVA GÉNESIS

“COOGÉNESIS”
NIT 805.012.123-1 VERSIÓN: 001
FECHA:
FORMATO DE LAVADO DE ACTIVOS
PERSONA NATURAL

FECHA HORA NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE DOCUMENTO DE


COOGENESIS QUE DILIGENCIA EL IDENTIDAD DEL
FORMATO FUNCIONARIO
DIA MES AÑO

DATOS BASICOS
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
T.I. No.
C.C. No.
C.E. No.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO SEXO
FEMENINO
MASCULINO

DIRECCION BARRIO MUNICIPIO

CORREO ELECTRONICO TELEFONO CELULAR

OCUPACION, OFICIO o PROFESION VALOR VALOR


INGRESOS EGRESOS

EMPRESA DONDE LABORA DIRECCION TELEFONO

DECLARACION VOLUNTARIA DE ORIGEN DE LOS FONDOS

________________________
FIRMA DEL ASOCIADO INDICE DERECHO

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