Mild Cognitive Impairment.

Deterioro cognitivo leve

Ronald C. Petersen

RESUMEN

Propósito de la revisión: a medida que las personas envejecen, la calidad de la función cognitiva se
convierte en un tema cada vez más importante. El concepto de deterioro cognitivo leve (DCL) ha
evolucionado en las últimas 2 décadas para representar un estado de función cognitiva entre el
que se observa en el envejecimiento normal y la demencia. Como tal, es importante que los
proveedores de atención médica conozcan la afección y la ubiquen en el contexto clínico
apropiado.

Hallazgos recientes: se han llevado a cabo numerosos estudios internacionales basados en la

población para documentar la frecuencia de DCL, estimando su prevalencia entre 15% y 20% en
personas de 60 años o más, por lo que es una condición común encontrada por los médicos. La
tasa anual en la cual el DCL progresa a demencia varía entre 8% y 15% por año, lo que implica que
es una condición importante para identificar y tratar. En aquellos casos de DCL destinados a
desarrollar la enfermedad de Alzheimer, están surgiendo biomarcadores para ayudar a identificar
la etiología y predecir la progresión. Sin embargo, no todo el DCL se debe a la enfermedad de
Alzheimer, y la identificación de subtipos es importante para un posible tratamiento y
asesoramiento. Si se identifican causas tratables, la persona con DCL podría mejorar.

Resumen: el DCL es una entidad clínica importante para identificar, y aunque persisten las
incertidumbres, los médicos deben conocer sus características de diagnóstico para poder
aconsejar a los pacientes. El DCL sigue siendo un área activa de investigación, ya que se realizan
numerosos ensayos controlados aleatorios para desarrollar tratamientos efectivos.

INTRODUCCIÓN

Identificar el deterioro cognitivo pendiente en una etapa temprana se ha convertido en un desafío

cada vez más importante para los médicos. Hace décadas, era satisfactorio distinguir la demencia
del envejecimiento cognitivo típico, pero en los últimos años, el deseo de tomar una decisión más
precisa sobre la enfermedad incipiente se ha hecho evidente. Al evaluar a las personas con
sospecha de enfermedad de Alzheimer (EA), el espectro clínico de la demencia se ha extendido
hasta el deterioro cognitivo leve (DCL) y, en última instancia, hasta la EA preclínica, en cuyo punto
las personas son cognitivamente normales, pero albergan las características biológicas
subyacentes de la EA. Esto coloca al clínico en la posición desafiante pero oportunista de detectar
características clínicas muy tempranas de la enfermedad incipiente.

Central a este esquema de diagnóstico es la construcción clínica de MCI. MCI se considera

generalmente como la frontera entre los cambios cognitivos del envejecimiento y la demencia
muy temprana, pero si bien es conceptualmente razonable, el constructo plantea dificultades en la
práctica clínica ( caso 2-1A ).

Caso 2-1A

Un maestro retirado de secundaria de 66 años presentó síntomas de creciente olvido, que había
comenzado a experimentar en los últimos 1 o 2 años. Sus otras funciones cognitivas, que incluyen
lenguaje, atención, función ejecutiva, resolución de problemas y habilidades visoespaciales,
estaban todas intactas. Continuó manejando sin dificultad y manejó los asuntos financieros de su
familia sin ningún problema. Su esposa había notado un ligero aumento en el olvido, pero esto no
había sido motivo de preocupación para ella. El paciente notó que se había tomado más tiempo
para recordar eventos previamente bien recordados, como citas con su médico, reuniones
programadas con amigos y visitas planificadas con los niños. No estaba particularmente
perturbado por estos síntomas, y no había cometido ningún error social importante. Su
comportamiento estaba intacto, y su estado de ánimo era estable. En general, dormía bien y no
admitía ninguna característica del comportamiento de ejecución de los sueños. Sin embargo,
estaba preocupado porque su madre había desarrollado demencia más tarde en la vida y murió de
lo que probablemente era la enfermedad de Alzheimer a los 81 años, y el paciente quería ser
evaluado por la enfermedad.

Comentario. Este escenario representa una presentación común a los médicos con una población
de pacientes que envejece. Este paciente es más olvidadizo que antes y está preocupado por la
posibilidad de un problema más allá del envejecimiento. Este paciente parece haber tenido
dificultades de memoria progresivas en los últimos meses o años. No parecía que tuviera otras
comorbilidades médicas existentes que estaban influyendo en su condición. Las pruebas de estado
mental están indicadas y pueden proporcionar más información útil, como se discute en la
continuación de este caso más adelante en el artículo.

ASPECTOS HISTÓRICOS DEL CONCEPTO DE DETERIORO COGNITIVO LEVE

Históricamente, el término MCI ha estado en la literatura durante casi 4 décadas, y el uso inicial
provino de investigadores de la Universidad de Nueva York que se refirieron a la Etapa 3 en la
Escala de deterioro global como MCI. En 1999, un grupo de la Clínica Mayo describió a sujetos en
su estudio de envejecimiento comunitario que tenían un problema de memoria más allá de lo
esperado para la edad y que demostraron un leve deterioro de la memoria pero que no cumplían
con los criterios para la demencia. Se describieron los criterios de investigación utilizados para
caracterizar a estos sujetos y se anotaron los resultados clínicos.

MÚLTIPLES TERMINOLOGÍAS

A lo largo de los años, han evolucionado varios conjuntos de terminología para MCI y condiciones
relacionadas, muchos de los cuales se refieren a construcciones similares en el rango general de
MCI. Los criterios de la Clínica Mayo previamente señalados se centraron en una alteración de la
memoria y se desarrollaron para dilucidar las primeras etapas sintomáticas de la EA. Sin embargo,
pronto se hizo evidente que no todos los estados cognitivos intermitentes representaban EA
incipiente ni todos los pacientes tenían solo un deterioro de la memoria. Para abordar esta
situación, el Simposio clave se celebró en Estocolmo, Suecia, en 2003, y los criterios de mayor
alcance se publicaron en 2004. Estos criterios lograron dos objetivos: (1) ampliar el esquema de
clasificación más allá de la memoria, y (2) reconocer que MCI podría resultar de una variedad de
etiologías y no solo de AD. Estos criterios se resumen en Figura 2-1 , que demuestran los fenotipos
sindrómicos y cómo se pueden combinar con posibles etiologías para ayudar al médico en el
diagnóstico. La caracterización del Simposio Clave de DCL llevó a la distinción entre la forma
amnésica de DCL y la forma no amnésica de DCL, ya que estos síndromes clínicos parecían estar
alineados con etiologías de manera diferencial y pueden tener resultados variables.
Tradicionalmente, el DCL amnésico es el estadio prodrómico típico de la demencia debido a la EA,
pero otros fenotipos también pueden conducir a este tipo de demencia, como la afasia logopénica,
la atrofia cortical posterior (también conocida como la variante visual) o un lóbulo frontal-
disejecutivo presentación de AD. La característica esencial de esta representación es que no todo
MCI es AD temprano.

Figura 2-1
Criterios clave del simposio. Criterios del primer simposio clave que demuestran los fenotipos
sindrómicos y cómo se pueden combinar con posibles etiologías para ayudar al médico a hacer
un diagnóstico.

AD = enfermedad de Alzheimer; DLB = demencia con cuerpos de Lewy; FTD = demencia

frontotemporal; DCL = deterioro cognitivo leve; VCI = deterioro cognitivo vascular.

Modificado con permiso de Petersen RC, Continuum (Minneap Minn). 8

 revistas.lww.com/continuum/Fulltext/2004/02000/MILD_COGNITIVE_IMPAIRMENT.3.aspx . ©
2004, Academia Americana de Neurología.

Los criterios del Simposio clave prevalecieron en el campo e influyeron en el desarrollo de varios
ensayos controlados aleatorios para una posible intervención. En 2011, el Instituto Nacional sobre
el Envejecimiento (NIA) y la Asociación de Alzheimer convocaron grupos de trabajo para
desarrollar criterios para todo el espectro AD. Los criterios para DCL debido a AD esencialmente
adoptaron los criterios del Simposio Clave al tiempo que hicieron más explícitas algunas de las
características de diagnóstico. Estos criterios también agregaron biomarcadores para la
fisiopatología subyacente de la EA en un intento de refinar la etiología subyacente y, por lo tanto,
predecir el resultado. Estos criterios no diferenciaron entre DCL amnésico y no amnésico.

Aproximadamente al mismo tiempo, se estaba desarrollando el Manual Diagnóstico y Estadístico

de los Trastornos Mentales, Quinta Edición ( DSM-5 ).17 Para la categoría general de trastornos
neurocognitivos, los criterios ahora incluyen una fase de predemencia llamada trastorno
neurocognitivo leve. Una vez más, la construcción es muy similar a los criterios del Simposio clave
para DCL y sugiere que, además de la clasificación sindrómica, ciertas características permitirían la
subclasificación de la presentación clínica en etiologías patológicas. La categoría de trastorno
neurocognitivo leve debido a AD es muy similar a la clasificación de MCI debido a AD formulada
por los grupos de trabajo de la NIA / Alzheimer's Association.

Finalmente, en el transcurso de varios años, la construcción de AD prodrómica evolucionó. Esta

condición clínica creció a partir de la literatura acumulada que se había desarrollado con respecto
a la observación de que el DCL amnésico, cuando se combinaba con ciertos biomarcadores, se
aproximaba a la condición de AD. De hecho, los proponentes creían que cierto tipo de DCL
amnésico junto con biomarcadores para la presencia de amiloide o amiloide y tau constituían las
primeras etapas sintomáticas del proceso de AD. La evolución temporal de los criterios para DCL y
AD prodrómica se presentan en la Figura 2-2 .
 Figura 2-3
Comparación de los criterios comunes utilizados para caracterizar el deterioro cognitivo leve
(DCL) en diversas publicaciones. Los biomarcadores para amiloide-β (Aβ) o tau podrían derivarse
de imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET) o CSF para acompañar los
síndromes clínicos descritos anteriormente. AD = enfermedad de Alzheimer; LCR = líquido
cefalorraquídeo; DSM-5 = Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta
edición ; FDG-PET = tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa; MRI =
resonancia magnética. Reimpreso con permiso de Petersen RC, et al, J Intern Med. 4
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2796.2004.01388.x/full#b36 . © 2014 The
Association for the Publication of the Journal of Internal Medicine.

Como es evidente, existe una superposición suficiente entre estos diversos conjuntos de
terminologías, que pueden reflejar la realidad de que las características centrales de MCI
corresponden a las primeras etapas sintomáticas de una variedad de trastornos cognitivos. La
Figura 2-3 intenta caracterizar las características comunes de estos diversos conjuntos de criterios.
La mayoría de los conjuntos de criterios actuales, independientemente de las terminologías,
emanan de los criterios del Simposio clave para DCL, y los enfoques más recientes embellecen
estos criterios con biomarcadores fisiopatológicos para otorgar especificidad a los diagnósticos
subyacentes. Todo el campo del envejecimiento y la demencia se está moviendo en esta dirección,
y es probable que estos criterios sean importantes en el futuro.

Figura 2-2.
Evolución temporal de los criterios para el deterioro cognitivo leve (DCL) y la enfermedad de
Alzheimer prodrómica (EA). DSM-5 = Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, quinta edición ; NIA-AA = Instituto Nacional sobre el Envejecimiento - Asociación de
Alzheimer.
PREDOMINIO

En la última década, se han realizado numerosos estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de

DCL y la incidencia de personas cognitivamente normales que progresan a DCL. Ha habido una
gran variabilidad en las cifras de prevalencia debido a la variación metodológica en los estudios y
las diferentes implementaciones de los criterios. Por ejemplo, algunos de los factores a considerar
incluyen la amplitud de la MCI, como todas las MCI, MCI amnésica, MCI no amnésica, así como los
métodos de recopilación de datos. Además, factores como la aplicación retrospectiva de los
criterios a los datos clínicos recopilados previamente, en comparación con el diseño prospectivo
utilizando los criterios establecidos y su aplicación como sujetos inscritos en el estudio, pueden
afectar las cifras de prevalencia. En general, los estudios diseñados prospectivamente que
establecen criterios antes de etiquetar a los participantes como que tienen DCL son más confiables
y válidos. Los estudios que aplican los criterios de MCI a los datos recopilados previamente pueden
generar una variedad de cifras basadas en los puntajes de corte que se utilizan para definir MCI.
Por lo tanto, dado que MCI es un diagnóstico clínico informado por datos neuropsicológicos,

Se han completado numerosos estudios internacionales que involucran a varios miles de sujetos, y
estos estudios tienden a estimar la prevalencia general de DCL en el rango del 12% al 18% en
personas mayores de 60 años. El Estudio de la Clínica Mayo sobre el Envejecimiento, que es un
estudio basado en la población en el condado de Olmsted, Minnesota, encontró que la prevalencia
general de DCL es del 16% en residentes de 70 años o más. El DCL es claramente una afección
relacionada con la edad, y en la medida en que la evaluación sugiera una etiología degenerativa, la
EA es más probable.

Una situación similar se refiere a la cognición normal a la transición de DCL, con ciertos problemas
metodológicos que se prestan a algunas de las variaciones. Varios estudios epidemiológicos
longitudinales han seguido sujetos cognitivamente normales lo suficiente como para caracterizar
la tasa de progresión, que también puede ser variable. El Estudio de Envejecimiento de Mayo
Clinic siguió a sujetos de 70 años o más durante una mediana de 5 años y descubrió que la tasa de
progresión estaba en el rango de 5% a 6% por año. Las tasas son más bajas en los sujetos más
jóvenes y aumentan considerablemente con la edad. Todos estos datos hablan de la frecuencia de
la condición de DCL y por qué es importante reconocerlo en la práctica clínica.

EVALUACIÓN CLINICA

Si un clínico adopta el diagrama de flujo para cumplir con los criterios descritos en la Figura 2-1, el
diagnóstico de DCL para un paciente puede abordarse de la siguiente manera. En la parte superior
de la figura, suponiendo que el paciente presenta una preocupación cognitiva, el clínico se
enfrenta a la pregunta de cómo evaluar este síntoma. Obtener un historial del paciente y
confirmarlo con alguien que conozca bien al paciente es fundamental. Es importante que se
genere una preocupación cognitiva por parte del paciente, el informante del paciente o el médico.
La preocupación cognitiva es importante ya que refleja un cambio en el desempeño de la persona.
Es decir, MCI no pretende reflejar una función cognitiva baja de por vida; más bien, está destinado
a reflejar un cambio para esta persona individual. Como tal, en ausencia de datos cognitivos
longitudinales formales en un individuo, la historia clínica es crítica. Aquí, El clínico debe centrarse
en los tipos de cambios cognitivos que ha notado el paciente. Si la preocupación principal está en
el dominio de la memoria, el médico debe centrarse en casos de olvido que son relativamente
nuevos (es decir, que aparecen aproximadamente en los últimos 6 meses a un año). En particular,
el médico debe estar interesado en casos de olvido que involucren eventos recientemente
experimentados, citas, visitas de amigos o conversaciones. Si el paciente comienza a repetirse,
este es un índice de que algunos déficits de memoria están evolucionando. Nuevamente, el clínico
debe enfocarse en un cambio en la memoria o la función cognitiva para ese individuo. apareciendo
aproximadamente en los últimos 6 meses a un año). En particular, el médico debe estar interesado
en casos de olvido que involucren eventos recientemente experimentados, citas, visitas de amigos
o conversaciones. Si el paciente comienza a repetirse, este es un índice de que algunos déficits de
memoria están evolucionando. Nuevamente, el clínico debe enfocarse en un cambio en la
memoria o la función cognitiva para ese individuo. apareciendo aproximadamente en los últimos 6
meses a un año). En particular, el médico debe estar interesado en casos de olvido que involucren
eventos recientemente experimentados, citas, visitas de amigos o conversaciones. Si el paciente
comienza a repetirse, este es un índice de que algunos déficits de memoria están evolucionando.
Nuevamente, el clínico debe enfocarse en un cambio en la memoria o la función cognitiva para ese
individuo.

Luego, el clínico debe explorar la amplitud de la preocupación cognitiva. ¿La preocupación está
relacionada solo con la memoria, o involucra memoria y otros dominios cognitivos como la
atención y la concentración? Los pacientes a menudo describirán cambios cognitivos en el dominio
de la memoria cuando, de hecho, pueden significar problemas de atención o lenguaje. La amplitud
del cambio cognitivo es importante para caracterizar. En este punto, el clínico necesitará hacer un
examen del estado mental y explorar los diversos dominios cognitivos. Si el tiempo es una
limitación, una evaluación del estado mental que involucra un instrumento como la Evaluación
Cognitiva de Montreal (MoCA) o la Prueba breve del estado mental puede ser útil, pero el clínico
debe tener en cuenta que estos instrumentos de detección son insuficientes para hacer el
diagnóstico; sin embargo Si la pregunta principal con el paciente se refiere a la diferenciación
entre los síntomas del paciente y los cambios en la función cognitiva observados en el
envejecimiento normal, las pruebas neuropsicológicas pueden ser particularmente útiles. El
neuropsicólogo puede caracterizar el perfil de la función cognitiva y evaluar si el nivel de función
es apropiado para la edad, el sexo y la educación del paciente. Si esto no está disponible para el
clínico, entonces el clínico debe hacer la mejor estimación de la función posible.

Otros elementos en la historia a evaluar incluyen el rendimiento funcional, que, en un paciente

con DCL, debería indicar que la función diaria del paciente se conserva en gran medida. El paciente
puede ser ineficiente para realizar ciertas tareas y puede tomar más tiempo, pero en última
instancia puede hacerlo sin ninguna ayuda. Este tipo de evaluación cumple con el aspecto
conservado de la función cognitiva de los criterios. Esta puede ser una evaluación muy subjetiva, y
aquí, un informante confiable puede ser útil. Sin embargo, si la persona sigue funcionando en la
vida diaria, conducir, pagar facturas, hacer impuestos y para el observador casual parece normal,
en general, la función se conserva. Finalmente, dadas todas estas consideraciones, el paciente no
cumple con los criterios de demencia. Es decir, Las deficiencias cognitivas de la persona no son lo
suficientemente graves como para comprometer el funcionamiento diario. Por lo tanto, el criterio
principal para la demencia no se cumple.

El médico que sigue el diagrama de flujo de la Figura 2-1 debe determinar si la persona ha
experimentado un cambio en la cognición, si existe alguna corroboración objetiva de esto, si la
función está relativamente bien conservada y si el paciente cumple o no con los criterios de
demencia. . Si se determina que el DCL es un diagnóstico razonable, el médico debe determinar si
la memoria es una parte destacada del deterioro cognitivo y, de ser así, el brazo en el diagrama de
la Figura 2-1 que describe el DCL amnésico sería apropiado. Sin embargo, si la persona está
experimentando un deterioro cognitivo pero la memoria está relativamente bien conservada,
entonces se aplicaría el brazo no amnésico del diagrama.

Una vez que se ha determinado el síndrome clínico, como se describió anteriormente, el médico
debe determinar la causa o la etiología de ese síndrome. Figura 2-1caracteriza posibles
explicaciones de los diversos síndromes clínicos y puede ayudar a determinar el estudio
diagnóstico posterior. Si la historia del inicio del trastorno es lenta y gradual, una enfermedad
degenerativa es un candidato probable. Alternativamente, si el paciente tiene antecedentes de
factores de riesgo vascular y ha experimentado eventos isquémicos cerebrales, debe considerarse
una contribución vascular. Además, algunos aspectos de las afecciones psiquiátricas, como la
depresión mayor o el trastorno de ansiedad generalizada, pueden tener componentes cognitivos
y, en consecuencia, en las primeras etapas de estos trastornos, la cognición puede verse afectada.
El clínico siempre debe considerar otras afecciones médicas, como insuficiencia cardíaca no
compensada, diabetes mellitus mal controlada o enfermedad pulmonar obstructiva crónica como
factores que contribuyen al deterioro cognitivo.

Si el clínico cree que una condición degenerativa es probablemente la explicación subyacente,

entonces los síndromes clínicos pueden ser útiles para sugerir un diagnóstico subyacente. Si el
paciente parece tener un síndrome amnésico típico que conduce a MCI y está en el rango de edad
apropiado, es probable que tenga en cuenta la AD. Sin embargo, si el paciente experimenta
atención, concentración y dificultades visoespaciales, se puede considerar una forma de demencia
con cuerpos de Lewy, y si la persona experimenta cambios de comportamiento, comportamiento
inapropiado, apatía, falta de conocimiento, y la atención y la concentración son Puede ser posible
una degeneración lobular frontotemporal deteriorada. Por supuesto, la enfermedad degenerativa
más común del envejecimiento, AD, puede tener presentaciones atípicas que involucran atención,
concentración y lenguaje.

Con base en el historial y el examen, el médico puede hacer una suposición probable con respecto
a la naturaleza de la afección. En este punto, se podrían considerar pruebas adicionales como una
resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) o
tomografía por emisión de positrones (PET) para la obtención de imágenes de amiloide junto con
un análisis de LCR. Estas evaluaciones adicionales pueden ayudar a representar la etiología
subyacente de los síndromes clínicos. Si bien actualmente la Administración de Drogas y Alimentos
de los Estados Unidos (FDA) no aprueba terapias farmacológicas debido a AD, las modificaciones
en el estilo de vida y las terapias cognitivas y conductuales pueden ser útiles. Además, aconsejar a
los pacientes sobre las expectativas puede ser bastante importante. La contribución de las
comorbilidades médicas, como se describió anteriormente, incluidos los trastornos del sueño,
como la apnea del sueño,Caso 2-1B ).

Caso 2–1B

Se realizó un examen del estado mental, y aunque el paciente tuvo un buen desempeño, hubo una
sugerencia de deterioro de la memoria con retraso en el recuerdo de las palabras. Se realizaron
pruebas neuropsicológicas, que mostraron un perfil que parecía normal para su edad, sexo y
educación en prácticamente todos los dominios cognitivos, excepto para la memoria. Aquí, su
retraso en el recuerdo de listas, párrafos y materiales no verbales se vio levemente afectado.

Una entrevista posterior del paciente y un miembro de la familia reveló que su función estaba en
gran medida preservada. En particular, funcionó bastante bien en la comunidad sin dificultad, y
aunque fue un poco más ineficiente en algunas tareas, aún así completó todo bastante bien.

Comentario. Según los hallazgos del examen, las pruebas neuropsicológicas y las conversaciones
con el paciente y su familiar, no parece tener demencia. Un diagnóstico razonable en este punto
sería DCL amnésico, pero la etiología, dada la corta edad del paciente y sus antecedentes
familiares negativos, es incierta. En este punto, una discusión con el paciente podría incluir
posibles etiologías y educación sobre las alteraciones del estilo de vida, la planificación para el
futuro y la consideración de la inscripción en ensayos controlados aleatorios.

PREDICTORES DE PROGRESIÓN

Se ha generado una gran cantidad de datos en los últimos años sobre la progresión de las personas
diagnosticadas con DCL. En particular, hay variables clínicas como la gravedad del deterioro
cognitivo que predicen la progresión, y muchos estudios de imágenes y biomarcadores de fluidos.
La Iniciativa de Neuroimagen de la Enfermedad de Alzheimer (ADNI) ha sido muy activa durante
los últimos 10 años evaluando individuos con DCL amnésico que han sido seguidos durante varios
años. Estos datos, al igual que otros, indican que, en general, la atrofia del lóbulo temporal medial
en la resonancia magnética tiende a predecir la progresión, al igual que un patrón hipometabólico
compatible con AD en la FDG-PET. Figura 2-4muestra a individuos que son cognitivamente
normales junto con aquellos que tienen MCI y aquellos que tienen demencia en las imágenes de
resonancia magnética, FDG-PET, PET amiloide y la modalidad de imagen más nueva, tau PET.
Varios estudios han indicado que las personas con DCL que tienen una exploración PET amiloide
positiva tienen más probabilidades de progresar rápidamente y, nuevamente, los datos de ADNI lo
confirman. Desde hace muchos años, se sabe que los portadores del genotipo de la
apolipoproteína E4 ( APOE4 ) tienen más probabilidades de progresar rápidamente, y esto se ha
confirmado en numerosos estudios; sin embargo, en la práctica clínica, las pruebas APOE no
contribuyen significativamente a la evaluación diagnóstica.

Figura 2-4.
Progresión de las características de imagen desde el deterioro cognitivo cognitivo normal a leve
hasta la demencia.

FDG-PET = tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa; MRI = resonancia

magnética; PET = tomografía por emisión de positrones.
El nuevo trazador PET que está surgiendo permite a los investigadores evaluar el papel de la tau en
la progresión clínica, y estos datos están evolucionando. Es bastante probable que una
exploración PET con tau que muestre la propagación de la tau fuera del lóbulo temporal medial
hacia las estructuras del lóbulo temporal lateral presagie un peor pronóstico y, más
probablemente, una progresión rápida de DCL a demencia por AD, pero estos datos necesitan ser
amplificado ( Figura 2-4 ).

Numerosos estudios han demostrado que los diversos marcadores CSF consistentes con AD
predicen la progresión a demencia AD. El estudio de 2006 de Hansson y colegas fue más
informativo con respecto a estos datos y corrobora la sospecha de que aquellos individuos,
particularmente con DCL amnésico, que albergan niveles bajos de CSF de Aβ 42 y tau total elevada
y tau fosforilada están en un mayor riesgo de progresar más rápidamente que aquellos sujetos con
el mismo fenotipo clínico pero biomarcadores normales de LCR.

En general, todos estos predictores se refieren a individuos que están en el espectro AD. Los
biomarcadores para otros trastornos degenerativos son menos seguros en este momento y deben
evaluarse completamente. A medida que evolucionan los biomarcadores de otros trastornos, es
probable que coincidan con un fenotipo particular de DCL y aumenten la capacidad de predecir el
resultado clínico.

CRITERIOS PARA EL DETERIORO COGNITIVO LEVE DEBIDO A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

El NIA y la Asociación de Alzheimer convocaron a grupos de expertos para revisar los criterios de
EA en todo el espectro. Los grupos dividieron el espectro de AD en tres áreas superpuestas: AD
preclínica en la cual los individuos son clínicamente normales pero poseen evidencia de
biomarcadores para el proceso de AD, MCI debido a AD por lo cual los individuos cumplen con los
criterios clínicos para MCI y tienen niveles variables de especificidad de biomarcadores para AD y
la demencia AD en la que los individuos cumplen con los criterios clínicos para la demencia y, de
manera similar, tienen diversos grados de soporte de biomarcadores. 1Estos criterios han
resultado útiles para caracterizar todo el espectro de AD y expandirlo más allá de la fase de
demencia. Conjuntos de criterios anteriores se habían centrado solo en la fase de demencia, pero
en los últimos años se ha hecho evidente que el proceso de EA probablemente comienza años y
quizás décadas antes de que aparezcan los síntomas clínicos. 45 Como tal, el uso de
biomarcadores ha brindado una herramienta importante para la especificidad del clínico. Sin
embargo, debe enfatizarse que estos criterios que involucran biomarcadores aún están en la fase
de investigación, y las recomendaciones específicas con respecto a su uso en la práctica clínica aún
no se han determinado. Sin embargo, según la literatura citada anteriormente, es evidente que el
uso de biomarcadores está llegando a la práctica clínica.

Además, la Asociación Americana de Psiquiatría ha publicado recientemente el DSM-5 , y este

conjunto de criterios considera el diagnóstico de trastorno neurocognitivo leve. En general, el
término trastorno neurocognitivo se usa para los síndromes de deterioro cognitivo
independientemente de la etiología específica. El espectro se dividió en trastorno neurocognitivo
leve, que es muy similar al DCL, y trastorno neurocognitivo mayor, que es muy similar a la
demencia. Los criterios para el trastorno neurocognitivo leve incorporan esencialmente los
criterios de MCI del Simposio clave en 2004 y sugieren que, a medida que se acumulen los datos,
se agregará especificidad de etiología mediante el uso de biomarcadores. Después de que se
produce el síndrome de trastorno neurocognitivo leve o grave, DSM-5 luego da recomendaciones
sobre cómo el clínico puede determinar la etiología subyacente del síndrome. Como tal, se
explican afecciones como AD, degeneración lobular frontotemporal, demencia con cuerpos de
Lewy, deterioro cognitivo vascular, trastornos relacionados con la inmunodeficiencia humana
(VIH), abuso de alcohol y sustancias, enfermedad de Parkinson y una variedad de otras posibles
etiologías. Como se señaló anteriormente, el proceso de combinar el síndrome clínico con el
historial del paciente, los hallazgos del examen clínico y, mientras aún evoluciona, la información
de biomarcadores se utiliza para especificar el síndrome clínico. Como se ve en el DSM-5 , a
menudo se agregan grados de certeza a los diagnósticos clínicos basados en la preponderancia de
evidencia de un trastorno subyacente específico.

En 2007 y actualizado en 2010 y 2013, los investigadores han propuesto el término AD prodrómico
como una alternativa para caracterizar a las personas a lo largo del espectro AD. La versión más
reciente de estos criterios encarna la noción de DCL amnésico y lo adorna con evidencia de
deposición de amiloide a través de escaneo PET o información de amiloide y tau usando LCR.
Estos investigadores sostienen que la combinación de DCL amnésico con biomarcadores
específicos sugiere mucho el proceso de AD y debe etiquetarse como AD. Estos criterios han sido
útiles para ensayos de control aleatorios para la evaluación de terapias farmacológicas destinadas
a atacar la fisiopatología subyacente de la EA.

TRATAMIENTO

Actualmente, no hay tratamientos farmacológicos aceptados para MCI aprobados por la FDA, la
Agencia Europea de Medicamentos o la Agencia de Productos Farmacéuticos y Médicos en Japón.
Se han llevado a cabo numerosos ensayos de control aleatorio en el espectro de MCI, pero
ninguno ha tenido éxito en demostrar la eficacia para retrasar la progresión de la demencia de
MCI a AD. 10–Uno de los primeros ensayos, realizado por el Estudio Cooperativo de la Enfermedad
de Alzheimer, evaluó donepezil y altas dosis de vitamina E en DCL amnésico. Este estudio indicó
que donepezil puede ser eficaz para disminuir la tasa de progresión en todos los sujetos con DCL
amnésico durante el primer año del ensayo y quizás hasta 2 años en sujetos con DCL amnésico que
fueron positivos para el APOE isoforma Sin embargo, dado que el estudio fue diseñado para
continuar durante 36 meses, ningún tratamiento demostró efectividad en ese momento y, como
tal, el ensayo fue negativo. Otros estudios con inhibidores de la colinesterasa que se han utilizado
para el tratamiento de la demencia AD tampoco tuvieron éxito.

También se han investigado modificaciones en el estilo de vida y otras terapias no farmacológicas,

y se sugiere que algunas de estas modificaciones o terapias, como el ejercicio aeróbico, pueden
ser efectivas para reducir la tasa de progresión de DCL a demencia. Sin embargo, un informe del
estado de la ciencia de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en 2010 no documentó ninguna
intervención exitosa para la progresión a la demencia. Sin embargo, los datos subsiguientes
sugieren que puede haber cierta eficacia a partir de las modificaciones del estilo de vida, y estas
deben explorarse más a fondo.

ACEPTACION CLINICA

La construcción de MCI ha estado en la literatura médica durante muchos años y, con el tiempo,
ha sido aceptada en la práctica clínica en ciertos grados. La Academia Estadounidense de
Neurología (AAN, por sus siglas en inglés) completó una revisión médica basada en evidencia de la
literatura y concluyó que la construcción de MCI es útil para que los médicos la identifiquen, ya
que la afección sí conduce a un mayor riesgo de progresión a demencia. Se han realizado
numerosos estudios epidemiológicos en todo el mundo que han sugerido la utilidad de la
identificación de DCL como entidad clínica.

Roberts y sus colegas evaluaron a los miembros de la sección de Neurología conductual y la

sección de Neurología geriátrica de la AAN y documentaron que el DCL se usa con frecuencia en la
práctica clínica y que los profesionales consideran que el constructo es útil. Hubo preocupaciones
sobre su especificidad y la falta de tratamientos, pero, sin embargo, se creía que era útil.

Recientemente, se realizó un ejercicio similar en Europa para evaluar la utilidad de la construcción

de DCL en la práctica clínica y el resultado fue bastante similar al encontrado en los miembros
encuestados de la AAN. Como tal, parece que el constructo de MCI es aceptado en la práctica
clínica y cumple una función para que los médicos comuniquen los diagnósticos clínicos a los
pacientes. También ha sido una construcción útil para la investigación, ya que literalmente se han
generado miles de estudios en la última década que evalúan varios aspectos de la afección.

Sin embargo, esto no quiere decir que no haya controversia en torno a la construcción. Se han
planteado críticas con respecto a los límites de la condición con respecto a diferenciar el DCL de
los cambios del envejecimiento cognitivo y también de la demencia. Debido a que se cree que los
cambios cognitivos con el envejecimiento son comunes, puede ser un desafío determinar si una
persona en particular está experimentando esos cambios o si es la forma frustrante de MCI. Una
publicación reciente del Instituto de Medicina ha caracterizado las expectativas del envejecimiento
cognitivo, y se hace una distinción entre estos cambios y los que representan un MCI incipiente.
Sin embargo, existe una gran variabilidad en la literatura sobre MCI, y muchas de estas
características han sido revisadas recientemente. 4 4Ha habido controversias con respecto a la
implementación de los criterios de MCI que involucran pruebas neuropsicológicas, puntajes de
corte, tipos de medidas y evaluación transversal versus longitudinal. Ha habido una variabilidad en
la metodología de los estudios, incluidos los sujetos muestreados para los estudios, cómo se
evaluaron (por ejemplo, prospectiva o retrospectivamente) y la disponibilidad de datos normativos
con los que hacer comparaciones para el rendimiento cognitivo. Todos estos problemas, y más,
son muy importantes y requieren que el clínico use el juicio al caracterizar a las personas con DCL.
Sin embargo, un activo potencial de una afección como MCI se validará cuando se desarrollen
tratamientos efectivos, particularmente para MCI debido a AD.

Sin duda, se generarán investigaciones adicionales con respecto a la construcción de MCI, y estos
datos deberían ayudar a aclarar muchos de los problemas relacionados con la incertidumbre. Los
médicos deben reconocer que estas distinciones arbitrarias en el estado clínico, particularmente
cuando se trata de afecciones degenerativas subyacentes y sus continuos, son artificiales. Sin
embargo, al comunicarse con los pacientes y con otros médicos, estos constructos pueden ser
útiles.

CONCLUSIÓN

El DCL se ha convertido en un tema importante en la práctica clínica y la investigación. Con el

énfasis en la identificación temprana de formas incipientes de déficits cognitivos, MCI puso límites
a este estado intermedio. Se están llevando a cabo numerosos ensayos controlados aleatorios
para el subtipo MCI debido a AD, y los médicos deben conocer estas oportunidades de
investigación para sus pacientes. A medida que se identifican las etiologías tratables de DCL (como
las debidas a afecciones psiquiátricas, medicamentos o comorbilidades médicas), los déficits
cognitivos pueden ser reversibles. El desarrollo de biomarcadores debe proporcionar al clínico
nuevas herramientas para identificar y, con suerte, tratar el DCL.

Ir:

PUNTOS CLAVE

Los criterios del Simposio clave para el deterioro cognitivo leve lograron dos objetivos: (1) ampliar
el esquema de clasificación más allá de la memoria, y (2) reconocer que el deterioro cognitivo leve
podría resultar de una variedad de etiologías y no solo de la enfermedad de Alzheimer.

Tradicionalmente, el deterioro cognitivo leve amnésico es la etapa prodrómica típica de la

demencia debido a la enfermedad de Alzheimer, pero otros fenotipos también pueden conducir a
este tipo de demencia, como la afasia logopénica, la atrofia cortical posterior (también conocida
como la variante visual) o un frontal presentación lóbulo-disejecutiva de la enfermedad de
Alzheimer.

No todo el deterioro cognitivo leve es la enfermedad de Alzheimer temprana.

Los criterios para el deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer desarrollado
por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer adoptaron
esencialmente los criterios del Simposio clave al tiempo que hacen que algunas de las
características de diagnóstico sean más explícitas. Estos criterios también agregaron
biomarcadores para la fisiopatología subyacente de la enfermedad de Alzheimer en un intento de
refinar la etiología subyacente y, por lo tanto, predecir el resultado.

En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición , para la

categoría general de trastornos neurocognitivos, los criterios ahora incluyen una fase de
premencia llamada trastorno neurocognitivo leve.

La construcción de la enfermedad de Alzheimer prodrómica evolucionó a partir de la literatura

acumulada que se había desarrollado con respecto a la observación de que el deterioro cognitivo
leve amnésico, cuando se combinaba con ciertos biomarcadores, se aproximaba a la condición de
la enfermedad de Alzheimer. De hecho, los proponentes creían que cierto tipo de deterioro
cognitivo leve amnésico junto con biomarcadores para la presencia de amiloide o amiloide y tau
constituían las primeras etapas sintomáticas del proceso de la enfermedad de Alzheimer.

Los múltiples conjuntos de criterios que se refieren al deterioro cognitivo leve en realidad
contienen muchos de los mismos elementos y son bastante similares a los criterios originales del
Simposio Clave.

Se han completado numerosos estudios internacionales que involucran a varios miles de sujetos, y
estos estudios tienden a estimar la prevalencia general de deterioro cognitivo leve en el rango del
12% al 18% en personas mayores de 60 años.

El Estudio de Envejecimiento de Mayo Clinic siguió a sujetos de 70 años o más durante una
mediana de 5 años y descubrió que la tasa de progresión del deterioro cognitivo leve está en el
rango de 5% a 6% por año.

El deterioro cognitivo leve no pretende reflejar una función cognitiva baja de por vida; más bien,
está destinado a reflejar un cambio para esta persona individual.

En el deterioro cognitivo leve, la función diaria del paciente se conserva en gran medida.

Varios estudios han indicado que las personas con deterioro cognitivo leve que tienen una
tomografía por emisión de positrones con amiloide positivo tienen más probabilidades de
progresar rápidamente, lo que se confirma con datos de la Iniciativa de neuroimagen de la
enfermedad de Alzheimer.
El Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer dividieron el espectro de
la enfermedad de Alzheimer en tres áreas superpuestas: enfermedad preclínica de Alzheimer en la
que los individuos son clínicamente normales pero poseen evidencia de biomarcadores para el
proceso de la enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de
Alzheimer por el cual los individuos cumplen con la clínica criterios para el deterioro cognitivo leve
y tienen niveles variables de especificidad de biomarcadores para la enfermedad de Alzheimer, y
demencia AD en la cual los individuos cumplen con los criterios clínicos para la demencia y de
manera similar tienen diversos grados de apoyo de biomarcadores.

El espectro del trastorno neurocognitivo, según lo definido por el Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales, quinta edición , se divide en trastorno neurocognitivo leve, que es muy
similar al deterioro cognitivo leve, y trastorno neurocognitivo mayor, que es muy similar a la
demencia.

Actualmente, no hay tratamientos farmacológicos aceptados para el deterioro cognitivo leve

aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., La Agencia Europea de
Medicamentos o la Agencia de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos en Japón.

También se han investigado modificaciones en el estilo de vida y otras terapias no farmacológicas,

y se sugiere que algunas de estas modificaciones o terapias, como el ejercicio aeróbico, pueden
ser efectivas para reducir la tasa de progresión del deterioro cognitivo leve a la demencia.

Se han planteado críticas con respecto a los límites de la condición de deterioro cognitivo leve con
respecto a diferenciarlo de los cambios del envejecimiento cognitivo y también diferenciarlo de la
demencia.