J Niño Orthop . 2019 1 de abril; 13 (2): 220–225.

doi:  10.1302 / 1863-2548.13.180194
PMCID: PMC6442501
PMID: 30996748

Dimensiones del fémur pediátrico: limitaciones anatómicas del

enclavamiento intramedular flexible
T. Lucak , 1 S. Raju , 2 A. Andrews , 1 L. Igbokwe , 1 y MJ Heffernan 1, a

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Resumen
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Introducción
Las fracturas pediátricas del fémur diafisario se manejan comúnmente de acuerdo con un
algoritmo basado en la edad en el que los niños pequeños entre las edades de seis meses y
seis años son tratados con un yeso espica inmediato, mientras que los niños en edad escolar
entre las edades de seis y diez años son frecuentemente tratados con fijación flexible de
clavos intramedulares. 1 - 3 El clavado intramedular flexible (FIN) ha sido ampliamente
utilizado y ampliamente estudiado para el tratamiento de fracturas pediátricas del eje
femoral en niños en edad escolar. 4 - 7 Los límites superiores de FIN se han establecido en
base a consideraciones anatómicas, y muchos autores recomiendan 50 kg como límite de
peso máximo para esta modalidad de tratamiento. 8 - 11El límite de edad inferior para FIN es
actualmente un tema de controversia y aún no se ha definido de manera concluyente. 12 La
fundición espica inmediata es un tratamiento bien establecido para las fracturas de fémur en
el grupo de edad preescolar; sin embargo, la carga de la atención a la familia del paciente y
las complicaciones asociadas con este tratamiento han llevado a algunos autores a explorar
la aplicación de FIN a los niños en este grupo de edad más joven. 13 -17 Aunque varios
autores han observado resultados satisfactorios de FIN en niños en edad preescolar, no hay
estudios que establezcan las limitaciones anatómicas de FIN en niños pequeños. 3 , 12 , 18 , 19El
autor principal (MJH) tuvo varios casos en niños pequeños donde se planeó el
enclavamiento flexible; sin embargo, la plantilla preoperatoria reveló que la anatomía
femoral no podía acomodar adecuadamente las uñas intramedulares de tamaño suficiente y,
por lo tanto, se realizó un moldeado de espica. Estos casos en combinación con el reciente
interés en utilizar clavos intramedulares flexibles en niños pequeños proporcionaron el
ímpetu para el estudio actual.
Los objetivos de este estudio fueron evaluar la viabilidad anatómica de FIN para niños en
edad preescolar y evaluar el crecimiento longitudinal e istmico del fémur
pediátrico. Además, buscamos comparar el tamaño de la uña intramedular con plantilla en
el grupo de edad preescolar con el grupo de edad escolar en el que el clavado intramedular
ya está bien establecido. Presumimos que la longitud femoral, el ancho del istmo y la
capacidad de acomodar las uñas flexibles estarían estrechamente relacionadas con la edad
cronológica.
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materiales y métodos

Protocolo de estudio
Después de la aprobación de la junta de revisión institucional (IRB), se realizó una revisión
de tabla retrospectiva en niños consecutivos de cero a diez años que recibieron radiografías
completas de fémur en un centro de referencia pediátrico terciario entre junio de 2012 y
octubre de 2014 (IRB # 8889). Los pacientes fueron excluidos si sus radiografías
demostraron fractura aguda, tumor, displasia o cambios postoperatorios. Se recopilaron
datos demográficos e incluyeron edad, género y lateralidad de las radiografías.
Todas las radiografías de fémur se obtuvieron utilizando la unidad de radiografía digital
Optima XR646 (General Electric, Boston, Massachusetts). Las imágenes fueron enviadas al
sistema de archivo y comunicación de imágenes Synapse (PACS) (Fujifilm, Tokio,
Japón). Las mediciones se realizaron en el sistema de imágenes transmitidas Synapse
PACS (Fujifilm, Tokio, Japón). Debido a la técnica de rayos X, las imágenes transmitidas
podrían ampliarse entre 0% y 5%. 20
Las mediciones de longitud femoral se realizaron utilizando el software Synapse PACS
midiendo la distancia desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto más distal a lo
largo de la superficie articular del cóndilo femoral lateral en radiografías de fémur
anteroposterior de longitud completa. Las medidas del ancho del istmo se obtuvieron
midiendo el ancho del canal medular en su sitio más angosto a lo largo del istmo en
radiografías de fémur anteroposterior y lateral de longitud completa. Para confirmar
objetivamente que el istmo se identificó correctamente como el diámetro más estrecho del
canal medular, comparamos esta medida con los diámetros medulares del canal medidos 1
cm proximal y distal a la ubicación identificada como istmo femoral.
Cada fémur fue moldeado para un tamaño de uña flexible multiplicando la medida del
ancho del istmo femoral en un 40%. 20 A continuación, se determinaron las proporciones de
fémures en cada grupo de edad capaces de acomodar dos uñas de 2.0 mm, 2.5 mm, 3.0 mm,
3.5 mm y 4.0 mm. Las comparaciones de grupos de edad se realizaron haciendo referencia
a las proporciones asociadas con el tamaño de la uña de 2.5 mm. Este tamaño de uñas
flexible se seleccionó porque era el tamaño de uñas más común en informes anteriores de
FIN en niños pequeños con resultados clínicos y radiográficos satisfactorios. 18 Hasta donde
sabemos, Bopst et al 18 son los únicos autores que informan los tamaños de uñas específicos
utilizados en el grupo de edad preescolar.

análisis estadístico
La prueba de ji cuadrado se usó para comparar variables categóricas (es decir, la capacidad
de acomodar uñas flexibles de un tamaño dado). Cuando el tamaño de la muestra era
pequeño, se utilizó la prueba exacta de Fisher en su lugar para comparar variables
categóricas. El análisis de regresión lineal se realizó para evaluar la correlación entre la
edad y la longitud femoral, así como la edad y el ancho del istmo femoral. El nivel de
significación estadística se estableció en p <0,05.
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Resultados
Después de la aplicación de los criterios de exclusión, incluida la restricción de edad, se
incluyeron 381 radiografías de fémur para su revisión. Los datos demográficos se resumen
en la Tabla 1 . La Tabla 2muestra la proporción de niños por edad capaces de acomodar dos
uñas flexibles de un tamaño determinado (2.0 mm, 2.5 mm, 3.0 mm, 3.5 mm y 4.0 mm). La
mayoría (85.4%) de los niños de dos a cinco años podían acomodar uñas flexibles de 2.5
mm. Significativamente más niños de dos años podrían acomodar uñas flexibles de al
menos 2.5 mm de tamaño en comparación con los de un año (75% versus25%; p
<0,00001). Estos datos representan un punto de inflexión entre los niños de un año y los de
dos años para la capacidad de acomodar uñas flexibles de 2.5 mm, estableciendo así una
edad de corte anatómica a los dos años. La proporción de niños de tres años capaces de
acomodar uñas flexibles de al menos 2.5 mm de tamaño no fue significativamente diferente
de la de los niños de seis años (87.8% versus95.1%; p = 0.236). La proporción de niños en
edad preescolar (de tres a cinco años) capaces de acomodar uñas flexibles de al menos 2.5
mm de tamaño no difirió de la de los niños de seis años (90% versus95,1%; p =
0,318). Aunque hubo una tendencia hacia una mayor capacidad para acomodar uñas de 2.5
mm con el aumento de la edad, no se observaron diferencias significativas entre los niños
en edad preescolar y los niños en edad escolar más jóvenes (de seis a ocho años;
90% versus 94.6%; p = 0.232) . Sin embargo, cuando se incluyó a toda la cohorte en edad
escolar (de seis a diez años), significativamente más niños en edad escolar (de seis a diez
años) podían acomodar uñas flexibles de al menos 2.5 mm en comparación con los niños en
edad preescolar (96.2% versus 90%; p = 0,043). Al evaluar la relación entre la edad y la
longitud femoral, se observó una relación lineal fuerte y positiva (y = 2.186x + 147.58;
R 2 = 0.90; Fig. 1) En contraste, solo se observó una correlación moderada entre la edad y el
ancho del istmo (y = 0.0379x + 5.5017; R 2 = 0.42; Fig. 2 ). Es de destacar que las
diferencias menores entre las mediciones medias de ancho de istmo anteroposterior y lateral
para cada grupo de edad entre las edades de cero y cinco años no alcanzaron significación
estadística. En total, 68.0% y 93.8% de los niños entre las edades de 0 y cinco años tenían
diferencias de diámetro de istmo femoral anteroposterior y lateral de 1.0 mm y 2.0 mm o
menos, respectivamente.
tabla 1
Datos demográficos de la población de estudio.
Demográfic n (%)
o

Sexo

Hembra 143 (41,2)

Masculino 204 (58,8)

Lateralidad

Izquierda 197 (51,7)

Correcto 184 (48,3)

Edad (años)

00 27 (7.1)

1 40 (10,5)

2 48 (12,6)
 Demográfic n (%)
o

3 41 (10,8)

44 33 (8,7)

55 36 (9,4)

66 41 (10,8)

77 25 (6.6)

8 26 (6.8)

99 32 (8,4)

10 32 (8,4)

Tabla 2
Proporciones de niños por edad capaces de acomodar dos uñas flexibles de un tamaño
determinado (2 mm, 2,5 mm, 3 mm, 3,5 mm y 4,0 mm).
 Proporción (%) capaz de acomodar dos clavos de al menos 'x' tamaño

Edad (años) ≥ 2 mm ≥ 2.5 mm ≥ 3 mm ≥ 3.5 mm ≥ 4 mm

00 18,5 0.0 0.0 0.0 0.0

1 70,0 25,0 7.5 0.0 0.0

2 79,2 75,0 39,6 16,7 2.1

3 100,0 87,8 65,9 19,5 4.9

44 100,0 87,9 54,5 27,3 3.0

55 100,0 94,4 80,6 41,7 8.3

66 97,6 95,1 68,3 34,1 22,0

77 100,0 96,0 80,0 68,0 32,0

8 100,0 92,3 84,6 57,7 30,8

 Proporción (%) capaz de acomodar dos clavos de al menos 'x' tamaño

Edad (años) ≥ 2 mm ≥ 2.5 mm ≥ 3 mm ≥ 3.5 mm ≥ 4 mm

99 100,0 96,9 93,8 68,8 40,6

10 100,0 100,0 87,5 50,0 25,0

Figura 1

Distribución de edades y longitudes femorales para niños de cero a diez años.

Figura 2
Distribución de la edad y el ancho del istmo femoral para niños de cero a diez años.

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Discusión
Hasta donde sabemos, este es el estudio más grande en los últimos años que examina el
crecimiento longitudinal femoral y el primero en describir el crecimiento del istmo
femoral. Dado que FIN se basa en medir el istmo femoral para determinar el tamaño del
implante, comprender el patrón de crecimiento del istmo femoral durante la infancia es
fundamental para determinar las limitaciones anatómicas de esta opción de tratamiento en
los límites inferiores del tamaño continuo del paciente. En los últimos años, ha habido un
creciente interés en la aplicación de FIN para el tratamiento de fracturas de diáfisis femoral
en niños más pequeños. El estudio actual apoya a FIN como una opción de tratamiento
anatómicamente factible para niños en edad preescolar con estas fracturas.
En las últimas tres décadas, ha habido un cambio desde el tratamiento con yeso espica de
fracturas de fémur diafisario en niños en edad escolar a favor de FIN. 21 - 23 Un estudio
prospectivo realizado por Flynn et al 24 apoyó los beneficios de FIN sobre la tracción con
fundición espica en el tratamiento de fracturas de fémur diafisario en niños entre las edades
de seis y diez años. Otros estudios confirmaron excelentes resultados con FIN de fracturas
del eje femoral en niños en edad escolar. 4 - 7A medida que el uso de clavos intramedulares
flexibles se hizo más generalizado, los autores comenzaron a explorar las limitaciones de
esta modalidad de tratamiento en el extremo superior del continuo del tamaño del
paciente. Se encontró que los pacientes más pesados tenían mayores tasas de malunión y
peores resultados clínicos, y se estableció un límite de peso máximo de 50 kg para FIN de
fracturas de fémur. 8 - 11 A pesar de la adopción generalizada de FIN para el tratamiento de
las fracturas de fémur en niños en edad escolar, el punto de referencia para el manejo de
estas fracturas en la población en edad preescolar sigue siendo la formación de espica y se
han observado pocos cambios en los patrones de práctica nacional durante últimas tres
décadas con respecto a este grupo de edad. 2 , 3 , 21 - 23Sin embargo, en los últimos años, varios
autores han explorado la aplicación de FIN en el tratamiento de fracturas del eje femoral en
pacientes más jóvenes. 3 ,12 , 18 , 19 Estos estudios han encontrado en gran medida que FIN tiene
resultados clínicos y radiográficos comparables con el yeso espica y han apoyado en gran
medida que FIN sea una alternativa razonable al yeso espica para pacientes seleccionados
en el grupo de edad preescolar. Una clara desventaja de FIN es la segunda cirugía para la
extracción del implante, así como el riesgo potencial de complicación o infección
neurovascular. 3Por el contrario, los defensores de FIN señalan los beneficios de evitar
complicaciones relacionadas con el yeso, como la descomposición de la piel y el síndrome
compartimental, así como la relativa facilidad de atención al paciente para la
familia. Hughes et al 25 encontraron que los padres tomaron un promedio de tres semanas
fuera del trabajo para cuidar a un niño en un yeso espica ya que a estos niños no se les
permitía regresar a la guardería o la escuela en el yeso. FIN se ha aplicado previamente
para tratar fracturas de fémur en pacientes politraumatizados en edad preescolar con
resultados satisfactorios. Pollak et al 26 demostraron que el yeso espica fue menos efectivo
para mantener la reducción del fémur después de mecanismos de lesión de mayor
energía. Heffernan y cols. 3demostró resultados clínicos y radiológicos satisfactorios en un
grupo de niños con fracturas de fémur tratados con FIN, muchos de los cuales sufrieron
lesiones por politraumatismos como resultado de un mecanismo de lesión de alta
energía. Aunque estos estudios respaldan la utilidad de FIN en ciertas situaciones en este
grupo de edad más joven, el estudio actual es el primero en centrarse en cómo las
limitaciones anatómicas de estos niños podrían restringir el uso de esta opción de
tratamiento.
Evaluamos el crecimiento femoral entre las edades de cero y diez años y encontramos una
relación lineal fuerte y directa entre la edad y la longitud femoral con una tasa de
crecimiento femoral promedio de 2.6 cm por año (y = 2.186x + 147.58; R 2 = 0.90). Estos
resultados son comparables con los estudios previos, en particular aquellos por Anderson et
al 27 - 30 cuyos datos sobre el crecimiento femoral pediátrica, cuando se representa, también
revelaron una fuerte relación lineal entre la edad y la longitud femoral con una tasa de
crecimiento longitudinal media de 2,4 cm por año entre las edades de cero a diez
años. Hasta donde sabemos, el estudio actual fue el primero en evaluar el crecimiento del
istmo femoral. Notamos que había una correlación moderada entre la edad y el ancho del
istmo (y = 0.0379x + 5.5017; R2 = 0,42). El hallazgo de que la edad solo refleja
moderadamente el ancho del istmo femoral fue inesperado, pero aclara nuestra
comprensión de la viabilidad del tratamiento en niños pequeños. Según este hallazgo, los
niños en edad preescolar pueden acomodar anatómicamente las uñas flexibles ya que la
edad no refleja de cerca el tamaño del istmo.
Utilizamos el método de plantillas para multiplicar el istmo femoral en un 40% para
determinar el tamaño de uña flexible preferido según lo descrito por Lascombes et al. 20 La
gran mayoría (90%) de fémures en edad preescolar (edades de tres a cinco años) en nuestra
población podría acomodar dos uñas flexibles de al menos 2.5 mm de tamaño. Este
hallazgo no fue significativamente diferente de la proporción de niños de seis años capaces
de acomodar uñas flexibles de 2.5 mm (90% versus 95.1%; p = 0.318) ni fue diferente de la
proporción de niños en edad escolar más jóvenes capaces de acomodar dos clavos de 2.5
mm (90% versus94,6%; p = 0.232). Nuestro estudio encontró que no había una diferencia
significativa en la capacidad de los niños en edad preescolar para acomodar las uñas
flexibles de 2.5 mm en comparación con los niños en edad escolar más jóvenes apoya
nuestra hipótesis de que FIN es anatómicamente factible en el grupo de edad preescolar. El
límite de edad para la viabilidad anatómica de FIN parece ser de dos años, ya que el 75%
de los niños de dos años podrían acomodar uñas de 2.5 mm en comparación con solo el
25% de los niños entre las edades de 12 y 23 meses (p <0.00001). Solo un estudio sobre
fracturas del eje femoral FIN en niños en edad preescolar detalló los tamaños de uñas
utilizados. 18 La gran mayoría de las fracturas de fémur (67.1%) fueron tratadas con uñas
flexibles de 2.5 mm y ninguna requirió estabilización suplementaria con un yeso o un
aparato ortopédico. 18 añosAdemás, estos autores describieron resultados clínicos y
radiográficos satisfactorios sin aumento de la morbilidad de FIN sobre el yeso espica y
consideraron que FIN era una opción de tratamiento aceptable para el tratamiento de
fracturas de fémur en niños en edad preescolar. 18 Por lo tanto, el tamaño de la uña de 2,5
mm se seleccionó como el tamaño de la uña de corte para determinar la viabilidad
anatómica de FIN en niños en edad preescolar en este estudio. La Tabla 2 , sin embargo,
enumera las proporciones de cada grupo de edad capaz de acomodar dos uñas flexibles de
tamaños que varían desde 2.0 mm hasta 4.0 mm. Se necesitan más estudios biomecánicos
para evaluar las limitaciones de peso para cada tamaño de uña flexible, y esta puede ser un
área en la que dirigir los futuros esfuerzos de investigación a medida que las tasas de
obesidad infantil continúen aumentando.
Las limitaciones de este estudio incluyen su diseño como estrictamente una revisión
retrospectiva de radiografías. El hecho de que el tamaño de la uña con plantilla nunca fue
confirmado por in vivoLa implantación deja la posibilidad de discordancia entre el tamaño
de la uña implantable con plantilla y real. Otra fuente de variabilidad es que el istmo
femoral se identifica visualmente como el sitio más angosto en el canal medular. Debido a
la forma ovalada del istmo, la variabilidad podría introducirse por la posición rotacional del
fémur. Para mejorar la precisión de nuestra identificación del istmo, medimos el ancho del
istmo identificado visualmente, así como el ancho del canal medular 1 cm proximal y distal
a este sitio para confirmar la medición del istmo como la más estrecha. Además, medimos
el istmo en las radiografías anteroposterior y lateral para minimizar el error. Una fuente
final de error es la posibilidad de engrandecimiento de las imágenes dependiendo del
tamaño de la envoltura de tejido blando del muslo. Como no hay referencia de tamaño (p.
Ej.
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Conclusión
En última instancia, este estudio reafirma la asociación positiva, casi lineal entre la edad y
la longitud femoral observada en estudios anteriores. 27 - 30Sorprendentemente, la edad y el
ancho del istmo femoral solo se correlacionaron moderadamente, y el límite inferior
anatómico para FIN determinado en este estudio no coincide con el establecido por el
algoritmo tradicional basado en la edad. Según la población de nuestro estudio, la gran
mayoría de los niños mayores de dos años podrían acomodar uñas flexibles de 2.5
mm. Además, proporciones similares de niños en edad preescolar y niños más pequeños en
edad escolar podrían acomodar uñas de este tamaño. Por lo tanto, concluimos que FIN es
una opción de tratamiento viable para las fracturas de fémur diafisario en niños en edad
preescolar desde un punto de vista estrictamente anatómico. Es importante tener en cuenta
que el buen juicio clínico y la viabilidad no anatómica guían las decisiones de atención al
paciente. Factores específicos, por supuesto,
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Declaración ética
Aprobación ética: este estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucional de la
Facultad de medicina de la Universidad Estatal de Louisiana y del Children's Hospital de
Nueva Orleans.
Consentimiento informado: no se requirió el consentimiento informado.

Declaración de conflicto de intereses de ICMJE

Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses que declarar.

Contribuciones de autor
TL: diseño del estudio, mediciones realizadas, análisis estadístico, preparación de
manuscritos.
RS: diseño del estudio, mediciones realizadas, preparación de manuscritos.
AA: mediciones realizadas, preparación de manuscritos.
LI: mediciones realizadas, preparación de manuscritos.
MJH: diseño del estudio, análisis de datos, preparación de manuscritos.