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Neuropatia Diabetica PDF
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CLASIFICACIÓN
NEUROPATÍA DIABÉTICA
Sintomática
Difusa y simétrica
SOMÁTICA O PERIFÉRICA
Radiculopatías
Mononeuropatías
Focal Mononeuropatías múltiples
Mononeuropatías N. craneanos
Motora proximal
Cardiovascular
Gastrointestinal
AUTONÓMICA Genitourinaria
Sudomotora
Metabólica
Pupilar
La (NP) difusa y simétrica debe ser investigada al momento del diagnóstico en el paciente
diabético tipo 2 y a los cinco años de evolución en el diabético tipo 1. El diagnóstico de NP
se realiza con la investigación de síntomas, signos, evaluación electrofisiológica y de los
umbrales sensoriales.
La signosintomatología más frecuente es el dolor, se presenta entre el 54 y el 75% de los
pacientes8, generalmente con distribución simétrica y distal, en forma de botas o guantes,
con característica urente o lancinante, de predominio nocturno y se exacerba con el reposo;
puede acompañarse de parestesias o disestesias que son expresadas como hormigueos,
pinchazos, entumecimiento, falsa percepción de frío-calor, sensación de caminar sobre
algodones. En otras ocasiones, se pueden presentar la hiperalgesia, alodinia (dolor
producido por estímulos normalmente no dolorosos) o hipoestesia.
El examen de los miembros inferiores usualmente revela pérdida de la sensibilidad táctil,
termoalgésica y palestésica.
Si bien la polineuropatía diabética (PND) es predominantemente sensitiva, los pacientes
suelen referir disminución inespecífica de la fuerza muscular, particularmente de los
miembros inferiores, también a predominio distal. Es frecuente la presencia de atrofias de
los músculos de los pies, hipotonía, hiperreflexia o arreflexia
También puede evidenciarse disfunción autonómica de las extremidades a través de
cambios en la temperatura de los pies, dilatación de las venas dorsales del pie (en ausencia
de enfermedad vascular periférica obstructiva), piel seca e hiperqueratosis.
NEUROPATÍA FOCAL
NEUROPATÍA AUTONÓMICA
Clínica y exploración
compatible con
neuropatía periférica
Síntomas leves +
enfermedad de base Derivar para estudios
conocida, deben realizarse electrofisiológicos
más estudios.
0: arreflexia.
1: hiperreflexia.
2: reflejo normal.
3: reflejo vivo.
4: hiperreflexia.
Fuerza muscular:
5/5: normal.
− Neuroconducción motora:
Se exploran por lo menos 8 (ocho) nervios motores, mediano y cubital en
miembros superiores (MMSS), ciaticopoplíteo externo (CPE) y tibial
posterior en miembros inferiores (MMII). Esto debido a la posibilidad
frecuente de atrapamiento de mediano y CPE.
Se valora la velocidad de conducción, morfología y amplitud del
potencial de acción muscular compuesto (CMAP).
Se considera patológico la caída en la velocidad de conducción más allá
de los 2 desvíos estándares (DS) del límite inferior tolerado como
normal, nomenclado por cada laboratorio para edad y talla, y/o la
morfología dispersa del CMAP y/o la reducción de amplitud del CMAP
al 50%.
− Neuroconducción sensitiva:
Deben explorarse por lo menos 2 nervios sensitivos, tales como surales
bilaterales.
Se valora la velocidad de conducción, morfología y amplitud del
potencial de acción sensitivo (SNAP).
Se considera patológico la caída en la velocidad de conducción más allá
de 2 DS del límite inferior tolerado como normal, nomenclado por cada
laboratorio para edad y talla, y/o la reducción de amplitud del SNAP al
50%.
− Respuestas tardías (onda “F”)
Debe evaluarse en por lo menos 1 nervio motor de MMSS y 1 nervio
motor de MMII. Esta respuesta paradigma de la neuroconducción
proximal permite conocer la afectación proximal focal.
Se valorará la latencia y su aparición.
Se considera patológico la prolongación de la latencia de “F”, más allá
de los 3 DS estandarizados por cada laboratorio para edad y talla, como
normal, y/o ausencia de ésta.
− Respuestas tardías (reflejo bulbocavernoso, RBC)
Debe registrarse en rafe perineal con estímulo en el nervio pudendo a
nivel dorsal peneano o clitorídeo en la mujer. Esta respuesta permite
conocer afectación de la función autonómica sexual.
Se valorará la latencia y aparición de dicho reflejo.
Se considera patológico la prolongación de la latencia de “F”, más allá
de los 3 DS estandarizado por cada laboratorio para edad y talla, como
normal, y/o ausencia de éste.
− Detección electromiográfica
Deberá realizarse con electrodo de aguja, en por lo menos 4 músculos,
seleccionándolos entre distales y proximales, derechos e izquierdos de
MMSS e MMII.
Se considera patológico la aparición de signos denervatorios, a saber:
trazado con reducción del reclutamiento motoneuronal (no
interferencial), presencia de signos de reinervación (potenciales de
unidad motora –PUM– polifásicos, amplitud aumentada, bifásicos y
trifásicos).
− QST (Quantitative Sensory Testing)
Deberá realizarse en por lo menos 2 miembros (uno superior y otro
inferior), se considerará patológico la desviación de los umbrales
sensitivos táctiles, térmicos 2 DS de la mediana determinada como
normal por el laboratorio. Este test permite observar la funcionalidad de
las fibras finas amielínicas.
Diagnósticos diferenciales
Si la clínica lo amerita, con una evolución fuera de lo habitual y a los efectos de considerar
otros diagnósticos diferenciales, realizar screening para otras neuropatías, mediante
determinaciones humorales, a saber: tóxicos (metales pesados, talio) anticuerpos
antimielina (AcGM1, AcGM2, AcGQ1b), uremia, porfobilinógeno, vit. B12, VDRL, HIV,
hormonas tiroideas. Considerar también vasculitis, neoplasias, alcoholismo, amiloidosis,
compresivas, desmielinizantes, etc.
En el peor de los casos y ante la duda diagnóstica, deberá recurrirse como último elemento
a la biopsia de nervio, tomando el nervio sensitivo sural.
Clasificación de la NDA
1. Cardiovascular.
2. Gastrointestinal (NAGI): esofágica, gastroparesia, constipación, diarrea.
3. Disfunción sexual.
4. Vejiga neurogénica.
5. Trastornos sudomotores.
6. Alteraciones pupilares.
7. Hipoglucemias desapercibidas.
8. Fallas en la contrarregulación ante hipoglucemias.
Si bien los síntomas de NDA pueden estar ausentes durante muchos años luego del
diagnóstico de diabetes. La disfunción autonómica subclínica, detectada mediante
diferentes estudios (electrofisiológicos o clínicos), puede encontrarse desde el comienzo en
diabetes tipo 2 y a tan solo 2 años del diagnóstico en diabetes tipo 115.
La prevalencia de la NDA es discordante, según los distintos autores (del 7,7% al 90%),
esta depende entre otras cosas de la presencia o ausencia de signos y síntomas, tanto como
del tipo y número de test utilizados para su diagnóstico16, así como del criterio para definir
NDA.
Muchos de los signos y síntomas son comunes en diabéticos y pueden deberse a otras
causas, las que deben ser descartadas.21,22
Disfunción eréctil: en este caso se debe realizar historia clínica y test específicos que
incluyan:
Historia de función sexual: libido, función eréctil, eyaculatoria, fertilidad.
Medicación.
Control glucémico.
Medición de tumescencia peneana nocturna.
Medición de la presión sanguínea peneana y braquial con Doppler y cálculo
del índice de presión peneano braquial (un índice menor a 0,7 sugiere
enfermedad vascular peneana).
Inyección intracavernosa de sustancias vasoactivas (papaverina, PGE1).
Evaluación hormonal.
Evaluación psicológica.
Disfunción sexual femenina: la plestimografía vaginal no ha sido estandarizada para
diagnóstico.
Disfunción vesical: alteración en la actividad del músculo detrusor y de la inervación
simpática, parasimpática y somática de los esfínteres interno y externo que provoca
disminución del deseo miccional, aumento del residuo posmiccional, aumento de la
distensibilidad y retención urinaria.
Además es necesario realizar los siguientes estudios complementarios:
Evaluación de la función renal.
Urocultivo.
Ecografía posmiccional.
Cistometría y cistometrograma miccional.
Alteraciones pupilares
Consisten en disminución o desaparición de la respuesta a la luz, así como en la falta de
dilatación en la oscuridad21, incluyen:
− Alteración de reflejos pupilomotores (mala adaptación a la oscuridad por falta de
dilatación pupilar).
− Pupila de Argyll Robertson.
Trastornos sudomotores
Comprenden la anhidrosis, piel seca, intolerancia al calor y sudoración gustativa. Las
glándulas sudoríparas ecrinas están inervadas por el SN simpático colinérgico.
Su estudio se realiza a través de los siguientes test:
TST (Thermoregulatory Sweat Test): es un test semicuantitativo de alta
sensibilidad pero de baja especificidad, en donde se evalúa desde el
hipotálamo hasta la glándula sudorípara.
QSART (Quantitative Sudomotor Axon Reflex): la administración local
de agonistas colinérgicos permite evaluar la función refleja axónica
simpática ecrina.
SRS (Simpatic Response Skin): respuesta simpática de la piel, mide su
conductividad eléctrica, mediada por la sudoración desencadenada por
un estímulo externo.
Tratamiento etiológico
No quedan dudas de la importancia del control glucémico34-36, la Sociedad Argentina de
Diabetes (SAD) considera como óptimo el siguiente grado de control glucémico:
A1c ≤7%.
Glucosa plasmática de ayunas ≤110 mg/dl.
Glucosa plasmática en cualquier momento del día ≤140 mg/dl.
Ácido α-lipoico37-39
La eficacia de esta molécula ha sido demostrada en numerosos estudios, donde en
administración parenteral y vía oral muestra parámetros electrofisiológicos y
sintomáticos de mejoría.38-41
Actualmente, en nuestro país, se dispone de la nueva presentación de liberación
inmediata de ácido α-lipoico, que presenta una variabilidad interindividual de sólo el
22%.
La dosis eficaz tiene un rango de 600 a 1800 mg vía oral, y se ha demostrado que a las
cuatro semanas, una dosis de 600 mg tiene una efectividad terapéutica similar.41 La
recomendación es el tratamiento sostenido.
Lo beneficios de esta droga incluyen:
Efecto antioxidante: depura radicales hidroxilo y superóxido.
Interactúa con glutatión y ubiquinonas.
Incrementa el glutatión intracelular.
Actúa a ambos lados de la membrana mitocondrial.
Inhibición de la producción de productos finales de la glicación.
Efecto neurotrófico.
Incrementa el transporte de glucosa.
Presenta buena tolerancia, los efectos adversos observados son gastrointestinales leves
(náuseas, vómitos).
Inhibidores de aldosa-reductasa
Dado que uno de los mecanismos etiopatogénicos es la hiperactividad de la vía de los
polioles, su inhibición ha sido un objetivo terapéutico donde se han desarrollado
numerosos compuestos que demostraron distintos grados de eficacia y seguridad. Se
encuentran disponibles el epalrestat (en Japón); el fidarestat y el ranirestat se encuentran
en estudio (fase II).42
Ácido γ-linolénico
Disponible como preparado farmacéutico, tiene efecto vasodilatador a través de la
producción de prostaglandinas. Dosis de 360 a 480 mg/día.43
Ruboxistaurina
La inhibición de la isoforma β de la proteína-quinasa C demostró beneficios en estudios
de la velocidad de conducción nerviosa y otros déficit neurovasculares, pero la
investigación no ha avanzado.44
Tratamiento sintomático
Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos:
Anticonvulsivantes
Analgésicos simples
Analgésicos opioides
Tratamiento combinado
La asociación de fármacos es muchas veces indispensable, debe implementarse una
polifarmacia racional teniendo en mente la necesidad de mejorar la calidad de vida del
paciente, disminuyendo el dolor que lo aqueja.
Ejemplos de asociaciones:
Antidepresivos con agentes opioides.
Gabapentina y morfina asociados demostraron disminuir la interferencia
con la actividad diaria, mejorando el humor y la calidad de vida. La
terapéutica logró mayor analgesia, pero se observaron también mayor
frecuencia de constipación y sequedad de boca.54
Paracetamol con codeína.
Neuropatía dolorosa
óptimo control glucémico
ácido alfa lipoico
Primera opción
Segunda opción
Opioides
Tratamientos no recomendables
Antiinflamatorios no esteroides.
Complejos vitamínicos.
Gangliósidos.
Corticoides.
Tratamiento tópico
Tratamiento no farmacológico
Dirección en la
intervención terapéutica Terapéutica Dosis/día Destacar NNT
Control metabólico Dieta, drogas antidiabéticas Tratamiento A1C ≤7%
optimizado orales, insulina individualizado
Tratamiento orientado a Ácido α-lipoico (ácido 600 mg en Duración: 3 6,3†
la patogenia tióctico) infusión i.v. semanas
Ácido α-lipoico (ácido 1200–1800 mg Excelente
tióctico) vía oral perfil de
seguridad
Tratamiento sintomático
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina 25–150 mg NNH: 15 2,1
Inhibidores de la Duloxetina 60–120 mg NNT: 120 mg 5,3/4,9
recaptación de serotonina y NNT: 60 mg
norepinefrina
Anticonvulsivantes Gabapentina 900–3600 mg Altas dosis 3,8/4,0
Pregabalina 300–600 mg NNT 600 mg, 5,9/4,2
NNT 300 mg
Opioides débiles Tramadol 50–400 mg NNH: 7,8 3,1/4,3
Dolor resistente a la Oxicodona Adicción al 2,6
farmacoterapia tratamiento
convencional
Tratamiento local Capsaicina 0,025% (crema) Tópico: 2 Duración 8,1
aplicaciones máxima: 6-8
semanas
Terapia física Estimulación eléctrica Sin efectos
transcutánea adversos
Acupuntura Estudios no
controlados
NNT: número necesario para tratar
NNH: número necesario para dañar
Modificado de Ziegler D42
Conclusión
En lo que respecta al tratamiento farmacológico de la neuropatía diabética, sea cual fuere la
manifestación somática o autonómica en la que estemos interviniendo, siempre se intentará
la utilización racional de las drogas indicadas, apuntando a una mejoría tanto de la función
nerviosa como de la calidad de vida del paciente.
El empleo de ácido α-lipoico en otras disautonomías distintas de la cardíaca no se encuentra
sistematizado, debido a la ausencia de trabajos controlados. Por lo tanto, se recomienda la
realización de estudios clínicos que avalen su eficacia en el amplio espectro de la
neuropatía autonómica.
Referencias