Código : F01- PS-PR-01.

01
Versión : 05
SOLICITUD DE UBICACIÓN DE Fecha : 03-10-2016
ESCALA Página : 1 de 2

DIRECTOR(A) DE BIENESTAR UNIVERSITARIO DE LA UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

YO, _______________________________________________________________estudiante de la Escuela

Apellidos y Nombres del alumno

Profesional de _________________________________________ del _______ ciclo de estudios, con código

de matrícula Nº ___________________________________________________________________________

acudo a su despacho para solicitar asignación de escala de pago.

Esperando su apoyo, quedo de Usted.

, ________ de ____________de 20___

FIRMA DEL SOLICITANTE

DNI

Sírvase* registrar los siguientes datos, con la finalidad de efectuar las coordinaciones que se crean
pertinentes:

Dirección actual:
____________________________________________________________________________________
(Calle/Jr./ Av.) (Nº/ Mz.) (Urb. / AA.HH) (Distrito)

Teléfono: ________________

Dirección de procedencia: ________________________________________________________________________

(Calle/Jr./ Av.) (Nº/ Mz.) (Urb. / AA.HH) (Distrito)

Teléfono: __________________.

En caso de Emergencia llamar a:

Nombre y Apellidos del Padre/ Madre/ Apoderado) Teléfono

Representante de la
Elaboró Jefe de Servicio Social Revisó Dirección/Vicerrectorado Aprobó Rectorado
de Bienestar Universitario

NOTA: Cualquier documento impreso diferente del original, y cualquier archivo electrónico que se encuentren fuera de la
Intranet UCV serán considerados como COPIA NO CONTROLADA.
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Dirección

Representante de la
Elaboró Jefe de Servicio Social Revisó Dirección/Vicerrectorado Aprobó Rectorado
de Bienestar Universitario

NOTA: Cualquier documento impreso diferente del original, y cualquier archivo electrónico que se encuentren fuera de la
Intranet UCV serán considerados como COPIA NO CONTROLADA.