Capítulo 1

Las enfermedades mentales: entre la psiquiatría y el psicoanálisis

Hacia mediados del siglo XVIII, Pomme cuidó y curó a una histérica haciéndola
tomar “baños de diez a doce horas por día, durante diez meses completos”. Al
término de esta cura contra el desecamiento del sistema nervioso y el calor que lo
alimentaba, Pomme vio “porciones membranosas, parecidas a fragmentos de
pergamino empapado…desprenderse con ligeros dolores y salir diariamente con
la orina, desarrollarse a la vez el uréter del lado derecho y salir entero por la
misma vía”. Lo mismo ocurrió “con los intestinos que, en otro momento, se
despojaron de su túnica interna, la que vimos salir por el recto. El esófago, la
tráquea y la lengua se habían desollado a su vez; y la enfermedad había arrojado
diferentes piezas, ya por el vómito, ya por la expectoración”. Foucault, Michel:
(1964) El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica, págs.. 1
y 2. Siglo Veintiuno Editores. 1995.

No hay clínica sin ética

Quisiera comenzar este recorrido, que intentará articular las descripciones
psicopatológicas con la clínica que nos concierne, situando algo crucial como
punto de partida: la relación con la ética en juego.
Sin posibilidad de objetividad absoluta, los grandes modelos teóricos y clínicos
que han variado en cada época, se sostienen enlazados al concepto de salud,
enfermedad, cura, síntoma, institución, ciencia, que notables filósofos, médicos,
psiquiatras, psicoanalistas fueron construyendo según la ética que los atravesaba.
Jacques-Alain Miller es taxativo afirmando que “No hay clínica sin ética”. 1 La
experiencia analítica deja entre paréntesis los valores e ideales comunes a todos,
incluida la cura y al mismo tiempo sostiene la ética del deseo del analista, del caso
por caso, del biendecir, del Uno por Uno. Destaca allí que la cura se dirige a partir
del deseo del analista, que nada tiene que ver con lo que el analista quiere para su
paciente (que se cure, que trabaje, que forme una pareja, que viaje…) sino que el
deseo del analista es una categoría ética a la vez que técnica, ya que opera en la
cura. Así pensando, los escritos técnicos de Freud se convierten en escritos
éticos. Lacan sostiene que el analista debe intervenir de modo tal que su deseo
particular aparezca como una X, enigmática y no identificable.
Esta ética del deseo –es fundamental precisarlo para no banalizar el
concepto- es una ética que no autoriza cualquier acción sino que, por el contrario,
resuelve la relación del sujeto con el deseo, con un deseo orientado y regulado; es
decir, que no se trata de un deseo loco, insensato, caprichoso y desregulado.

“La ética del analizante está formulada en Freud u en Lacan, por Wo Es

war soll Ich werden; allí donde eso (el Ello, el goce deregulado) estaba, el
1
 yo debe advenir, mientras que el imperativo Superyoico, en tanto formula
“¡Goza!” organiza todos los síntomas…”.2

Los síntomas desde esta perspectiva, y lo iremos viendo a lo largo de este

libro, no son meras disfunciones a eliminar, sino que encierran un extraño modo
de satisfacción que compromete íntimamente a cada sujeto en su más profunda
singularidad. La fórmula de Freud propone un tratamiento particular al exceso que
el Super-yó impone, produciéndose la cura, el alivio, por añadidura.
Así, la observación de los pacientes, la localización de sus sufrimientos, el
diagnóstico, cobran diferentes alcances dependiendo del observador de lo que allí
acontece.
La presentación de enfermos era una práctica habitual de la psiquiatría, que
Lacan retoma recobrando así una nueva dimensión. Entrevistaba a un paciente y
transmitía a la vez una enseñanza a quienes allí asistían: sus discípulos,
profesionales, más atentos algunos al analista que a los pacientes. Miller, que
concurría a las mismas, dirá que el público estaba silencioso, escuchando la
entrevista que sostenía con el paciente, a la vez que muchos esperaban el
diagnóstico, “las etiquetas”, y se pregunta:

“¿descifrar las enfermedades mentales es reconocerlas y clasificarlas?”; 3

agregando que mientras la psiquiatría clásica se presta al manual sólido, la

química farmacológica actual no permite, que el síntoma siga su curso de la
misma manera.
Lacan utilizó la práctica psiquiátrica para ofrecer un más allá.
No daba clase sino que se presentaba así mismo, su posición como analista en la
escucha de cada detalle de ese sujeto único, singular, no clasificable que había
aceptado ser entrevistado.
En este capítulo recorreremos las diferentes épocas, los diversos
paradigmas desde donde se fueron entendiendo las enfermedades mentales,
perspectivas nunca ingenuas sino entramadas con una lógica particular en cada
caso.

Un poco de historia

La medicina moderna nace sobre el final del siglo XVIII, reorganizando y

transformando la percepción médica. Los galenos describieron lo que durante
siglos fue invisible y no enunciable, cambiando entonces la relación de la mirada
con lo visible; la relación entre el lenguaje y el dominio de las cosas. La mirada, el
ver, descubre y aporta claridad a los fenómenos siendo el objeto del discurso un

3
sujeto sobre el cual se apoya un discurso de estructura científica. Esta clínica,
sostenida en el empirismo tiene la importancia de ser

“una reorganización en profundidad no sólo del discurso médico, sino la

posibilidad misma de un lenguaje sobre la enfermedad”. 4

Para abordar la problemática de la salud mental y de la psicopatología tal como se

la piensa hoy, es preciso hacer un recorrido que nos permita comprender de
donde se partió y a dónde se ha llegado. El pasaje del estudio del comportamiento
del hombre al estatuto de la ciencia ha sido arduo y progresivo. La concepción del
hombre y del método científico debe articularse con cada momento histórico, con
la perspectiva desde la que se entendió la enfermedad mental, su clasificación, su
etiología, su evolución, pronóstico y tratamiento.
La psicopatología es una disciplina que construirá sistemas conceptuales a
partir de las conductas “anormales” del padecimiento psíquico humano, de las
dificultades del hombre en la relación con los otros y consigo mismo.
El concepto de la enfermedad mental se va transformando, desde lo mágico
o religioso; del embrujo o posesión demoníaca al diván o las neurociencias. Largo
camino que no siempre ha quedado en manos de los especialistas; sino que
permanentemente se evidencia en los medios de difusión; es un saber del que
todos, en mayor o menor medida, se sienten dueños.
Si pensamos en el campo de la Psicopatología, una primera aproximación
sería la de considerar los comportamientos “anormales” dentro de lo esperable en
el marco social. Siempre se pondrá en juego, alguna medida, más allá de las
diferencias individuales, de la particularidad de cada hablante-ser, de la fantástica
originalidad de cada sujeto. Pero hay también algo en común que nos permite
clasificar, construir grupos clínicos.
Paul Bercherie, en su libro Los fundamentos de la clínica, dirá que la clínica
psiquiátrica es esencialmente observación “morfológica” tal como la reconoce
Charcot, y la descripción formal de perturbaciones psicopatológicas; una clínica de
mirada que pretende describir exhaustivamente, analizar objetivamente, y
clasificar racionalmente las perturbaciones mentales.
Hoy es posible retornar al saber y al diagnóstico psiquiátrico que el
Psicoanálisis no desconoce sino que valoriza. El conocimiento de la historia y el
retorno a los textos son indispensables para la justa aprehensión del desarrollo
pasado, así como de los problemas presentes, cuestionando el autor los manuales
modernos “más preocupados por el eclecticismo a la moda que por transmitir la
fineza de mirada de los clásicos”.5
El término psicopatología nace en 1986 por abreviatura de psicología
patológica, como se denominó a esta disciplina cuando surge en el campo de la
psiquiatría.

5
 A lo largo de la historia, encontramos distintos momentos, diversos modos
de teorización e intervención sobre la enfermedad mental. Lanteri-Laura, haciendo
uso de la teoría de Kuhn, ubica tres momentos que responde a tres paradigmas en
la historia de la psiquiatría.
En 1962 Thomas Kuhn propone el modelo de los paradigmas para explicar
el desarrollo de la ciencia en su trabajo “La estructura de las revoluciones
científicas”. Define el paradigma como un modelo, un conjunto de saber que en un
momento de la historia es una referencia eficaz para responder a los interrogantes
de la época.

“El paradigma constituye el conjunto de saber establecido que sostiene a la

ciencia normal en su función, opera como una referencia eficaz que permite
resolver los problemas planteados en un campo científico dado. No se trata por lo
tanto de una teoría en particular, sino de un marco en el interior del cual son
posibles un conjunto de teorías”.6

Se mantiene como válido hasta que la acumulación de cuestiones a las que

no puede dar respuesta genera una crisis, pudiendo surgir otro paradigma con el
que entra en conflicto. Finalmente, este nuevo paradigma se establece e inaugura
un nuevo periodo de ciencia normal. Este ciclo se vuelve a repetir indefinidamente,
permitiendo así el avance de la ciencia. El siguiente cuadro corresponde a Godoy,
C. (2007) “La psicopatología: de la Psiquiatría al Psicoanálisis”, en: Psicoanálisis y
Psiquiatría. Encuentros y desencuentros, Berggasse 19 Ediciones (2007)

CUADRO PÁGINA 23

El autor distingue cronológicamente tres etapas. En la primera, que es la

fase precientífica y se da una sola vez, no existe consenso sobre ninguna teoría
en particular. Se caracteriza por presentar numerosas teorías incompatibles e
incompletas. Si los individuos de una comunidad precientífica logran un amplio
consenso sobre métodos, terminología y clase de experimentos que pueden
contribuir a mayores descubrimientos, comienza la segunda fase, o ciencia
normal. Toda ciencia puede atravesar luego, varias fases de ciencia
revolucionaria.
El cambio de paradigma no es una mera revisión o transformación de una
teoría aislada, sino que cambia la manera en que se define la terminología, el
modo en que los científicos encaran su objeto de estudio, y acaso más importante
aún, el tipo de preguntas consideradas válidas, así como las reglas utilizadas para
determinar la verdad de una teoría particular. Plantea la inconmensurabilidad de

6
los paradigmas, es decir, la imposibilidad de traducir las ideas de uno en las de
otro y, por lo tanto, de compararlos entre sí.
Siguiendo esta lógica, Lanteri-Laura propone tres paradigmas a lo largo de
la historia de la psiquiatría. El primero es el paradigma de “la alineación mental”,
que se extiende desde sus comienzos con Pinel en 1793 hasta 1864. El segundo
lo denomina de “las enfermedades mentales”, que va desde 1864 con la
publicación de “La no existencia de la monomanía” por J. Falret hasta 1926. Y por
último, el paradigma de “las grandes estructuras psicopatológicas”, en el cual hay
una gran influencia del psicoanálisis y que se extiende desde 1926 hasta la muerte
de Henry Ey en 1977.

El primer paradigma: La alienación mental

CUADRO PÁGINA 25

Este paradigma se inaugura en 1793, cuando Pinel es nombrado como director en

el hospital de Bicêtre. Se corresponde con la introducción de la locura en el campo
de la medicina. Hasta ese entonces, la locura pertenecía al campo de lo social, o
de lo jurídico; se la pensaba como una alienación del espíritu, cambiando esta
concepción a partir de Pinel, y su discípulo, Esquirol.
Para Pinel, la clínica consiste en la observación y la descripción objetiva de
los fenómenos, inscribiéndose en la tradición hipocrática. Entonces, no se trata de
la elaboración teórica o de una profundización interpretativa, sino de observar para
describir lo real.
Este empirismo se pretende ingenuo, sostiene Carolina Alcuaz, ya que
considera que la mirada médica es una observación pura que no interviene en el
campo estudiado.7
Se trataba de una clínica de la mirada, donde la clasificación era
secundaria; sin embargo, tal como decíamos en el inicio de este capítulo la clínica
no es ajena a la ética.
Pinel pensaba que la locura era una patología que se manifestaba de
diversas formas, de allí que este paradigma sea de la alienación mental, en
singular. Ésta será la diferencia más importante con el segundo paradigma, de las
enfermedades mentales.

“Su nosología se basa en una epistemología que tiene en cuenta el modelo

taxonómico de las Ciencias Naturales, tenemos el ‘género’ homogéneo, unitario,

7
de la locura, con sus diversas especies, están formadas por conjuntos de
síntomas establecidos en torno al síntoma más sobresaliente”. 8

Encuentra en la locura cuatro especies:

La manía, a la que define como un delirio generalizado porque cubre todos
los objetos del mundo que rodean al sujeto y, además, están perturbadas todas
las funciones del entendimiento. Describe la manía sin delirio como una
subvariedad de la anterior, en la cual las funciones del entendimiento están
intactas pero hay alteración de la afectividad y exaltación.
La melancolía, en la cual el delirio está acotado a un objeto particular y
donde las facultades mentales están preservadas.
La demencia, llamada también ‘abolición del pensamiento’ ya que se
presenta incoherente, con desorden y destrucción de la capacidad de síntesis.
El idiotismo presenta supresión más o menos completa de las facultades
intelectuales y afectivas.
Concebir la alienación mental como una sola enfermedad con diferentes
manifestaciones tiene consecuencias en el tratamiento que se le da. En este caso,
sólo existía uno: el tratamiento moral. Este tratamiento, que consistía
fundamentalmente en la internación y aislamiento del alienado, se fundamenta en
la definición que Pinel hace de la alienación mental. La concibe como una
perturbación de las funciones intelectuales. Postula tres tipos de causas para la
misma: Causas físicas, como un traumatismo que puede producir una lesión,
causas hereditarias y por último causas morales. “Las causas morales entrarían
dentro de lo que conocemos como lo psíquico”. 9 Las define como la perturbación
de las pasiones: intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas, excesos de
todo tipo, irregularidades de las costumbres de modo de vida.
Así, Pinel sostiene que el sujeto se ve afectado por el contexto, por lo que
debe ser extraído de allí para incluirlo en un sano, ordenado y que además cuente
con una atención particularizada y cuidadosa.

“En un mundo regulado por una ley médica, por el juego dosificado de
amenazas, recompensas y consuelos, el alienado era sometido a una ley severa y
paterna. Mediante la demostración simultánea de un gran cuidado y gran firmeza,
se lo sometía progresivamente a la tutela médica y a la ley colectiva de la
institución”.10

El objetivo del tratamiento era el de cambiar el círculo vicioso de las ideas del
alienado, lo que se lograba poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre
apto que ejercía su poder sobre él, por medio de la confianza y el respeto que le
suscitaba.

10
 Este paradigma entra en crisis a mediados del siglo XIX cuando J. P. Falret
publica La no existencia de la monomanía. Allí sostiene que no se trata de una
sola enfermedad con varios síndromes sino, por el contrario, que se trata de
diversas enfermedades mentales.
Falret, alumno de Esquirol, publica su trabajo en 1864 y rompe con la
concepción de la alienación mental como una única enfermedad con distintas
presentaciones mórbidas. Sostiene que se trata en realidad de enfermedades
específicas e irreductibles unas a otras.

“La práctica de una semiología y de una clínica atentas y prolongadas,

cuidadosa a la vez de la precisión en la actualidad y del cuidado de la evolución,
conduce a identificar especies mórbidas que no se pueden reducir a la unidad sin
desconocer la riqueza de los datos de la observación…”. 11

Segundo paradigma: Las enfermedades mentales

CUADRO PÁGINA 28

Falret se inscribe dentro de la clínica diacrónica, diferenciándose

tajantemente de Pinel y Esquirol. Esta clínica, de todos modos, se inaugura tiempo
antes con el descubrimiento de Bayle de la etiología orgánica de la aracnoiditis
(llamada luego parálisis general progresiva). En su tesis, publicada en 1822,
plantea que la alienación mental acompañada de perturbaciones motoras –
parálisis general- tiene su origen en la meningitis crónica, y que además
evoluciona en tres fases:

1. delirio monomaníaco con exaltación

2. delirio maníaco general con agitación y
3. demencia.

Manuel Zlotnik nos advierte que

“La importancia del descubrimiento de Bayle radica en que,

consecuentemente, la locura como género homogéneo deja de ser estudiada a
partir de un corte transversal que describe sus cuadros según el método de la
clínica sincrónica, y a partir de ese momento pasan a ser consideradas su
evolución y sus diferentes etapas. Zlotnik, M. (2007) “La psiquiatría clásica y
sus dos clínicas”, op. cit.

11
 Pero será recién veinte años más tarde que su descubrimiento empieza a
ser reconocido, dando origen así a la clínica diacrónica.
Desde ese momento la locura deja de ser un género homogéneo para
convertirse en un conjunto de enfermedades yuxtapuestas, que se clasifican
según su diferencia. En este segundo paradigma cobra gran importancia la
evolución de la enfermedad, ya que a partir de ésta se pueden diferenciar unas
de otras y según J. P. Falret, cada especie tiene una forma de terminación que
le es propia.

“…deja de primar el aspecto aparente y central de la observación, para ser

el detalle de los signos aquello que permite vincular el cuadro clínico por su
periferia –sus matices secundarios- con una verdadera especie mórbida”. 12

Así, comienza a prestarse atención a los síntomas secundarios, a la

evolución de éstos para diferenciar una enfermedad de otra, en contraposición con
el paradigma anterior donde las cuatro especies de alienación mental se
distinguen por el síntoma sobresaliente.
De esta manera se pone el acento en la semiología, y en el esfuerzo por
distinguir los diferentes cuadros clínicos, volviéndose fundamental la evaluación
diagnóstica.

“Ya tenemos enfermedades diversas, a diferencia de la nosología de Pinel,

enfermedades que tendrán un desarrollo regular, previsible; los síntomas serán
signos semiológicos, es decir, que serán leídos como efectos de una causa y
serán interpretados como elementos que adquieren valor dentro de un conjunto.
También adquieren importancia los síntomas accesorios y no sólo los más
sobresalientes”.13

En esta línea podemos considerar a Emil Kraepelin como uno de los

mayores exponentes de este paradigma. Este psiquiatra de la escuela alemana
escribe un tratado de psiquiatría en un intento de sistematizar todo lo que se
conocía acerca de esta disciplina en Alemania hasta el momento. Así, lo que
comenzó como un modesto manual, ocho ediciones más tarde se transformó en
un tratado compuesto por 11 volúmenes y más de 2.000 páginas.

“La elaboración de Kraepelin es representativa del estilo de la escuela

alemana que intenta ordenar y sistematizar las enfermedades en nosologías”. 14

Estos cambios tienen consecuencias también en el tratamiento; mientras

que con la clínica de Pinel sólo existía un tratamiento para la alienación mental, a

12

13

14
partir de la distinción de las enfermedades mentales, y en particular de la
evolución de las mismas, cobra gran valor poder realizar un pronóstico y además
elegir un tratamiento adecuado.
Pero lo que distingue este paradigma, la semiología es también lo que lleva
a la crisis. La gran multiplicación de las especies mórbidas hace difícil su
ordenamiento. Además, es el surgimiento de la obra de Sigmund Freud y su
influencia en la psiquiatría lo que dará origen al tercer paradigma.
Tercer paradigma: Las grandes estructuras psicopatológicas

CUADRO PÁGINA 30

El comienzo del tercer paradigma será ubicado por Lanteri-Laura a partir de

la intervención de Bleuler en el Congreso de Ginebra de 1926.
La noción de estructura que se impuso en los años 20 es la que
corresponde a la escuela de la Gestalt. La teoría de la forma destacaba que le
valor operatorio de una organización de elementos no podía ser reducido a la
suma de sus partes. Esta concepción de las organizaciones, cualquiera que sea,
entra en conflicto con los postulados del paradigma anterior, donde lo que se
intentaba era hacer una descripción de los síntomas y manifestaciones de los
grandes cuadros psicopatológicos.
Quien entra en esta lógica es Bleuler, ya que no intenta hacer una
semiología descriptiva al estilo de la Kraepelin, de quien era contemporáneo, sino
que introduce hipótesis psicopatológicas. Esto tiene como consecuencia una
importante reducción de las enfermedades mentales, lo que llevó a una crisis al
segundo paradigma, al mismo tiempo que se extendía al concepto de
esquizofrenia, que llegó a abarcar por completo al grupo de la psicosis. Carolina
Alcuaz sostiene que se puede pensar también que el segundo paradigma empieza
a caer porque desfallece con Bleuler el paralelismo psicofísico; en tanto que el
autismo de la esquizofrenia no es síntoma primario, al cuadro clínico no se lo
puede hacer corresponder con la causa orgánica.
Con la prevalencia del concepto de estructura, nos explica Lanteri-Laura, la
relación entre psiquiatría clínica y psicopatología se invierte completamente. La
psiquiatría pasa a ser secundaria, como una disciplina, médica, con cierta utilidad
práctica pero muy empírica, apuntando sólo a realizar un diagnóstico y conducir un
tratamiento.

“La psicopatología, al contrario, devendrá dominante y la psiquiatría clínica

representará solamente su aplicación derivada”. 15

15
 En los años 30 se crea un grupo denominado L’evolution psychiatrique
conformado por jóvenes psiquiatras entre los cuales se encontraban H. Ey y E.
Minkowsky. Este último hace una crítica a la psiquiatría del segundo paradigma,
caracterizándola de insuficiente, ya que no permitía analizar los síntomas más que
como elementos artificialmente aislados. Así, define el síndrome mental como “la
expresión de una modificación profunda y característica de la personalidad
humana entera”.16
Este autor explica que un mismo síntoma puede aparecer en entidades
nosográficas completamente diferentes, debido a que el número de conceptos de
que disponen los enfermos para expresar sus estados del alma son limitados. Así,
propone que lo que hay que poder ubicar es el “trastorno generador”, el fondo
mental subyacente a todos los síntomas; “lo cruciales, entonces, encontrar que
todos los síntomas de una entidad nosológica remiten a un mismo trastorno
generador, lo cual permitiría situar los síntomas en un análisis estructural,” 17
puntualiza Claudio Godoy en su exhaustiva investigación.
El último exponente del paradigma de las estructuras psicopatológicas fue
Henry Ey con su modelo órgano-dinámico, postulando que existe un dinamismo
entre instancias superiores e inferiores del psiquismo. Lo superior es la conciencia,
que debe conducir y dominar las funciones inferiores, que son automáticas e
inconscientes.
El proceso patológico presenta dos tipos de síntomas: los negativos, que se
deben a la disolución de la función superior, y los positivos, que corresponden a la
liberación de las funciones inferiores. A partir de esto, deduce una estratificación
de las enfermedades mentales, de acuerdo a la degradación de la actividad
psíquica. Para H. Ey, la estructura es entonces este dinamismo entre instancias
jerárquicas.
Avanzando en el recorrido de C. Godoy encontramos que en el tercer
paradigma “se destaca un momento en que un conjunto de conceptos y la
Psicopatología misma se imponen en el ámbito de la Psiquiatría produciendo una
modificación crucial de sus coordenadas”. 18
Este paradigma entra en crisis debido, en parte, a la amplitud que ganó el
concepto de estructura, ya que al extenderse tanto perdió precisión. A su vez, la
aparición de los psicofármacos y la multiplicidad de terapéuticas trajeron
aparejados nuevos problemas prácticos que pusieron en cuestión el paradigma.
El surgimiento del DSM, manual diagnóstico y estadístico de las
enfermedades mentales, puede leerse en esta vía.

“El primer manual de clasificación de las enfermedades mentales de la

psiquiatría americana surge en 1952 con la idea de crear un lenguaje común en
psiquiatría y de diagnosticar con fidelidad”. 19
16

17

18

19
 La evolución y la etiología pierden relevancia a la hora de diagnosticar una
enfermedad mental, y en su lugar lo que este manual resalta es la descripción de
síntomas que el paciente presenta. Ya no se tiene en cuenta la estructura, sino
que los síntomas que se ajusten a la descripción para, de este modo, hacer el
diagnóstico.
Lanteri-Laura duda que con este manual se introduzca un nuevo
paradigma, proponiendo aún un tiempo de espera de los progresos de los
conocimientos psiquiátricos de campos afines.
El DSM maneja el concepto de síndrome de la medicina: agrupamiento de
síntomas que conducen a más de una etiología. Aparece en el 2° paradigma y
será usado por el DSM III, afirmando el autor que pretende ser a-teórico y basarse
sólo en la realidad clínica cuando, en verdad, tiene antecedentes en los trabajos
de Jaspers y de Schneider a la vez que sólo sostiene del concepto síndrome, la
apariencia semiológica y la cohesión.
Recordemos entonces la definición antes enunciada:

“…un paradigma constituye el conjunto de saber establecido que sostiene a

la ciencia normal en su función, opera como una referencia eficaz que permite
resolver los problemas planteados en un campo científico dado. No se trata, por lo
tanto, de una teoría en particular, sino de un marco en el interior del cual son
posibles un conjunto de teorías”.20

Juan Carlos Stagnaro explica que el DSM es un instrumento creado en los

Estados Unidos cuyo uso rápidamente traspasó sus fronteras, teniendo una gran
influencia en la elaboración del capítulo de Trastornos Mentales de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Sostiene que esta clasificación puede ser utilizable en cualquier parte del
mundo, aunque de hecho no es lo que sucede:

“El DSM se aplica en Estados Unidos, obviamente, porque es el

nomenclador nacional y la clasificación de la OMS (CIE 10) es la utilizada en las
estadísticas de muchos países –en la Argentina es la clasificación oficial y todos
los hospitales deberían tener sus estadísticas en base a esa clasificación, aunque
muchas veces no la tienen, porque los mismo profesionales no la utilizan- pero,
potencialmente, su uso abarcaría toda América del Norte, toda Europa occidental
y algunos países de la órbita del Este y también países latinoamericanos”. 21

Psicoanálisis como paradigma clínico y ético

20

21
 En el prólogo del libro Psiquiatría y Psicoanálisis Leonardo Gorostiza
subraya que el psicoanálisis nace de la psiquiatría, pero que se separa de ella en
este mismo acto.

“Como es sabido, el suelo fértil que vio nacer la clínica psicoanalítica no fue
otro que el de la clínica psiquiátrica. Es de ella de quien el psicoanálisis se
reconoce heredero, al tiempo que –por el original corte freudiano- también de ella
se separa”22

puntualizando que tanto Freud como Lacan no dejaron nunca de tener en cuenta
la psiquiatría clásica.
En su conferencia 16, Freud afirma que la psiquiatría se limita sobre todo al
diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, ya que no posee los medios de
penetrar en la interpretación de los síntomas.

“Querrán ustedes saber por qué la psiquiatría científica no quiere darnos

más referencias. Pero yo les respondo: ¡Maldito sea quien dé más de lo que tiene!
Digamos que el psiquiatra, justamente, no conoce ningún camino que lo haga
avanzar más en el esclarecimiento de un caso de esta índole. Tiene que
conformarse con el diagnóstico y una prognosis del desarrollo ulterior, prognosis
insegura, por rica que sea su experiencia”.23
Retomando este texto, Miguel Furman explica que Freud intentó establecer
un paralelismo entre psiquiatría y psicoanálisis, preguntándose si habría una
contradicción entre ambas.

“Y concluye que no habría tal contradicción y que sería más bien el

psiquiatra –y esto es muy conocido- y no la psiquiatría, lo que se opone al
psicoanálisis, manteniendo, finalmente, la esperanza de una psiquiatría
verdaderamente científica que posea un profundo conocimiento de los procesos
inconscientes”.24

Pero en la actualidad, la clínica clásica, esa clínica de la mirada, del

cuidado por el detalle, ya no existe. De la mano del DSM y de la CIE 10, de la
biologización de la psiquiatría y de la expansión de los medicamentos nos
encontramos de lleno en lo que Bercherie nombró como “La época de la
psiquiatría posclínica”. “Es el ideal de alcanzar una clínica muda, una clínica –si
puede seguir llamándose así- de la pura medicación. Una clínica en la que
bastaría reducir el diagnóstico a una cifra para indicar el medicamento indicado”. 25

22

23

24

25
CUADRO PÁGINA 35

Paradigma Lacaniano: ¿Quinto paradigma?

En su texto “La psicopatología: de la psiquiatría al psicoanálisis”, C. Godoy
plantea un cuarto paradigma, al que llama el paradigma lacaniano. Así, se aleja de
lo expuesto por G. Lanteri-Laura separándolo de la psiquiatría, ya que los tres
paradigmas anteriores conciernen a la misma.
Profundizando esta diferencia creemos que el cuarto paradigma, no ya de la
psiquiatría, lo constituiría el psicoanálisis mientras que este nuevo y quinto
paradigma es el que establece la singularidad de la orientación lacaniana y su
propuesta de “retorno a Freud”.
En el paso del paradigma de las enfermedades mentales al de las grandes
estructuras psicopatológicas, la influencia del psicoanálisis fue muy importante. En
especial, como ya se mencionó anteriormente, la distinción entre neurosis y
psicosis, así como la influencia de la teoría freudiana en Bleuler. Pero como
destaca C. Godoy, el 3er paradigma sigue estando en el campo de la psiquiatría
mientras que Freud produce una verdadera ruptura. 26

CUADRO PÁGINA 36

Freud construye una nosología diferente a la de la psiquiatría de la época,

entre otras cosas porque lo que para él es fundamental para agrupar o distinguir
patologías no pasa por lo síntomas manifiestos, por lo observable, sino por los
mecanismos de su formación.27 Si bien es tomado en cuenta en el paradigma de
las grandes estructuras psicopatológicas, que adopta la oposición entre psicosis y
neurosis que el psicoanálisis sostenía, se deja a la vez de lado algo fundamental
de los conceptos freudianos, la teoría de la libido, o lo que más tarde Lacan
llamará el goce. Es lo que P. Bercherie explica acerca del concepto bleuleriano de
autismo. Éste es considerado por Bleuler como el síntoma fundamental de la
esquizofrenia, concepto de autoerotismo, el cual está explícitamente borrado del
mismo.
“Esta elisión del eros es la huella del rechazo de Bleuler de dar cuenta del
goce en la clínica de la psicosis”.28
Ya en 1914 Freud advierte esta omisión por parte de la psiquiatría: 29

26

27

28

29
 “yo tenía por norte una teoría de las neurosis basada en la libido, que se
proponía explicar todas las manifestaciones, así neuróticas como psicóticas,
partiendo de destinos anormales de la libido, vale decir, desviaciones de su
aplicación normal. Este punto de vista faltó a los investigadores suizos. Que yo
sepa, Bleuler sostiene todavía hoy una causación orgánica de las formas de
demencia praecox…”
Así el psicoanálisis va más allá del plano meramente descriptivo de los síntomas.
“La hipocondría, el lenguaje de órgano, las alucinaciones y las distintas formas de
delirio no se agotan en un plano descriptivo o formal, sino que son modos,
nombres del goce y sus elaboraciones en la psicosis”. 30
Freud dirá: “Con respecto a la causación, los casos de contracción de
neurosis se ordenan en una serie dentro de la cual dos factores –constitución
sexual y vivencias o, si ustedes quieren, fijación libidinal y frustración- aparecen de
tal modo que uno aumenta cuando el otro disminuye”, 31 agregando que “El primer
móvil, cronológicamente, para la formación de síntomas, es la libido”. 32
En 1964 se celebra el congreso de Bonneval, donde Lacan mantiene un
debate con Henry Ey, marcando así la diferencia entre la psiquiatría y el
psicoanálisis. Lacan expone su trabajo titulado “Acerca de las causalidad
psíquica”, en el cual critica el modelo órgano-dinámico de H. Ey.
Lacan introducirá un concepto de estructura diferente ya que hablará de
estructura de lenguaje, piensa al inconsciente estructurado como un mensaje, con
consecuencias subjetivas y clínicas, la singularidad de Lacan es buscar la
estructura en el fenómeno; esto lo veíamos en la presentación de enfermos,
cuando conduciendo la entrevista intenta localizar el fenómeno elemental en la
psicosis; allí, en el neologismo, ubica la estructura misma. Fabián Schjtman
sostiene en este sentido lo siguiente:

“Claro que la noción de sujeto aleja desde temprano a Lacan del

estructuralismo clásico, pero lo que es necesario agregar es que lo que en su
enseñanza se llama “sujeto” comporta ya la introducción de un elemento temporal
en la estructura. No hay ontología lacaniana del sujeto: ningún ser le conviene.
‘Sujeto’ nombra –entre otras cosas- un efecto de la estructura…en la diacronía, en
el tiempo: efecto de significación y respuesta de lo real”. 33

Podemos concluir este apartado afirmando que mientras la psiquiatría

excluye el campo del goce de su práctica, el psicoanálisis considera al síntoma
inseparable de la problemática del goce que éste implica.

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Del déficit al síntoma

Tomaremos un trabajo que he publicado en el libro de Gustavo Stiglitz

DDA, ADD, ADHD, como ustedes quieran. El mal real y la construcción social 34en
el que podrán leer las diferencias en la concepción de síntoma desde un
paradigma y otro, así como sus consecuencias clínicas y éticas.
El texto lo titulé “Del déficit al síntoma” 35 ya que en él destaco la diferencia
entre entender el síntoma como un déficit, como algo a eliminar, y el pensarlo
como estructural en el sujeto, el síntoma como síntoma analítico a poner a decir
hasta que no quieran decir nada más, es decir, con su resto de goce ineliminable.
La ciencia neurobiológica actual ha creado una forma de estandarizar,
universalizar algunos síntomas frecuentes en los niños, bajo la forma de
“Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador, (ADD)”. Lo define
como un trastorno de base neurobiológica que se manifiesta por grados
inapropiados de atención, hiperactividad ye impulsividad. Propone un tratamiento
multimodal que incluye entrenamiento para el niño y los padres, a la vez que
indican medicación la cual, afirman, tiene un efecto normalizador sobre la
conducta, controla la hiperactividad, reduce la impulsividad y focaliza la atención…
reduce la agresividad tanto física como verbal, mejora las relaciones
interpersonales y disminuye la desobediencia.36
En el caso que presentaré, la contingencia del encuentro con el analista
abre otro camino, “la huella del síntoma” como la llamará Mauricio Tarrab, tras las
marcas del inconsciente “las huellas del sentido sexual nos llevan a las huellas del
trauma y a sus consecuencias: a lo innombrable y a sus resonancias”. 37

Javier ha sido diagnosticado por la psicopedagoga de la escuela con

Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador (ADD), con
derivación a psiquiatría para su medicación.
La consulta al psiquiatra inquieta a los padres por tratarse de un niño y la
contingencia los conduce al analista,
Este estallido de la neurosis en este niño, aparece sobre ciertas
coordenadas amorosas en la vida del padre, y las consecuencias sobre la madre.
En los últimos tiempos la vida de este hombre ha dado un giro: ha decidido irse de
la casa, planteando la separación y argumentando que “…quiere otra vida, ser
feliz, enamorarse”. Este acontecimiento inesperado para la madre la sumerge en
profunda angustia y desesperación.
Si bien Javier siempre fue un chico inquieto, cursando el primer grado
aparecen los síntomas en los que se apoya el diagnóstico dado en la escuela:
desatención y errores en las tareas escolares; dificultad para sostener la atención
en el juego y en clase; parece no escuchar cuando se le habla; dificultades para
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organizar las tareas; rechaza las actividades que exijan esfuerzo sostenido;
extravía objetos; es descuidado en las actividades. También detallan síntomas de
hiperactividad: abandona su asiento en clase, tiene dificultad para dedicarse al
ocio, interrumpe, no respeta los turnos.
La madre sitúa el comienzo de todo hace muchos años cuando recibe el
diagnóstico de infertilidad. Refiere que desde entonces sintió una gran indiferencia
de su pareja.
Hace cuatro años adoptan a Javier, un niño de dos años y medio que vivía
en un hogar sustituto. La decisión del juez se demoró y finalmente resuelve, con
voluntad de Amo, que los padres “sustitutos” no son los padres, a pesar de que lo
tienen desde que nació, por lo que se les niega a ellos la patria potestad que piden
y lo otorga en adopción, cambiando a los cuatro años de nombre y apellido.
La madre dirá que el niño se integró sin dificultad; que el día que lo fueron a
buscar los abrazó, les dijo papá y mamá y no necesitó adaptación, se instaló
inmediatamente con ellos. Sostiene que ella creía que un hijo iba a ser todo, pero
ahora no soporta la separación de su pareja.
La angustia de la madre pone de relieve que este niño, felizmente, no
saturaba la falta en que se sostiene el deseo materno. Los síntomas del niño
irrumpen en relación a la condición de No-todo, el deseo de la madre diverge y
reclama al padre como hombre.38
Este niño que parecía colmarlo todo aceptando el orden que se le imponía,
se “desordena”, divide, en tanto la madre se angustia por un hombre.
Jacques-Alain Miller dirá que

“la función feliz de la paternidad es realizar una medicación entre las

exigencias abstractas del orden, del deseo anónimo del discurso universal y por
otra parte lo que se deriva para el niño de lo particular del deseo de la madre; esto
es humanizar el deseo”.39

Recorrido analítico

En el análisis recibimos a un individuo, pero buscamos, aislamos lo que en

él es el sujeto en tanto ha sido constituido a partir de una operación; entendiendo
el inconsciente como construcción destinada a rendir cuentas de lo que produce al
sujeto.40
Javier se instala rápidamente muy afectuoso, abraza y besa a la analista, se
queda sin ninguna dificultad. Elige jugar con las Barbies: “No importa que digan

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que son de mujer, acá no nos ve nadie”. Pesca rápidamente el encuadre y la
confidencialidad del analista…Se pondrá a jugar.
Elige a una embarazada y dirá: “…El doctor, le va a sacar a su bebé y le
indica:…siéntese señora y mírelo…La mamá lo besa, lo abraza y dice ‘… ¡qué
lindo!...’”.
Llegan los piratas a robarle el bebé, ella llama al marido para que los
defienda pero lo matan, todos se golpean…el bebé vuelve a meterse en la
panza…
Dirá que le gustaría construir una casa con bloques, la analista se
compromete a traerlos para la próxima.
En la entrevista siguiente la madre interpela a la analista con una sospecha.
La analista la frena con una intervención que tendrá un efecto apaciguador, y
finalmente pedirá una derivación para ella.
Cuando Javier entra al consultorio y ve los bloques exclama: “Supe que
podía confiar en vos”.
Construirá una casa para que vivan las Barbies, hombres que pelean
desnudos y mujeres que se quedan con el hombre más lindo… el bebé se queda
durmiendo con la mamá.
Se desmiente el déficit en lo atencional. A la vez que mejora notablemente
el rendimiento escolar y el lazo con sus pares, el niño está absolutamente
concentrado en el juego, en los personajes que arma, en que la analista cumpla
las consignas que él da, sin distraerse ni equivocarse.
El trastorno que la ciencia propone como desconectado de su relación con
el inconsciente, tomará el estatuto de síntoma a lo largo del trabajo analítico.
Ligado a la pareja parental traduce la articulación sintomática de la misma, a la
vez que permite que las intervenciones del analista alarguen el circuito de
sustituciones.41
El significante “distraído” comienza a jugarse en el análisis; padres, damas,
niños y ladrones distraídos.
Transitará el tema de su adopción, armando esta historia: “Hay un chico de
2, ¡no!, de 7, ¡no!, de 20 años. Es un hombre cuyos padres murieron: Z y M; el
chico se llama Francisco Javier, pero no lo cuida nadie porque ya se puede cuidar
solo. Hay una celebración por la muerte de los padres…”.
Juega a las damas, con mucha destreza, y le cuenta a la analista que tiene
una novia preciosa que la quiere porque le dice cosas lindas.
Juega con la analista al mundo del revés, é es la analista y ella es el
paciente; él como analista, dirá: “…Su problema es que tiene algo mal en la
cabeza…le saca una mosca al paciente y ordena: ¡ahora vaya a la escuela y
entregue las tareas…!”.
Propone el juego de los ladrones…uno roba y el otro, busca…Afirma: “A
este ladrón lo dejan robar…”.

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 En una entrevista con el padre, éste llega con Javier, quién quedará en otro
consultorio dibujando pero interrumpe permanentemente. Entra con un muñeco y
dirá “…Se separó de la mamá y del papá, les dio una patada y se fueron…” . Se
sienta en una silla con rueditas y le dice al padre: “Papá, tráeme” (acércame hacia
vos). Dibuja una historieta muda y le dicta a la analista para que ella le escriba un
texto: “Una mujer sale a pasear, un hombre la atropella con el auto, él baja a
ayudarla y se van juntos…”.
Comunica a sus padres una versión propia: que sus padres sustitutos, Z y
M, murieron. Recuerda que Z hacía manejar el volante del auto como lo hace
ahora su padre.
Ellos respetan esta versión y los sorprende que el niño recuerde los
nombres.
Sus juegos continúan entre distracciones, peligros, muertes y robos. En una
sesión hace víboras con masa y las hipnotiza, están obligadas a obedecer…La
analista lo interroga: “Y vos ¿estás obligado?”. Su respuesta es “Tengo que hacer
las tareas…con los chicos hago cosas que no me gustan…”.
Si bien no quiere seguir hablando, es la primera vez que habla de su
disgusto en lo que hace. El estar obligado cobra una dimensión diferente a la
hipnosis.
Mauricio Tarrab dirá que

“…En el esclavo hay algo de su cuerpo que se desliza por fuera del
capricho y del dominio del Amo. Hay algo inalienable, algo que el Amo no le puede
quitar, algo que no ha sido tomado por el Otro”, 42”…Goce que nada ni nadie pueda
quitarle…”43 y que transforma el cuerpo en un cuerpo vivificado. “…El significante
afecta, perturba, deja sus huellas de goce que lo hacen vivir”. “El significante,
entrando en el cuerpo lo afecta de un goce que será la piedra angular del
síntoma”.44

Muñecos con armaduras para protegerse los raptan y Javier se pregunta:

“¿Cómo alguien puede dejarse raptar?”.
Su respuesta será: “Se deja raptar para que lo reconozcan…eran amigos y
no lo reconocieron…”.
La psicopedagoga cree en el mito de la localización cerebral del lenguaje,
como el juez, impone orden y obediencia.
Los padres posibilitan que se abra otra huella.
Este niño da cuenta de que el “lenguaje es la condición del inconsciente” 45 y
es en el análisis que la distracción se constituye como síntoma. Síntoma que
resiste a la voluntad del Amo.

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 El niño propone una primer respuesta “distraído” y le agrega un sentido:
“Para que lo reconozcan”; síntoma propio que conserva la huella del significante y
su captura sobre el sujeto con un más allá; “al cuerpo mortificado del Sujeto
barrado debe responder un cierto factor cuantitativo de libido”. 46
El niño en el énfasis enuncia una pregunta que lo implica, reconociendo un
sujeto en la víctima, se hace responsable de su posición.
Consintiendo, la distracción deja de ser un déficit.

Las paradojas de la Ética

En su Seminario 7 dictado en 1959 titulado “La ética del Psicoanálisis”, 47

Lacan afirma que la ética consiste en un juicio sobre nuestra acción, y si el
psicoanálisis tiene su propia ética es porque aporta algo que se plantea
precisamente como medida de esta acción. Sostiene también que la hipótesis
freudiana de inconsciente supone que la acción del hombre, sana o enferma, tiene
un sentido oculto al que se puede llegar y que la ética del psicoanálisis no es una
especulación ni ordenanza al servicio de los bienes. Mientras que la moral
tradicional sostiene que hay que hacer en la medida de lo posible, la ética del
deseo es posible en tanto el sujeto se sitúa y constituye en relación al significante,
produciéndose en él la ruptura, la división, el sujeto barrado al nivel del cual se
ubica la tensión del deseo.
Será muy terminante al situar que hacer las cosas en nombre del bien
propio o del otro no nos libra de la culpa ni de las catástrofes interiores: “el deseo
no es más que lo que sostiene el tema inconsciente, la articulación propia de lo
que nos hace arraigarnos en un destino particular, lo cual exige que la deuda sea
pagada y vuelve y retorna, nos remite siempre al mismo surco…”. 48
En el caso clínico presentado podemos ubicar que hacer las cosas por el
bien del niño no lo ha librado del padecimiento neurótico con el exceso de goce allí
cifrado. Lacan afirma que no: “No hay otro bien más que el que puede servir para
pagar el precio del acceso al deseo”; 49 camino al que conduce el psicoanálisis
dirigido desde la orientación lacaniana.

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